Código do Formulário: Nome do Formulário:

FE-MR0008v1 Solicitação de Análise de Transferência de Titularidade de Débitos

Vinculado ao Instrumento:

PE-MR0042 – Titularidade – Cadastro e Débitos

À
Cia. de Saneamento Básico do Estado de São Paulo – SABESP

Nome ________________________________________________________________ RGI ______________________

Endereço _______________________________________________________________________________________
Telefone ( ) ____________________________ SS nº ________________ E-mail __________________________
( ) detentor da posse direta do(s) imóvel(is) ou representante legal;
( ) morador e responsável pelo pagamento das contas de consumo de água e/ou esgoto do imóvel, com anuência do
proprietário ou representante legal;
( ) inquilino, sendo morador e responsável pelo pagamento das contas de consumo de água e/ou esgoto do imóvel ou
representante legal;
( ) administradora de imóveis, com procuração ou autorização em contrato;

Eu, acima qualificado e ao final assinado,

( ) informo que ocupo o imóvel acima desde ___/___/___, sendo responsável pelas contas de consumo deste período e
desconheço o ocupante do imóvel em outros períodos

( ) informo que a pessoa abaixo indicada ocupou o imóvel localizado no endereço citado acima de
______________(dia/mês/ano) a ________________(dia/mês/ano), sendo responsável pelos débitos do período de
___________________(mês/ano) a _____________________(mês/ano):
Nome: ____________________________________________________________________
RG _______________________ CPF________________________,
Telefone _________________ (se houver)
Endereço atual ________________________________________________________ (se houver).

Apresento os seguintes documentos para comprovar tais informações:

( ) Contrato de locação Data do contrato _____/_____/_____
( ) Contrato de compra e venda Data do contrato _____/_____/_____
( ) Recibo de entrega de chaves Data do recibo _____/_____/_____
( ) Termo ou certidão de imissão/reintegração de posse Data _____/_____/_____
( ) Outro: _________________________________________________________________________

Reconheço que as informações prestadas são de minha inteira responsabilidade e que responderei na forma da lei por
declarações falsas ou omissão de informações, assim como quaisquer prejuízos causados à Sabesp ou a terceiros.

Local,_______de____________________ de________.

____________________________________________ __________________________
Assinatura do cliente ou representante legal SABESP

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