Profa Ethel Valdez

ESQUEMA TERAPÊUTICO

Whalen et al., 2016

Segundo os perfis farmacológicos dos fármacos anti-hipertensivos, e

considerando as informações do quadro justifique:
 ESQUEMA TERAPÊUTICO - desafios

Segundo os perfis farmacológicos dos fármacos anti-hipertensivos, e considerando as

informações do quadro justifique:
a) Uso de cada classe segundo a proposta no quadro.
b) A aplicabilidade dos beta-bloqueadores.
c) A ampla aplicabilidade dos ECAs e BRAs, em especial sobre as portadores de insuficiência
renal.
d) Os diuréticos tem contraindicação de serem aplicado na Insuficiência renal?
e) Refira as interações de aplicabilidade, entre a classe dos fármacos anti-hipertensivo
f) Considerando a farmacocinética do captopril (IECA), disponível como comprimido e portanto
ministrado pela via oral, justifique seu uso no tratamento da hipertensão de emergência
g) Considerando o fármaco, “nifedipina” (Bloqueador de canal de cálcio), justifique a ausência
deste na lista de fármacos utilizáveis no tratamento da hipertensão de urgência.

OBS
• A urgência hipertensiva é condição clínica com ocorrência imprevista de agravo a saúde com ou sem risco potencial a
vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
• A emergência hipertensiva é caracterizada por uma elevação crítica da pressão arterial acompanhada de sinais que
indicam comprometimento agudo de órgão-alvo em progressão como acidente vascular cerebral, edema agudo,
infarto agudo e dissecção aórtica. Constatação médica de condições de agravo a saúde que impliquem sofrimento
intenso ou risco iminente de morte, exigindo portanto, tratamento médico imediato.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0354_10_03_2014.html
 Quando
Prescrever
Anti-hipertensivo
Por que
Prescrever

Qual Fármaco
Prescrever

Quais
Dados a considerar

Ajuste de dose

Interação medicamentosa
CAUSA

Neurológica
Coarctação da Aorta https://br.pinterest.com/pin/727753621016459856/
 HIPERTENSÃO ARTERIAL
Quando
Prescrever
Anti-hipertensivo
DIAGNÓSTICO

Débito cardíaca Pressão de enchimento Volume sanguíneo

Frequência cardíaca Tônus venoso
Contratilidade

⚫ Realizar a medida da pressão arterial em toda avaliação clínica.

⚫ Nos idosos, diabéticos e pacientes em uso de medicação anti-
hipertensiva verificar a PA também na posição ortostática.
⚫ Exame clinico
⚫ Avaliação bioquímica
⚫ Avaliação com imagem, Esforço
⚫ Avaliação cardiovascular
 Quando
Prescrever DIAGNÓSTICO
Anti-hipertensivo

CLASSIFICAÇÃO DA PRESÃO ARTERIAL

SBC 2019
 Quando
Prescrever
Anti-hipertensivo

DIAGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO DA PRESÃO ARTERIAL

SBC 2019
 RISCOS LESÃO EM ÓRGÃO ALVO E
DOENÇA CARDIOVASCULAR E RENAL
 ESQUEMA TERAPÊUTICO
Qual Fármaco
Prescrever Hipertensão

Estágio I + RCV Baixo e Estágio I + RCV Alto

Moderado Estágio 2 e 3

TNF + Monoterapia TNM + Combinações

TNF = TNM =
Tratamento não Diuréticos, IECA, 2 Fármacos de classes Tratamento
farmacológico monoterapia
BCC, BRA diferentes em dose
BB (em caso específico) Baixa

Não atingiu metas ou efeitos colaterais

intoleráveis

Aumentar a dose ou Associar um 2 0 Aumentar a dose ou Associar um 3 0

fármaco ou trocar medicamento fármaco ou trocar medicamento

Não atingiu as metas

Acrescentar outros anti-hipertensivos

 Quais
Dados a considerar

Mecanismo de ação
Quanto a interação medicamentosa
Prescrever 2 fármacos cujo mecanismos de ação sejam diferentes
Evitado Assim:
⚫ a competições entre este pelo mesmo receptor
⚫ os efeitos colaterais, pelo excesso de um deles que atuem em alvos
diferenciados
⚫ Fármacos de ação seletiva para evitar a ação em receptores diferentes
⚫ O que intensifica a manifestação de efeitos colaterais

Co-mordibades
Se tratadas com fármacos podem ocorrer interações medicamentosas
Podendo requere Beta 2
Ajuste de dose Glicodenólise
Ajuste de suplementos alimentares Glioneogenese
Modificação do tratamento farmacológico Beta 3 – Termogênese e
lipólise
 ESQUEMA TERAPÊUTICO
Qual Fármaco
Prescrever

Hipertensão
1 IECA
Estágio I + RCV Baixo e 2 BRA
Moderado 3 BBC
4 Diuréticos
TNF + Monoterapia DADOS A CONSIDERAR
Diuréticos, IECA, ⚫ 3 ª idade (VN 140 x 90 mmHg) e
⚫ raça negra
BCC, BRA
BB (em caso específico) FÁRMACOS
1 BBC
2 Diuréticos
3 BRA
Não atingiu metas ou efeitos
colaterais intoleráveis
DADOS A CONSIDERAR
Hiperglicemia

1 IECA
2 BRA
 Vasodilatadores

IECA BCC
Anlodipino
Benazepril Clevedipino
Captopril BRA Diltiazem
Enalapril Felodipino
Fosinopril Alisartana medoxomil
Isradipino
Lisinopril Candesartana
Nicardipino
Moexipril Eprosartana
Nifedipino
Perindopril Irbesartana
Nisoldipino
Quinapril Losartana
Verapamil
Ramipril Olmesartana
Trandolapril Telmisartana
Valsartana

INB DA RENINA EMERGÊNCIA E URGÊNCIA

Alisquireno Nitroprussiato de sódio

Minoxidil
Bloq α1 adrenérgico
FISIOLOGIA DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Angiotensina I Reduzem a RVP sem

aumentar reflexamente
ECA o débito, a frequência
ou a contratilidade
Angiotensina II Efeitos tróficos cardíaca.
Aumentam a
BRADICININA
Secreção de Responsável pela
produção de NO e
Aldosterona
prostaciclinas, Potentes
vasodilatadores.

Vasoconstrição Efeitos SNC

 Efluxo simpático
 Sensibilidade Baroreflexo
Efeito dipsogênico
 RPT  Liberação de
vasopressina (ADH)  reabsorção
 Liberação de Na+/H2O
catecolaminas IECA

PA
https://slideplayer.com.br/slide/3636760/
RESPOSTA MEDIADA PELO SISTEMA
RESPOSTA RÁPIDA

RESPOSTA LENTA

Whalen et al., 2016

 FÁRMACOS ATUANTES NO
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

Whalen et al., 2016

IECA
PARÂMETROS FARMACOCINÉTICOS
Fármaco Absorção Ptns (%) T1/2 h Biotransfor Eliminação
Captopril*1 VO 20 1,5 Pna Hepat
Biod 60%
Enalapril*2 VO 60 11 Hepática Renal 88%
Único IV Biod 41%
Lisinopril*1 VO 0 12 VD 2,4 Renal 88%
Biod 25% (L/kg) Total inalterado
portadores IC U

Ramipril*2 VO 60% 73 3 Hepática Hepática

Fosinopril 3 VO 40% 95 12 Pouco U

*Ajuste de dose na IRenal e IHepática Fosinopril é o único IECA que

1 = Ativo não é eliminado primariamente pelos
2= Pro-Farm rins e não requer ajuste de dosagem
3 = Ins Renal só com Dep menor 30% ml/min em pacientes com insuficiência renal.
 Quais
Dados a considerar

BRA
• Retardam EFEITOS POSITIVOS – IECA a progressão da nefropatia diabética
• Diminuem a albuminúria.
• Reduzem a taxa de excreção urinária de albumina em pacientes diabéticos.
• Indicados para uso em pacientes com nefropatia diabética.
• Usados no cuidado de pacientes após infarto do miocárdio
• 1ª escolha no tratamento de pacientes com disfunções sistólicas.
• 1ª escolha para tratar a insuficiência cardíaca, de pacientes hipertensos
• Prescritos em pacientes com doença renal crônica e com risco elevado de
doença arterial coronariana.

Prescrição de IECA
• AVC Recorrente
• Insuficiência cardíaca
• Infarto do miocárdio prévio em associação com diuréticos e digitálicos
• Doença Renal Crônica
 Quais IECA
Dados a considerar

EFEITO ADVERSO - IECA

• Tosse seca (mulheres), exantema (raça negra, aumento dos níveis de
bradicinina e substância P ), febre, alteração do paladar, hipotensão
(em estados hipovolêmicos) e hiperpotassemia.
• Risco de hiperpotassemia
• Os níveis de potássio devem ser monitorados
• Cuidado com suplemento de potássio
• Cuidado com diurético poupador de potássio
• Podem ser teratogênicos

Os BRAs não devem ser associados com IECA para o tratamento da hipertensão
devido à similaridade de mecanismo e de efeitos adversos.
 Quais IECA
Dados a considerar
EFEITO ADVERSO

(mulheres), exantema (raça negra,
aumento dos níveis de bradicinina
e substância P ) febre, alteração do
paladar, hipotensão (em estados
hipovolêmicos)
Níveis de potássio devem ser monitorados Teratogenese
Cuidado com suplemento de potássio
Cuidado com diurético poupador de potássio

Os BRAs não devem ser associados com IECA para o tratamento da hipertensão
devido à similaridade de mecanismo e de efeitos adversos.
 IECA
Interação medicamentosa com
• AINES pode diminuir a eficácia anti-hipertensiva em pacientes com a função
renal comprometida, acentua a deterioração do rim.
• Diuréticos potencializam o efeito hipotensor na insuficiência renal
• Antidiabetogênicos (insulina e hipoglicemiantes orais) acentuam o efeito
hipoglicêmico, principalmente em portadores de insuficiência renal.
• Hipoglicemiantes inibidores da enz DPP4: Aumento do risco de angiodema.
• Ciclosporina: Aumento da biodisponibilidade da ciclosporina
• Associados a Litio: Diminui a depuração de lítio
• Associados a Antiácidos: Redução da biodisponibilidade do captopril
• Por promoverem hiperpotassemia os níveis de potássio devem ser monitorados
• Acentuam a potassemia com suplemento de potássio, diurético poupador de
potássio
BRA
 FÁRMACOS ATUANTES NO
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

Whalen et al., 2016

Os BRAs não devem ser associados com IECA para o tratamento da hipertensão
devido à similaridade de mecanismo e de efeitos adversos.
 Angiotensinogênio Peptideos
Renina inativos Antagonistas de
receptor AT1 para
Angiotensina
Angiotensina I
Bloqueio da ação da
ECA Angiotensina II mais
completo que os
IECA
Angiotensina II Bradicinina
X X Mecanismo de Ação
Ang 1-7
Efeitos Colaterais
Hiperpotassemia

Aldosterona Contraindicações
AT1 AT2 Gravidez
Relaxamento Não associar com
https://slideplayer.com.br/slide/3636760/ Diur. poup.K

Contração ??
Proliferação celular
 BRA
Farmacocinética
Fármaco Absorção T1/2 h Biotransformação Eliminação
Losartana* VO 2,5 Hepática Renal 12
Biod 35% 99% ptn VD 0.45 (L/Kg)
VD Metab 1,0 (L/Kg)

Valsartan* VO 9,4 Hepativa Renal 30

Biod 35% 95% ptn VD 0,23 L/Kg
Candesartan* VO 9,7 Hepática Renal
Biod 42% 97,7 ptn VD 34 (L/Kg)

*Ajuste de dose
Insuficiência renal, Insuficiência hepática.

Efeitos adversos
Semelhantes aos dos IECAs, embora o
risco de tosse e angioedema seja
significativamente menor.
 Quais BRA
Dados a considerar
Efeitos
Seus efeitos farmacológicos são similares aos dos IECAs por produzirem dilatação
arteriolar e venosa e bloqueio da secreção de aldosterona, reduzem a pressão
arterial e diminuindo a retenção de sal e água.
Nefroprotetor, evita os efeitos deletérios do remodelamento cardíaco e hipertrofia
ventricular.
Os BRAs não aumentam os níveis de bradicinina.

Usados como fármacos de 1ª escolha

Tratamento da hipertensão, associada a:
• diabetes,
• insuficiência cardíaca
• doença renal crônica

Interação medicamentosa
• Mononidina: Acentua hipotensão com Losartana
• Suplemento e poupadores de potássio:Hipercalemia.
• IECA potencializam os efeitos adversos
BCC
 Quais
BCC
Dados a considerar
3 GRUPOS
1. Benzotiazepínico: O diltiazem
Apresenta ação nas células cardíacas, músculo liso vascular, com menor efeito inotrópico
cardíaco negativo comparado ao verapamil

2. Difenilalquilaminas: O verapamil
Menos seletivo dos BCCs com efeitos significativos nas células cardíacas e no músculo liso vascular.

3. Di-hidropiridinas:
Nifedipino (o protótipo), anlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino e nisoldipino - maior
afinidade pelos canais de cálcio vasculares do que pelos canais de cálcio do coração

Os BCCs são recomendado para hipertensos.

PREFERENCIALMENTE os de ação longa.
(os de ação curta estimulam a resposta adrenérgica aguda o que pode causar isquemia miocárdica nos pacientes com
doença coronariana).

⚫ diabetes
⚫ doença vascular periférica
⚫ angina.
⚫ diltiazem e verapamil são usados no tratamento da fibrilação atrial
 BCC

Mecanismo de ação
⚫ Bloqueiam a entrada de cálcio,
⚫ ligam-se aos canais de cálcio do tipo L no coração
e nos músculos lisos dos vasos coronarianos e
arteriolares periféricos, causando o relaxamento
do músculo liso vascular, dilatando
principalmente as arteríolas.
⚫ Os BCCs não dilatam veias.

Causam um efeito diurético brando.

Estimulam os mecanismos contra-reguladores
dependentes da estimulação da renina e da
formação da angiotensina, assim como
desencadeiam a liberação reflexa de
norepinefrina.

Whalen et al., 2016

RESPOSTA MEDIADA PELO SISTEMA
RESPOSTA RÁPIDA

RESPOSTA LENTA

Whalen et al., 2016

 BCC
Farmacocinética

Fármaco Absorção T1/2 h Biotransformação Eliminação

Anlodipina VO 39 Hepática Renal 10%

Biod 74% 93% ptn VD 16 L/Kg

Carvedilol VO 2,2 Hepática Renal 2%

Biod 25% 95% ptn VD 1,5 L/Kg

Nifedipina VO 1,8 Hepática Renal 0%

Biod 50% 96% ptn VD 0,77 L/Kg

Diltiazem VO 5 Hepática Renal 4%

Biod 40% 80% ptn VD 4 L/Kg

Verapramil VO 4 Hepática Renal 4%

Biod 25% 90% ptn VD 5 L/Kg

A excreção de todos os antagonistas de canais de cálcio é renal, exceto para o mibefradil, que é
hepática, não necessitando ajuste de dose na presença de insuficiência renal
 BCC
Efeitos adversos • Bloqueio atrioventricular de primeiro
grau e constipação (dose-
dependentes no verapamil).
• Verapamil e diltiazem devem ser
evitados em pacientes com
insuficiência cardíaca congestiva
• Bloqueio atrioventricular, ( efeitos
inotrópicos) e dromotrópicos
negativos por estimular a reposta
simpática reflexa.
• Tontura, cefaleia e sensação de
fadiga (frequente com di-
hidropiridinas) , Edema periférico
• Nifedipina e outras di-hidropiridinas
podem causar hiperplasia gengival.

Contra indicada:
Whalen et al., 2016 ⚫ Nifedipeina em IAM e no AVE
⚫ Verapamil em Disfunção ventricular sistólica
 BCC

Interação medicamentosa
⚫ Sinvastatina, aumenta a sua biodisponibilidade
⚫ Inib Enz, CYP3A4 (Diltiazem, Cetoconazol, Itraconazol, ritonavir,claritomicina)
Aumenta a sua biodisponibilidade
⚫ Ind Enz, CYP3A4 (Rifampicina, hipericum, ), diminuem a sua biodsiponibilidade
⚫ Verapamile Diltiazem aumentam os níveis de digoxina
⚫ Bloq H2: Aumentam os Biodisponibilidade dos BBC
⚫ Ciclosporina: Aumento da ciclosporina, com exceção do anlodipino e Felodipino
⚫ Teofilina e Prazosina: Aumento dos níveis destes com verapamil
⚫ Monoxidina: Aumento da Hipotensão
 Hidralazina e o Minoxidil,

• Relaxam os músculos lisos por uma ação direta

• MINOXIDIL
• Minoxidil: abre canais de K + acaba retendo líquidos
• HIDRALAZINA: Diminui a resistência arteriolar, por um mecanismo desconhecido.
• NÃO são usados como fármacos primários no tratamento da hipertensão, sendo
especilamente aplicados na emergência e/ou urgência
• Esses vasodilatadores produzem relaxamento do músculo liso
vascular,primariamente em artérias e arteríolas, que resulta na diminuição da RVP
.

Nitroprussiato de sódio

Este sal serve como fonte de óxido nítrico (atua no músculo), que é um potente
vasodilatador, tanto de veias como artérias, administrado por via intravenosa
em pacientes em situação de emergência hipertensiva
B-BLOQUEADOR
 ESQUEMA TERAPÊUTICO

Quais
Hipertensão Dados a considerar
Estágio I + RCV Baixo e Estágio I + RCV Alto
Moderado Estágio 2 e 3

TNM + Combinações 1º Fármaco Atuando- receptor do coração ou vaso

2º Segundo fármaco atuando em outro receptor
2 Fármacos de classes
diferentes em dose Baixa
1º Fáramco - Beta bloqueador (atenolol)
Ou
Qual Fármaco Inibidor de canal de Cálcio (verapamil)
Prescrever
2º Fa´ramco – IECA ou BRA ou Diurético
 RESPOSTA MEDIADA PELO SISTEMA
RESPOSTA RÁPIDA

RESPOSTA LENTA
Whalen et al., 2016
 Antagonista Beta adrenérgico

Efeito adverso Uso crônico

Depressão, insônia, astenia, disfunção
sexual, bradicardia.
Bloqueio A-V, Vasoconstrição periférica
Broncoespasmo, Intolerância a glicose,
hipertrigliceridemia, diminuição de HDL,
Suspenção abrupta pode induzir a
hiperatividade simpática e isquemia
cardíaca
Cefaleia, Hipertireioidites
Uso crônico produz “up
regulation” de receptores beta
Suspensão abrupta pode piorar
a alteração cardíaca, angina,
taquicardia, morte súbita, crise
hipertensiva

Efeito Colateral

Beta 2
Glicogenólise
Glioneogenese
Beta 3 – Termogênese e lipólise
 Antagonista Beta adrenérgico

Interação Medicamentosa
.Beta bloqueadores - Propranolol
⚫ Amiodarona potencializa o tempo de condução atrial e induz efeito inotrópico negativo.
⚫ Glicosídeos digitálicos aumento do tempo de condução atrioventricular, bradicardia
excessiva
⚫ BBC: com Verapamil e diltiazem acentuam com efeitos inotrópicos negativos
Hidropiridinas (Nifedipino, anlodipino, felodipino, nicardipino,
nisoldipino: pouca alteração.
⚫ Adrenalina, diminui a ação do betabloq.
⚫ Inibidores enz. Cimetidina , hidralazina.
⚫ Indutores enz quinidina, propafenona, rifampicina, teofilina, varfarina, tioridazina e
Antidepressivos triciclos: Redução do efeito anti-hipertensivo
⚫ Insulina e hipoglicemiantes orais: Redução dos sinais de hipoglicemia e mobilização de
glicose. Prolonga a resposta hipoglicêmica à insulina
FIM