TERAPIA

 PULPAR  EM  DENTES  DECÍDUOS  

Profa.  Carolina  C.  Guedes  
 
• DENTIÇÃO  DECÍDUA  
• Influencia  no  crescimento  e  desenvolvimento  infantil  
•  Saúde  geral:  bases  corretas  para  respiração,  alimentação  e  fonação  
• Harmonia  esteticocorporal  
• Manutenção  do  espaço  
• Redução  de  hábitos  parafuncionais  
• Prevenção  de  más  oclusões  
 
• A  IMPORTÂNCIA  DO  DENTE  DECÍDUO  
• A  manutenção  dos  dentes  decíduos  no  arco  até  a  época  de  esfoliação  fisiológica  é  uma  das  
metas  da  Odontopediatria,  visto  ser  estes  dentes  a  base  fundamental  para  que  a  correta  
oclusão  da  dentição  permanente  obtenha  êxito”  
 
OBJETIVO  DA  ODONTOPEDIATRIA  
• Manutenção  dos  dentes  decíduos  no  arco,  em  condições  hígidas,  até  o  período  geneticamente  
determinado  para  sua  esfoliação  fisiológica  
• A  manutenção  da  vitalidade  do  complexo  dentinopulpar  é  fundamental  para  a  vida  funcional  
do  dente,  devendo  ser  prioridade  na  escolha  de  estratégias  do  tratamento  odontológico  
 
CICLO  BIOLÓGICO  DO  DENTE  DECÍDUO  
• Estágios  que  o  dente  decíduo  percorre  desde  a  embriogênese  até  a  esfoliação  fisiológica  
 
FISIOLOGIA  PULPAR  DOS  DENTES  DECÍDUOS  
• Vida  média  curta  
• Estágio  de  crescimento  do  órgão  pulpar:  inicia-­‐se  com  a  formação  do  órgão  coronorradicular  
• Estágio  de  maturação  pulpar:  formação  completa  dom  órgão  pulpar  até  reabsorção  radicular  
incipiente  
• Estágio  de  regressão  pulpar:  avanço  da  rizólise  até  reabosorção  total  
 
CICLO  BIOLÓGICO  DO  DENTE  DECÍDUO  
• Vida  média  do  dente  decíduo:  8,3  anos  (máximo  9,6  anos)  
• Radiograficamente  avaliar  rizogênese  e  rizólise  
• Reabsorção  irregular,  pode  começar  até  4  anos  antes  da  esfoliação  completa  
 
CICLO  BIOLÓGICO  DO  DENTE  DECÍDUO  
• Características  histológicas  da  polpa:    
         -­‐  dente  jovem:  tecido  conjuntivo  frouxo,  rico  em  células  e  com  poucas  fibras  
         -­‐  dente  senil:  tecido  conjuntivo  denso,  pobre  em  células  e  com  muitas  fibras  
“Devemos  sempre  lembrar  que  o  ciclo  biológico  do  dente  é  proporcional  ao  tempo  que  ele  permanece  
na  cavidade  bucal,  portanto  nos  decíduos  ele  é  mais  curto”  
 
CICLO  BIOLÓGICO  DO  DENTE  DECÍDUO  
Transformações  estruturais,  histológicas  e  bioquímicas  
Favorecem  ou  contraindicam  o  uso  de  determinadas  técnicas  ou  medicamentos  
 
ATIVIDADE  METABÓLICA  DA  POLPA  
• A  atividade  metabólica  da  polpa  é  mais  intensa  na  rizogênese  (polpa  jovem)  e  na  rizólise  
(polpa  senil)            portanto  o  processo  de  cura  é  mais  precário  
• Quando  a  raiz  está  completamente  formada  e  ainda  não  entrou  em  rizólise,  a  polpa  é  mais  
favorável  ao  processo  de  cura  (atividade  metabólica  pouco  intensa)  Não  mais  se  aplica!!!!  
 
 EVIDÊNCIAS  CIENTÍFICAS  
• Artigos  atuais  mostram  que  não  existe  evidência  científica  que  suporte  a  hipótese  anterior  
• Estudos  demonstram  que  a  diminuição  do  potencial  de  reparo  do  complexo  dentinopulpar  de  
decíduos  ocorre  somente  quando  o  processo  de  reabsorção  já  está  bem  avançado  
 
PORTANTO…  
• O  tecido  pulpar  mantém  sua  capacidade  de  defesa  e  reparo  contra  lesões  de  cárie  avançadas  
mesmo  durante  o  processo  de  reabsorção  radicular  fisiológica,  sendo  possível  utilizar  terapias  
conservadoras,  desde  que  as  condições  pulpares  sejam  corretamente  diagnosticadas  
 
ANAMNESE,  EXAME  CLÍNICO  E  EXAME  RADIOGRÁFICO  
• Papel  de  destaque  na  terapia  endodôntica  de  dentes  decíduos,  pois  é  fundamental  um  correto  
diagnóstico  
• Deve  se  estabelecer,  para  que  haja  a  determinação  do  melhor  tratamento  a  ser  realizado:  
- grau  de  saúde  da  polpa  
- seu  estágio  de  inflamação  ou  necrose  que  se  encontra  
 
FATORES  A  SEREM  OBSERVADOS  
• Anatomia  irregular  do  assoalho  da  câmara  
• Rizólise  irregular  (a  reabsorção  não  é  igual  para  as  diferentes  raízes  do  mesmo  dente)  
• Topografia  da  câmara  pulpar  (os  decíduos  possuem  um  maior  número  de  canais  acessórios)  
• Muitas  vezes  o  assoalho  está  muito  próximo  ao  teto:  cuidado  para  não  trepanar  a  furca    
 
INTERPRETAÇÃO  DIAGNÓSTICA  
• A  degeneração  pulpar  em  dentes  decíduos  não  é  acompanhada  claramente  por  sintomatologia  
definida  
• É  normal  mudanças  inflamatórias  repentinas  que  transitam  da  vitalidade  à  necrose,  de  forma  
ssintomática  
 
INTERPRETAÇÃO  DIAGNÓSTICA  
• Não  confundir    comprometimento  periodontal  associado  com  reabsorção  radicular  ativa  
• Exame  radiográfico  imprescindível  
• Tratamentos  mais  indicados  para  lesões  cariosas  profundas  
• Capeamento  Pulpar  Indireto  (CPI)  
• Escavação  Gradativa  (EG)  
• Pulpotmia  deixou  de  ser  uma  técnica  de  destaque  e  de  primeira  opção,  sua  indicação  tem  sido  
reduzida  
 
TÉCNICAS  DE  MÍNIMA  INTERVENÇÃO  
• Em  decíduos  com  lesões  dentinárias  PROFUNDAS  e  AUSÊNCIA  de  alterações  pulpares  
IRREVERSÍVEIS  emprega-­‐se  técnicas  de  mínima  intervenção  como  remoção  parcial  da  dentina  
cariada  e  capeamento  pulpar  indireto  em  sessão  única.  
 Polpa Vital

Pulpite
Hiperemia Pulpar Pulpite Reversível Necrose Pulpar
Irreversível

-  Dor provocada -  Dor espontânea -  Ausência de

-  Ausência de dor -  Ausência de -  Sangramento sangramento
-  Ausência de sinais escuro e opaco -  Presença ou não
sinais radiográficos de -  Textura alterada de rarefação
radiográficos alteração da polpa óssea
periapical -  Presença de
-  Dor espontânea sinais clínicos
Sem Com Sem Com -  Sangramento como fístula,
exposição exposição exposição exposição intenso abscesso
-  Difícil -  Reabsorção
hemostasia interna
CPI CPD CPI Pulpotomia

Exposição pequena, Exposição grande, Pulpectomia

acidental, ausência de presença de tecido
tecido cariado, cariado, sangramento
sangramento suave vermelho vivo, fácil
hemostasia, textura Duque C, Ammari MM, Barcelos R, Massara
normal da polpa MLA, 2013
 
 
 
CAPEAMENTO/TRATAMENTO  PULPAR  
• Capeamento/Tratamento  pulpar  indireto  (CPI)  
• Capeamento/Tratamento  pulpar  direto  (CPD)  
 
• CAPEAMENTO  PULPAR  INDIRETO  (CPI)  
• Consiste  na  remoção  da  dentina  infectada  e  manutenção  da  dentina  afetada  e/ou  remoção  
incompleta  da  dentina  cariada    
• Proteção  com  material  biocompatível  
• Indicações:    
- dentes  com  grande  lesão  de  cárie,  onde  a  continuidade  da  remoção  possa  vir  a  expor  a  polpa  
- ausência  de  dor  espontânea  
- ausência  de  mobilidade  
- ciclo  biológico  compatível  (mais  de  1/3  do  comprimento  radicular  presente)  
- ausência  de  alterações  na  imagem  radiográfica  (rerefações  ósseas)  
• Contra-­‐indicações:  
- dentes  com  dor  espontânea  
- Exposição  pulpar  
- Lesões  pulpares  
- ciclo  biológico  incompatível  (menos  de  1/3  raiz  presente)  
• EVIDÊNCIAS  CIENTÍFICAS  
• Reduz  riscos  de  exposição  pulpar  (decíduos  e  permanentes)  
• Não  causa  danos  ao  complexo  dentinopulpar  
• Tratamento  em  sessão  única,  alta  taxa  de  sucesso  
• MATERIAIS  PROTETORES  
• CIV  
• Hidróxido  de  cálcio  
• Óxido  de  zinco  e  eugenol  
 • Adesivos  resinosos  
Propriedades  do  hidróxido  de  cálcio:  
- Ação  desinfetante,  bactericida  e  bacteriostática  
- Biocompatível  
- Estimula  o  aparecimento  de  dentina  esclerosada  
- Reorganiza  dentina  afetada  
- Desvantagem:  solubilidade  
- Sistemas  adesivos  hoje  são  também  utilizados  
TÉCNICA:  
- Anestesia  (apenas  se  houver  risco  iminente  de  exposição  pulpar)  
- Isolamento  absoluto  (depende  da  técnica  e  risco  de  exposição)  
- Remoção  da  cárie  através  de  curetas  
- Suspender  a  curetagem  quando  a  dentina  começar  a  escamar  
- Realizar  curativo  sobre  a  dentina  remanescente  com  o  material  protetor  
- Selamento  da  cavidade  com  CIV  ou  resina  
- Proservação    
- Atualmente  é  executado  em  sessão  única,  com  controle  trimestral  
•  
• CAPEAMENTO  PULPAR  DIRETO  (CPD)  
• Consiste  na  deposição  de  um  material  biocompatível  diretamente  sobre  a  exposição  pulpar  
traumática  ou  ocorrida  acidentalmente  durante  o  procedimento  operatório  
• Permite  cicatrização  pulpar  e  formação  de  tecido  dentário,  mantendo  a  vitalidade  pulpar  
• Avaliação  criteriosa  para  indicar  
• Indicações:  
- Dentes  assintomáticos  
- Microexposição  pulpar  de  origem  mecânica,  fim  do  preparo,  quando  todo  tecido  cariado  foi  
removido  
- Sem  contaminação  (saliva  e  microrganismos)  
- Usada  também  em  dentes  permanentes  jovens  
- Atendimento  imediato  pós-­‐trauma  
• Contra-­‐indicações:  
- Dentes  com  lesão  cariosa  na  exposição  
• Materiais  de  Eleição  
- Hidróxido  de  cálcio  /  Hidróxido  de  cálcio  PA  
- MTA  
- Pasta  Guedes-­‐Pinto  
TÉCNICA:  
- Anestesia  (se  houver  risco  iminente  de  exposição  pulpar)  
- Isolamento  absoluto  
- Irrigar  a  ferida  com  soro  fisiológico  
- Secar  com  penso  de  algodão  estéril  
- Colocar  agente  capeador  (Pasta  Guedes,  MTA,  Hidróxido  de  cálcio)  
- Selamento  cavitário  (lâmina  de  guta-­‐percha  +  CIV)  
- Proservação    
 
• POLPOTOMIA/PULPOTOMIA  
• Consiste  na  amputação  cirúrgica  da  polpa  coronária,  seguida  do  uso  de  fármacos  
• Objetivo:  manter  o  remanescente  radicular  vital  
• Permite  que  o  ciclo  biológico  do  dente  decíduo  processe-­‐se  naturalmente  
• Sua  indicação  tem  sido  reduzida  
• Indicações:  
- dente  com  vitalidade  pulpar  
- ausência  de  lesão  na  furca  ou  no  ápice  radicular  
- pulpite  em  fase  inicial  (sangramento)  reversível  
 - Presença  de  tecido  cariado  
- Sangramento  vermelho  vivo  
- Fácil  hemostasia  
-  textura  normal  da  polpa  
   O  DIAGNÓSTICO  DEVE  SER  PRECISO  
• Materiais  de  eleição:  
- Pasta  Guedes-­‐Pinto  
- MTA  
- Formocresol  (proibido  em  alguns  países)  
- Hidróxido  de  cálcio  
- Sulfato  férrico  
- Proteína  óssea  mofogenética  (em  estudo)  
 
• POLPOTOMIA  COM  PASTAGUEDES-­‐PINTO  
• TÉCNICA:  
- Anestesia  
- Isolamento  absoluto  
- Remoção  do  todo  o  tecido  cariado  
- Remoção  do  teto  da  câmara  pulpar  e  exibição  da  polpa  coronária  
- Polpotomia  com  curetas  estéreis  afiadas  
- Hemostasia  com  penso  de  algodão  estéril  sob  pressão  
- Colocação  da  Pasta  Guedes  sobre  os  filetes  radiculares  +  pó  de  iodofórmio  
- Fina  camada  de  guta  +  restauração  
- Proservação    
• A  reação  da  polpa  radicular  remanescente  sob  a  ação  da  Pasta  Guedes  é  extremamente  
favorável  
• Observa-­‐se  inflamação,  imediatamente  após  o  seu  emprego,  que  desaparece  no  prazo  de  28  
dias  
• Não  se  observa  necrose  no  uso  deste  medicamento  
 
• POLPOTOMIA  E  APLICAÇÃO  DE  FORMOCRESOL  
• Resultados  clínicos  e  radiográficos  favoráveis  
• Resultado  histológico  questionável:  formam-­‐se  4  camadas:  
- Tecido  fixado  
- Tecido  com  número  diminuído  de  células  e  fibras  (atrofiado)  
- Tecido  com  concentração  de  células  inflamatórias  
- Tecido  normal  
• A  análise  histológica  pode  revelar  desde  uma  inflamação  leve  até  uma  grave  atingindo  toda  a  
extensão  da  polpa  radicular,  ou  até  mesmo  degeneração  total  e  necrose  pulpar  com  o  ocorrer  
do  tempo  
• Tem  sido  questionada  sua  segurança  por  apresentar  potencial  de  toxicidade  sistêmica,  bem  
como  potencial  mutagênico  e  carcinogênico  demonstrado  em  estudos  que  utilizaram  grandes  
concentrações  de  medicamentos  (bem  acima  das  que  são  utilizadas  em  polpotomias  de  
decíduos)  
• Fórmula  do  formocresol:  
- Formaldeído.....................................19%  
- Cresol..............................................35%  
- Glicerina.........................................  15%  
- Água  destilada................................  q.s.p  
 
FORMOCRESOL  DILUÍDO  1:5  
• Mesma  técnica  do  formocresol  concentrado  
• Formocresol  diluído  1:5  :  
- Formocresol  original  
 - Quatro  partes  de  diluente  (3  partes  de  glicerina  e  1  parte  de  água  destilada)  
• Qualidade  do  formocresol  normal,  sem  provocar  o  inconveniente  da  ação  energética  sobre  a  
polpa  
• Fixa  menor  quantidade  de  polpa  (diminui  a  toxicidade)  
• Rápida  recuperação  da  atividade  enzimática  e  da  atividade  celular  
 
• TÉCNICA:  
- Semelhante  à  polpotomia  com  Pasta  Guedes-­‐Pinto,  entretanto  após  a  hemostasia  coloca-­‐se  
sobre  os  filetes  radiculares  um  penso  de  algodão  com  formocresol  por  5  minutos  
- o  formocresol  em  contato  com  a  polpa  radicular  provoca  hemostasia  
- Remove-­‐se  o  penso  
- Sobre  os  filetes  radiculares  (tomando  todo  o  assoalho  da  câmara  pulpar)  coloca-­‐se  uma  pasta  
de  óxido  de  zinco  e  eugenol  de  consistência  firme  (sub-­‐base)  
   
• POLPOTOMIA  COM  SULFATO  FÉRRICO  
• Técnica  semelhante  a  do  formocresol  
• Concentração  15,5%  por  15  segundos  
• Agente  hemostático  que  promove  coagulação  rápida  e  fixa  superficialmente  o  tecido  pulpar  
• Baixa  toxicidade  
 
• POLPOTOMIA  COM  MTA  
                         -­‐  técnica  semelhante  à  Pasta  Guedes-­‐Pinto  
• MTA:  Agregado  de  Trióxido  Mineral  
• Foi  criado  com  o  objetivo  de  selar  as  comunicações  entre  o  interior  e  o  exterior  do  dente  
• Originariamente  foi  indicado  após  realização  de  cirurgias  paraendodônticas,  como  material  
reobturador,  e  em  casos  de  perfurações  intra-­‐radiculares  e  da  furca    
• Outras  indicações:  
- Perfurações  resultantes  de  reabsorções  internas  e  externas  comunicantes  
- Tratamento  conservador  da  polpa  dental  (polpotomias  e  capeamentos  pulpares)  
- Indução  de  apecificação  
- Barreira  intracoronária  prévia  ao  clareamento  dental  
- Tampão  apical  em  casos  de  dificuldade  de  travamento  do  cone  principal  de  guta-­‐percha    
• O  MTA  é  tem  grande  variedade  de  indicações  pois  pode  ser  utilizado  em  ambiente  úmido  
(como  é  o  caso  das  indicações  citadas)  e  em  função  da  sua  composição  e  biocompatibilidade  
• MTA  -­‐  COMPOSIÇÃO  
• O  MTA  se  apresenta  como  um  pó  de  finas  partículas  hidrofílicas  que  endurecem  após  a  
hidratação  
• O  pó  é  composto  principalmente  de:  
- silicato  tricálcico  
- óxido  tricálcico  
- óxido  de  silicato  
- além  de  pequena  quantidade  de  óxidos  minerais  e  da  adição  do  óxido  de  bismuto,  principal  
responsável  pela  radiopacidade  do  material  (TORABINEJAD  et  al,  1995)  
• Segundo  estudos,  as  principais  moléculas  presentes  no  MTA  são  os  íons  Cálcio  e  Fósforo.  Como  
esses  íons  também  são  os  principais  componentes  dos  tecidos  dentais,  o  MTA  possui  excelente  
biocompatibilidade  quando  em  contato  com  células  e  tecidos  
 
• PULPECTOMIA  /  NECROSE  PULPAR  -­‐NECROPULPECTOMIA  
• Ambas  são  consideradas  terapia  pulpar  radical  na  qual  se  busca  extripação  da  polpa  coronária  
e  radicular/limpeza  dos  condutos  e  obturação  dos  canais  radiculares  
• Indicações:  
- Lesão  de  cárie  com  envolvimento  pulpar  
- Fístula  ou  abscesso  
- Reabilitação  pino/coroa  
 - Reabsorção  não  ultrapassando  1/3  do  comprimento  da  raiz  
- Sangramento  intenso,  difícil  hemostasia  
- Sangramento  vermelho-­‐escuro  ou  ausência  de  sangramento  
- Dor  intermitente  ou  persistente  
• Contra-­‐indicações:  
- grandes  reabsorções  radiculares  (mais  de  2/3  de  raiz)  
- cáries  extensas  que  atinjam  bi/trifurcações  
-  pouca  saúde  e  baixa  resistência  
TÉCNICA:  
- RX  periapical  
- Odontometria  aparente  (RX  –  2mm)  
- Anestesia  local  e  Isolamento  absoluto  
- Abertura  da  câmara  coronária  (brocas  esféricas  ou  cilíndricas)  
- Esvaziamento  da  câmara  coronária  com  auxílio  da  cureta  
- Irrigação  com    líquido  de  Dakin  
- Aspiração  
- Localização  dos  canais  radiculares  
- Instrumentação  com  lima  tipo  Kerr  (1+2)  de  diâmetro  proporcional  (extripação/limpeza)  
- Irrigação  e  aspiração  concomitante  
- Secagem  com  cone  de  papel  
- Obturação  dos  canais  (limas  tipo  K,  Lêntulo,  Centrix)  
- Base  de  guta  percha,  hidróxido  de  cálcio  de  presa  rápida  ou  CIV  (isolar  pasta  do  material  
restaurador,  a  escolha  depende  da  pasta  obturadora)  
- Restauração    
- Proservação  
 
• PASTAS  OBTURADORAS  
• Pasta  à  base  de  hidróxido  de  cálcio  
• Pasta  de  óxido  de  zinco  e  eugenol  
• Pastas  Iodoformadas  
 
• PASTA  À  BASE  DE  HIDRÓXIDO  DE  CÁLCIO  
- Antimicrobiana  
- Induz  mineralização  
- Resultados  clínicos  satisfatórios  
- Radiopaca  
- Reabsorvível  
- Calen®  ou  Calen®  espessada  (1g  da  pasta  Calen®  +  1g  de  óxido  de  zinco  PA)  
 
• CIMENTO  DE  ÓXIDO  DE  ZINCO  E  EUGENOL  
- Potencial  irritante  
- Diferença  entre  o  grau  de  reabsorção  da  OZE  e  o  da  raiz  dentária  
- Pode  não  reaborver  quando  extravasado  (reação  de  corpo  estranho)  
 
• PASTAS  IODOFORMADAS  
- Bons  resultados  
- Quando  extravasam,  são  reabsorvidas  entre  1  a  2  semanas  
- Nao  causam  defeitos  morfológicos  nos  permanentes  
- Pouco  irritante  
- Boa  compatibilidade  tecidual  
- Pasta  Guedes-­‐Pinto,  Vitapex®  
 
PASTA  GUEDES-­‐PINTO  
- propriedade  anti-­‐séptica  
 - boa  tolerância  tecidual  (diminui  a  ação  irritante  das  drogas  anti-­‐sépticas)  
- diminui  a  intensidade  da  reação  inflamatória  
- é  reabsorvível  em  contato  com  o  tecido  conjuntivo  
- Radiopaca  
- praticamente  elimina  a  dor  pós-­‐operatória  
- facilita  a  cura  e  a  reparação.  
• COMPOSIÇÃO  DA  PASTA  GUEDES-­‐PINTO  
• A  Pasta  Guedes-­‐  Pinto  é  composta  por  três  partes  iguais  de:  
- Paramonoclorofenol  canforado:  anti-­‐séptico  
- Rifocort:  o  propileno-­‐glicol  (veículo)  tem  boa  tolerância  tecidual;  o  antibiótico  de  superfície  é  
anti-­‐séptico  e  o  corticosteróide  diminui  a  intensidade  da  reação  inflamatória    
- Pó  de  iodofórmio:  anti-­‐séptico  
• Desde  final  de  2010  não  encontra-­‐se  Rifocort  no  mercado  
• A  indicação  até  o  momento  é  substituí-­‐lo  por  Omcilon  –  A“M”  pomada    (acetonido  de  
triancinolona  +  neomicina  +  gramicidina  +  nistatina)  
 
• VITAPEX®  
• 40,4%  iodofórmio  
• 30,3%  hidróxido  de  cálcio  
• 20,4%  óleo  de  silicone  
• Excelentes  resultados  clínicos  
• Reabsorve  entre  2  a  4  meses  caso  haja  extravasamento  
• Atividade  antibacteriana  discutida