ANEXO I – FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

CATEGORIA DA BOLSA 1.
Tipo de Bolsa
(x) Estudantil Escolar
( ) Estudantil Escolar – PESSOA COM DEFICIÊNCIA

( ) Estudantil Universitário
( ) Estudantil Universitário – PESSOA COM DEFICIÊNCIA
2. Esporte
MODALIDADE ESPORTIVA PRATICADA PELO ATLETA: TENIS DE MESA;
( X ) coletiva
( X ) Individual

3. Identificação do Atleta
Nome completo: ANTONIO DAVID CARVALHO NUNES

Data de Nascimento: 15/05/2012 Sexo: (X) Masculino ( ) Feminino

RG: 0607227620161; Órgão Expedidor: SSP/MA;

Data de emissão: 13/12/2012 CPF:625.681.003-11; Naturalidade:TUNTUM;

Estado Civil SOLTEIRO;

Endereço:RUA BACOLA, 203

Complemento: CASA Bairro: MARIA HELENA CEP: 65763-00 Município: TUNTUM-MA;

UF: MA Telefone: (99) 991233701 Celular 1: : (99) 991233701 Celular Celular 2: ( ) ______________________
E-mail: marcosatalantat@gmil.com

4. Dados da Instituição de Ensino

Instituição de Ensino na qual encontra-se matriculado:

ESCOLA SANTA GIANNA BERETTA MOLA

Série/Período: 6º Turno MATUTINO

Informações
Complementares:_______________________________________________________________________________________
________
 5. Identificação do Responsável
Identificação do Responsável (atleta menor de 18 anos)

Parentesco: MAE

Nome completo do Responsável: MARIA DE FATIMA NUNES;

Data de Nascimento: 08/05/1978 Sexo: ( ) Masculino (X) Feminino

RG: 000028741891-4 Órgão Expedidor: SSP/MA

Data de emissão: 08/10/2019 CPF:812.164.583-04 Naturalidade: TUNTUM; Estado Civil:SOLTEIRA;

Endereço:RUA BACOLA, 203

Complemento:CASA Bairro:MARIA HELENA CEP: 65763-000 Município: TUNTUM; UF: MATelefone: ( )

______________________ Celular 1: (99) 991233701Celular 2: ( ) ____________________;
E-mail: marcosatalantat@gmail

6. Identificação do Técnico
Nome do Técnico: BERNARDO NERES SILVA;

RG.052301732014-7 CPF:618.272.163-44 CREF:_______________________________;

Celular 1: ( 99) 99218-7869 Celular 2: ( ) ____________________;

E-mail: _________________________________________________________________________;

7. Declaração
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS que estou ciente e concordo com todos os termos do Edital nº 004/2024-SEDEL
e determinações da Lei Estadual nº 11.019/2019, de 24 de abril de 2019. Com efeito, assumo total responsabilidade
pelas informações prestadas e documentos anexados.

TUNTUM-MA, 30/01/2024
Local Data

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_________________________________________________
Assinatura do Atleta Responsável Legal (menor de 18 anos)