Farmacologia Semana 9 – Diuréticos

Existem quatro classes mais importantes:

1. Inibidores da anidrase carbônica: Acetazolamida
2. Tiazídicos: Inibem ação do íon transportador de Na e Cl no túbulo distal com aumento de eliminação de Na, Cl, K e água.
Hidroclorotiazida e Clortalidona.
3. De alça: Mais potentes e utilizados, inibem o íon transportador de NaK2Cl encontrado na membrana apical das células do
ramo ascendente da alça de Henle. Aumenta acentuadamente a excreção de sódio e cloro, indiretamente de cálcio e
magnésio provocando a diminuição da reabsorção da água no túbulo coletor. Ex: Furosemida e Bumetanida.
4. Poupadores de potássio: eliminam sal e água e poupam potássio, inibem canais condutores de sódio no túbulo coletor,
como a amilorida e triantereno ou bloqueando a aldosterona, como a espirolactona.

Funcionamento do Néfron
o Porções iniciais não tem tanta alteração na concentração nos eletrólitos da urina porque puxa água junto, há redução do volume
deles na corrente (absorção isosmótica de água e eletrólitos, muda volume mas não concentração);
o Conforme vai avançando, na parte medial e mais distais tem menos aquaporinas, reabsorvendo menos água, mas reabsorvendo
eletrólitos > diluindo a urina;
o Já no ducto coletor você tem reabsorção do sódio e da água que é dependente do sistema renina-angiotensina (mais
dependente da pressão sanguínea);
o Absorção de Na+: 60 – 70% no TCP, 20 – 30% na alça e 10% no TCD;

Inibidores da Anidrase Carbônica

o Acetazolamida (principal).
o Agem mais no túbulo contorcido proximal.
o Trocador de sódio por H+ (NHE3), joga para fora o H+ e traz sódio para o
citoplasma, se tiver excesso o H também é jogado para a urina por
um transportador ATPase.
o Precisa também captar bicarbonato, mas nessa região não existe
captadores de bicarbonato, o que acontece é que o íon bicarbonato,
em associação ao H+ secretado pela célula, é convertido em CO2 e
água pela anidrase carbônica 4, daí a água passa sem dificuldade pela
célula, da mesma forma que o CO2. É um processo de reabsorção
isosmótico. Dentro da célula a anidrase carbônica 2 induz
formação do bicarbonato dentro da célula.
o Para enviar o bicarbonato para a corrente sanguínea pega o sódio
que está dentro da célula e o bicarbonato, por simporte (NBCe1) é
jogado na corrente sanguínea. Se o potássio estiver muito alto no
 sangue a bomba de sódio e potássio e o NBCe1 vão jogar o Na para fora.
o Os inibidores reduzem a reabsorção de bicarbonato por inibir a ACIV e a ACII, podendo deixar também o sangue ácido. Se você
não tiver a formação do H+ junto ao bicarbonato dentro da célula você também não vai deixar reabsorver o Na (NHE3),
impedindo a reabsorção de Na+, que vai puxar a água para a urina. Lembrando que o túbulo contorcido proximal e responsável
por reabsorção de 60-70 % do Na+;
o Fica no sangue: acidose metabólica;
o Sai na urina: natriurese, perda de K+ e perda de bicarbonato;
o Não são muito usados como diuréticos > tratamento de glaucoma para reduzir a formação de humor aquoso e também em
tipos de epilepsia infantil;

Diuréticos de Alça
o Furosemida e Bumetanida.
o Mais potentes como diuréticos;
o Agem no ramo ascendente espesso medular da alça de Henle.
o Reabsorção de sódio aqui é um simportador de Na, 2Cl e K (NKCC2). A
ideia e levar o potássio para a urina, por isso tem um canal
transportador de potássio não voltagem dependente para tirar ele
da célula. O potássio também entra pela bomba de sódio e
potássio. Precisa de jogar o potássio para urina para o NKCC2 transportar
sódio. Esses fármacos inibem o NKCC2. Ou seja, vai perder Na, Cl e K
na urina. Ou seja, ele é depletor de K.
A movimentação normal dos íons deixa o lado da urina mais
positivo e o lado do sangue mais negativa, isso gera uma energia propulsora
para que os íons positivos tentem ir para o lado negativo e os negativos
para o lado positivo. Entre as células há canais que deixam os íons de carga
positiva irem para o lado negativo. Ou seja, os íons positivos Ca, Mg e Na
passam para o lado sanguíneo da célula. Com o uso do medicamento o lado
urinário fica menos positivo, prejudicando a reabsorção de Ca, Mg e Na.
Reabsorve em torno de 20-30% de Na.
o Na urina: natriurese, perda de Ca2+, Mg2+, K+ e Cl-;
o No sangue: alcalose metabólica (fica mais bicarbonato), reduz eliminação de ácido úrico
o Administração IV em pacientes com EAP
o Efeito vasodilatador terapeuticamente útil antes do efeito diurético;
o Tratamento de sobrecarga de sal e água associado a EAP, ICC, Sínd. Nefrótica, insuficiência renal, cirrose hepática complicada;
tratamento de HAS complicada com comprometimento renal (sem lesão renal tiazídicos são os preferidos);
o Efeitos adversos: perdas excessivas de sódio e água (em idosos) > hipovolemia e hipotensão
o Hipocalemia e alcalose metabólica > hipocalemia aumenta efeito e toxicidade de vários fármacos como digoxina e
anti-arritmicos, cuidado;
o Hipomagnesemia > menos vista
o Hiperuricemia > comum, pode precipitar gota;
o Diurese excessiva > reduz perfusão renal > comprometimento pré-renal;
o Ototoxicidade > perda de audição relacionado a dose (+ em uso concomitante a outros fármacos ototóxicos);

Tiazídicos
o Hidroclorotiazina, bendroflumetiazida, clortalidona, indapamida e metolozona;
o Ocorre no túbulo distal;
o São os menos potentes > preferidos para tratar HAS não complicada;
o Reduzem risco de AVC e IAM;
o Reabsorve em torno de 10% de Na.
o Simporte de Na e Cl para dentro da célula (NCC) e um transportador de Ca
não voltagem dependente. Do lado sanguíneo da membrana tem a
bomba de sódio e potássio, um trocador de Ca e Na (NCX1);
o Se bloquear o NCC, vai ter pouco Na intracelular, vai entrar mais Na pelo
transportador NCX1 e a saída de Ca para o sangue (maior captação de cálcio).
o Como o NCX1 vai fazer entrar mais Na, a bomba de sódio e potássio também
vai funcionar mais e vai jogar mais K para a urina, são medicamentos que
estimulam perda de K.
o Na urina: natriurese, perda de Cl-, K+, Mg2+ (menor magnitude que os
de alça);
o No sangue: Ca2+;
o Ação vasodilatadora > contribui para controle da HAS tardia, no inicio
reduz por baixo volume sanguíneo;
o Efeito paradoxal com Diabetes insipidus > reduz capacidade renal de secretar
urina hipotônica;
o Usos clínicos: hipertensão, IC leve, Diabetes insipidus nefrogênico, Edema resistente grave, prevenção de formação de cálculos
da hipercalciuria idiopática;
o Efeitos adversos: aumento na frequência urinaria; disfunção erétil reversível, perda de K+ e Mg2+ pode ser importante; excreção
de ácido úrico é reduzido > pode dar alcalose hipoclorêmica; tolerância a glicose diminuída; hiponatremia potencialmente grave
em idosos; hipocalemia > pode causar reação medicamentosa adversa;

Poupadores de Potássio
o Espironolactona e esplerenona;
o Ducto coletor.
o Só tem efeito se tiver aldosterona.
o A aldosterona age nos receptores nucleares de mineralocorticoides que
vai agir na transcrição genica, aumentando a expressão de canais de
Sódio não voltagem dependente e aumenta a expressão da bomba de
sódio e potássio.
o A espirolactona e a esplerenona bloqueia o receptor de
mineralocorticoides, com isso reduz a expressão do canal de Na, e reduz
a expressão da bomba de potássio, reduzindo o influxo de Na da urina
para a célula > sangue, e com isso também reduz a jogada de K para
dentro da célula > urina (poupando o potássio).
o No caso da amilorida/triantereno, tem mecanismo de ação diferente, mas
ação é a mesma. Eles inibem o canal de sódio, ou seja, mesmo se a
aldosterona estiver agindo, esses medicamentos bloqueiam o canal de
sódio, tendo o mesmo efeito sobre a bomba e poupando o potássio,
aumentando o Na+ na urina, que vai puxar a água.
o Muito limitado se usados isoladamente como diurético, mas >
acentuados efeitos anti-hipertensivos e podem impedir hipocalemia
quando combinados a tiazídicos e de alça;
o Uso clínico: em associação com diuréticos perdedores de K+ pode
prevenir a perda de K+; IC aumenta sorevida; hiperaldosteronismo
primário (Síndrome de Conn); HAS resistente; Hiperaldosteronismo
secundário causado por cirrose hepática complicada por ascite; Espironolactona > acne;
o Efeitos adversos: hipercalemia >>>> cuidado com pacientes com comprometimento renal e que foram prescritos outros
medicamentos que aumentam potássio como IECA, antagonista de receptor de angiotensina, antagonista beta-adrenérgicos;
pode ter desconforto TGI; ginecomastia, distúrbios menstruais, atrofia testicular > esplerenona tem afinidade; /= baixa por esses
receptores > efeitos estrogênicos menos comuns;
OBS: Triantereno e amilorida: atuam sobre os túbulos coletores e ductos coletores > inibem reabsorção de Na+ por bloqueio direto
dos canais de Na+ luminais e reduz eliminação de K+;
Efeitos adversos: hipercalemia, cálculos renais (triantereno);

Colocar o que perde na urina e o que aumenta no sangue com o uso de cada um!