AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA

Visita ao Obelisco de São Paulo | 2ª série – EMI

Tania Romani Nicolau

Eu, (nome do/a responsável)___________________________________________________
24.979.639-9
______________, portador/a da Cédula de Identidade (RG) nº _________________, expedida pela
10 09 2019 inscrito/a no CPF/MF sob o nº _________________,
______________, na data de ____/____/____, 166.324.978-45

SÃO PAULO
residente e domiciliado/a no município de ____________________________, SP
estado de ______,
05010 040 986999984
CEP __________-______, 11
com telefone de contato direto (___)__________-_________, na

qualidade de responsável legal pelo/a aluno/a adiante qualificado/a:

ALUNO/A
Nome completo: ANDRE ROMANI SAMUEL
Data de nascimento: 30/08/2007 Naturalidade: BRASILEIRA
RG*: 62.275.007-0 Órgão emissor: SSP-SP Data de emissão: 08/05/2018
CPF*: 549.597.458-19
Nome do pai: SILVIO LUIS SAMUEL
Nome da mãe: Tania Romani Nicolau
Endereço de residência: RUA DESEMBARGADOR DO VALE 80 APTO 52
Município: SÃO PAULO UF: SP CEP: 05010-040
Restrição alimentar: NÃO
Contato em caso de emergência:
Nome: Tania Romani Nicolau
Telefone: ( 11) 986999984
* Caso o/a estudante ainda não possua esses documentos, deixem os espaços em branco.

e considerando que:

a) O Colégio São Luís promoverá com os/as estudantes regularmente matriculados/as na 2ª série
do Ensino Médio Integral, como parte das atividades do componente de Projeto de Vida/Mentoria,
um Estudo de Campo no Obelisco de São Paulo, que ocorrerá conforme a seguinte
programação:
• Turma 2.1: 28/02 (quarta-feira), das 9h30 às 11h
• Turma 2.4: 28/02 (quarta-feira), das 11h às 12h45
 • Turma 2.3: 29/02 (quinta-feira), das 10h15 às 11h45
• Turma 2.2: 29/02 (quinta-feira), das 12h às 13h30

b) Os/as estudantes serão acompanhados/as pelo/a docente de Mentoria e um/a agente de

segurança;

c) Os/as alunos/as participantes do encontro são menores de idade e sua participação está
legalmente condicionada à autorização dada por seus/suas respectivos/as responsáveis legais,
em conformidade com os artigos 83-85 da Lei nº 8.069/90 e com os artigos 1º-3º da Resolução
CNJ nº 295/19;

d) Durante a atividade, a seguinte medicação deverá ser administrada ao/à aluno/a:

MEDICAMENTO DOSAGEM HORÁRIOS DE APLICAÇÃO/INGESTÃO

NÃO

Obs.: a medicação só será ministrada mediante envio da receita médica legível e atualizada.

e) Caso ocorra algum imprevisto, o horário de retorno informado no comunicado poderá sofrer
variação;

AUTORIZO ( X ) | NÃO AUTORIZO ( ) a saída do/a estudante das dependências do

CSL para participar do Estudo de Campo aqui descrito.

_______________________________
Assinatura do/a responsável

Esta autorização, devidamente preenchida e assinada, deverá ser entregue ao/à orientador/a
educacional da série até o dia 27/02/2024.