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CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA DO RIO DE JANEIRO 5 REGIAO
Rua Teófilo Otonl, 93 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - 20090-070 '
Tal (21) 3613-8700 - E-mail atendlmento@crprj.org.br - https://www.crprj.org.br/

REQUERIMENTO DE RE:gistro de Inscrição PF

Eu, MARIA_ ~LARA ALFREDO REIS Declaro, para os devidos fins, sob as penas da Lei, que as infonnal,!Slts e documentos prestados ao CRP-
RJ , para sohc1tar o(a) Reglstro_ de Inscrição PF, são fiéis à verdade e condizentes com a realidade. Fico ciente que a falsidade dessa declaração
configura cnme previsto nos artigos 298 e 299 do Código Penal Brasileiro, passível de apuração junto ao poder judiciário.
Solicito Reglstro de Inscrição PF neste conselho, de acordo com os tennos da Resolução CFP 003/2007, assumindo o compromisso de estar
completamente ciente e sabedor (a) das normas que regem a profissão do psicólogo e do Código de Ética Profissional.

Estou ciente também, que dev.o cumprir todas as exigências descritas no Código de Ética Profissional para o exercício legal da profissão.
No caso de deixar de exercer a profissão de psit::ólogo, e desejar cancelar o reglstro profissiónal, devo comunicar por escrito, a este Conselho,
pois só desta fonna ficarei isento (a) de contribuir com as anuidades. Deverei devolver a Carteira de Identidade Profissional, bem como, não estar
à época, respondendo a qualquer processo ético e/ou disciplinar. Sabendo que o cancelamento do registro não quita débitos anteriores com este
Conselho.

Estou ciente também, que para o exercício profissional t!i obrigatório portar a Carteira de Identidade emitida por este CRP-RJ.
Sendo requisito obrigatório para retirada a participação na Palestra de Orientação, sabendo que a carteira ficará disponível para ser retirada
num prazo máximo de 6 (seis) meses, a contar da expedição da mesma, e só poderá ser feita de fonna presencial, pela(o) psicóloga(o) . Após este
período a Carteira será destruída e estarei sujeíto(a) ao pagamento da taxa respectiva para emissão de nova carteira. Entretanto, a anuidade
continuará sendo gerada uma vez que o registro pennanecerá ativo. Declaro estar ciente que a minha inscrição neste CRP-RJ somente será
deferido mediante o pagamento da taxa, cujo boleto recebi nesta data com vencimento para o dia seguinte, conforme data de vencimento.

DADOS CADASTRAIS
Processo: 171622 1 Número de CRP:05/
Nome Completo: MARIA CLARA ALFREDO REIS
Nome Social:
Nascimento: 19/10/1996 - Sexo:FEMININO - Estado Civil:SOLTEIRO(A)
Nacionalidade: Brasileira(o) - Naturalidade:Rio de Janeiro - UF: RJ
RG/ldentidade/RNE: 29.972.102-9 - Data de Expedição: 23/10/2014 - Órgão Expedidor: DIC - UF: RJ.
CPF:161.604.127-79
Filiação: CLOVIS BAHIA REIS
ANA MARIA DO NASCIMENTO ALFREDO~ . •!

Deficiência física: - Doador de órgãos:NAO INFORMADO.

Autorizo a Divulgação desse Endereço no sit~: Não
Endereço Residencial: RUA VICTOR BREVES , 22 •
Bairro: TOCA DA VELHA - Mangaratiba CEP: 23860-000 • RJ
• Telefone Residencial: - Divulgar na web: ,
Telefone Comercial: - pivulgar no site:Não
Telefone Celular: (21) 97587-7910 - Divulgar no site: Não
Telefone Celular Comercial: Divulgar no site: Não
E-mail:mariaclara.tst@hotmail.com Divulgar no site: Sim
E-mail Comercial: Divulgar no site:Não

razo ara O deferimento da cip é de até 60 dias. Dentro deste prazo a(o) pslcóloga(o) receberá os boietos da
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P.d d P e mail junto com uma Certidão de Habilitação Profissional. Para que seja possível a retirada da
anui .ª ep pofir -~nal 'será necessário agendar a cerimônia de Orientação Profissional' através do nosso site, que
Carteira ro 1551
momento está sendo feita de forma online • O agendamento para ret ra a .• f ca e ra
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ne ~ d entos crprJ· org br No caso da solicitação feita de forma online, as documentações orgma1s
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deverão se apresentadas no momento da retirada.
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MARIA CLARA ALFREDO REIS

Assinatura do Solicitante

CAIO.FERREIRA