Gestão Do Câncer de Pele No Idoso - NIO

07/06/2019 Gestão do Câncer de Pele no Idoso - ScienceDirect
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Clínicas Dermatológicas
Volume 37, Edição 3 , julho de 2019 , páginas 279-286
Manejo do Câncer de Pele no Idoso

Michael Renzi Jr. MD um, Josh Schimmel BS b, Ashley Decker MD c, Naomi Lawrence MD d
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https://doi.org/10.1016/j.det.2019.02.003 Obtenha direitos e conteúdo
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Palavras-chave
Idoso; Câncer de pele; Carcinoma basocelular; Carcinoma de células escamosas; Avaliação funcional;
Qualidade de vida; Karnofsky
Pontos chave
• O aumento na incidência de câncer de pele na população idosa teve um impacto significativo na

prestação de cuidados de saúde a esses pacientes.
• Os médicos devem usar uma abordagem abrangente que leve em consideração o status funcional , o
impacto na qualidade de vida , o custo e os resultados adversos ao gerenciar os cancros da pele de alta e
baixa morbidade em idosos.
• O tratamento da malignidade cutânea é uma decisão compartilhada, e os médicos devem considerar os

objetivos do paciente ao selecionar a terapia .
Introdução
A definição mais comum de um paciente idoso é aquela com a idade cronológica de 65 anos ou mais. Em 2014, o
Censo dos EUA informou 43.1 milhões de cidadãos com 65 anos ou mais e prevê que essa população crescerá para
83.7 milhões até o ano de 2050. 1 À medida que a expectativa de vida continua aumentando, o país enfrenta diversas
mudanças de paradigma para lidar com essa população crescente . Essa mudança demográfica tem um impacto
significativo na prestação de cuidados de saúde .
O câncer de pele é a neoplasia maligna mais comum nos Estados Unidos, com uma incidência que continua a
aumentar. 2 , 3 Aproximadamente 1 em cada 5 americanos será diagnosticado com câncer de pele durante sua vida. A
maioria das malignidades cutâneas é encontrada entre a população idosa da América . 4 , 5 O manejo do câncer de
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0733863519300142 1/12
pele na população idosa tornou-se uma fonte de debate no atual ambiente médico. A literatura recente sugere que os
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pacientes idosos Compartilhar Exportar
não viver o suficiente para ver os benefícios do tratamento de suas malignidades cutâneas,
particularmente os cânceres de pele não-melanoma (NMSC). 6 , 7 Embora essas preocupações devam ser abordadas,
especialmente em um sistema de saúde que se esforça para alocar melhor os recursos, há outros fatores além da idade,
que devem ser considerados no tratamento de câncer de pele em idosos.
Gestão de cancros da pele com baixa morbilidade
Patologia Tumoral
O tipo de malignidade cutânea e o subtipo histológico serão invariavelmente uma das primeiras considerações ao
selecionar uma modalidade de tratamento ( Tabela 1 ). Tumores caracterizados por altas taxas de recorrência ou
invasão frequente de estruturas locais, normalmente, justificam uma abordagem de tratamento mais agressiva. Para os
carcinomas basocelulares, micronodulares, basosquâmicos, infiltrativos e morfoformiformes, considerados de padrão
de crescimento mais agressivo , o tratamento com maior taxa de cura, como a cirurgia micrográfica de Mohs (MMS),
será a opção preferida. 8 , 9 , 10O mesmo é verdadeiro para certos subtipos de carcinoma de células escamosas,
incluindo células fusiformes, infiltrativas, pouco diferenciadas e fusiformes. 8 Para subtipos localizados de baixo risco,
tratamentos menos invasivos , incluindo eletrodissecção e curetagem (ED e C), ou medicações tópicas , como
imiquimod ou 5% -fluorouracil , podem ser usados. 9
Tabela 1 . Opções de tratamento disponíveis para cancros da pele não melanoma listados com benefícios e
desvantagens individuais
Tratamento Benefícios Desvantagens
MMS Maior taxa de cura para todos os subtipos Tempo de procedimento longo, caro
patológicos, reconstrução cosmeticamente atraente
Excisão simples (com Pode tratar todos os subtipos patológicos, tempo de Não é possível verificar as margens em tempo real
margens de parafina) procedimento mais curto do que Mohs, cicatriz
cosmeticamente atraente
ED & C Menor tempo de procedimento, menor modalidade Só pode ser usado para subtipos superficiais, cicatriz
de tratamento cosmeticamente pouco atraente, maior taxa de
recorrência do que excisão
Medicações tópicas Nenhum procedimento requerido, cicatrizes Custa, só pode ser usado para subtipos superficiais,
(Imiquimod ou 5% - mínimas altas taxas de recorrência
Fluorouracil)
RT Bom para grandes tumores não passíveis de cirurgia Custoso, não disponível em todas as instituições, altas
e pacientes que não toleram cirurgia taxas de recorrência
Inibidores da via do Apenas terapia oral disponível para tumores Muito caro para uso na prática cotidiana, efeitos
Hedgehog localmente avançados / inobserváveis colaterais significativos, altas taxas de resistência
primária e secundária à droga
Localização do tumor
A localização do tumor também deve ser considerada em conjunto com a patologia tumoral , porque a localização
anatômica aumenta o risco de recorrência e invasão local. 9 , 10 A área H, conforme designada pelos Critérios de Uso
Apropriado (AUC), inclui a área de máscara da face , que contém locais conhecidos por esse risco aumentado de
invasão local e taxas mais altas de reocorrência. 8 , 9 , 10 A AUC, estabelecida pela Academia Americana de
Dermatologia em colaboração com outras sociedades dermatológicas , é uma ferramenta útil para determinar quais
lesõesgarantir tratamento com MMS com base em características clínicas e patológicas. Embora tais critérios clínicos
sejam úteis para estreitar as opções de tratamento, os clínicos devem lembrar que a AUC é apenas mais uma
ferramenta para ajudar no processo de seleção da terapia apropriada . Nem todas as lesões que satisfazem a AUC
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devem ser tratadas MMS. Exportar
Caracterizando a saúde do paciente

Central para o debate sobre a abordagem ideal para o gerenciamento de malignidade cutânea em idosos é o dilema do
método ideal para caracterizar a saúde do paciente e a expectativa de vida . O objetivo é ter uma compreensão
abrangente da saúde geral de um paciente, a fim de evitar sujeitá-los a procedimentos invasivos e desnecessários que
acabarão por trazer pouco benefício à sobrevivência ou à qualidade de vida (QV). Alguns pesquisadores sugeriram que
a idade seja usada como contra-indicação relativapara o tratamento de malignidades cuteas, especialmente NMSCs.
Esses critérios são justificados pela observação de que, em pacientes com 90 anos de idade, mais da metade dos
pacientes morreram em um ano de excisão devido a causas não relacionadas. 7 Por outro lado, outros demonstraram
que a MMS é bem tolerada em pacientes com 90 anos de idade ou mais, sem mortalidade relacionada ao
procedimento e uma sobrevida mediana de 36,9 meses após o procedimento. 5 Essa disparidade na pesquisa que
utiliza a idade como fator primário de delineamento leva a pensar que aspectos adicionais da saúde do paciente
devem ser considerados na determinação do tratamento.
Uma das práticas comuns na caracterização da saúde do paciente é o uso de ferramentas que avaliam as condições de
comorbidade em conjunto com a idade para avaliar a expectativa de vida limitada (LLE). Uma ferramenta
freqüentemente usada é o índice de comorbidade de Charlson (CCI). 4 , 6 Embora o ICC forneça informações sobre a
gravidade geral das condições comórbidas de um paciente, não há diretrizes estabelecidas que demonstrem quais
pontuações realmente predizem o LLE. Estudos utilizaram escores de ICC de 3+ para definir o LLE com base em
pesquisas anteriores que mostraram 44% de mortalidade em 2 anos, enquanto outros demonstraram probabilidade
menor que 40% de mortalidade em 2 anos com um escore CCI de 7+. 4 , 6 ,11 Talvez uma das razões para a falta de
confiabilidade desse índice seja a incapacidade de fatorar a gravidade da doença ao determinar um escore. Como
resultado da escassez de evidências consistentes que estabelecem qual escore é realmente o prognóstico do LLE, as
condições de comorbidade não devem ser a única consideração ao selecionar o tratamento de CPNM em idosos.
A avaliação da funcionalidade do paciente é uma prática comum entre oncologistas e geriatras ao determinar quão
agressivo deve ser o tratamento do idoso. 12 , 13 Na dermatologia, a avaliação da funcionalidade do paciente é valiosa
na seleção do tratamento de CPNM. A escala de Karnofsky Performance Status (KPS) ( Tabela 2 ) é um método
confiável e válido que pesa a carga de sintomas da doença sistêmica com a capacidade do paciente de realizar
atividades da vida diária. Como resultado, avaliação funcionalfornece uma visão mais abrangente da saúde do paciente
do que as comorbidades sozinhas. Uma pesquisa que avaliou a utilização dos escores da KPS no ambiente geral de
dermatologia e MMS mostrou que a funcionalidade do paciente é avaliada informalmente quando se determina o
tratamento de CPNM. 14 , 15 A avaliação funcional mostrou ser uma medida útil da saúde geral do paciente e é
preditiva de sobrevida em idosos. 16 , 17 Portanto, uma avaliação funcional deve ser usada no tratamento de todos os
pacientes, mesmo que informalmente ( fig. 1 ).
Tabela 2 . A escala de status de desempenho de Karnofsky
100 Normal; sem queixas; nenhuma evidência de doença
90 Capaz de realizar atividade normal; pequenos sinais ou sintomas de doença
80 Atividade normal com esforço; alguns sinais ou sintomas da doença
70 Cuida de si mesmo; incapaz de exercer atividade normal ou fazer trabalho ativo
60 Requer assistência ocasional, mas é capaz de cuidar da maioria das necessidades pessoais
50 Requer considerável assistência e cuidados médicos freqüentes
40 Desativado; requer cuidados e assistência especiais
30 Severamente incapacitado; hospitalização é indicada, embora a morte não seja iminente
20 Muito doente; a hospitalização é necessária e o tratamento de suporte ativo é necessário
10 Moribundo; processos fatais estão progredindo

0 Morto
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A Fig. 1 . Algoritmo de considerações potenciais para o tratamento de CPNM em idosos.
( Cortesia de Michael Renzi Jr e Naomi Lawrence)
Impacto na Qualidade de Vida

A localização do tumor e o impacto na QV são considerações importantes na seleção de uma modalidade de
tratamento. 14 , 18 A localização do tumor como uma consideração patológica é discutida em uma seção anterior; no
entanto, abordar a localização do tumor em relação ao seu efeito na aparência é fundamental para a satisfação do
paciente . NMSCs que afetam a aparência do paciente podem causar sofrimento emocional significativo ,
especialmente quando eles sangram . Lesões grandes podem se tornar desfigurantes e embaraçosas, fazendo com que
os pacientes evitem situações sociais, afetando ainda mais a QV. Tais preocupações devem ser consideradas e
abordadas na consulta inicial, permitindo que os médicos selecionem uma modalidade de tratamento que gerirá de
maneira mais eficaz esse aspecto do impacto emocional negativo.
Há considerações estéticas inerentes ao selecionar um tratamento, porque certas modalidades podem deixar cicatrizes
tão desfigurantes quanto a própria pele se cansa . ED & C deixa cicatrizes grandes e deprimidas, razão pela qual esta
modalidade de tratamento é melhor reservada para lesões no tronco e nas extremidades. 18 Como resultado, o MMS é
tipicamente o tratamento de escolha no tratamento de tumores na cabeça e no pescoço , mesmo na população do
Medicare . 5 , 14
Custo do cuidado
De acordo com o Surgeon General dos EUA, o custo anual associado ao tratamento de malignidades cutâneas é de
aproximadamente US $ 8,1 bilhões, dos quais US $ 4,8 bilhões são atribuídos aos NMSCs. 19 O custo associado ao
tratamento de um CPNM varia dependendo do método de tratamento, instalação de tratamento e custos de patologia
associados. Para NMSCs, os tratamentos cirúrgicos estão na extremidade mais cara do espectro de custos, com MMS
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pouco maisCompartilhar Exportar
do que a excisão, com seções de parafina , porém, menos do que a excisão com seções
congeladas. 10 , 20 O tratamento cirúrgico no ambulatório mostrou ser substancialmente menos dispendioso do
quecasos de sala de cirurgia . 21 ED & C é a modalidade de tratamento menos dispendiosa, com custos variáveis
dependendo do tamanho da lesão, mas estima-se que seja aproximadamente 20% mais barata do que a MMS. 20
Com relação aos tratamentos menos frequentemente utilizados , o imiquimode tópico é frequentemente sugerido
como um tratamento efetivo e menos invasivo; no entanto, o custo off-label para tratar NMSCs faciais se aproxima do
MMS. 10 , 20 A radioterapia (RT) é uma opção em potencial para pacientes incapazes de tolerar a cirurgia, embora seja
o tratamento mais caro com custos tão elevados quanto $ 4558 para tumores na face. 20 Equilibrar o custo dos
cuidados com o benefício do paciente e a duração do efeito é uma consideração importante com o tratamento.
Entretanto, em uma profissão em que a beneficência e a justiça do paciente são princípios orientadores, a
preocupação com o custo nunca deve preceder a preferência do paciente por um tratamento apropriado.
Gestão de cancros da pele com elevada morbilidade

O melanoma maligno (MM) é o tipo menos comum de câncer de pele ; no entanto, é responsável pelo maior número
de mortes por malignidades cutâneas. A população idosa , especificamente homens brancos com mais de 65 anos, tem
o maior risco de desenvolver MM. As mortalidades nos idosos mantiveram-se estáveis nas últimas 3 décadas, em
contraste com a melhora observada entre os adultos jovens. 21 , 22 Essa taxa de mortalidade estável é provavelmente
devida a características tumorais mais agressivas entre os idosos, incluindo maior profundidade tumoral, maiores
taxas mitóticas e maior probabilidade de ulceração. 23A incidência crescente de melanoma em idosos criou um grande
ônus econômico para o sistema de saúde, resultando em um custo anual estimado em US $ 249 milhões. 24 O
aumento da incidência, mortalidade e custo de manejo do melanoma em idosos evidencia a necessidade de melhor
manejo e prevenção da doença .
Escolher uma opção de tratamento para o melanoma que minimize a morbidade e a mortalidade, mas também
explica a expectativa de vida e o impacto na QV, pode ser um desafio. 21 Ao lidar com pacientes geriátricos com
melanoma, há vários aspectos importantes a serem considerados na formulação de um plano de tratamento,
incluindo margens do tumor, biópsia de linfonodo sentinela (SLNB) e terapias sistêmicas .
Excisão
O tratamento de escolha para MM de qualquer espessura é a excisão cirúrgica com margens histologicamente
negativas. Em um estudo internacional, pacientes idosos com melanoma foram tratados com margens cirúrgicas
inadequadas em 16,8% do tempo, em comparação com 5% da população mais jovem. 25 As taxas de cura relatadas são
baseadas em margens apropriadas; portanto, assegurar que as margens do tumor sejam adequadas com base na
profundidade do tumor torna-se especialmente importante. As recomendações atuais da National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) 26 e da American Joint Committee on Cancer 27 para a extirpação local ampla e definitiva da
doença primária.melanoma cutâneo são encontrados na Tabela 3 .
Tabela 3 . Margens cirúrgicas para melanoma
Palco Espessura do tumor (mm) Margens Cirúrgicas Clinicamente Medidas (cm)
Tis No local 0,5 a 1,0
T1 ≤1.00 1,0
T2 > 1,0–2,0 1,0–2,0
T3 2,01–4,00 2.0
T4 > 4,00 2.0
Dados de NCCN Clinical Practice Guidelines em Oncology, Melanoma version 2. 2016, páginas 450–73; e Comitê Conjunto Americano
sobre Câncer. Melanoma da pele. In: AJCC Cancer Staging Manual. 2010, páginas 325–44.
Biópsias do Linfonodo Sentinela

A realização de um SLNB em um paciente idoso com MM intermediário (1 a 4 mm de espessura) é outra decisão
clínica desafiadora. De acordo com as diretrizes da NCCN de 2018, o SLNB deve ser considerado em todos os
pacientes com melanoma maior que 0,8 mm de espessura. 26 Apesar dessa recomendação, o SLNB é menos
comumente realizado na população idosa, provavelmente devido à crença de que o SLNB está associado a taxas mais
elevadas de falha do mapeamento linfático , taxas mais baixas de positividade nodal e prognóstico desfavorável nessa
população. 28 , 29 No entanto, a taxa de SLNB bem sucedida foi de até 98% em indivíduos com mais de 65 anos de
idade . 30Pacientes idosos com SLNB positivo são menos propensos a receber tratamento sistêmico em comparação
com seus colegas mais jovens. 31 , 32 Muitos pacientes idosos podem ter sido subtratados como resultado.
As complicações mais comuns da SLNB incluem parestesias , dor , hematomas, linfedema e formação de seroma . 26 A
formação de seroma e o linfedema parecem ser mais comuns em idosos, enquanto as parestesias ocorrem mais
frequentemente em adultos jovens. 33 A decisão de realizar um BNSL em pacientes idosos com múltiplas
comorbidades e LES deve ser cuidadosamente considerada. Os médicos devem pesar os benefícios do estadiamento
preciso do tumorcom o risco de morbilidade significativa do procedimento. No entanto, é importante que os clínicos
não excluam o SLNB com base apenas na idade, especialmente agora que opções de imunoterapia eficazes e bem
toleradas estão disponíveis. Uma medida objetiva do status funcional , como a escala KPS (ver Tabela 2 ), é uma
ferramenta valiosa para os médicos ao determinar se deve realizar um BNS na população idosa.
Terapia Sistêmica
Terapias sistêmicas de base molecular e imunológica tiveram um impacto significativo no melanoma em estágio
avançado na última década. No entanto, mesmo considerando sua eficácia, o uso de terapias sistêmicas tem sido
menos comum em pacientes idosos. 34 A subutilização dessas terapias pode ser atribuída à percepção do médico de
pouca eficácia e tolerância nos idosos; no entanto, isso não é apoiado pelos estudos sobre tratamentos imunológicos
mais recentes e focados.
Inibidores do checkpoint imunológico (ICI) são uma nova classe de medicamentos contra o câncer comprovadamente
eficazes na melhora da sobrevida global e livre de progressão no melanoma metastático , bem como em muitos outros
tipos de câncer. Além disso, o ICI demonstra melhor eficácia e menosefeitos adversosquando comparado aos
medicamentos citotóxicos tradicionais. 35Embora não existam ensaios específicos de idosos, dados preliminares da
fase 3 ensaios sugerem a utilização ICI, especificamentenivolumabe ipilimumab , nos idosos não é associado com um
aumento dos efeitos adversos relacionados com o sistema imunitário quando comparados com os grupos etários mais
jovens. 36,37
Metade dos melanomas tem mutações no gene BRAF . Inibidores de BRAF, vemurafenib , dabrafenib , e encorafenib,
provaram ser eficazes no aumento da expectativa de vida em pacientes com melanoma metastático. 38 inibidores da
MEK , trametinib , cobimetinib , e binimetinib, são uma outra classe de medicamentos utilizados para o melanoma
metastático. Uma combinação de inibidores de MEK e BRAF é a abordagem mais eficaz porque aumenta o tempo de
resistência e diminui os efeitos adversos relacionados ao tratamento. 38 O efeito colateral O perfil de ambas as terapias
é mínimo, tornando essas drogas uma boa escolha no tratamento de MM em estágio avançado em idosos.
Acompanhamento
Não há diretrizes baseadas em evidências para apoiar um intervalo de acompanhamento específico em pacientes
idosos com MM. No entanto, a recomendação atual é uma história anual e exame físico , bem como auto-exames de
intervalo. 39 Além disso, o uso de testes laboratoriais de vigilância e exames de imagem em pacientes assintomáticos
não é recomendado. 40 Os clínicos devem ter em mente que a detecção precoce da doença metastática distante
assintomática não necessariamente melhora a sobrevida global . 40
Carcinoma de células de Merkel

O carcinoma de células de Merkel (MCC) é um tumor neuroendócrino muito raro e agressivo que ocorre
predominantemente em idosos, com média de idade de 75 anos no momento do diagnóstico . A incidência de MCC
aumentou significativamente nas últimas décadas; 1 teoria atribui esse aumento à terminologia de codificação mais
41 O
específica adotada em 1986. MCC é um tumor agressivo com uma taxa de sobrevida global estimada em 5 anos de
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aproximadamente 40%. 42
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Selecionar o tratamento ideal é o aspecto mais desafiador do tratamento do CCM em idosos. A excisão cirúrgica é a
base do tratamento para doença localizada e deve ser fortemente considerada em qualquer paciente,
independentemente da idade, porque as taxas de sobrevida em cinco anos para as fases I e II estão entre 50% e 80%. 43
O
SLNB é um procedimento freqüentemente usado para testar o MCC. 44 É recomendado para todos os pacientes
aptos para cirurgia , independentemente do estado clínico dos linfonodos. 45 Seu impacto na sobrevida global não é
claro; entretanto, o SLNB permanece útil entre os idosos, pois é um bom indicador prognóstico que pode influenciar
na decisão de se realizar umlinfadenectomia ou usar RT adjuvante .
As recomendações da NCCN de 2018 sugerem que a observação é razoável para pacientes com tumores primários
pequenos (<1 cm) sem fatores de risco para recidiva ou progressão, como invasão linfovascular ou imunossupressão .
45
Para tumores maiores (≥1 cm) em pacientes sem fatores de risco adversos, a RT adjuvante é geralmente
recomendada independentemente da idade. Pacientes com um BNSL positivo devem receber RT na bacia nodal
drenante. No entanto, aqueles que são negativos para SLN também devem ser considerados para RT no caso de
imunossupressão profunda ou preocupação com SLNB falso-negativo . 45
A quimioterapia , particularmente a combinação carboplatina ou cisplatina com etoposide , foi o tratamento primário
para doença metastática; no entanto, a toxicidade associada , especialmente a mielossupressão, foi uma grande
preocupação na população idosa. 46Resultados preliminares de ensaios não randomizados mostraram melhora da
resposta duradoura com o uso de inibidores da PD-1 / PDL-1, como oAvelumabe o Prembrolizumab, quando
comparados à quimioterapia. 45Como resultado, a imunoterapia é agora o tratamento preferido para adoença
disseminada.
Resumo
Ao gerenciar o câncer de pele em idosos, os médicos devem usar uma abordagem abrangente que considere o estado
funcional do paciente , a qualidade de vida, o custo e os resultados adversos relacionados ao tratamento . Este método
é aplicável no manejo de cânceres de alta e baixa morbidade . As ferramentas para medir o status funcional do
paciente, como a escala KPS, fornecem aos médicos um valor consistente e objetivo que pode ser usado ao formular
um plano de tratamento. Em última análise, os clínicos não devem esquecer que o manejo da malignidade é uma
decisão compartilhada na qual o melhor interesse dos pacientes deve ser considerado juntamente com as metas
individuais de tratamento de cada paciente .
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Divulgação: os autores não têm conflitos financeiros de interesse para divulgar.
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Gestão Do Câncer de Pele No Idoso - NIO

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07/06/2019 Gestão do Câncer de Pele no Idoso - ScienceDirect

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Manejo do Câncer de Pele no Idoso

https://doi.org/10.1016/j.det.2019.02.003 Obtenha direitos e conteúdo

• O aumento na incidência de câncer de pele na população idosa teve um impacto signiﬁcativo na

• O tratamento da malignidade cutânea é uma decisão compartilhada, e os médicos devem considerar os

Gestão de cancros da pele com baixa morbilidade

Tratamento Benefícios Desvantagens

Caracterizando a saúde do paciente

Tabela 2 . A escala de status de desempenho de Karnofsky

100 Normal; sem queixas; nenhuma evidência de doença

90 Capaz de realizar atividade normal; pequenos sinais ou sintomas de doença

80 Atividade normal com esforço; alguns sinais ou sintomas da doença

70 Cuida de si mesmo; incapaz de exercer atividade normal ou fazer trabalho ativo

50 Requer considerável assistência e cuidados médicos freqüentes

40 Desativado; requer cuidados e assistência especiais

30 Severamente incapacitado; hospitalização é indicada, embora a morte não seja iminente

20 Muito doente; a hospitalização é necessária e o tratamento de suporte ativo é necessário

10 Moribundo; processos fatais estão progredindo

A Fig. 1 . Algoritmo de considerações potenciais para o tratamento de CPNM em idosos.

( Cortesia de Michael Renzi Jr e Naomi Lawrence)

Impacto na Qualidade de Vida

Gestão de cancros da pele com elevada morbilidade

Tabela 3 . Margens cirúrgicas para melanoma

Palco Espessura do tumor (mm) Margens Cirúrgicas Clinicamente Medidas (cm)

Tis No local 0,5 a 1,0

T2 > 1,0–2,0 1,0–2,0

T4 > 4,00 2.0

Biópsias do Linfonodo Sentinela

Carcinoma de células de Merkel

Artigos de edição especial Artigos recomendados Citando artigos (0)

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