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O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO NO CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE DIABÉTICO

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SUMÁRIO

O Processo de Comunicação com o cliente Diabético

Papel do Farmacêutico no Controle Glicêmico do Paciente Diabético

Farmácia Clínica e o Consultório Farmacêutico

Diabetes: conceitos básicos

Diabetes Gestacional

Entendendo os sinais e sintomas do diabetes

Porque tratar o Diabetes?

Complicações Agudas

Cetoacidose diabética

Hiperglicemia do alvorecer

Efeito Somogyi

Complicações Crônicas

Complicações Macrovasculares

Doença Arterial Periférica (DAP)

Complicações Microvasculares

Retinopatia diabética

Neuropatia Diabética

Critérios para diagnóstico do diabetes

Diagnóstico de Diabetes Gestacional

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SUMÁRIO 32 Situações em que a HbA1c NÃO É ADEQUADA para o DIAGNÓSTICO de diabetes

SUMÁRIO

32

Situações em que a HbA1c NÃO É ADEQUADA para o DIAGNÓSTICO de diabetes

34

Pilares do tratamento do diabetes

34

Educação em Diabetes

35

Atividade física e o controle da glicemia

36

Hipoglicemia e Atividade física

37

Dieta e controle glicêmico

39

Os grupos Alimentares

40

Contagem de Carboidratos

41

Impacto dos macronutrientes na glicemia

42

Monitorando os níveis de glicose

43

CGMS

44

Hemoglobina glicada

45

Glicemia laboratorial

45

Automonitoração

50

Tratamento farmacológico do Diabetes

57

Insulinoterapia

63

Considerações Finais

64

Referências

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O Processo de Comunicação com o Cliente Diabético Atender as necessidades das pessoas com diabetes

O Processo de Comunicação com o Cliente Diabético

Atender as necessidades das pessoas com diabetes e seus cuidadores requer a compreensão dos múltiplos fatores que interagem para influenciar a adesão do paciente ao tratamento prescrito e adaptação à doença. Quando você consegue fazer com que seu cliente entenda sua condição e como ele pode melhorar sua qualidade de vida, você consegue garantir esta adesão. E posso te garantir, que não existe nada mais gratificante para quem se dedica a cuidar da saúde de alguém, do que receber o retorno da satisfação de seu cliente.

Durante todos os anos que estive na gestão da Farmácia Doce Vida – Especializada em Diabetes, que fundei, uma das coisas mais importantes que aprendi, foi a me comunicar de forma clara e objetiva com meus clientes diabéticos e seus cuidadores. Este tipo de comunicação eu uso ainda hoje, em todo o conteúdo que crio no meu Blog de Educação em Diabetes – Diabetes&Você.

Veja abaixo alguns dos retornos que tenho de meus seguidores nas redes sociais:

Depoimento Facebook

de meus seguidores nas redes sociais: Depoimento Facebook Depoimento Blog 4 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO

Depoimento Blog

nas redes sociais: Depoimento Facebook Depoimento Blog 4 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO NO CONTROLE

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A comunicação vai muito além da orientação, avaliação e acompanhamento do tratamento do cliente diabético. Na farmácia, podemos incluir aí vários fatores, como os abaixo:

• Identificar as necessidades de insumos, tais como tiras, seringas, agulhas;

• Identificar a necessidade de cremes para hidratação da pele;

• Identificar qual medidor de glicose é o ideal para cada cliente, de acordo com quem vai usar, quantos teste serão realizados por mês.

• Identificar possíveis erros que o cliente possa estar cometendo na aplicação e armazenagem da insulina, que vai comprometer sua ação.

PEQUENOS DETALHES INFLUENCIAM DIRETAMENTE NO CONTROLE GLICÊMICO DO SEU CLIENTE. LEMBRA-SE:

“O diabo mora nos detalhes”.

O tratamento do diabetes é rico em detalhes, que muitas vezes passam batidos, que levam que a pessoa não consiga controlar seus níveis glicêmicos. Com uma conversa clara e objetiva, no balcão ou até mesmo no consultório farmacêutico, você consegue desmascarar detalhes que muitas vezes passam despercebidos na consulta médica.

Para uma boa comunicação devemos ficar atentos aos princípios abaixo:

• Transparência;

• Parceria na tomada de decisão;

• Objetivos do tratamento;

• Informações corretas;

• Respeito mútuo;

• Aprendizado contínuo;

• Ambiente de apoio;

Como dizem os escoteiros, devemos ficar sempre alertas quando estamos atendendo nossos clientes.

sempre alertas quando estamos atendendo nossos clientes. Papel do Farmacêutico no Controle Glicêmico do Paciente

Papel do Farmacêutico no Controle Glicêmico do Paciente Diabético:

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Existem cerca de 14 milhões de brasileiros diabéticos, segundo o IDF – International Diabetes Federation, e o Brasil se encontra na quarta colocação em número de diabéticos no mundo, perdendo somente para a China, Índia e EUA.1 O diabetes é um sério problema de saúde pública em todo o planeta e mesmo com o surgimento de novas tecnologias, como o pâncreas artificial, medidores de glicose que não precisam de picadas, insulina inalada, que dispensa o uso de agulha, sem Educação (conhecimento), o tratamento fica comprometido, podendo levar ao surgimento das comorbidades inerentes do descontrole glicêmico tais como:

Retinopatia

Neuropatia

Nefropatia

Doenças cardiovasculares

Amputações

Disfunção erétil

O

grande número de farmácias e drogarias existentes no Brasil (cerca de 80.000 estabelecimentos),

a frequência com que o paciente diabético vai até a farmácia e a facilidade em ser atendido por um profissional da área de saúde, coloca todos os farmacêuticos na linha de frente e com um papel fundamental no tratamento do diabetes. O paciente diabético ou seu cuidador frequenta a farmácia no mínimo 1 vez ao mês em busca de seus medicamentos de uso contínuo e insumos para controle da doença. Ou seja, o diabético tem mais contato com o farmacêutico do que com o médico, que ele vê com menos frequência (em média de 2 vezes ao ano).

O farmacêutico pode fazer a diferença, pois se encontra bem posicionado para aconselhar e educar os

diabéticos para o controle dos níveis glicêmicos. Ele é o primeiro profissional de saúde a ter contato com uma pessoa com, ou em risco de desenvolver diabetes, podendo identificar os pacientes de alto

risco (histórico familiar, obesidade, sedentarismo, tabagismo, hipertensão) e orientá-los a buscar o médico para um diagnóstico precoce.2

Avaliando o estado de saúde do paciente tem como incentivá-lo a aderir ao tratamento prescrito pelo médico, além de detectar possíveis interações medicamentosas. Exercendo o papel de Educador em Diabetes, o farmacêutico pode capacitar o paciente diabético a gerir melhor o seu controle, através do autocuidado tais como orientando-o nas melhores práticas de uso correto das medicações e equipamentos como glicosímetros e dispositivos para aplicação de insulina como canetas e seringas.

A prestação de serviços de gerenciamento de diabetes requer conhecimento do mercado, habilidades

de comunicação e um compromisso de tempo, esforço e recursos. Farmacêuticos que obtêm treinamento em gestão de diabetes colhem recompensas em satisfação profissional e reembolso

financeiro.2

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Farmácia Clínica e o Consultório Farmacêutico Farmacêuticos desempenham um papel crítico no sistema de saúde.

Farmácia Clínica e o Consultório Farmacêutico

Farmacêuticos desempenham um papel crítico no sistema de saúde. A prática da farmácia também está evoluindo e se expandindo e os farmacêuticos estão assumindo mais responsabilidades e atividades do que nunca. Com a falência do sistema público de saúde, as farmácias comunitárias estão absorvendo serviços que até pouco tempo atrás eram de responsabilidade dos postos de saúde.

Estas atribuições estão só no início, visto que a capilaridade de logística das farmácias comunitárias

é bem mais abrangente do que a do nosso serviço público de saúde atual.

Com a lei federal 13.0213, que transformam a farmácia em estabelecimento de saúde, e as resoluções 5854 e 5865 do CFF – Conselho federal de farmácia, que regulamentam as atribuições clínicas do farmacêutico e a prescrição farmacêutica, respectivamente. Elas vieram para resgatar e normatizar

o que já acontecia, de forma informal, nos balcões das farmácias em todo o Brasil.

Farmácia Clínica é a área da farmácia preocupada com a ciência e prática de uso de medicação racional6. Este movimento teve início nos 60, na universidade de Michigan, nos Estados Unidos7.

O farmacêutico clínico deve garantir o uso racional dos medicamentos e cuidar dos pacientes

promovendo saúde e qualidade de vida.

Estamos passando por um processo de transformação na profissão farmacêutica, onde o farmacêutico deve voltar a se firmar como profissional de saúde e mudar o paradigma de que é somente um entregador de caixas de medicamentos nos balcões das farmácias e drogarias.

A possibilidade deste resgate está nos consultórios farmacêuticos que se multiplicam a cada dia em nosso país.

O consultório Farmacêutico é o local apropriado para realizar todo este atendimento de processo

de transformação na vida dos pacientes. Ali o farmacêutico é o maestro que rege esta fantástica experiência, usando todo o seu conhecimento farmacoterapêutico para educar e orientar o paciente, assim como, recomendar ao médico os ajustes necessários ao tratamento.

Os consultórios farmacêuticos podem estar presentes dentro das farmácias8 brasileiras, como já vem

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ocorrendo desde meados de 2016, assim como em clínicas particulares. Um estudo realizado por uma clínica americana de endocrinologia9, demonstrou que o atendimento colaborativo endocrinologista- farmacêutico, para pacientes diabéticos mais complexos, onde o farmacêutico dispensa mais tempo no atendimento personalizado ao paciente, existe benefícios clínicos e econômicos comprovados.

Uma das maiores dúvidas que acomete o farmacêutico clínico atualmente é: “Cobrar ou não cobrar pela consulta? E a pergunta que devemos fazer é: “porque não cobrar? ” Quando vamos ao médico, pagamos pela consulta direta ou indiretamente (pelo SUS, pelo plano de saúde ou em consultas particulares), mas pagamos o que? O que “compramos” do médico? Compramos seu conhecimento é este o produto que o médico nos entrega. Desta maneira, os farmacêuticos também devem cobrar, por suas orientações, pois antes de adquirir este conhecimento, foi feito um investimento para adquirir este conhecimento.

O paciente diabético é o maior ticket médio do varejo farmacêutico, ele gasta em média R$ 350,00 por mês na farmácia, isso acontece, porque ele é um paciente que normalmente é poli medicamentado, devido as comorbidades que se instalam ao logo de anos dos níveis de glicose alterado.

se instalam ao logo de anos dos níveis de glicose alterado. Um paciente diabético tipo 2

Um paciente diabético tipo 2 pode levar de 4 a 7 anos para ser diagnosticado, pois estamos falando aqui de uma doença onde os sintomas não são pronunciados. Cerca de 47% dos indivíduos diabéticos tipo 2, ainda não foram diagnósticados1. Quando são diagnosticados, cerca de 50% dos indivíduos já apresentam alguma complicação devido ao longo período de descontrole glicêmico sem tratamento adequado.

Este paciente tem necessidade de se auto conhecer e de conhecer sua patologia. As orientações dadas pelo farmacêutico é a melhor e mais próxima possibilidade de que isso ocorra de maneira

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precisa e segura. O farmacêutico é o profissional de saúde mais próximo e acessível da população em geral, podendo desempenhar um papel fundamental de educação em saúde, minimizando os riscos do desenvolvimento de comorbidades por parte dos pacientes diabéticos diagnosticados ou não.

por parte dos pacientes diabéticos diagnosticados ou não. Diabetes: conceitos básicos O que é diabetes? Diabetes

Diabetes:

conceitos básicos

O que é diabetes?

Diabetes é uma patologia que acontece quando o organismo do indivíduo não consegue processar adequadamente a glicose, produzida pela digestão dos alimentos ingeridos, em energia. Este processo depende da insulina, hormônio necessário para transportar a glicose, da corrente sanguínea, para dentro das células e assim transformá-la em energia.

para dentro das células e assim transformá-la em energia. A falta total ou parcial de insulina,

A falta total ou parcial de insulina, assim como quando ela não desempenha seu papel corretamente (resistência insulínica), levam a uma elevação da glicemia do indivíduo, que quando é > que 126 mg/dL de sangue em jejum ou > 200 mg/dl de sangue 2 horas após uma refeição, dizemos que este indivíduo tem Diabetes.

Valores encontrados entre o intervalo >99 mg/dL e < 126 mg/dL, em jejum e >140 mg/dL e < 200 mg/ dL, temos os indivíduos chamados de pré-diabéticos. Estes devem se cuidar, através da mudança de

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hábitos de vida, adoção de alimentação balanceada e atividade física regular, para que este estágio não se transforme em diabetes.

para que este estágio não se transforme em diabetes. Quem pode ter diabetes? Diabetes é uma

Quem pode ter diabetes?

Diabetes é uma patologia muito democrática, qualquer indivíduo pode desenvolver, independentemente da idade, sexo, raça, religião e condição socioeconômica.

Etiologia do Diabetes

Os principais tipos de diabetes são: o Tipo 1 e o Tipo 2.

Muitas pessoas confundem os tipos de diabetes pela necessidade do uso de insulina, mas todos os tipos de diabetes podem um dia necessitar de aplicações de insulina, desta maneira, devemos lembrar que o uso de insulina não determina o tipo de diabetes.

Diabetes Tipo 1 (DM1)

O Tipo 1 ou DM1 acomete cerca de 10% das pessoas com diabetes em todo o mundo. Esta é uma

doença autoimune, ou seja, o sistema imunológico da pessoa não reconhece mais as células beta pancreáticas e as destrói.

Geralmente diagnosticado em crianças e jovens adultos, anteriormente era conhecida como diabetes juvenil. No DM1 o organismo não produz insulina.

Como a insulina é essencial para vida humana, quem tem DM1 precisa fazer aplicações diárias deste hormônio, dieta balanceada e atividade física. Saber se cuidar para controlar sua condição é fundamental para uma vida longa, saudável e feliz. Quem convive com o diabetes deve incorporar esta atitude e até mesmo crianças pequenas com DM1 têm este poder!

Diabetes Tipo 2 (DM2)

O Tipo 2 ou DM2 acontece em 90% dos casos de diabetes e é considerada silenciosa, pois quem tem

esta disfunção geralmente não apresenta sintomas. Existe uma grande relação entre obesidade e sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos. No diabetes tipo

2, o organismo NÃO produz insulina suficiente ou a insulina produzida NÃO desempenha seu papel

corretamente.

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A incidência do DM2 é maior após os 40 anos. Você pode prevenir ou retardar

A incidência do DM2 é maior após os 40 anos. Você pode prevenir ou retardar seu aparecimento através de um estilo de vida saudável. Faça uma alimentação equilibrada, aumente o seu nível de atividade física, mantenha um peso saudável! Com estas medidas positivas, você pode ficar mais saudável e reduzir o risco de desenvolver diabetes.

mais saudável e reduzir o risco de desenvolver diabetes. 11 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO

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Diabetes Gestacional Durante a gravidez, mulheres que apresentam níveis elevados de glicose no sangue podem

Diabetes

Gestacional

Durante a gravidez, mulheres que apresentam níveis elevados de glicose no sangue podem ser

diagnosticadas com diabetes gestacional. Este tipo afeta cerca de 4% de todas as mulheres grávidas

e elas geralmente são diagnosticadas em torno da 28ª semana.

O Diabetes gestacional não tratado ou mal controlado pode afetar o bebê. O que acontece é que

o pâncreas trabalha para produzir insulina, porém ela não consegue baixar os níveis de glicose no sangue.

A insulina não atravessa a placenta, mas a glicose e outros nutrientes, sim. A glicose que está em excesso no sangue da mãe eleva os níveis de glicose no sangue do bebê, Como ele ganha mais calorias do que necessita para crescer e se desenvolver, ele armazena esta energia extra na forma de gordura. Isso pode levar à macrossomia, ou um bebê gordo, normalmente com peso acima de 4 kg.

E que consequência isso pode ter? Risco de complicações no parto, dentre outras situações.

Por causa do aumento da glicemia do bebê (ainda durante a gravidez), seu pâncreas passa a fabricar insulina em excesso, o que pode levar ao risco de hipoglicemia (glicemia muito baixa) nos recém- nascidos e também há um maior risco de problemas respiratórios. Sabe-se que bebês que passam por estas situações se tornam crianças e adultos com maior risco de desenvolver obesidade e diabetes tipo 2.

Todos estes problemas podem ser evitados ou reduzidos quando as mamães grávidas conseguem controlar bem suas glicemias. Para isso, tratamento, exames e acompanhamento médico são

fundamentais!

Quais são os sinais e sintomas do diabetes?

Muitos dos sinais e sintomas do diabetes parecem inofensivos, levando a uma dificuldade no diagnóstico inicial. Estudos indicam que quanto mais precoce for o diagnóstico e o início do tratamento, menores são as chances de desenvolver as sérias complicações do diabetes.

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Diabetes Tipo 1

• Poliúria;

• Polidipsia;

• Polifagia;

• Perda de peso;

• Extrema fadiga e irritabilidade.

Diabetes Tipo 2

Normalmente os sintomas do diabetes tipo 2 são silenciosos, atrasando o diagnóstico e o início do tratamento.

• Qualquer um dos sintomas listados acima (o tipo 1);

• Infecções frequentes;

• Visão turva;

• Cortes / machucados que demoram a cicatrizar;

• Formigueiro ou dormência / nas mãos / pés;

• Recorrente pele, gengiva, ou infecções da bexiga.

• Recorrente pele, gengiva, ou infecções da bexiga. Entendendo os sinais e sintomas do diabetes Poliúria

Entendendo os sinais e sintomas do diabetes

Poliúria

Poliúria é uma condição em que o corpo urina mais do que o habitual, passando a eliminar quantidades excessivas de urina a cada micção, quantidades superiores a 3 litros por dia em comparação com a produção diária normal de urina em adultos que é de cerca de um a dois litros.

Este é um dos principais sintomas de diabetes (ambos os tipos de diabetes 1 e 2) e pode levar a desidratação grave. Quando não tratada pode afetar a função renal.

Parte do excesso de glicose na corrente sanguínea do paciente diabético, não é reabsorvida pelos rins, a eliminação deste excesso provoca um aumento do volume de urina.

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Polidipsia

Polidipsia é o termo usado quando se tem sede excessiva e é um dos sintomas iniciais do diabetes. Também é geralmente acompanhada por secura temporária ou prolongada da boca, a xerostomia. Todos nós temos sede em vários momentos durante o dia, no entanto, sentir sede todo o tempo ou se a sede é mais forte do que o habitual e continuar mesmo depois da ingesta de água, devemos ficar atentos.

A polidpisia em pessoas com diabetes é causada devido aos níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia), consequência do excesso de eliminação de líquidos causada pela poliúria.

Polifagia

Polifagia ou hiperfagia é o termo médico usado para descrever quando se tem um aumento excessivo da fome ou apetite, este é um dos 3 sintomas mais comuns em quem tem diabetes.

A Polifagia pode ocorrer quando se apresenta descontrole glicêmico: hiperglicemia ou hipoglicemia.

Quando ocorre a hiperglicemia, temos um aumento da glicose na corrente sanguínea, pois a glicose não está sendo transportada para dentro das células para ser transformada em energia, isto ocorre devido a:

• Ausência da secreção de insulina;

• Quantidade de insulina secretada insuficiente;

• Resistência Insulínica.

A não conversão dos alimentos ingeridos em energia, para o funcionamento do nosso corpo, faz com

que ocorra um aumento da fome.

O simples ato de se alimentar, não irá diminuir o apetite, pois o alimento continua sem fornecer

energia para o corpo, virando um ciclo vicioso. Para solucionar esta questão, é necessário procurar

ajuda médica, para fazer o diagnóstico de diabetes, quando ainda não se tem, ou fazer revisão do tratamento quando se tem diagnóstico, com ajuste de doses de medicação, ou até mesmo troca de medicação.

Crises de hipoglicemia devido ao uso de agentes hipoglicemiantes (insulinas, medicamentos orais), faz com que nosso organismo demande por energia, aumentando a fome, para suprir esta necessidade.

Fadiga

Fadiga é o cansaço extremo que não passa nem com uma boa noite de sono. Este e um sintoma muito comum do diabetes. Ela pode ocorrer devido a:

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• A falta de insulina ou a resistência insulínica afetam a capacidade do corpo em transportar a

glicose para o interior das células, causando hiperglicemia, desta maneira as necessidades energéticas do corpo não são atendidas.

• O uso de insulina em dose maior que a necessária ou uso de medicações hipoglicemiantes

(glibenclamida, glicazida, etc.), podem provocar uma baixa de glicose na corrente sanguínea

(hipoglicemia) e consequentemente a falta de energia no corpo.

São sintomas de fadiga:

• Cansaço ou falta de energia

• Dificuldade na realização de tarefas diárias simples

• Sentir-se para baixo ou deprimido (fadiga mental)

É muito importante, fazer o teste de glicemia capilar, para determinar se os sintomas estão sendo percebidos por hiper ou hipoglicemia.

Perda de peso

A perda de peso sem explicação, deve ser acompanhada de perto e quando associada a um aumento

de apetite e cansaço excessivo, devemos nos preocupar com diabetes.

O peso de uma pessoa é determinado por uma série de fatores, tais como: idade, quantidade de calorias diárias ingeridas, estilo de vida, sedentarismo.

Indivíduos com diabetes apresentam perda de peso inexplicável, devido a não utilização da glicose fornecida pela digestão dos alimentos ingeridos, no fornecimento da necessidade de energia diária.

Para que o organismo continue seu funcionamento “normal”, células de gordura passam a ser queimadas, para fornecer a energia necessária para que o corpo funcione.

Esta condição é muito mais facilmente notada em indivíduos com diabetes tipo 1, mas pode ocorrer, também, em indivíduos com diabetes tipo 2.

pode ocorrer, também, em indivíduos com diabetes tipo 2. Porque tratar o Diabetes? 15 O GUIA

Porque tratar o Diabetes?

15

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O Objetivo do tratamento do diabetes é controlar os níveis de glicose no sangue e evitar as complicações agudas e crônicas, que comprometem severamente a saúde de quem tem diabetes. Este controle é feito através de um plano nutricional, atividade física regular e medicação.

Diabetes pode provocar complicações a curto e longo prazo

Diabetes pode provocar complicações a curto e longo prazo Complicações Agudas: São consideradas como complicações
Diabetes pode provocar complicações a curto e longo prazo Complicações Agudas: São consideradas como complicações

Complicações

Agudas:

São consideradas como complicações agudas do diabetes as crises de HIPOGLICEMIA e de HIPERGLICEMIA.

A hipoglicemia se caracteriza pelos baixos níveis de glicose (açúcar) no sangue, normalmente abaixo de 70mg/dL de sangue.

Veja abaixo alguns motivos que levam a hipoglicemia nas pessoas que têm diabetes:

• Pular uma refeição

• Aplicar dose incorreta de insulina, maior que a necessária naquele momento;

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• Usar medicamento oral hipoglicemiante, sem se alimentar conforme orientação do profissional

• Atividade física em excesso, sem o devido monitoramento

Seu sinais e sintomas são:

• Fome excessiva;

• Sudorese excessiva;

• Tontura;

• Tremores;

• Ansiedade;

• Dor de cabeça;

• Fala arrastada;

• Formigamento;

• Irritabilidade;

• Palidez;

• Sonolência;

• Visão embaçada;

• Apatia;

• Confusão mental;

• Perda de consciência.

A hipoglicemia pode ser tratada através da ingestão de alimentos ricos em açúcares (suco, refrigerante não dietético, balas, água com açúcar, etc), quando a pessoa se encontra consciente. Quando a pessoa se encontra desacordada, o ideal é chamar o SAMU ou levá-la ao hospital mais próximo, para

o tratamento adequado.

A hiperglicemia se caracteriza pelos altos níveis de glicose (açúcar) no sangue, normalmente acompanhada de altos níveis de açúcar na urina. Quando se encontram acima de 240mg/dL de sangue, deve-se medir o nível de cetonas, tanto na urina (cetonúria) como no sangue (cetonemia). A presença de corpos cetônicos na urina e/ou no sangue podem levar à descompensação metabólica, fazendo a glicose subir ainda mais. Este fenômeno se chama cetoacidose diabética.

A hiperglicemia pode ocorrer devida a:

• Dose incorreta de insulina, menor que a quantidade necessária;

• Excesso de alimentação;

• Falta de atividade física;

• Doenças e infecções como por exemplo gripe;

• Estresse de fonte emocional (familiar, trabalho, escola);

• Uso de medicamentos como por exemplo corticoides.

Seu sinais e sintomas são:

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Fome excessiva;

Sede excessiva e/ou boca seca;

Urina em excesso;

Visão embaçada;

Fadiga;

Hálito frutado

Sonolência;

Confusão mental.

O

tratamento da hiperglicemia vai desde a hidratação, ajustes de dose de medicação até a

administração de insulina. Seguir uma dieta equilibrada e atividade física regular é fundamental para este aumento nos níveis de glicose no sangue. Muitas vezes é necessário procurar atendimento

médico, para uma intervenção mais rápida, evitando assim danos permanentes e surgimento de complicações a longo prazo.

permanentes e surgimento de complicações a longo prazo. Cetoacidose Diabética: A cetoacidose diabética é um

Cetoacidose

Diabética:

A cetoacidose diabética é um acúmulo de ácidos no sangue, que pode acontecer quando os níveis

de glicose estão muito elevados. Pode ser fatal, mas geralmente leva muitas horas para se tornar tão

sério. Ela pode ser tratada e muitas vezes evitada.

A cetoacidose diabética geralmente acontece porque o corpo não tem insulina suficiente. As células não podem usar a glicose do sangue para obter energia, então o corpo passa a queimar a gordura para ter energia suficiente para as atividades diárias.

Queimar gordura produz uma substância chamada de Corpos cetônicos, que tem um pH ácido, esse processo contínuo por muito tempo, faz com que eles se acumulem no sangue, alterando o equilíbrio químico do corpo.

Pessoas com diabetes tipo 1 têm maior risco de sofrer uma cetoacidose diabética, uma vez que seu pâncreas não produz insulina. As cetonas também podem se elevar quando se pula uma refeição, está doente ou estressado, ou ainda, quando se esquece de aplicar uma dose de insulina.

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Pessoas com diabetes tipo 2 também podem apresentar cetoacidose diabética, mas é raro. Pessoas idosas que têm diabetes do tipo 2, são mais propensas a apresentar alguns sintomas similares, que podem levar a desidratação grave e até a morte. O nome deste fenômeno é “Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar Não Cetótica”.

Sinais de aviso

Quando o nível de glicose no sangue estiver acima de 250 mg/dL ou se tiver com sintomas de hiperglicemia, como boca seca, sensação de sede ou urina em excesso. Fazer o teste de glicemia capilar é fundamental para confirmação destes sintomas. Alguns medidores da glicose medem cetonas, mas precisam de tiras diferentes para isso. Medidas corretivas da glicemia se fazem necessárias, trazendo os valores para patamares mais baixos.

O paciente que estiver sentindo um ou mais dos sintomas abaixo, devem ser encaminhados para um

serviço médico:

• Vômito por mais de 2 horas.

• Náuseas

• Dor abdominal

• Respiração com cheiro frutado

• Cansaço

• Confusão mental

• Tontura

• Dificuldade em respirar

Tratamento e Prevenção

No hospital, o tratamento acontece com aplicações de insulina, para normalizar os níveis de glicose

e com soro venoso, para reidratação. Desta maneira o equilíbrio bioquímico do sangue voltará ao normal.

A

cetoacidose não tratada, pode levar a desmaios, coma e até a morte.

O

médico pode alterar a dose de insulina, ou o tipo de insulina que esta sendo usada, para evitar que

esta situação se repita.

O bom controle da glicose no sangue é fundamental para evitar a cetoacidose. O paciente deve ser

alertado de:

• Tomar os medicamentos como prescrito

• Seguir um plano de refeições balanceadas

• Fazer atividade física regular

• Medir a glicemia regularmente.

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• Certificar-se que a insulina em uso não está vencida.

• Não usar insulina com aspecto estranho ao de costume ou que apresente corpos estranhos (A insulina deve ser transparente ou uniformemente leitosa, no caso da NPH e pré-misturas).

• Usuário de bomba infusão de insulina, devem verificar atentamente se há vazamentos de insulina, ou a presença de bolhas de ar no cateter.

de insulina, ou a presença de bolhas de ar no cateter. Hiperglicemia do alvorecer A hiperglicemia

Hiperglicemia do alvorecer

A hiperglicemia do alvorecer10 é o termo usado para descrever níveis de glicose altos pela manhã, mesmo ao ir para cama, à noite, com a glicose em níveis normais. Este é um fenômeno comum em pessoas com diabetes. Geralmente as alterações acontecem entre as 2 e 8 horas da manhã.

Pesquisadores acreditam que a liberação noturna dos chamados hormônios contra regulatórios (hormônios de crescimento, cortisol, glucagon e epinefrina), aumentam a resistência à insulina, fazendo com que ocorra uma hiperglicemia.

Outras causas que podem levar a hiperglicemia de jejum são:

• Doses insuficientes de medicação (insulina ou ADOs) noite anterior.

• Consumo excessivo de carboidratos ao deitar.

Pacientes que persistem em apresentar hiperglicemia de jejum constantemente, devem ser orientados

a realizar testes de glicemia capilar entre as 2 e 3 horas da manhã por alguns dias seguidos. Esta

atitude auxiliará a determinar se o que está ocorrendo é Hiperglicemia do alvorecer ou apresenta outra causa.

Para prevenir ou corrigir a hiperglicemia do alvorecer, recomenda-se:

• Evitar o consumo de carboidratos ao deitar.

• Ajustar a dose de medicação ou insulina.

• Alternar para um medicamento diferente.

• Ajustar o horário da dose da medicação ou insulina do jantar para a hora de dormir.

• Usuários de SIC (Sistema de infusão contínua de insulina) devem administrar insulina extra durante as primeiras horas da manhã.

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Efeito Somogyi Efeito Somogyi11 ou hiperglicemia de rebote, recebeu o nome de Michael Somogyi, o

Efeito

Somogyi

Efeito Somogyi11 ou hiperglicemia de rebote, recebeu o nome de Michael Somogyi, o pesquisador que o descreveu pela primeira vez. É o termo usado para quando pacientes diabéticos insulinizados apresentam uma alta dos níveis de glicose no sangue após uma crise de hipoglicemia.

O efeito Somogyi é mais provável de ocorrer após um episódio de hipoglicemia noturna não tratada, resultando em níveis elevados de glicose no sangue na parte da manhã.

Quando se tem uma crise de hipoglicemia, o organismo às vezes reage liberando hormônios contra- reguladores como o glucagon e a epinefrina. Esses hormônios estimulam o fígado a converter suas reservas de glicogênio em glicose, elevando os níveis de glicose no sangue.

Para evitar o efeito Somogyi é necessário evitar as crises de hipoglicemia.

Somogyi é necessário evitar as crises de hipoglicemia. Complicações Crônicas: 21 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO

Complicações

Crônicas:

evitar as crises de hipoglicemia. Complicações Crônicas: 21 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO NO CONTROLE

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O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO NO CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE DIABÉTICO

As complicações crônicas do diabetes se instalam gradualmente. Quanto mais tempo de diagnóstico e menos se controla os altos níveis de glicose no sangue, maior é o risco de se desenvolver complicações.

O objetivo do tratamento é manter os níveis glicêmico mais próximos do normal, para desta maneira

proteger o sistema vascular do indivíduo. A hiperglicemia é prejudicial para todos os tecidos do corpo, podendo levar a complicações incapacitantes, tais como amputações e perda da visão, assim

como ao óbito.

Certa vez um cliente me falou: “Diabetes é como cupim, ele te come de dentro para fora”.

A relação entre diabetes e doença vascular é a principal fonte de morbidade e mortalidade tanto no

diabetes tipo 1 quanto no diabetes tipo 2. Geralmente, os efeitos prejudiciais da hiperglicemia são

separados em complicações macrovasculares (doença arterial coronariana, doença arterial periférica

e acidente vascular cerebral) e complicações microvasculares (nefropatia diabética, neuropatia e retinopatia).

Um controle glicêmico rigoroso reduz complicações ao longo dos anos de diagnóstico.

reduz complicações ao longo dos anos de diagnóstico. 22 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO NO

22

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Complicações Macrovasculares: De acordo com a International Diabetes Federation (IDF)1, 50% dos óbitos em pacientes

Complicações

Macrovasculares:

De acordo com a International Diabetes Federation (IDF)1, 50% dos óbitos em pacientes diabéticos se devem a problemas cardiovasculares, como infarto e AVC. No entanto, somente 3% desses indivíduos temem as consequências cardíacas da doença, segundo uma pesquisa recente da Sociedade Brasileira de Diabetes, em parceria com o Ibope Inteligência12. Segundo o Ministério da Saúde, as doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no país, respondendo por cerca de 30% de todos os óbitos registrados13.

Os dados do estudo NHANES III14 mostram que, ao longo dos últimos 30 anos, nos EUA observa-se uma redução de mortalidade entre homens e mulheres sem diabetes, mas esta redução foi bem menor nos homens e mulheres com DM2. A prevenção das doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes é necessária, visto que somente 3% dos pacientes temem as consequências cardíacas do diabetes, como foi demonstrado na Pesquisa Diabetes sem Complicações.

Pacientes diabéticos tipo 2 apresentam o risco de 2 a 4 vezes maior de ir a óbito devido as doenças cardiovasculares, em comparação ao restante da população15. O AVC isquêmico é de duas a quatro vezes mais frequente em pacientes com diabetes.

O aumento da idade do paciente é diretamente proporcional ao aumento do risco cardiovascular. Um

estudo populacional com quase 10 milhões de adultos, sendo 380 mil com diabetes, mostrou que a transição do risco intermediário para o alto ocorre aos 41 anos nos homens e aos 48 nas mulheres com diabetes tipo 2. Os portadores do diabetes do tipo 1 entram na faixa de alto risco ainda mais cedo, aos 30 anos de idade15.

O acúmulo de placas de gordura nas artérias (aterosclerose) é a principal característica das doenças

cardiovasculares. Estas placas retardam o fluxo sanguíneo, aumentam o risco de coágulos e levam ao endurecimento das artérias. O diabetes é um dos principais agravantes desse processo, pois o excesso de açúcar no sangue agride o revestimento dos vasos, favorecendo o depósito de gordura16.

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Doença Arterial Periférica (DAP) A doença arterial periférica (DAP) é uma complicação do diabetes que

Doença Arterial Periférica (DAP)

A doença arterial periférica (DAP) é uma complicação do diabetes que acontece quando os vasos

sanguíneos nas pernas ficam bloqueados ou estreitados devido a depósitos de gordura, resultando na redução do fluxo sanguíneo para pernas e pés.

A

má circulação sanguínea afeta cerca de 1/3 das pessoas com diabetes acima de 50 anos, e aumenta

o

risco de ataque cardíaco e derrame.

Fatores como os listados abaixo, aumentam os riscos de DAP:

• Tabagismo

• Hipertensão Arterial

• Sedentarismo

• Sobrepeso e obesidade

• Histórico de doença cardíaca

Muitos indivíduos não apresentam sintomas de DAP. Entre os sintomas mais comuns estão:

• Cãibras nas pernas provocadas por andar ou subir escadas

• Sensação de dor ou frio nas pernas

• Presença de palidez ou cor azulada das pernas

• Infecções ou feridas nos pés ou nas pernas

• Perda de pelos nas pernas ou nos pés

• Processo de cura prolongado.

• Disfunção erétil

Para o diagnóstico de DPA, se utiliza o índice de pressão braquial do tornozelo. Se na comparação entre a pressão arterial no tornozelo e no braço a primeira se apresenta menor, é sinal de doença arterial periférica. Outros testes para diagnosticar DAP podem incluir angiogramas, ultra-som e ressonância magnética.

O tratamento para DAP é baseando em cessão do tabagismo, controle da hipertensão e dislipidemia,

controle da glicemia (HbA1c < 6,5%), uso de agentes antiplaquetários (aspirina) e atividade física.

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Complicações Microvasculares: Nefropatia diabética Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD, cerca de 30%

Complicações

Microvasculares:

Nefropatia diabética

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD, cerca de 30% tem a probabilidade de desenvolver

a nefropatia diabética, termo usado quando o paciente diabético apresenta disfunções renais. Ela é a principal causa de insuficiência renal crônica no mundo, acometendo cerca de 20 a 40% das pessoas que tem diabetes15.

Tanto diabéticos tipo 1 como tipo 2, podem apresentar nefropatia, mas é possível prevenir ou retardar

o processo, através do controle dos níveis de glicose no sangue e da pressão arterial.

Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, cerca de 10% dos pacientes evoluem para insuficiência

renal, podendo exigir tratamentos agressivos e até transplantes17.

A nefropatia diabética é assintomática. Seu diagnóstico precoce se faz através triagem laboratorial, através do aparecimento de níveis baixos, mas anormais, de microalbuminúria. Com a progressão da doença, se instala a proteinúria.

Com a progressão da doença, se instala a proteinúria. Algumas situações como hipertensão, infecções,

Algumas situações como hipertensão, infecções, alterações urinárias e medicamentos que provocam lesões renais, podem desencadear ou agravar o quadro de nefropatia.

Para prevenção da nefropatia recomenda-se:

• Controle da hipertensão

• Controle adequado da glicemia

• Exames de sangue e urinas 1 vez ao ano

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• Dieta pobre em sódio

• Perda de peso

• Controle das infecções do trato urinário

de peso • Controle das infecções do trato urinário Retinopatia Diabética A retina é a camada

Retinopatia

Diabética

A retina é a camada mais interna, das três que revestem o olho. É constituída de tecido nervoso,

capaz de captar os estímulos luminosos a serem transformados em imagens.

A Retinopatia diabética ocorre devido aos danos causados nos vasos sanguíneos que irrigam a retina,

devido a hiperglicemia crônica em pessoas com diabetes. Depósitos de gordura nos delicados vasos que irrigam a região de fundo de olho (mácula), podem levar a formação de edema e hemorragias, além de impedirem o fluxo sanguíneo normal.

Esta situação ameaça a qualidade de vida do paciente, podendo levar a perda parcial ou total da visão.

Segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia18, pessoas com diabetes apresentam um risco de perder a visão 25 vezes mais do que as que não tem a doença. Ela atinge mais de 75% das pessoas que têm diabetes há mais de 20 anos.

Qualquer pessoa com diabetes, independentemente do tipo, corre o risco de desenvolver a retinopatia.

São fatores de risco:

• Controle inadequado da glicemia

• Presença hipertensão arterial

• Presença de nefropatia

• Tabagismo

• Tempo de diagnóstico de diabetes

• Dislipidemia

• Gravidez

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Existem duas formas de retinopatia diabética: exsudativa e proliferativa

Retinopatia Diabética Exsudativa: ocorre quando as hemorragias e as gorduras afetam a mácula, que é necessária para a visão central, usada para a leitura.

Retinopatia Diabética Proliferativa: é o estágio mais avançado da doença ocular diabética. Ela ocorre quando na retina começa a crescer novos vasos sanguíneos. Isso é chamado de neovascularização. Estes novos vasos são extremamente frágeis, com rompimento destes vasos pode ocorrer um bloqueio total da visão do paciente.

Sinais e sintomas:

• Perda de visão central dificultando a leitura

• Incapacidade de ver cores

• Visão embaçada

• Buracos ou manchas pretas na visão

• Visão dupla

• Dor nos olhos

A fotocoagulação à laser é frequentemente utilizada no tratamento da retinopatia diabética, recomenda-se, ainda, visitas frequentes ao oftalmologista, pois quanto mais precoce for o diagnóstico, melhor é o prognóstico.

mais precoce for o diagnóstico, melhor é o prognóstico. Neuropatia Diabética: A neuropatia é uma desordem

Neuropatia

Diabética:

A neuropatia é uma desordem do sistema nervoso que pode afetar tanto diabéticos tipo 1 como tipo

2. O termo neuropatia periférica refere-se a danos dos nervosos que afetam qualquer nervo fora do cérebro ou medula espinhal.

Os sintomas de neuropatia geralmente se manifestam como dormência ou dor nas mãos, pés, braços ou pernas, mas podem afetar, também, órgãos tais como coração, aumentando o risco cardíaco, e órgãos sexuais, levando a disfunção erétil nos homens de secura vaginal nas mulheres.

O tempo de doença, o descontrole glicêmico continuo, idade, sobrepeso, hipertensão, dislipidemia,

são fatores de risco para o desenvolvimento da neuropatia.

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A neuropatia diabética pode ser categorizada da seguinte forma:

• Neuropatia sensorial: ocorre quando os nervos que detectam o toque e a temperatura são danificados. Esta forma de neuropatia geralmente afeta os pés e as mãos.

• Neuropatia motora: resulta de danos nos nervos que afetam o movimento muscular.

• Neuropatia autonômica: danos nos nervos que controlam ações involuntárias, como digestão ou frequência cardíaca.

Manifestações Clínicas e Subclínicas da Neuropatia Diabética Autonômica15

e Subclínicas da Neuropatia Diabética Autonômica 15 eBook 2.0 Diabetes na Prática Clínica – SBD 15

eBook 2.0 Diabetes na Prática Clínica – SBD15

A Sociedade Brasileira de Diabetes15 recomenda que pacientes DM1 façam o rastreamento para

neuropatia após 5 anos de diagnóstico e depois anualmente. Para pacientes DM2, este rastreamento deve ser realizado no diagnóstico e depois anualmente.

Veja abaixo alguns sinais e sintomas de acordo com a disfunção instalada:

• Cardiovascular: tonturas por hipotensão postural, hipotensão pós-prandial, taquicardia em

repouso, intolerância ao exercício, isquemia miocárdica ou infarto sem dor, complicações nos pés, morte súbita.

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• Autonômica Periférica: alterações na textura da pele, edema, proeminência venosa, formação de calo, perda das unhas, anormalidade das sudorese dos pés.

• Gastrointestinal: disfagia, dor retroesternal, pirose, gastroparesia, constipação, diarreia, incontinência fecal.

• Geniturinário: disfunção vesical, ejaculação retrograda, disfunção erétil, dispareunia.

• Sudomotora: anidrose distal, sudorese gustatória

• Resposta pupilar anormal: visão muito diminuída no escuro

• Resposta neuroendócrina à hipoglicemia: menos secreção de glucagon, secreção retardada de adrenalina.

O tratamento é baseado no controle rigoroso dos níveis glicêmicos e dos sintomas instalados,

dependendo do órgão afetado. Dieta, atividade física ou medicação podem ser ajustados para atingir essas metas glicêmicas.

Exercício pode ser particularmente eficaz, pois ajuda o paciente a melhorar a circulação, fortalece os músculos e auxilia na perda de peso.

Recomenda-se parar de fumar e reduzir a quantidade de álcool consumida, além de dar uma atenção especial ao cuidado com os pés e pele.

de dar uma atenção especial ao cuidado com os pés e pele. Critérios para diagnóstico do

Critérios para diagnóstico do diabetes:

O diagnóstico do diabetes é feito com base nos critérios de hemoglobina glicada (A1C) e glicose

plasmática em jejum e pós-prandial (TOTG – Teste Oral de Tolerância a Glicose – Sobrecarga de 75g de glicose), associada a sintomas (poliúria, polidpisia, perda de peso não explicada em DM1)19.

Os mesmos testes são utilizados para detectar e diagnosticar diabetes e pré-diabetes. Diabetes pode ser identificado em qualquer lugar ao longo do espectro de cenários clínicos: em indivíduos aparentemente de baixo risco que passam a ter testes de glicose alterados, em indivíduos testados com base na avaliação do risco de diabetes, e em pacientes sintomáticos.

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Veja no quadro abaixo os valores para os critérios de diagnóstico de diabetes:

os valores para os critérios de diagnóstico de diabetes: Diagnóstico de Diabetes Gestacional: 30 O GUIA
os valores para os critérios de diagnóstico de diabetes: Diagnóstico de Diabetes Gestacional: 30 O GUIA
os valores para os critérios de diagnóstico de diabetes: Diagnóstico de Diabetes Gestacional: 30 O GUIA

Diagnóstico de Diabetes Gestacional:

30

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Embora não exista consenso sobre qual método é o mais eficaz para rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional, o Ministério da Saúde20 recomenda que o rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificação dos fatores de risco:

• Idade igual ou superior a 35 anos;

• Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade);

• Antecedente pessoal de diabetes gestacional;

• Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau);

• Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior;

• Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;

• Malformação fetal em gestação anterior;

• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos);

• Síndrome dos ovários policísticos;

• Hipertensão arterial crônica.

Na gravidez atual, em qualquer momento:

• Ganho excessivo de peso;

• Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polihidrâmnio.

Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco, devem realizar uma dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas, ou tão logo seja possível. O rastreamento é considerado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática de jejum > 85mg/dL e/ou na presença de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional.

Gestantes que não apresentam fatores de risco com glicemia de jejum ≤ 85mg/dL, no início da gestação, devem repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação.

Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional, sem necessidade de se fazer o TOTG.

de diabetes gestacional, sem necessidade de se fazer o TOTG. Dois ou mais valores devem estar

Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmação diagnóstica. Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes e gestação, devido à sua associação, quando aumentada, com malformações.

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Situações em que a HbA1c NÃO É ADEQUADA para o DIAGNÓSTICO de diabetes: • TODAS

Situações em que a HbA1c NÃO É ADEQUADA para o DIAGNÓSTICO de diabetes:

• TODAS as crianças e jovens

• Pacientes de qualquer idade com suspeita de diabetes tipo 1

• Pacientes com sintomas de diabetes por menos de 2 meses

• Pacientes de alto risco que estão agudamente doentes (por exemplo, aqueles que necessitam de internação hospitalar)

• Pacientes que tomam medicamentos que podem causar aumento rápido da glicose (corticoides, antipsicóticos)

• Pacientes com dano pancreático agudo, incluindo cirurgia pancreática

• Na gravidez

• Presença de fatores genéticos, hematológicos e relacionados à doença que influenciam a HbA1c e sua medição19.

Tratamento de Diabetes:

Manter controlado os níveis de glicose é o objetivo do tratamento. A estratégia para isso é baseada na tríade de glicose, abrangendo os 3 componentes da figura abaixo:

de glicose, abrangendo os 3 componentes da figura abaixo: 32 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO

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Existem uma série de tratamentos disponíveis para gerenciar e controlar os níveis de glicose no sangue, mas o que não se deve negligenciar, é a individualidade de cada paciente. Todo mundo é diferente, então o tratamento irá variar dependendo de suas próprias necessidades individuais.

As metas de controle glicêmico variam de acordo com a idade e comorbidades pré-existentes.

variam de acordo com a idade e comorbidades pré-existentes. As crianças e idosos tem metas glicêmicas

As crianças e idosos tem metas glicêmicas mais tolerantes, pois nestas 2 faixas etárias devemos

evitar as crises de hipoglicemia.

A relação entre hipoglicemia e possível comprometimento neuropsicológico é muito mais

preocupante para a criança muito jovem do que para crianças maiores e adolescentes22. Dados substanciais sugerem que o cérebro em desenvolvimento é mais vulnerável aos efeitos prejudiciais

da hipoglicemia.

O envelhecimento e o diabetes são ambos fatores de risco para o comprometimento funcional. Idosos são mais propensos a quedas, que podem levar a fraturas e óbito, por este motivo devemos evitar as crises de hipoglicemia.

A hipoglicemia está ligada à disfunção cognitiva de forma bidirecional: o comprometimento cognitivo

aumenta o risco subsequente de hipoglicemia, e um histórico de hipoglicemia grave está associado

à incidência de demência23.

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Pilares do tratamento do diabetes: Devemos basear o tratamento em 5 pilares, que envolvem mudança

Pilares do tratamento do diabetes:

Devemos basear o tratamento em 5 pilares, que envolvem mudança de estilo de vida (alimentação balanceada e atividade física regular), medicação (oral ou injetável, quando necessário), automonitoramento e educação em saúde.

necessário), automonitoramento e educação em saúde. Educação em Diabetes: O tratamento de diabetes vai
necessário), automonitoramento e educação em saúde. Educação em Diabetes: O tratamento de diabetes vai

Educação em Diabetes:

O

tratamento de diabetes vai além da relação médico-paciente. A equipe multidisciplinar é necessária

e

já é uma realidade em diversos serviços de saúde espalhados pelo Brasil.

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Profissionais como psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas, educadores físicos, nutricionistas e farmacêuticos, estão cada vez mais envolvidos no tratamento do paciente diabético.

Segundo a SBD15, a “Educação em Diabetes deve ser considerada e incorporada durante todo o processo do acompanhamento dos pacientes, visando garantir o controle do diabetes e de suas complicações e não se restringir às pessoas com diabetes, mas sim envolver a todos, incluindo os profissionais de saúde, os gestores dos serviços, os familiares, e toda a comunidade”.

O médico Eliot Joslin, fundador do “Joslin Diabetes Center” em Boston nos EUA, afirmou em 1930:

“A Educação em Diabetes não é somente parte do Tratamento do Diabetes. É o próprio tratamento. ”

O papel do educador em diabetes21 é facilitar a mudança e implementar processos e programas

para melhorar o controle glicêmico do paciente diabético.

Recomenda-se ao farmacêutico utilizar a sua experiência clínica na monitorização e gestão de planos de medicação para diabetes, desta maneira impactar positivamente os resultados do controle glicêmico e capacitar os pacientes para gerenciar ativamente a sua saúde.

os pacientes para gerenciar ativamente a sua saúde. Atividade física e o controle da glicemia A

Atividade física e o controle da glicemia

A atividade física regular é essencial na promoção de saúde na vida de qualquer pessoa e está

diretamente ligada ao gasto energético.

O corpo usa 2 fontes de energia na atividade física, a glicose e os ácidos graxos livres. A glicose se

encontra no sangue, fígado e músculos. A glicose armazenada no fígado e músculos se encontra na forma de glicogênio.

Durante os primeiros 15 minutos de exercício, a maior parte da glicose consumida vem da corrente sanguínea ou do glicogênio muscular, que é convertido novamente em glicose. Nos 15 minutos posteriores, a glicose consumida é originada do glicogênio armazenado no fígado. Após 30 minutos

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de exercício, o corpo começa a obter energia dos ácidos graxos livres.

Além do consumo da glicose no sangue, fígado e músculos, a atividade física aumenta a sensibilidade das células a insulina, melhorando assim, a capacidade celular de absorção de glicose.

Os benefícios da pratica de exercícios físicos vão além do controle glicêmico em pessoas com diabetes, ajudam também na:

• Perda ou manutenção do peso corporal;

• Controle da hipertensão

• Controle dos níveis de colesterol

• Melhora de função cardíaca

• Reduz a perda de massa óssea

• Reduz a depressão e ansiedade

a perda de massa óssea • Reduz a depressão e ansiedade Hipoglicemia e Atividade física: Como

Hipoglicemia e Atividade física:

Como resultado do uso da glicose como energia na atividade física, as reservas de glicose e glicogênio podem se esgotar, aumentando o risco de hipoglicemia24.

Os diabéticos tipo 1 encontram-se em maior risco de hipoglicemia do que as com tipo 2, a não ser que estes estejam em tratamento com insulina ou drogas hipoglicemiantes.

Segundo a SBD, “O desafio é aprender a adequar a alimentação e terapia insulínica para permitir uma participação segura em atividades físicas, programadas e não programadas, obtendo os maiores benefícios com mínimos efeitos adversos”.

As crises de hipoglicemia podem ocorrer mesmo até 24 horas após a atividade física. Para minimizar o risco, recomenda-se:

• O controle glicêmico deva ser o melhor possível. O automonitoramento da glicemia capilar deve ser realizado antes, durante e após a atividade física.

• Evitar o exercício no auge do pico de ação da insulina.

• Concluir os exercícios 2 horas antes de deitar.

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• Evitar o consumo de álcool antes ou imediatamente após a atividade física.

• Evitar banheiras de hidromassagem e saunas após o exercício. Estes continuam a manter um aumento da frequência cardíaca e podem continuar a diminuir a glicose no sangue.

• Aumente a frequência de medições de glicemia capilar após atividades físicas intensas a

moderadas, pois as crises de hipoglicemia podem ocorrer nas próximas 24 horas após o exercício.

podem ocorrer nas próximas 24 horas após o exercício. Dieta e controle glicêmico A maior dúvida

Dieta e controle glicêmico

A maior dúvida de quem tem diabetes é: “O que posso comer? ”

Pessoas com diabetes têm as mesmas necessidades nutricionais que qualquer outra pessoa, devendo ter uma dieta rica em fibras, mantendo a hidratação, a ingestão de frutas e verduras, carnes magras, alimentos ricos em nutrientes.

Aprender a planejar as refeições é essencial para um bom gerenciamento dos níveis de glicose no sangue.

Muitos diabéticos acreditam que todos os alimentos vão influenciar na glicose do sangue de forma negativa. Acreditam também que alimentos naturais, como as frutas e açúcar mascavo por exemplo, podem ser consumidos indiscriminadamente.

O que de fato existe, é muito desencontro de informações relacionadas ao conhecimento dos alimentos, transformando a dieta em uma meta quase impossível de cumprir.

Perguntas do tipo:

• A gordura aumenta o diabetes?

• Uma pessoa com diabetes pode comer churrasco?

• Tenho diabetes. Posso comer carne de porco?

• Posso comer pão integral à vontade?

• Uma criança com diabetes precisa usar leite desnatado?

• Tudo que nasce embaixo da terra é proibido para quem tem diabetes?

Chegam todo momento nos balcões das farmácias e consultórios médicos.

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A ADA – American Diabetes Association recomenda que o plano nutricional do paciente diabético

adulto tenha como objetivos25:

• Promover e apoiar padrões saudáveis de alimentação, enfatizando uma variedade de

alimentos densos em nutrientes em tamanho de porção apropriado, a fim de melhorar a saúde geral

e especificamente para atingir metas glicêmicas, de pressão arterial e lipídicas individualizadas.

• Alcançar e manter metas de peso corporal.

• Atrasar ou prevenir complicações da diabetes.

• Abordar as necessidades nutricionais individuais com base nas preferências pessoais e culturais, alfabetização em saúde, acesso a escolhas alimentares saudáveis, vontade e capacidade de fazer mudanças comportamentais, bem como barreiras à mudança.

• Manter o prazer de comer, fornecendo mensagens positivas sobre escolhas alimentares,

limitando as escolhas alimentares apenas quando indicado por evidências científicas.

• Fornecer ao indivíduo com diabetes ferramentas práticas para o planejamento diário de

refeições, em vez de se concentrar em macronutrientes individuais, micronutrientes ou alimentos

isolados.

Os grandes vilões da alimentação de uma pessoa com diabetes são:

• Pão branco;

• Açúcar branco;

• Balas;

• Chocolates;

• Bolos;

• Biscoitos doces;

• Refrigerantes;

• Sucos industrializados;

• Corantes;

• Conservantes;

• Todos os exageros, inclusive de frutas e sucos naturais!

Dos alimentos citados, muitos, como as balas, nada trazem além de corantes e produtos químicos. Outros, como biscoitos, nos levam ao exagero, nunca comemos um só. Sucos industrializados chegam

a conter 45 gramas de carboidratos por lata.

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O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO NO CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE DIABÉTICO

Os grupos Alimentares Conhecer os grupos alimentares e como eles impactam na glicemia das pessoas

Os grupos Alimentares

Conhecer os grupos alimentares e como eles impactam na glicemia das pessoas com diabetes é fundamental.

na glicemia das pessoas com diabetes é fundamental. Os nutrientes são divididos em Macronutrientes e

Os nutrientes são divididos em Macronutrientes e Micronutrientes. Os Macronutrientes são os carboidratos, as proteínas e as gorduras. São chamados de Macronutrientes porque são maiores, mais importantes, necessitando de ser ingeridos em maior quantidade.

Os Micronutrientes são as vitaminas e os sais minerais, ingeridos em menor quantidade, mas nutrientes fundamentais. Como, por exemplo temos, o ferro que protege da anemia, o cálcio que evita a osteoporose; cloreto de sódio, potássio e fósforo que agem na contração muscular, nos batimentos cardíacos e atuam na hidratação.

O carboidrato é o macronutriente mais temido por qualquer pessoa com diabetes. Muitos, ao descobrir o diagnóstico de diabetes, deixam de ingerir carboidratos e, transformam a dieta em algo impossível de ser sustentado.

Segundo a SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes, 45% das calorias da dieta de uma pessoa com

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diabetes devem vir dos carboidratos. Uma pessoa que não tem diabetes chega a consumir 70% das calorias diárias advindas dos carboidratos, o que não é saudável.

Os carboidratos são divididos em dois grupos: simples e complexos, conforme a sua estrutura molecular. Os carboidratos simples são menores e rapidamente absorvidos, devendo ser consumidos com cuidado para evitar aumento brusco da glicemia.

Os carboidratos complexos têm estrutura maiores, formados por várias moléculas, sua função principal é fornecer energia. Porém, dependendo do tipo, podem ter outras funções, como no caso das fibras.

As fibras causam diminuição da absorção de gordura, glicose e diminuição do apetite. A recomendação da ingestão de fibras é de 20 a 30 gramas por dia. Para atingir essa recomendação, é necessária a ingestão de 400g de verduras, legume e frutas todos os dias.

de 400g de verduras, legume e frutas todos os dias. Índice glicêmico (IG) refere-se à velocidade

Índice glicêmico (IG) refere-se à velocidade em que o alimento é digerido e absorvido no trato digestório no período pós-prandial. O IG de alimentos é testado e expresso em valores percentuais relativos à curva de absorção da glicose ou do pão branco, utilizando-se a mesma quantidade de outros carboidratos em diversos alimentos testados e classificados de acordo com seu potencial em aumentar a glicemia.

de acordo com seu potencial em aumentar a glicemia. Contagem de Carboidratos: 40 O GUIA PARA

Contagem de Carboidratos:

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A Contagem de Carboidratos tem por finalidade ensinar as pessoas a mensurarem os carboidratos de sua dieta.

Os alimentos têm diferentes quantidades de carboidrato e, em consequência, diferentes impactos na glicemia. Porém, conseguindo mensurar a quantidade de carboidratos dos alimentos, é possível prever este impacto. Os manuais de contagem foram criados para facilitar esse conhecimento.

No link a seguir, você encontrará o Manual de contagem SBD.

link a seguir, você encontrará o Manual de contagem SBD.

http://www.nutricaoweb.com.br/uploads/conteudo/5/manual_oficial_contagem_carboidratos_2009.PDF

Impacto dos macronutrientes na glicemia 41 O GUIA PARA O

Impacto dos macronutrientes na glicemia

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100% do carboidrato ingerido vão ser transformados em açúcar no período de 15 minutos a duas horas após a ingestão. Uma fatia de pão contém 12 gramas de carboidrato. Esses 12 gramas serão totalmente transformados em glicose nesse intervalo de tempo.

60% das proteínas ingeridas serão transformadas em glicose depois de 3 a 4 horas da ingestão. Digamos que aquela mesma fatia de pão tenha sido feita com ovo, e contenha 5 gramas de proteína em sua composição. Ou seja, 3 gramas (60%) dessa proteína serão transformados em glicose após esse intervalo de tempo. O impacto sobre a glicemia é menor na ingestão de proteínas.

10% dos lipídios (gorduras) serão transformados em energia no período de 5 horas ou mais após

a ingestão. Se aquela fatia de pão continha 10 gramas de gordura, após 5 horas ou mais, apenas 1 grama será transformado em glicose. O impacto sobre a glicemia é muito pequeno, quase nulo.

O controle do impacto do que se ingere sobre a glicemia é a partir de 15 gramas. Carboidratos, como

você pode notar nos números acima, impactam muito mais do que as proteínas e as gorduras.

impactam muito mais do que as proteínas e as gorduras. Monitorando os níveis de glicose O
impactam muito mais do que as proteínas e as gorduras. Monitorando os níveis de glicose O

Monitorando os níveis de glicose

O automonitoramento da glicemia capilar é uma das ferramentas fundamentais, pois ela possibilita

conhecer os níveis de glicemia durante o dia, em momentos que interessam para acompanhar e

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avaliar a eficiência do plano alimentar, da atividade física, da medicação oral e principalmente da administração de insulina, assim como orientar as mudanças no tratamento.

Até os anos 1970, só era possível medir os níveis de glicose no sangue fazendo os testes em laboratório. Não havia outra maneira. A partir dessa década, surgiram as tiras que mediam a glicose através da urina, chamadas Glicosúria.

Os resultados da glicosúria não revelam a glicose do momento, como acontece com o exame glicemia capilar, pois para que a glicose chegue à urina, há um intervalo de uma a duas horas, não gerando um parâmetro de momento muito assertivo. Desta maneira, determinar hipo e hiperglicemia fica comprometido. A ingestão de líquidos e o uso de medicamentos que interferem na cor da urina, podem interferir no resultado da glicemia.

A partir dos anos 90, surgiram várias maneiras mais eficientes de medir a glicose no sangue. Dentre

elas, o glicosímetro, no qual a fita verificadora reage imediatamente com a glicose a partir de uma gota de sangue.

Atualmente, além dos exames laboratoriais (glicose em jejum, TOTG e hemoglobina glicada), existe

o CGMS, um sistema contínuo de medição de glicose e os glicosímetros, com os quais é possível monitorar a glicose em casa.

com os quais é possível monitorar a glicose em casa. CGMS O CGMS (Continuous Glucose Monitoring

CGMS

O CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) é o Sistema Contínuo de Monitoramento de Glicose. É indicado par fazer ajustes no tratamento:

• Se a quantidade de insulina está adequada

• Se a medicação oral está fazendo efeito

• Qual o impacto da alimentação na glicemia

• Qual o impacto da atividade física na glicemia.

É um sistema de monitoramento que atua 24 horas. Também serve para identificar as tendências de hipo e de hiperglicemia.

O aparelho fica ligado ao paciente através de um cateter introduzido na região do abdômen e pode

ser carregado acoplado a um cinto. Faz a medição da glicose a cada cinco minutos e pode permanecer

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ligado ao paciente por até 72 horas. Durante esse período, é preciso anotar todas as atividades realizadas para comparação com as medições do CGMS.

A análise da glicose é feita no fundo intersticial, ou seja, através dos líquidos que ficam entre as

células. Essa glicose apresenta diferença de 17 minutos com relação à glicose sanguínea e o aparelho é calibrado para reverter essa diferença, colocando a medição da glicose exatamente no momento em que ocorreu cada atividade.

Não é possível ver os resultados imediatamente, apenas na retirada do aparelho pela clínica responsável por sua colocação. Os dados são inseridos em um computador e será gerado um gráfico com as medições de glicose. O médico, então, comparando esses resultados com o relatório de atividades diárias, consegue traçar um panorama da glicemia.

diárias, consegue traçar um panorama da glicemia. Hemoglobina Glicada Dependendo da região onde estivermos, a

Hemoglobina

Glicada

Dependendo da região onde estivermos, a hemoglobina glicada também pode ser conhecida por Hemoglobina Glicosilada, HbA1c, Glicoemoglobina, A1c, HbG. Todos esses são o mesmo teste, no qual os resultados são gerados em percentual (%) e o ideal é manter-se abaixo de 6,5% a 7%.

Esse exame mede as tendências de hipoglicemia e também faz a média das glicemias dos últimos 120 dias. É chamado “exame dedo duro”.

dos últimos 120 dias. É chamado “exame dedo duro”. A hemoglobina é responsável por carregar o

A hemoglobina é responsável por carregar o oxigênio do pulmão para os demais tecidos corporais.

A membrana da hemácia é permeável para a glicose. E a partir do momento que a glicose entra na hemácia, liga-se à hemoglobina. Essa ligação é irreversível.

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As hemácias têm vida média de 120 dias. Desta maneira conseguimos determinar a glicemia média no período.

A hemoglobina glicada também é um importante marcador de complicações crônicas microvasculares.

Portanto, qualquer redução da hemoglobina glicada que estiver elevada reduz muito o risco dessas complicações microvasculares.

O teste de hemoglobina glicada deve ser realizado, no mínimo, duas vezes ao ano pelas pessoas que

têm diabetes. Porcentagens altas de hemoglobina glicada requerem revisão no tratamento.

de hemoglobina glicada requerem revisão no tratamento. Glicemia Laboratorial O exame de glicemia em jejum e

Glicemia

Laboratorial

O exame de glicemia em jejum e o TOTG – Teste Oral de Tolerência a Glicose, mostram os níveis de glicose no sangue no momento específico do exame, diferente da média obtida de 120 dias da hemoglobina glicada. O médico se utiliza de ambos para diagnosticar cada paciente.

A diferença para o exame laboratorial da glicose para o exame de glicemia capilar é que, no laboratório

se usa somente o plasma, desta maneira elimina-se a interferência de proteínas no teste.

Obtém-se, pelo exame de glicose laboratorial, um valor correto de diagnóstico de glicemia, ao passo que o teste de glicemia capilar é utilizado somente para controle, pois é menos específico. É necessário um jejum total de 8 horas antes do exame em laboratório.

um jejum total de 8 horas antes do exame em laboratório. Automonitoração A automonitoração, ou teste

Automonitoração

A automonitoração, ou teste glicemia capilar, é feita utilizando um glicosímetro, também é conhecido

como Dextro ou HGT (Hemogluco teste).

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Alguns aparelhos medem desde 20 mg/dL de sangue até 600 mg/dL de sangue. Alguns possuem data e hora em memória interna para acompanhamento, ou mesmo a possibilidade de transferência dos dados para computador para a realização de gráficos e relatórios.

Uma desvantagem do aparelho de medição de glicose é o custo elevado da fita medidora. Os componentes do aparelho são importados.

A desinformação em diabetes é outra desvantagem do uso da automonitoração. Por exemplo, não

se pode realizar o teste com precisão estando com as mãos sujas de alimento, ou ainda molhadas depois de lavá-las ou limpá-las com álcool 70. Secar bem as mãos faz diferença, pois restos de água ou álcool diluem a amostra de sangue e apresentam resultados errados.

Como já foi visto, os glicosímetros não indicam um diagnóstico. Ele informa a situação do diabético naquele específico momento. Possibilita obter o panorama de impacto glicêmico de cada refeição, fazendo-se a medição antes e também entre uma a duas horas após a refeição.

Outro motivo de não adesão ao automonitoramento é o desconforto físico e psicológico dos medidores de glicose. Muitas pessoas têm medo de agulhas, incomodam-se em furar o dedo. E é

sabido que, quanto mais testes uma pessoa diabética realiza por dia, melhor o seu controle e melhor

o

conhecimento sobre seu próprio organismo.

O

diabetes tem tratamento individualizado, sendo específico para cada pessoa. O uso do glicosímetro

possibilita o autoconhecimento (como as atividades físicas, a alimentação e a medicação afetam a glicemia). Os resultados são obtidos em menos de 1 minuto.

Os aparelhos de medição de glicose estão cada dia mais modernos, cada vez precisam de menor quantidade de amostra (sangue). A possibilidade de determinar o quanto a lanceta penetra na pele, podendo-se regular essa profundidade é um fator de adesão as medições de glicose.

Lembre-se: os melhores momentos para a automonitorização são antes das refeições e de uma a duas horas após a refeição.

A grande maioria das pessoas que tem diabetes tipo 2 realiza somente uma medição ao dia, normalmente em jejum. Estas pessoas quando encontram resultados de normoglicêmica por um longo período, acreditam que estão curadas e desta maneira abandonam o tratamento. Tudo isso devido a desinformação, pois não compreendem que o objetivo do tratamento é alcançar níveis de glicose o mais próximo dos níveis normais (<99 mg/dL de sangue em jejum ou < 140 mg/dL de sangue até 2 horas ap´so uma refeição).

Um esquema simples para quem costuma fazer apenas uma medição diária é o seguinte:

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• 1º dia – medir antes do café da manhã.

• 2º dia – medir 2 horas após o café da manhã.

• 3º dia – medir antes do almoço.

• 4º dia – medir 2 horas após o almoço.

• 5º dia – medir antes do jantar.

• 6º dia – medir 2 horas após o jantar.

• 7º dia – medir antes de deitar.

O importante é não medir a glicose sempre em um mesmo horário, pois isso não dá a você o conhecimentodecomosuaglicemiaestánasdemaishorasdoseudia.Prefirafazeraautomonitorização em horários alternativos.

Uma orientação para a automonitorização é usar a ponta ou a lateral do dedo, que apresentam menos terminações nervosas que a frente (parte do tato) e causam menos desconforto. Outra orientação é evitar a medição nos dedos polegar e indicador, que servem como pinça e que geralmente colocamos em contato com diversas superfícies. Sendo assim, há risco de alguma infecção no local, além de ficar dolorido. Prefira os dedos mínimo, anular e médio para os testes.

Determinação do perfil glicêmico26:

para os testes. Determinação do perfil glicêmico 26 : 47 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO
para os testes. Determinação do perfil glicêmico 26 : 47 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO

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O cálculo da Glicemia Média Semanal, permite detectar grandes oscilações da glicemia em um determinado período. Para que o diabetes seja considerado bem controlado - a glicemia média semanal deve ser menor que 150 mg/dL e a variação entre os valores glicêmicos não deve ultrapassar 50 mg/dL. Isto equivale a uma hemoglobina glicada de 6,9%. As medições são realizadas em seis ou sete momentos diferentes do dia, durante pelo menos três dias.

A automonitorização só é justificada quando27:

• O paciente receber orientação adequada sobre o diabetes e a importância de seu controle.

• Os resultados da automonitorização forem efetivamente utilizados para a orientação/correção

da conduta terapêutica.

• Os protocolos sobre frequências de testes forem individualizados para atender às necessidades clínicas, educacionais e terapêuticas de cada paciente.

Veja abaixo alguns dos principais medidores comercializados no Brasil:

alguns dos principais medidores comercializados no Brasil: 48 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO NO CONTROLE

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O que temos de mais moderno atualmente, é o FreeStyle Libre do fabricante Abbott. Trata-se

O que temos de mais moderno atualmente, é o FreeStyle Libre do fabricante Abbott. Trata-se de um sensor, colocado sob a pele. O sensor tem o tamanho de uma moeda e mede a glicose através do fundo intersticial, gerando resultado imediato ao passar o scanner.

Este sensor faz 4 medições por hora, ou seja, a cada 15 minutos, fazendo 96 medições no final de 24 horas. O sensor deve ser trocado a cada 14 dias.

Esta é uma mudança de paradigma, pois ele permite a identificação de tendências de hipo e hiperglicemia, permitindo ajustes mais precisos no tratamento.

permitindo ajustes mais precisos no tratamento. 49 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO NO CONTROLE

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Tratamento farmacológico do Diabetes Existe uma série de medicamentos disponíveis para o tratamento do diabetes.

Tratamento farmacológico do Diabetes

Existe uma série de medicamentos disponíveis para o tratamento do diabetes. Além das insulinas, prescrita para pessoas com diabetes tipo 1 e para pessoas com diabetes tipo 2 que não responderam tão bem ao tratamento com medicação oral.

Progressão da secreção de insulina na evolução do diabetes tipo 2

A secreção de insulina pelos portadores de diabetes tipo 2 diminui com o passar tempo por causa

da toxicidade da alta taxa de glicose na corrente sanguínea que destrói as células beta pancreáticas. Então, o diabético tipo 2 passa por quatro etapas de evolução da doença.

Na primeira etapa, quando o pâncreas ainda é capaz de secretar insulina de modo a reduzir os níveis de glicose no sangue, são utilizados medicamentos tais como metformina, pioglitazona, acarbose, e todos os inibidores de DPP-IV (sitagliptina vildagliptina, saxagliptina, linagliptina).

Na etapa dois, quando começa a diminuir a secreção de insulina pelo pâncreas, estão indicadas combinações de medicações tais como sulfas, inibidores de DPP-IV, análogos de GLP-1 e as medicações de eliminação de glicose pela urina.

Havendo ainda maior redução de secreção de insulina pelo pâncreas, na etapa três, pode-se ter uma combinação das medicações orais com a insulina noturna (aplicada ao deitar).

E chega-se ao ponto em que a insulina secretada pelo pâncreas não consegue mais promover o controle glicêmico. Essa é a quarta etapa, a etapa da insulinização plena.

Utiliza-se na quarta etapa a insulina basal e as insulinas pré-prandial e pós-prandial para que se

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possa ter o controle da glicemia, evitando assim consequências como insuficiência renal, AVC, ataque cardíaco, neuropatias, retinopatia promovidos pelo descontrole glicêmico.

retinopatia promovidos pelo descontrole glicêmico. Os medicamentos para tratar o diabetes tipo 2 são agrupados

Os medicamentos para tratar o diabetes tipo 2 são agrupados pela similaridade no mecanismo de ação, e são divididos em quatro categorias:

• Medicamentos que aumentam a secreção de insulina.

• Medicamentos que não aumentam a secreção de insulina.

• Medicamentos que aumentam a secreção de insulina dependendo dos níveis de glicose e diminuem ação do glucagon.

• Medicamentos que eliminam glicose pela urina.

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Insulinoterapia Até 1921, as pessoas com diagnóstico de diabetes não tinham possibilidade de tratamento, somente

Insulinoterapia

Até 1921, as pessoas com diagnóstico de diabetes não tinham possibilidade de tratamento, somente a partir desta data a insulina foi extraída do pâncreas canino pelos cientistas canadenses Frederick Banting e Charles Best.

Embora a insulina não seja a cura do diabetes, é uma das maiores descobertas da medicina. Quando chegou, foi como um milagre. Pessoas com diabetes grave, e apenas dias de vida foram salvas. E, enquanto eles continuaram recebendo a insulina, eles poderiam viver uma vida quase normal.

Por ser o medicamento para diabetes com a ação hipoglicemiante mais efetiva e por possuir a capacidade de reduzir a Hemoglobina Glicada a níveis normais, independente dos níveis do início do tratamento, a insulina tem a capacidade de prevenir o surgimento de complicações decorrentes do descontrole glicêmico tais como: perda da visão, doenças cardiovasculares, doenças renais, amputações de membros inferiores, impotência sexual.

Estudos científicos realizados nos últimos 30 anos concluíram que o controle intensivo dos níveis glicêmicos pode reduzir em:

• 80% o risco de Retinopatia (Doença ocular que afeta a retina, podendo levar a perda da visão)

• 50% o risco de Nefropatia (doença que afeta os rins, podendo levar a insuficiência renal)

• 60% o risco de Neuropatias (doença que danifica os nervos) • 60% o risco de infarto fulminante, derrame ou morte por causa por doenças cardiovasculares.

A insulina é o medicamento mais antigo para o tratamento do Diabetes, é o que apresenta menos efeitos colaterais, sendo o mais comum a Hipoglicemia.

Reação Alérgica:

Outro efeito colateral que pode ocorrer com o uso de insulina são as reações alérgicas.

Elas podem ser causadas pela molécula da insulina, pelos conservantes da preparação ou pelos agentes utilizados para retardar sua ação, como exemplo o Zinco. Estas reações estão cada dia mais raras, devido ao grau de purificação das insulinas atualmente.

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As reações alérgicas eram muito mais frequentes quando se usava insulina de origem animal, cerca de 50% das pessoas apresentavam alguma reação a insulina bovina, já que sua molécula tem 3 aminoácidos diferentes em relação à insulina humana29.

Com o uso da insulina suína, as reações diminuíram, pois, a molécula desta insulina só difere da insulina humana em 1 aminoácido.

Com o uso da biotecnologia, foi possível o desenvolvimento da Insulina Humana Recombinante, diminuindo muito as reações alérgicas30.

As reações alérgicas à insulina mais comuns, no local da aplicação são:

• Coceira;

• Inchaço;

• Vermelhidão;

• Prurido;

Estas reações podem se espalhar pelo corpo ou não.

O que diferencia as insulinas?

As insulinas além de variarem de nomes e apresentações, também se diferem pelo Tempo de Início da Ação, Pico da Ação e Tempo de Duração da Ação.

da Ação, Pico da Ação e Tempo de Duração da Ação. 58 O GUIA PARA O

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Os tipos de insulina são:

• De ação ultrarrápida

• De ação rápida

• De ação Intermediária

• De ação Lenta

• De ação Ultralonga

• Pré-misturas

A dose de insulina a ser aplicada é crucial e depende da pessoa que irá fazer uso – adulto ou criança,

sobrepeso ou baixo peso, etc. – cada tipo de pessoa precisa de uma dose diferente, ou seja, a dose

é individualizada e deve ser prescrita pelo médico.

A dose de insulina de ação rápida ou ultrarrápida deve ser ajustada de acordo com a alimentação ou

a glicemia do momento ou com o tipo de atividade física que se está fazendo, sempre seguindo as

orientações do médico prescritor.

Atualmente existem 8 tipos de insulinas sendo comercializadas no Brasil: NPH (Novolin N, Humulin N, Insunorm N), Regular (Novolin R, Humulin R, Insunorm R), Glargina (Lantus), Detemir (Levemir), Aspart (Novorapid, Novomix 30), Lispro (Humalog, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50), Glulisina (Apidra), Degludeca (Tresiba) e Glargina 300UI (Toujeo). Para esta última devemos dar uma atenção especial, pois entre a Toujeo e a Lantus, o que as diferencia é a concentração de insulina Glargina em cada uma delas (100 e 300 UI), mas isso já é suficiente para grandes diferenças.

Estas insulinas são comercializadas em 3 tipos de apresentações diferentes:

• Frascos de 10ml

• Frasco Refil de 3ml para caneta reutilizável

• Caneta pré-carregada que é descartável

Somente o médico esta apto, após fazer uma avaliação do paciente, para determinar o melhor tipo de insulina para cada pessoa. Decidir qual escolha fazer, vai depender de muitos fatores, incluindo:

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• Da resposta individualizada à insulina (o tempo que a insulina leva para ser absorvida pelo organismo e permanece ativa no corpo varia ligeiramente de indivíduo para indivíduo).

• Estilo de vida do paciente- por exemplo, alimentação, consumo de álcool, ou tipo de atividade física - são todos fatores que influenciam o corpo no processamento da insulina.

• Qual a sua disposição do paciente em aderir múltiplas aplicações diárias.

• Com qual frequência o paciente tem disponibilidade para verificar a glicemia capilar.

• Idade do paciente.

• Quais as metas glicemia a ser alcançadas.

• Tipo de Diabetes.

Veja no quadro a seguir as insulinas comercializadas no Brasil e suas diferenças:

as insulinas comercializadas no Brasil e suas diferenças: 60 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO NO

60

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61 O GUIA PARA O FARMACÊUTICO CLÍNICO NO CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE DIABÉTICO
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Como mostrado no quadro anterior, Lantus e Toujeo possuem o mesmo princípio ativo que é
Como mostrado no quadro anterior, Lantus e Toujeo possuem o mesmo princípio ativo que é

Como mostrado no quadro anterior, Lantus e Toujeo possuem o mesmo princípio ativo que é a Glargina. A grande diferença de cada uma delas é na concentração de insulina glargina em cada uma das apresentações:

Lantus (Glargina 100UI) possui 100 unidades internacionais (UI) de glargina em cada mililitro

(ml).

Toujeo (Glargina 300UI) possui 300 unidades internacionais (UI) de glargina em cada mililitro

(ml).

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Desta maneira, Toujeo tem a mesma quantidade de unidades de Glargina que Lantus, mas em 1∕3 do volume de aplicação de Lantus.

Com a redução de volume de aplicação, temos também a redução do tamanho do depósito subcutâneo formado. A liberação de Glargina do depósito é diretamente proporcional ao tamanho do depósito formado. O depósito formado por Toujeo é 50% menor que o formado por Lantus, com a mesma quantidade de unidades, proporcionando assim uma liberação de glargina mais lenta e constante.

O novo perfil farmacocinético determinado por esta liberação mais lenta do depósito de glargina

promoveu também um novo perfil de ação.

Toujeo é uma nova apresentação de insulina glargina, com um novo perfil farmacocinético e farmacodinâmico, portanto é um produto novo. Toujeo só pode ser usado em substituição da Lantus com orientação médica.

usado em substituição da Lantus com orientação médica. Considerações Finais Segundo o IDF – Intenational

Considerações

Finais

Segundo o IDF – Intenational Diabetes Federation, 12% do orçamento global em saúde é gasto com diabetes. São cerca de 673 bilhões de dólares gastos1. Este custo poderia ser minimizado com atuações educacionais mais próximas da população.

Pesquisas indicam que os benefícios associados com a educação sobre auto-gestão e modificação do estilo de vida para pessoas com diabetes são positivos e superam os custos associados com a

intervenção31.

Trisha Dunning e Anne Belton, presidente e vice-presidente do IDF comentam que “com o apoio de um número suficientemente grande de profissionais de saúde capacitados e conscientes do diabetes, seremos capazes de enfrentar as demandas da epidemia global de diabetes”1.

O IDF estima que em 2040 na América do Sul e Central haverá um aumento de 65% no número de

casos de diabetes. Má gestão do Diabetes Leva a Sérias Complicações e Morte Prematura. Com uma

boa auto-gestão e Suporte de um profissional de Saúde, pessoas com Diabetes podem ter uma vida longa e Saudável1.

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Quando se escolhe uma profissão na área de saúde, escolhemos cuidar de alguém. Nós farmacêuticos usamos vários recursos para dedicar a este cuidado, mesmo quando não estamos em contato direto com o paciente, como por exemplo, quando atuamos na indústria, ou em laboratórios de análises clínicas.

A farmácia é o local onde temos a maior possibilidade para promoção de saúde, podemos transformar

a vida de quem tem diabetes em uma vida saudável e de qualidade.

A OMS – Organização Mundial de Saúde, define saúde como:

“O completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de enfermidade”

Não podemos nos esquecer que mesmo o paciente tendo recursos para adquirir o que há de melhor

e mais moderno para o tratamento do diabetes, se ele não for bem orientado, ele não vai conseguir alcançar as metas glicêmicas ideais. Seria o mesmo que comprar uma Ferrari, mas não aprender a usar.

Referências:

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www.diabetesatlas.org/

2. Am J Health Syst Pharm. 2002 Dec 1;59 Suppl 9:S18-21. Role of the pharmacist in diabetes

management. Campbell RK.

3. http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2014/Lei/L13021.html

4. http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf

5. http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/586.pdf

6. ACCP – American College of Clinical Pharmacy - [Internet]. [Acesso em 02/03/2017] Disponível

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7. J Clin Pharmacol. 1981 Apr;21(4):195-7. History of clinical pharmacy and clinical pharmacology.

Miller RR.

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8.

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atendimento-que-vem-sendo-oferecido-por-farmacias.ghtml [Internet]. [Acesso em 15/03/2017]:

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10. The Dawn Phenomenon — A Common Occurrence in Both Non-Insulin-Dependent and Insulin-

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