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Farmacologia

Guia de Auto - Estudo


Aula 12
Frmacos de Ao Anti-hipertensiva e
Diurtica
Prof. Daniela Rodrigues de Oliveira
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1-Preparar-se para a resoluo de problemas prticos (casos clnicos) em sua atividade
profssional, com base na compreenso dos efeitos dos frmacos no tratamento da
hipertenso arterial.
2- Relacionar as Fases da Farmacoterapia com a teraputica do paciente em cada caso,
atravs do estudo do mecanismo de ao, reaes adversas, farmacocintica, interaes
medicamentosas, dentre outras.
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O profssional Fisioterapeuta trabalha constantemente com pacientes hipertensos,
sendo essencial uma boa aplicao dos conceitos bsicos da farmacodinmica e da
farmacocintica, para a resoluo de problemas prticos envolvendo a rea clnica.
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A hipertenso um distrbio comum que se no for tratado de modo efetivo, resulta
em acentuado aumento da probabilidade de trombose coronariana, acidente vascular
cerebral e insufcincia renal.
O objetivo desta aula a compreenso dos agentes Anti-hipertensivos, os quais podem
ser divididos em trs classes farmacolgicas: (i) Agentes Simpaticolticos; (ii) Agentes
Diurticos; e (iii) Agentes Vasodilatadores.
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Os diurticos so substncias que aumentam a excreo de Na+ e de gua do corpo
atravs de uma ao sobre os rins. O efeito primrio consiste em diminuir a reabsoro
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de Na+ e de Cl- do fltrado, sendo o aumento da perda de gua secundrio excreo
aumentada de NaCl. Este processo pode ser obtido: (i) atravs de uma ao direta sobre
as clulas do nfron; e (ii) ao modifcar indiretamente o contedo do fltrado.
Diurticos que atuam sobre o tbulo proximal
Os ons sdio so absorvidos, enquanto o H+ secretado na superfcie luminal por um
mecanismo de antiporte. A maior parte do bicarbonato no fltrado reabsorvida dessa
maneira no tbulo proximal. Assim, a acetazolamida inibe a anidrase carbnica (AC), ao
inibi-la o Na+ no reabsorvido devido ausncia de ons H+.
Exemplo: Acetazolamida (Diamox)
Diurticos de ala
Os diurticos de ala so os mais poderosos de todos os diurticos e tm a capacidade
de provocar a excreo de 15% - 25% do Na+ existente no fltrado. Ocorre a reabsoro
ativa de NaCl, que no acompanhada de gua, reduzindo a osmolaridade do lquido
tubular e produzindo lquido intersticial da medula hipertnica. Tanto o Na+ quanto o
Cl-, penetram na clula por um sistema de co-transporte envolvendo Na+ / K+ / 2 Cl-,
sendo este processo impulsionado pelo gradiente eletroqumico para o Na+ produzido
pela bomba de Na+/K+ ATPase na membrana basolateral. Os diurticos de ala inibem
esse processo.
Exemplo: Furosemida, bumetanida, piretanida, torasemida e o cido etacrnico.
A Furosemida, a bumetanida e a torasemida exercem efeito inibidor direto sobre o
carreador, atuando sobre o stio de ligao do Cl-. Assim, como conseqncia, a inibio
da reabsoro do eletrlito Na+2 aumenta a osmolaridade do fuido tubular que acarreta
em maior seqestro de gua (aumenta a diurese).
A concentrao aumentada de Na+, que alcana o tbulo distal, resulta em maior perda
de H+ e K+ (hipocalemia). Por conseguinte, os diurticos de ala podem produzir alcalose
metablica. Ocorre aumento na excreo de Ca+2 e Mg+2, com excreo diminuda
de cido rico. O efeito sobre o Ca+2 benfco no tratamento da hipercalemia. A
torasemida provoca menos perda de K+ e Ca+2.

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A hipocalemia pode ser evitada ou tratada atravs da administrao concomitante de
diurticos poupadores de K+ ou suplementos de K+.
Os diurticos de ala so rapidamente absorvidos pelo trato gastrintestinal e tambm
podem ser administrados via intravenosa. Quando administrados por via oral atuam
dentro de 1 hora; quando administrados por via intravenosa produzem efeito mximo
de 30 minutos. A meia-vida plasmtica de cerca de 90 minutos (mais prolongada
na insufcincia renal) e a durao de 3-6 horas, exceto no caso da torasemida, que
apresenta meia-vida mais longa e durao mais prolongada, podendo ser administrada
uma vez ao dia.
Diurticos que atuam sobre o tbulo distal.
No tbulo distal, o transporte ativo de NaCl impulsionado pela bomba de Na+/K+
ATPase na membrana basolateral, com entrada de sdio na clula a partir da luz,
acompanhando de Cl- por intermdio de um transportador de Na+/Cl- eletroneutro.
Os diurticos tiazdicos atuam ao inibir este transportador.
A principal tiazida a bendrofumetiazida (bendrofuazida). Outros tiazdicos incluem
a hidroclorotiazida e a ciclopentiazida, embora outros frmacos tenham aes
semelhantes, como: clortalidona, indapamida, a xipamida e a metolazona.
Pode ocorrer alcalose hipoclormica. Os diurticos tiazdicos exercem efeito paradoxal
no diabete inspido, em que reduzem o volume de urina. Exercem algumas aes extra-
renais, produzem vasodilatao e podem causar hiperglicemia (que pode exacerbar
o diabete melito), aumento do colesterol plasmtico (uso prolongado), impotncia
masculina (reversvel com a interrupo do frmaco). Induzem a depleo de K+,
aumentam os nveis plasmticos de cido rico (com possibilidade de gota) e induzem
a alcalose metablica.
Diurticos que atuam sobre ducto coletor.
Em condies fsiolgicas normais, as clulas do tbulo coletor so impermeveis gua
na ausncia do hormnio antidiurtico (ADH) e ao Na+ na ausncia de aldosterona. A
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reabsoro de NaCl nesta parte do tbulo controlada fsiologicamente por esses dois
hormnios, atravs dos seus respectivos efeitos sobre os canais de gua e sdio.
A espironolactona um antagonista da aldosterona, que compete pelos receptores
intracelulares da aldosterona nas clulas do tbulo distal. O complexo espironalcatona-
receptor no se fxa aparentemente no DNA e no ocorrem os processos subseqentes
de transcrio, traduo e sntese de protenas mediadoras. O resultado consiste em
inibio da ao de reteno de Na+ da aldosterona, com reduo concomitante no
seu efeito de estimulao da secreo de K+.
A espironolactona pode causar hipercalemia e, possivelmente, acidose metablica.
As aes em outros receptores esterides em outros tecidos podem resultar em
ginecomastia, distrbios menstruais e atrofa testicular.
O Triantereno e a amilorida atuam sobre os tbulos e ductos coletores, inibindo a
reabsoro de Na+ e diminuindo a excreo de K+. A amilorida bloqueia os canais
luminais de sdio atravs dos quais a aldosterona produz seu principal efeito, resultando
em menor quantidade de Na+ disponvel para transporte atravs da membrana
basolateral. O triantereno exerce ao semelhante.
Ambos os frmacos so levemente uricosricos (promovem a excreo de cido rico).
A principal importncia diurtica reside na sua capacidade de poupar o K+. Podem ser
administrados com diurticos perdedores de K+, como diurticos tiazdicos, a fm de
manter o equilbrio de K+.
A hipercalemia constitui o principal evento adverso, ainda pode ocorrer acidose
metablica, bem como erupes cutneas.

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Diurticos osmticos
Os diurticos osmticos so substncias farmacologicamente inertes (por exemplo,
manitol), que so fltrados no glomrulo, mas que sofrem reabsoro incompleta ou
que no so reabsorvidos. No interior do nfron, o principal efeito exercido sobre as
partes que so livremente permeveis gua: o tbulo proximal, o ramo descendente
da ala de Henle e no ducto coletor. A reabsoro passiva de gua encontra-se reduzida
devido presena do soluto no-reabsorvvel no interior do tbulo, exercendo um
efeito secundrio de reduzir a reabsoro de Na+. Por conseguinte, os principais efeitos
dos diurticos osmticos consistem em aumentar a quantidade de gua excretada,
com aumento relativamente menor de Na+.
Assim, estas substncias so teis no tratamento de condies associadas reteno de
Na+, no tratamento da elevao aguda da presso intracraniana (edema cerebral) e da
presso intra-ocular elevada (glaucoma).
Em geral, os diurticos osmticos so administrados por via intravenosa. Os efeitos
indesejveis incluem expanso transitria do volume de lquido extracelular e
hiponatremia; podem ocorrer cefalias, nuseas e vmitos.
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So substncias que atuam produzindo relaxamento do msculo liso vascular, no
sentido de: (i) aumentar o fuxo sangneo tecidual; (ii) reduzir a presso arterial; e (iii)
reduzir a presso venosa central. O efeito consiste na reduo da pr-carga cardaca
(reduo da presso de enchimento) e da ps-carga (reduo da resistncia vascular),
com conseqente reduo do trabalho cardaco. Os principais usos incluem:
- Terapia anti-hipertensiva (por exemplo, inibidores da enzima conversora de
angiotensina (ACEI), antagonistas 1);

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- Tratamento da angina (por exemplo, antagonistas de clcio, as diidropiridinas
por exemplo, nifedipina).
- Tratamento da insufcincia cardaca (por exemplo, ACEI).
Agentes que ativam os canais de potssio
Algumas substncias, como a cromacalina e minoxidil, relaxam o msculo liso ao
produzirem aumento seletivo da permeabilidade da membrana ao K+. Isso hiperpolariza
as clulas, desligando os canais de clcio voltagem-dependentes.
O minoxidil um vasodilatador muito potente e de ao longa, que utilizado como
frmaco de ltima escolha no tratamento da hipertenso grave que no responde a
outras substncias.
Hidralazina: agente vasodilatador
A hidralazina utilizada para o tratamento em curto prazo da hipertenso grave durante
a gravidez. Atuando sobre as artrias e arterolas, causando queda da presso arterial.
Bloqueadores dos canais de Clcio
Os antagonistas dos canais de clcio j foram discutidos na aula 11 GAE.
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O sistema de renina-angiotensina atua de modo sinrgico com o sistema nervoso
simptico. Estimula tambm a secreo de aldosterona e desempenha um papel central
no controle da excreo de Na+ e volume de lquido, bem como tnus vascular.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
Exemplos: Captopril, Enalapril, Lisiopril, Ramipril, Perindopril e Trandolapril.
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Estas substncias inibem a enzima ACE (enzima conversora de angiotensinognio),
impedindo a converso da angiotensina I em angiotensina II. Os ACEI afetam os vasos
de capacitncia e de resistncia e diminuem a carga cardaca, bem como a presso
arterial.
A tosse seca persistente afeta 15% das pessoas que fazem uso de ACEI. Esta tosse se
d devido ao acmulo excessivo de bradicinina no sangue, o qual estimularia a via
respiratria a fcar hiperativa.
Antagonistas do receptor de angiotensina II do subtipo I (AT1)
So antagonistas farmacolgicos competitivos dos receptores AT1 presentes nos vasos
sangneos e crtex da supra-renal, impedindo o acesso da angiotensina II endgena
sobre este receptor. Exemplo: Saralasina, Losartan.
O losartan no provoca tosse seca.
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Os simpaticolticos j foram discutidos na aula web 3.
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Agora, voc certamente j tem um panorama do mecanismo de ao dos frmacos
utilizados na terapia da crise hipertensiva. Resolva os seguintes casos clnicos
farmacolgicos.
1 caso:
Sr. Godofredo, mancando, procurou seu mdico de confana queixando-se de
dor articular no tornozelo esquerdo, cuja manifestao havia comeado durante a
madrugada do dia anterior presente conversa. O mdico observou que a articulao
afetada revelava sinais infamatrios intensos, com caracterstica eritematosa violcea,
sendo que o Sr. Godofredo queixava-se de dor manipulao do local, que tambm se

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apresentava quente. Na conversa com o mdico, o paciente revelou que recentemente
iniciara tratamento anti-hipertensivo com hidroclorotiazida. Diante dos achados clnicos,
o mdico, suspeitando de crise aguda gotosa, prescreveu um medicamento para a
crise gotosa e o encaminhou a um cardiologista. Analisando o quadro acima, discuta
se a teraputica com hidroclorotiazida poderia ser responsabilizada pela precipitao
do quadro de crise aguda de gota. Caso afrmativo, justifque farmacologicamente tal
evento.

2 Caso:
Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade, iniciou tratamento anti-hipertensivo. A
sua queixa no balco da farmcia, e de seus familiares, que atualmente tem tossido
persistentemente, apesar de no haver sinais e sintomas de doena pulmonar, segundo
a observao do clnico geral. Pergunta-se:
1. Descreva o mecanismo de ao do suposto medicamento anti-hipertensivo.
2. Tal manifestao poderia ser atribuda ao tratamento medicamentoso.
Na prxima aula, veremos:
Frmacos que atuam no Sistema Digestrio.
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RANG, HD; DALE, MM. Farmacologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003
SILVA, Penildon. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
GOODMAN & GILMAN, Goodman & Gilman. As bases farmacolgicas da teraputica.
11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.