DIURÉTICOS

Los diuréticos son fármacos que actúan sobre el riñón, incrementando el volumen de
orina (diuresis). Desde hace muchos años, han sido empleados en el tratamiento de la
hipertensión arterial (HTA) y representan los fármacos antihipertensivos con mayor
experiencia acumulada.
La mayoría de estos agentes son inhibidores de los transportadores de iones renales,
los cuales reducen la reabsorción de Na+ en distintas partes de la nefrona. Como
consecuencia, Na+ y otros iones entran a la orina en cantidades superiores a lo
normal junto con el agua, que se transporta de forma pasiva para mantener un
equilibrio osmótico. Así, los diuréticos incrementan el volumen de la orina (aumento de
la diuresis, ya que el agua sigue al sodio en forma pasiva, siguiendo la gradiente
osmótica) y a menudo cambian su pH, así como la composición iónica de la orina y la
sangre.
El efecto diurético varía significativamente según la clase de diurético y su sitio de
acción. Además de los inhibidores del transporte de iones, existen otros tipos de
diuréticos como los osmóticos, los antagonistas de aldosterona y los inhibidores de la
anhidrasa carbónica.

EFECTO ANTIHIPERTENSIVO: el mecanismo principal mediante el cual los diuréticos

ejercen su efecto antihipertensivo no radica en la disminución del volumen circulante,
sino en su capacidad a largo plazo para disminuir la resistencia vascular periférica
(RVP). Este fenómeno puede explicarse a través de diversos mecanismos:
 En la etapa inicial, la actividad antihipertensiva de los diuréticos se asocia con
su propiedad de eliminar agua, lo que conduce a una reducción del volumen
extracelular y del gasto cardíaco (GC), resultando en una disminución de la
presión arterial (PA). Sin embargo, este efecto es temporal, ya que después de
días o semanas de mantenimiento del tratamiento, tanto el volumen
extracelular como el GC regresan a sus niveles iniciales. A pesar de ello, el
efecto antihipertensivo perdura, y esto se explica de la siguiente manera.
 A largo plazo, los diuréticos generan una disminución constante de RVP. Este
fenómeno se debe a diversos factores:
o Acción directa de los diuréticos sobre la pared de las arteriolas: Se
sugiere que estos fármacos interfieren con el metabolismo energético
de la membrana celular, bloqueando la enzima 3,5-fosfodiesterasa.
Esta acción molecular podría modular la actividad de los canales de K+
regulados por ATP, resultando en una hiperpolarización de la
membrana, que impide la entrada de Ca2+ y la contracción del músculo
liso arteriolar.
o Disminución del calcio citosólico mediante alteraciones en la bomba
Na+ - Ca+2 y/o bloqueo de los canales de entrada de sodio.
o Bloqueo indirecto de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
debido a la pérdida de zinc.
o Disminución de los niveles plasmáticos de una sustancia similar a la
ouabaína.
o Aumento en la secreción de prostaglandina E, prostaciclina y kalidina.
 o Disminución de la reactividad del músculo liso vascular a la
noradrenalina mediante la modificación del sodio intracelular.

Los diuréticos se clasifican en función a las estructuras renales sobre las que actúan y
las modificaciones que provocan en el volumen y la composición de la orina, así como
en el equilibrio electrolítico. Esta clasificación se realiza considerando los sitios
específicos de acción o los principales mecanismos de acción de los agentes
antihipertensivos.
1. Tiazidas y fármacos relacionados (hidroclorotiazida, clortalidona,
clorotiazida, indapamida, metilclotiazida, metolazona).
2. Diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torsemida, ácido etacrínico).
3. Diuréticos ahorradores K+ (amilorida, triamtereno, espironolactona).

De primera línea:
 DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Las tiazidas son los diuréticos usados más ampliamente debido a sus efectos
antihipertensivos. Sin embargo, la eficacia de las tiazidas para la hipertensión no
depende por completo de sus acciones diuréticas. Estos agentes también reducen la
resistencia vascular periférica con el tratamiento a largo plazo. A pesar de ser
derivados de sulfonamida, las tiazidas por lo general no causan reacciones de
hipersensibilidad en pacientes con alergias a los antimicrobianos de sulfonamida,
como sulfametoxazol. Todas las tiazidas afectan al túbulo contorneado distal y todas
tienen efectos diuréticos máximos iguales, que difieren solo en su potencia. Las
tiazidas en ocasiones se denominan “diuréticos de techo bajo” debido a que el
aumentar la dosis por arriba de las dosis terapéuticas normales no promueve una
respuesta diurética adicional.

Agentes
 Hidroclorotiazida (HCTZ)
 Clortalidona
 Clorotiazida
 Metolazona

Farmacocinética
Medicamento Absorción Distribución Metabolismo Excreción
HCTZ Buena absorción Vd: 3,6–7,8 L/kg No Orina
Efecto máximo en Unión a proteínas metabolizado VM:
4 horas 40%–68% 6–15
Biodisponibilidad horas
65%–75%
Clorotiazida Mala absorción Distribuido por No Orina
oral todo metabolizado VM: 45–
Efecto máximo: el espacio 120
30 minutos por extracelular minutos
vía IV
Clortalidona Efecto máximo de Vd: 3–13 L/kg Hepático Orina
2–6 horas Unión a proteínas: VM: 40
 75% horas
Indapamida Absorción rápida Vd: 25 L Metabolismo Orina: 75%
y completa Unión a proteínas: hepático Heces:
Efecto máximo: 2 aproximadamente extenso 25%
horas 75%
Metolazona Inicio de acción: 1 Vd: 113 L No Orina
hora Unión a proteínas: metabolizado
95%

Mecanismo de acción
 ↓ Reabsorción de NaCl a través de la inhibición del cotransportador Na+-Cl-
en el túbulo contorneado distal:
o Con el canal bloqueado → ↓ reabsorción de Na+
o El agua se queda con el Na+ en los túbulos (no se reabsorbe).
o La diuresis resulta del efecto osmótico del Na+ (hiponatremia).
o Diuresis → volumen plasmático más bajo → presión arterial más baja
 El uso de tiazidas da como resultado:
o ↑ Excreción de Na+, Cl-, K+ y agua
o Hipercalcemia: ↑ reabsorción de Ca2+
 Desarrollo de hipopotasemia y acidosis metabólica:
o ↓ Reabsorción de Na+ en el túbulo contorneado distal
o ↑ Na+ hacia los túbulos colectores
o Estimulan un ↑ en la liberación de aldosterona:
 Estimulan el intercambiador Na+-K+ → aumentan la reabsorción
de Na+, excretan K+ → hipopotasemia
 Estimulan el intercambiador de K+-H+ → reabsorben el K+
adicional en el túbulo a cambio de H+ (excretado) → alcalosis
metabólica a través de la pérdida de H+

Efectos secundarios
 Hipopotasemia y alcalosis metabólica
 Hiponatremia
 Hipomagnesemia
 Hipercalcemia
 Hiperglucemia
 Hiperlipidemia (↑colesterol, triglicéridos)
 Hiperuricemia
 Reacciones alérgicas (hipersensibilidad a las sulfonamidas)
 Para evitar la hipopotasemia, los diuréticos tiazídicos se pueden combinar con
diuréticos ahorradores de potasio (ej. antagonistas de los receptores de
aldosterona)

Indicaciones
 Hipertensión
 Edema crónico secundario a insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y
enfermedad renal
  Prevención de cálculos renales de calcio, hipercalciuria idiopática.
 Osteoporosis
 Diabetes insípida nefrogénica
 Bloqueo secuencial de nefronas

Contraindicaciones
 Hipersensibilidad (incluida a cualquier medicamento con sulfonamida)
 Gota
 Anuria
 Hipopotasemia severa
 Las tiazidas deben usarse con precaución en pacientes con prediabetes y DM
porque pueden causar hiperglucemia y cambios en la concentración de glucosa.

Interacciones
 Glucocorticoides: aumento de la hipopotasemia.
 Carbamazepina: aumento de la hiponatremia.
 Litio: aumento de la hiponatremia
 Inhibidores de la ECA: hipotensión (especialmente hipotensión de 1ra dosis)
 Propranolol: aumento de la hiperlipidemia y la hiperglucemia.
 AINE: disminución del efecto diurético
 Aumento de los efectos de la digital, el metotrexato y el litio

Descripción general de los efectos diuréticos

Eliminació Efectos sobre el suero
n de agua pH Na+ K+ Ca+2
aumentada aumentada disminuido disminuido aumentada

De segunda línea:
 DIURÉTICOS DE ASA
 AHORRADORES DE POTASIO

Cruz J. Fármacos diuréticos: alteraciones metabólicas y cardiovasculares en el adulto

mayor. Med. interna Méx. 2018 [citado 14 de enero del 2024]; 34(4): 566-573.
Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0186-
48662018000400008&lng=es

Bragulat E, Antonio M. Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial: fármacos

antihipertensivos. Med Integri. 2001 [citado el 15 de enero de 2024];37(5):215–21.
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-
tratamiento-farmacologico-hipertension-arterial-farmacos-10022764

Hidroclorotiazida: diuréticos • antihipertensivos. Rodríguez R(Ed.), (2015). Vademécum Académico

de Medicamentos. McGraw Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=1552&sectionid=90371165
Brenner, B. M., & Rector, F. C. (Eds.). (2015). Brenner & Rector's The Kidney (10th ed.).
Philadelphia, PA: Saunders.