ANEXO I – FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

CATEGORIA DA BOLSA 1.
Tipo de Bolsa
(x) Estudantil Escolar
( ) Estudantil Escolar – PESSOA COM DEFICIÊNCIA

( ) Estudantil Universitário
( ) Estudantil Universitário – PESSOA COM DEFICIÊNCIA
2. Esporte
MODALIDADE ESPORTIVA PRATICADA PELO ATLETA: TENIS DE MESA;
( X ) coletiva
( X ) Individual

3. Identificação do Atleta
Nome completo: FABIULA DIASMOREIRA SOUSA

Data de Nascimento: 24/11/2005 Sexo: ( ) Masculino ( X) Feminino

RG:041444712011-1 Órgão Expedidor: SSP/MA;

Data de emissão: 18/01/2011 CPF: 60739752367; Naturalidade:TUNTUM;

Estado Civil SOLTEIRO;

Endereço:RUA BACOLA, 203

Complemento: CASA Bairro: MARIA HELENA CEP: 65763-00 Município: TUNTUM-MA;

UF: MA Telefone: (99) 991233701 Celular 1: : (99) 991233701 Celular Celular 2: ( ) ______________________
E-mail: marcosatalantat@gmil.com

4. Dados da Instituição de Ensino

Instituição de Ensino na qual encontra-se matriculado:

CENTRO EDUCA MAIS ESTADO DO MARANHAO

Série/Período: 9º Turno MATUTINO

Informações
Complementares:_______________________________________________________________________________________
________
 5. Identificação do Responsável
Identificação do Responsável (atleta menor de 18 anos)

Parentesco: MAE

Nome completo do Responsável:;

Data de Nascimento: Sexo: () Masculino () Feminino

RGÓrgão Expedidor: SSP/MA

Data de emissão: CPF: Naturalidade: ; Estado Civil:;

Endereço:RUA BACOLA, 203

Complemento:CASA Bairro:MARIA HELENA CEP: 65763-000 Município: TUNTUM; UF: MATelefone: ( )

______________________ Celular 1: (99) 991233701Celular 2: ( ) ____________________;
E-mail: marcosatalantat@gmail

6. Identificação do Técnico
Nome do Técnico: BERNARDO NERES SILVA;

RG.052301732014-7 CPF:618.272.163-44 CREF:_______________________________;

Celular 1: ( 99) 99218-7869 Celular 2: ( ) ____________________;

E-mail: _________________________________________________________________________;

7. Declaração
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS que estou ciente e concordo com todos os termos do Edital nº 004/2024-SEDEL
e determinações da Lei Estadual nº 11.019/2019, de 24 de abril de 2019. Com efeito, assumo total responsabilidade
pelas informações prestadas e documentos anexados.

TUNTUM-MA, 30/01/2024
Local Data

__________________________________________
_________________________________________________
Assinatura do Atleta Responsável Legal (menor de 18 anos)