Carcinoma Espinocelular de Alto Risco - Tratamento - UpToDate

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28/08/2023, 11h04 Reconhecimento e tratamento do carcinoma espinocelular cutâneo de alto risco (agressivo) - UpToDate
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Reconhecimento e tratamento do carcinoma

espinocelular cutâneo de alto risco (agressivo)
:Jennifer A DeSimone, MD,Angela M Hong, MBBS, MMed, PhD, FRANZCR,Emily S Ruiz, MD, MPH,Anokhi Jambusaria-
Pahlajani, MD, MSCE
:June K Robinson, MD :Rosamaria Corona, MD,
DSc
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nossosprocesso de revisão por paresestá completo.
Revisão de literatura atual por meio de:Julho de 2023. Este
tópico foi atualizado pela última vez:26 de julho de 2022.
INTRODUÇÃO
O carcinoma espinocelular cutâneo (cSCC) é uma doença maligna relativamente comum derivada de
queratinócitos epidérmicos. Embora a maioria dos pacientes com CEC apresente doença localizada que é
curada com tratamento local, ocasionalmente ocorrem recorrência do tumor, metástase e morte
relacionada a esta doença. Os cSCCs de “alto risco” são tumores que apresentam características clínicas
ou histológicas que têm sido associadas ao risco aumentado de comportamento tumoral agressivo. A
melhor abordagem para o manejo do CEC de alto risco não é definitivamente conhecida. Cirurgia
micrográfica de Mohs (MMS), excisão cirúrgica com avaliação periférica e profunda da margem facial
(PDEMA), radioterapia ecemiplimabesão usados no tratamento dessas lesões.
As características clínicas e patológicas do CEC de alto risco e o manejo de pacientes com esses
tumores serão revisados aqui. Os fatores de risco, prevenção e diagnóstico do CEC; o tratamento do
CEC de baixo risco; e a terapia sistêmica para cSCC avançado são revisadas separadamente.
● (Ver"Carcinoma espinocelular cutâneo: epidemiologia e fatores de risco".)

● (Ver"Carcinoma espinocelular cutâneo: prevenção primária e secundária".)
● (Ver"Carcinoma espinocelular cutâneo (cSCC): características clínicas e diagnóstico".)
● (Ver"Avaliação de metástases locorregionais e à distância em carcinoma espinocelular
cutâneo e basocelular".)
● (Ver"Tratamento e prognóstico do carcinoma espinocelular cutâneo de baixo risco (cSCC)".)
https://www.uptodate.com/contents/recognition-and-management-of-high-risk-aggressive-cutâneo-esquamous-cell-carcinoma/print?search=trat… 1/31
● (Ver"Tratamento sistêmico de carcinomas basocelulares avançados e carcinomas
espinocelulares cutâneos não passíveis de terapias locais".)
EPIDEMIOLOGIA
O carcinoma espinocelular cutâneo (cSCC) é o segundo câncer humano mais comum, com mais de um
milhão de tumores sendo tratados somente em pacientes do Medicare nos Estados Unidos [1]. Pode
ocorrer em indivíduos de todas as raças e etnias, mas ocorre mais frequentemente em pessoas com pele
levemente pigmentada que se queimam facilmente pelo sol. O cSCC localizado, altamente curável, ocorre
com mais frequência; metástases locorregionais ou à distância se desenvolvem em <1 a 5 por cento dos
casos [2-6]. Nos Estados Unidos, estima-se que aproximadamente 5.600 a 12.600 pacientes com CEC
desenvolvem metástases nodais e 4.000 a 8.800 pacientes morrem anualmente de CEC.7]. Estes números
são semelhantes ao número de mortes por outros cancros, como melanoma, leucemia, linfoma não-
Hodgkin, cancro renal ou cancro da bexiga. (Ver "Carcinoma espinocelular cutâneo: Epidemiologia e
fatores de risco", seção 'Epidemiologia'.)
RECURSOS DE ALTO RISCO
Uma ampla variedade de fatores clínicos e histopatológicos têm sido propostos como
indicadores de risco aumentado de recorrência ou metástase de carcinoma espinocelular
cutâneo (CEC)
tabela (
1) [8,9].
A estratificação de risco da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e o sistema de

estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC)mesa
( 2) identificam uniformemente três
características como critérios de alto risco para cSCC [4,10,11]:
● Diâmetro do tumor≥2 centímetros
● Invasão tumoral além da gordura subcutânea ou profundidade da camada granular >6 mm
● Invasão perineural (PNI) de nervos≥0,1 mm de diâmetro
Fatores adicionais que foram associados ao aumento do risco de metástase ou morte na análise
multivariada em estudos de coorte incluem invasão além da gordura subcutânea, má diferenciação
histológica, localização na orelha e imunossupressão.2,9,12-15]. Todas as principais características
que foram associadas ao comportamento agressivo do tumor são revisadas abaixo.
A definição da NCCN de carcinoma espinocelular cutâneo de alto risco-De acordo com as diretrizes
da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de 2022, a definição de cSCC de alto risco com base
em fatores de risco para recorrência local, metástase ou morte é a seguinte [16]:
● cSCCs de alto risco:
• Lesões dequalquer tamanholocalizado na cabeça, pescoço, mãos, pés, pretíbia e área anogenital
• Lesões >2 a 4 cm localizadas no tronco ou extremidades (excluindo pretíbia, mãos e

pés)
• Tumor recorrente
• Subtipos histopatologicamente acantolítico (adenóide), adenoescamoso (mostrando

produção de mucina) ou metaplásico (carcinossarcomatoso), com PNI
● cSCC de muito alto risco:
• Lesões >4 cm emqualquer local
• Tumor histopatologicamente pouco diferenciado, CEC desmoplásico, >6 mm de

espessura ou invasão além da gordura subcutânea
• PNI – Células tumorais dentro da bainha nervosa de um nervo situado mais profundamente que a derme ou ≥
0,1 mm
• Envolvimento linfático ou vascular
Fatores individuais adicionais de alto risco em grupos de alto risco (por exemplo, receptores de transplantes
de órgãos, outros contextos de imunossupressão, síndromes genéticas que predispõem ao desenvolvimento
de cSCC) incluem o número total de tumores e a frequência de desenvolvimento [16].
Características clínicas-Os achados clínicos que têm sido usados para identificar cSCC de alto risco incluem
localização do tumor, tamanho do tumor, status do tumor como primário ou recorrente e a presença de sintomas
neurológicos:
● Localização anatômica–Certas localizações de tumores (por exemplo, lábios, orelhas, têmporas, bochechas) têm sido
associadas ao aumento do risco de comportamento agressivo do tumor.2,5,6,17]:
• Estima-se que a recorrência local do cSCC ocorra em 2 a 22 por cento dos tumores labiais e em 5
a 19 por cento dos tumores de ouvido. A metástase se desenvolve em 3 a 20% e em 9 a 12%
dessas lesões, respectivamente.8].
• A natureza relativamente fina da pele auricular e a baixa profundidade de invasão necessária

para o tumor invadir o pericôndrio (aproximadamente 2 mm) podem contribuir para o risco
aumentado de recorrência local observado em tumores na orelha. Além disso, a proximidade
da orelha aos gânglios linfáticos da glândula parótida e do pescoço pode ser um fator
importante para metástase. Um estudo de coorte retrospectivo de 353 pacientes
com cSCC da orelha descobriram que 10,5 por cento dos pacientes desenvolveram metástase nodal,
e a sobrevida específica da doença em cinco anos em pacientes com metástase nodal foi
significativamente menor em comparação com aqueles sem metástase nodal (59 versus 99 por
cento) [18].
• Tumores na bochecha também podem indicar um risco aumentado de metástase em comparação com
tumores em alguns outros locais. Um estudo retrospectivo de aproximadamente 9.000 casos de CEC
primário descobriu que tumores na área auricular, lábios e bochechas tinham maior probabilidade de
metastatizar do que tumores na parte inferior da perna.6,19]. Embora a localização anatômica do lábio ou
da orelha tenha sido inicialmente incluída nos sistemas de estadiamento do CEC, ela não é mais
considerada um fator que justifica o upstaging de um tumor devido à melhoria dos dados e ao
refinamento desses sistemas.
● Diâmetro do tumor–Dados de vários estudos sugerem que tumores com 2 cm ou maiores de diâmetro
têm maior probabilidade de se comportar agressivamente do que tumores menores.4-6,20-25]. Em uma

meta-análise de 36 estudos que incluíram mais de 23.000 CECs em mais de 17.000 pacientes, tumores
>20 mm foram associados a risco aumentado de recorrência, metástase e morte específica da doença
(taxa de risco [RR] 3,22, IC 95% 1,91- 5,45; RR 6,15, IC 95% 3,56-10,65; e RR 19,10, IC 95% 5,80-62,95,
respectivamente) [17].
A oitava edição do sistema de estadiamento AJCC para cSCC designa um tamanho de tumor≥2 e ≥4 cm como
importante para o estadiamento da doença ( mesa 2) [26]. Os tumores que atingem os limiares
de 2 e 4 cm são automaticamente superados de T1 para T2 e de T2 para T3, respectivamente.
No entanto, a possibilidade de lesões menores poderem metastatizar deve sempre ser considerada,
particularmente para lesões na cabeça e pescoço ou que apresentem outras características de alto
risco. Em um estudo prospectivo de 266 pacientes com CEC com metástase para gânglios linfáticos da
parótida ou cervicais, 70 por cento das lesões foram medidas≤2 cm, indicando que outros fatores além
do tamanho do tumor provavelmente contribuem para o risco metastático [27]. Concordando, limites
de tamanho mais baixos para identificar tumores na cabeça e pescoço como lesões de alto risco foram
propostos por alguns autores. (Ver'A definição da NCCN de carcinoma espinocelular cutâneo de alto
risco'acima.)
● Tumores recorrentes–Pacientes com tumores que recorrem localmente após o tratamento
inicial estão associados a um risco aumentado de desenvolvimento de doença metastática à

distância. Entre 30 e 50 por cento dos pacientes com CEC metastático têm história de recorrência
local após excisão cirúrgica.5,25,28,29].
● Tumores múltiplos–Pacientes com múltiplos cSCCs apresentam risco aumentado de recorrência local
ou metástase nodal. Um estudo de instituição única incluindo 985 pacientes (239 pacientes com 2 a 9
tumores e 19 pacientes com≥10 tumores) acompanhados por uma mediana
Um período de 50 meses (variação de 2 a 142 meses) descobriu que pacientes com mais de um tumor
apresentavam um risco duas a quatro vezes maior de recorrência local e um risco três a quatro vezes
maior de metástase nodal em comparação com pacientes com um CEC após ajuste para estágio do
tumor [30]. O estágio do tumor, mas não o número de tumores, foi associado a um risco aumentado de
morte por CEC.
● Localização em locais de feridas crônicas, cicatrizes ou radiação ionizante–Tumores que se
desenvolvem em locais de feridas ou cicatrizes crônicas têm maior probabilidade de comportamento

agressivo.8,20,31]. O risco de metástase para essas lesões varia de 26 a 38 por cento [8]. Os CECs que
surgem em locais de radioterapia anterior também podem ter maior probabilidade de se comportar de
forma agressiva. tabela 1). Em um estudo retrospectivo de pacientes com CEC que surgiram
em locais de radioterapia ou queimaduras anteriores, 14 de 20 pacientes (70 por cento) tratados com
radiação prévia e 24 de 46 pacientes (52 por cento) com queimaduras anteriores apresentaram
recorrência local ou metástase após terapia cirúrgica [31]:
• Sintomas neurológicos–O envolvimento nervoso pelo CEC pode apresentar sintomas de

dor, dormência ou fraqueza.32]. Os déficits dos nervos cranianos V ou VII são os sintomas
neurológicos mais comumente detectados em tumores na cabeça e pescoço
[32,33]. A invasão clinicamente evidente de nervos nomeados pode estar associada a uma menor
probabilidade de alcançar o controle local da doença do que a PNI subclínica (encontrada
incidentalmente na histopatologia) [32,34-36].
Uma revisão de 12 estudos, incluindo 241 cSCCs em pacientes com PNI clínica e 381 cSCCs em
pacientes com PNI subclínica, não encontrou diferença significativa no risco geral de
metástases nodais e à distância pela classificação PNI [36]. No entanto, os pacientes com PNI
clínica tiveram um risco maior de recorrência local e morte por CEC em comparação com
pacientes com PNI subclínica (37 versus 17 por cento e 27 versus 6 por cento, respectivamente).
(Ver'Características histológicas'abaixo.)
Características histológicas-Características histológicas, como o grau de diferenciação tumoral, o subtipo

histológico, a profundidade da invasão tumoral e a presença ou ausência de envolvimento nervoso,
influenciam o prognóstico do CEC. Tumores com histologia pouco diferenciada, microinvasão profunda ou
PNI têm maior probabilidade de se comportar agressivamente.17,37]:
● Grau histológico e subtipo:
• Grau de diferenciação–Tumores bem diferenciados são menos propensos a exibir

comportamento agressivo do que tumores menos diferenciados.6,20,22,38]. Por exemplo, um
estudo retrospectivo de 136 pacientes com CEC invasivo no tronco ou nas extremidades tratados
em um centro terciário entre 1994 e 2004 descobriu que tumores pouco diferenciados tinham três
vezes mais probabilidade de resultar em metástase ou morte do que tumores bem diferenciados
ou moderadamente diferenciados. tumores diferenciados [20]. Estimativas do
o risco de metástase para tumores pouco diferenciados variou de 33 a 58 por

cento [8].
• Padrão de crescimento desmoplásico–Tumores com padrões de crescimento desmoplásicos
(infiltrativos) também podem apresentar comportamento agressivo.2,39,40]. O crescimento desmoplásico
foi um fator de risco independente para recorrência tumoral em um estudo prospectivo de 615 pacientes
com CCEc.2]. Num outro estudo com 1.434 pacientes, o crescimento desmoplásico foi associado a um
aumento de quatro vezes no risco de mortalidade.41]. Além disso, um estudo prospectivo separado de
594 CECs na pele ou lábios encontrou um risco 10 vezes maior de recorrência local e um risco 6 vezes
maior de metástase entre tumores com crescimento desmoplásico (n = 44) em comparação com tumores
sem esta característica [39].
Os dados são limitados sobre a relação entre outros subtipos histológicos e a agressividade do
tumor. Uma revisão de dados publicados em 2011 encontrou dados insuficientes para apoiar a
designação do CEC acantolítico como um tumor com risco aumentado de comportamento agressivo
ou metástase [42], e o significado prognóstico do CEC com mucina proeminente e um componente
de células fusiformes (CEC de células fusiformes mixóides) é desconhecido [43]. Em nossas
instituições, observamos uma associação entre cSCC com diferenciação ou desdiferenciação
sarcomatóide (perda de coloração de queratina) e comportamento tumoral agressivo e recorrência.
● Espessura do tumor–Em 2010, a espessura do tumor foi adicionada ao sistema de estadiamento da sétima
edição do AJCC para cSCC devido ao reconhecimento da espessura do tumor e da profundidade de invasão
como importantes fatores prognósticos no cSCC.4]. Utilizando ferramentas de medição aplicadas ao
melanoma cutâneo, uma profundidade de Breslow >2 mm e um nível de Clark IV ou superior foram
classificados como características de alto risco com base no AJCC 7. Em 2017, o AJCC lançou a oitava edição,
que incluía um sistema de estadiamento de cSCC apenas para tumores de cabeça e pescoço (
mesa 2). A oitava edição da AJCC define “invasão profunda” como invasão além da
gordura subcutânea ou >6 mm (medida da camada granular da epiderme normal adjacente
até a base do tumor) [26]. (Ver"Sistema de estadiamento de tumor, nódulo, metástase (TNM)
e outros fatores prognósticos no melanoma cutâneo", seção sobre 'Tumor primário (T)'.)
A importância da espessura do tumor foi demonstrada por uma meta-análise de 36 estudos

observacionais de 2016, incluindo mais de 17.000 pacientes com cSCC [17]. Este estudo descobriu
que a espessura do tumor de Breslow >2 mm, a invasão além da gordura subcutânea e a
espessura >6 mm foram associadas a um alto risco de recorrência (RR 9,64, IC 95% 1,30-71,52; RR
7,61, IC 95% 4,17-13,88 ; e RR 7,13, IC 95% 3,04-16,72, respectivamente) e metástase (RR 10,76, IC
95% 2,55-45,31; RR 11,21, IC 95% 3,59-34,97; e RR 6,93, IC 95% 4,02-11,94, respectivamente) . A
invasão além da gordura subcutânea também foi associada a um risco aumentado de morte
específica da doença (RR 4,49, IC 95% 2,05-9,82).
● Invasão perineural–A invasão perineural (PNI) está associada a um aumento na incidência de
recorrência tumoral, metástase e morte [17,22,35,37,44,45]. A taxa de recorrência local para

tumores que apresentam esta característica é estimada em 16 a 47 por cento, e estima-se que a
metástase ocorra em 10 a 50 por cento dos casos.8,35].
Tumores com PNI de grandes nervos (diâmetro≥0,1 mm) pode pressagiar um pior prognóstico do
que tumores com menor envolvimento nervoso [22,35]. Além disso, os tumores com PNI de nervos de
grande calibre têm maior probabilidade de apresentar outras características de risco, o que pode
impactar ainda mais o prognóstico.35,37]. Por exemplo, em uma série de 1.399 cSCCs primários, 21
tumores apresentaram PNI, todos com padrão de crescimento desmoplásico.37]. PNI e desmoplasia
foram associados a taxas aumentadas de recorrência local, metástase linfonodal e morte específica
do tumor.
Comorbidades-Condições comórbidas, como imunodeficiência, imunossupressão

iatrogênica, leucemia linfocítica crônica (LLC) e epidermólise bolhosa distrófica
recessiva (RDEB), podem influenciar negativamente o prognóstico do CEC:
● Imunossupressão–A imunossupressão devido a malignidade hematológica crônica, infecção por
HIV e terapia imunossupressora para transplante de órgãos é o fator de risco mais forte do
hospedeiro para resultados desfavoráveis em pacientes com CEC.46]. Em uma série
multiinstitucional de 205 pacientes (138 pacientes imunocompetentes e 67 pacientes
imunossuprimidos) tratados com cirurgia e radioterapia pós-operatória para CEC primário ou
recorrente de cabeça e pescoço, a sobrevida livre de recorrência locorregional e a sobrevida livre
de progressão em dois anos foram menores em imunossuprimidos. pacientes que em pacientes
imunocompetentes (47 versus 86 por cento e 39 versus 72 por cento, respectivamente) [47].
Os receptores de transplantes de órgãos imunossuprimidos apresentam um risco particularmente

elevado de desenvolvimento de tumores múltiplos e agressivos. A incidência de CEC é estimada em 65 a
250 vezes maior em receptores de transplante de órgãos do que na população em geral.48-51]. Além
disso, os tumores em pacientes imunossuprimidos podem demonstrar um crescimento mais rápido,
uma maior probabilidade de recorrência local, um risco aumentado de metástase e um pior resultado.
25,46,52-54].
O desenvolvimento de CEC em pacientes imunossuprimidos iatrogenicamente é um fenômeno multifatorial.
O(s) medicamento(s) específico(s) administrado(s), a dose do medicamento, a duração do tratamento e os
fatores de risco do hospedeiro (por exemplo, fenótipo da pele, idade e exposição cumulativa à radiação
ultravioleta) influenciam o risco de desenvolvimento do tumor. O cSCC em receptores de transplante de
órgãos imunossuprimidos é discutido com mais detalhes separadamente. (Ver"Prevenção e tratamento do
câncer de pele em receptores de transplante de órgãos sólidos"e"Epidemiologia e fatores de risco para
câncer de pele em receptores de transplante de órgãos sólidos".)
● Leucemia linfocítica crônica–A leucemia linfocítica crônica (LLC) prejudica a função imunológica do
hospedeiro e pode ser um fator de risco para CEC recorrente e metastático.55-59]:
• Em um estudo retrospectivo de 57 tumores em 28 pacientes com LLC e 114 tumores em pacientes

sem LLC, todos tratados com cirurgia de Mohs, os tumores tiveram sete vezes mais probabilidade de
recorrência em pacientes com LLC do que em pacientes sem LLC (RR ajustado 7,0, 95% CI 2.1-22.8) [
57].
• Em um estudo retrospectivo que incluiu 28 pacientes com LLC e 56 controles submetidos

à excisão cirúrgica do CEC, 3 dos 28 pacientes com LLC desenvolveram metástases e
morreram versus 0 dos 56 pacientes sem doença hematológica.56].
• Em outro estudo retrospectivo que incluiu 133 pacientes com LLC e pelo menos um cSCC primário,
carcinoma de células de Merkel ou melanoma acompanhados por uma mediana de 120 meses,
pacientes com LLC avançada em estágio Rai (III ou IV) apresentaram CEC em estágio T
significativamente maior.60]. Entre estes pacientes, o risco de morte por LLC foi semelhante ao risco
de morte por todos os três cancros de pele combinados (12 e 13 por cento, respectivamente). Na
análise multivariada, um estágio Rai avançado no momento do primeiro diagnóstico de CEC,
carcinoma de células de Merkel ou melanoma e um estágio T elevado de CEC, carcinoma de células
de Merkel ou melanoma foram preditores independentes de desfechos ruins (taxa de risco [HR] 4,5,
IC 95% 2,3-8,9 e HR 4,9, IC 95% 2,2-10,8, respectivamente). (Ver"Estadiamento e prognóstico da
leucemia linfocítica crônica"e"Características clínicas e diagnóstico de leucemia linfocítica crônica/
linfoma linfocítico pequeno".)
● Epidermólise bolhosa–O cSCC é uma ocorrência comum em pacientes com RDEB, e o cSCC
metastático é a principal causa de morte nesses pacientes.61]. Aproximadamente 55% dos
pacientes morrem de doença metastática aos 40 anos e 90% morrem de doença metastática
aos 55 anos.61-63]. (Ver"Carcinoma espinocelular cutâneo: epidemiologia e fatores de risco",
seção sobre 'Epidermólise bolhosa'e"Epidermólise bolhosa: Epidemiologia, patogênese,
classificação e características clínicas", seção sobre 'Câncer de pele'.)
Os dados prognósticos são insuficientes para estimar o risco de resultados adversos do CEC em
outras comorbidades nas quais foi relatado o desenvolvimento de CEC agressivo ou metastático.
Exemplos incluem lúpus eritematoso discóide [64,65], distúrbios esclerodermatosos (esclerose
sistêmica, morfeia generalizada e doença crônica do enxerto contra hospedeiro) [66,67] e hidradenite
supurativa [68].
Outras características
Perfil de expressão gênica e biomarcadores para estratificação de risco-Vários estudos avaliaram

marcadores tumorais no CEC e identificaram associações com tumores agressivos. Enquanto o
A definição composta de cSCC de alto risco permanece obscura, a identificação de biomarcadores

confiáveis é particularmente promissora para ajudar no reconhecimento de pacientes em risco de
resultados ruins e orientar o manejo clínico da doença [69,70]:
● Perfil de expressão gênica–Um teste de perfil de expressão de 40 genes realizado em tecido de CEC
incorporado em formalina foi desenvolvido para estratificar pacientes com CEC de alto risco em três
classes com base no risco de metástase em três anos: classe 1 (baixo risco), classe 2A (alto risco) e classe
2B (maior risco) [71]. Em uma coorte retrospectiva de 300 pacientes com CEC de alto risco, de acordo
com a definição da NCCN, o perfil de expressão de 40 genes classificou 189 pacientes (63 por cento)
como classe 1, 87 pacientes (29 por cento) como classe 2A e 24 pacientes (8 por cento) como classe 2B [
72]. Os pacientes estratificados como classe 1, 2A e 2B tiveram um risco de metástase de 9, 21 e 63 por
cento, respectivamente. A integração do perfil de expressão gênica com os sistemas de estadiamento
AJCC 8 e Brigham and Women's Hospital (BWH) identificou um subgrupo de 24 pacientes com risco muito
alto de metástase (16 dos quais eram T1/T2 de acordo com o AJCC 8 e 17 de (que eram T1/T2a de acordo
com o sistema de estadiamento do BWH) que se beneficiariam do manejo de alta intensidade. Por outro
lado, subgrupos de pacientes classificados como AJCC 8 T3/T4 ou BWH T2b/T3 foram atribuídos à classe 1
com base no risco de metástase. Esses pacientes teriam sido tratados adequadamente com tratamento
de baixa intensidade.
● PD-L1–Vários estudos identificaram uma associação entre o aumento da expressão do ligante 1
de morte celular programada (PD-L1) em células tumorais e o risco de metástase nodal em

cSCC:
• Em um estudo com 46 pacientes com CEC, a expressão de PD-L1 de alta intensidade (definida em> 50
por cento nas células tumorais) correlacionou-se com metástases linfonodais [73].
• Em um estudo de CEC na cabeça e pescoço, a expressão de PD-L1 foi um fator de risco

significativo para metástase nodal (HR 3,39) [74].
• Outra investigação da expressão de PD-L1 em tumores com baixa diferenciação e outras

características de alto risco, incluindo grande diâmetro, espessura do tumor e PNI, encontrou
70% de expressão de PD-L1 em tecidos tumorais e 100% de expressão em metástases.75].
• Uma análise retrospectiva de 83 pacientes descobriu que a coloração de alto grau de células tumorais
para PD-L1 estava significativamente associada à recorrência regional.76].
• Em uma meta-análise de sete estudos que avaliaram a expressão proteica entre tecidos de
tumores primários resultando em metástase ou morte versus aqueles que não o fizeram, a alta
expressão tumoral primária de PD-L1 foi associada ao aumento do risco de metástase (odds
ratio [OR] 2,34 , IC 95% 1,09-5,02) [77].
● INPP5A–A inositol polifosfato 5-fosfatase (INPP5A) parece ser um marcador tumoral útil no
cSCC:
• Em um estudo com 174 pacientes com ceratose actínica e cSCC, a baixa expressão de INPP5A
foi associada a um risco quase cinco vezes maior de metástase local e a um risco quase três
vezes maior de morte.78].
• Outro estudo que examinou a expressão de INPP5A de 52 cSCCs primários e 64 tumores

recorrentes (27 recorrências locais, 32 metástases locais e 5 metástases à distância) descobriu
que o nível de INPP5A do tumor de evento de doença recorrente e metastático era preditivo
de sobrevida global (31 meses para baixa expressão versus 62 meses para alta expressão) [79
].
● p300–Descobriu-se que o coativador transcricional p300 está associado ao estágio clínico avançado
e demonstrou ser um fator prognóstico independente de baixa sobrevida global em um estudo de

165 tumores de cSCC [80].
● Promotor TERT–Um estudo de 152 lesões de cSCC corroborou descobertas anteriores de que pacientes com
cSCC com mutação no promotor do gene da transcriptase reversa da telomerase (TERT) apresentam risco
aumentado de recorrência local e metástases linfonodais [81].
● CD133–A expressão do marcador de células-tronco cancerosas CD133 em amostras de cSCC de
165 pacientes foi considerada um preditor independente de baixa sobrevida global [82].
● RNAs não codificantes longos–RNAs não codificantes longos (lncRNAs) estão envolvidos na regulação
celular e no desenvolvimento e diferenciação de tecidos. Um estudo mostrou que lncRNA ALINC00346 é

especificamente superexpresso por células cSCC em cultura e in vivo, promove progressão e metástase
de cSCC via transdutor de sinal e ativador de sinalização de transcrição 3 (STAT3) e é regulado
negativamente por p53 [83].
Receptores do fator de crescimento epidérmico-A superexpressão do receptor do fator de

crescimento epidérmico (EGFR) tem sido associada a metástases linfonodais e mau prognóstico
[84,85]. Documentação de melhora do CEC avançado ou irressecável após tratamento com
cetuximabe, um inibidor de EGFR, fornece evidências indiretas em apoio ao papel da expressão de
EGFR [86,87]. No entanto, um estudo retrospectivo de 56 pacientes com CEC avançado na cabeça ou
pescoço não encontrou associação entre a superexpressão de EGFR e doença agressiva ou
sobrevida do paciente.88]. (Ver"Tratamento sistêmico de carcinomas basocelulares e
espinocelulares avançados não passíveis de terapias locais", seção sobre 'Cetuximabe'.)
ESTÁGIO
https://www.uptodate.com/contents/recognition-and-management-of-high-risk-aggressive-cutâneo-esquamous-cell-carcinoma/print?search=tr… 31/10
Os linfonodos regionais são o local inicial mais comum de metástase no carcinoma espinocelular cutâneo
(cSCC) [4]. Um papel benéfico da detecção precoce de doença metastática nos resultados dos pacientes é
apoiado pela observação de que pacientes com tumores operáveis localmente limitados ou envolvimento
nodal limitado têm maior probabilidade de serem curados (sobrevida em cinco anos de 73 por cento) do que
pacientes com doença nodal extensa. (sobrevida em cinco anos de 26 a 34 por cento) [2,5].
Em um estudo de coorte prospectivo de 1.434 pacientes submetidos à cirurgia para CEC invasivo, 40 pacientes
morreram de CEC. Dos pacientes que morreram, 28 morreram devido ao crescimento do tumor por infiltração
local na região da cabeça ou infiltração nos gânglios linfáticos regionais, e 12 morreram de metástases
viscerais.41]. No entanto, não foram estabelecidas diretrizes definitivas para o estadiamento de pacientes com
CEC de alto risco. (Ver"Avaliação de metástases locorregionais e à distância em carcinoma espinocelular
Sistemas de teste
● O sistema de estadiamento do Comitê Conjunto Americano sobre Câncer/União para o Controle
Internacional do Câncer–Em 2017, o American Joint Committee on Cancer (AJCC) lançou um sistema de
estadiamento atualizado para cSCC com base na revisão especializada das evidências disponíveis [26]. O
sistema classifica os casos por carga tumoral (T), envolvimento nodal (N) e doença metastática (M) (
mesa 2). A União para o Controlo Internacional do Cancro (UICC), que é a
contraparte europeia da AJCC, também actualizou o seu sistema de estadiamento em 2017, que é paralelo
ao sistema de estadiamento da AJCC.
Uma grande mudança na oitava edição do AJCC em comparação com a antiga sétima edição do AJCC é
que o sistema de estadiamento do cSCC élimitado a tumores de cabeça e pescoçouma vez que o
sistema foi desenvolvido dentro do comitê de cabeça e pescoço do AJCC [4]. Além disso, o sistema de
estadiamento do cSCC da oitava edição da AJCC expandiu os critérios para o upstaging para T3 e
também incluiu a extensão extranodal como um fator de risco para o upstaging da classificação N.
mesa 2).
Outras alterações no sistema de estadiamento foram propostas com base em estudos que sugerem que
o sistema de estadiamento AJCC 7 pode não estratificar de forma ideal os grupos prognósticos para
cSCC [12,89-92]. Por exemplo, um estudo de 680 cSCCs de cabeça e pescoço comparando AJCC 7 e AJCC
8 descobriu que 18 por cento dos tumores foram classificados como AJCC 8 T3/T4, e este pequeno
subconjunto foi responsável por 70 por cento dos maus resultados da coorte (recorrência local,
metástase e morte por CEC). Em contraste, menos tumores (0,7 por cento) e resultados ruins (17 por
cento) foram classificados como AJCC 7 T3/T4 [92].
● Estadiamento de tumor do Brigham and Women's Hospital para carcinoma espinocelular
cutâneo–Os autores deste tópico contribuíram para o desenvolvimento de um sistema alternativo

de estadiamento T (o Brigham and Women's Hospital [BWH] Tumor Staging for cSCC)
com o objetivo de fornecer uma melhor estratificação de risco para o estágio T2 do AJCC ([ Tabela 3)
12,91].
O sistema BWH demonstrou ser superior ao AJCC 7 e ao AJCC 8 em sua capacidade de estratificar
tumores de baixo risco versus tumores de alto risco [92,93].
O sistema BWH também foi comparado com o AJCC 8 em uma coorte de 459 casos com 680 cSCCs de
cabeça e pescoço e considerado ligeiramente melhor que o AJCC 8 na identificação de pacientes com
risco de metástase e resultados ruins [93]. Neste estudo, 18 por cento dos tumores foram classificados
como classe tumoral alta AJCC 8 (T3/T4) versus 9 por cento dos tumores classificados como classes
tumorais altas BWH (T2b/T3). O AJCC 8 T2 e T3 incluiu 23 por cento dos casos e apresentou taxas de
mortalidade específicas da doença e taxas de sobrevivência global semelhantes, com ampla
sobreposição dos intervalos de confiança. Em contraste, houve apenas uma ligeira sobreposição de
intervalos de confiança para BWH T2b e T3. Comparado com o AJCC 8, o sistema BWH mostrou maior
especificidade e valor preditivo positivo para identificar casos com risco de metástase ou morte (93
versus 85 por cento e 30 versus 17 por cento, respectivamente) [93].
Os sistemas de classificação AJCC 7, AJCC 8 e BWH também foram diretamente comparados entre si em
um conjunto de dados externo. Em um estudo de caso-controle aninhado, o sistema BWH pareceu ter
um desempenho ligeiramente melhor que o AJCC 8, com ambos os sistemas apresentando
desempenho significativamente melhor que o AJCC 7, conforme evidenciado pelas estatísticas de
concordância (C) de 0,81 (IC 95% 0,75-0,88). ), 0,75 (IC 95% 0,68-0,82) e 0,63 (IC 95% 0,58-0,68) para o
sistema BWH, AJCC 8 e AJCC 7, respectivamente [94].
A incorporação de biomarcadores no estadiamento melhorará ainda mais a precisão do estadiamento

do cSCC no futuro. (Ver'Perfil de expressão genética e biomarcadores para estratificação de risco'
acima.)
Ferramentas para preparação-A imagem radiológica é a modalidade diagnóstica de escolha para a avaliação
da invasão óssea (necessária para o estadiamento T3 ou T4a/T4b) e para a determinação do envolvimento
metastático nodal e à distância em pacientes com CEC de alto risco. Tomografia computadorizada (TC),
ressonância magnética (RM), tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ultrassonografia também têm sido
utilizadas para estadiamento da doença. Em geral, a TC é mais apropriada na detecção de invasão óssea,
invasão de cartilagem e necrose nodal, enquanto a RM é mais adequada para avaliar a extensão do tumor em
tecidos moles e grandes nervos.95].
Um estudo de coorte retrospectivo de 108 cSCCs em estágio elevado descobriu que os pacientes que não receberam
exames de imagem tiveram um risco maior de desenvolver metástases nodais (30 versus 13 por cento) [96]. Além
disso, os exames de imagem foram independentemente associados a um risco reduzido de resultados relacionados
à doença (incluindo recorrência local, metástase nodal e morte por doença) após ajuste para estágio do tumor, sexo
e localização anatômica (taxa de subrisco 0,5, IC 95% 0,2-0,9 )
[96]. Os resultados mais favoráveis relacionados à doença nos grupos de radiologia foram atribuídos ao
tratamento precoce e agressivo.
Linfonodos aumentados clinicamente detectáveis podem ser avaliados por meio de biópsia (ou seja,
aspiração com agulha fina ou biópsia central) ou excisão cirúrgica. A avaliação de metástases regionais e à
distância em pacientes com CEC é discutida detalhadamente separadamente. (Ver"Avaliação de metástases
locorregionais e à distância em carcinoma espinocelular cutâneo e basocelular".)
Biópsia de linfonodo sentinela-A biópsia do linfonodo sentinela (SLNB) é um procedimento cirúrgico

utilizado para detectar metástases nodais subclínicas em melanoma e várias outras doenças malignas.
No entanto, como faltam estudos de alta qualidade que avaliem o uso de BLS no CEC de alto risco e o
impacto deste procedimento seguido da dissecção completa dos linfonodos na sobrevida do paciente
não é claro, o BLS énãorotineiramente recomendado [11,97-100]:
● Numa revisão sistemática de 2018 de 23 estudos observacionais, incluindo 566 pacientes com CEC
submetidos a SLNB, a estimativa conjunta da prevalência de metástases nodais foi de 7,9 por cento
(IC 95% 5,2-10,6 por cento) [98]. A maioria dos estudos incluiu pacientes classificados como de alto
risco, mas a definição desse risco variou de um estudo para outro. Entre 361 pacientes para os
quais estavam disponíveis dados de acompanhamento, 32 pacientes (8,9 por cento) tiveram BLS
positivo, 22 pacientes apresentaram recorrência regional (9 linfonodos sentinela [SLN] positivos e
13 SLN negativos), 11 pacientes desenvolveram metástases à distância (5 SLN positivos e 6 LS
negativos), e 12 pacientes morreram de CEC (4 LS positivos e 8 LS negativos). A taxa de falsos
negativos foi de 3,9 por cento.
● Em um estudo subsequente de 83 pacientes com CEC de cabeça e pescoço submetidos a BLS,
uma metástase nodal oculta foi encontrada em cinco casos (6 por cento) [101]. Nenhuma
diferença foi observada no tempo até a recorrência e no tempo até a morte entre pacientes com
SLN positivo ou negativo no momento da cirurgia. Além disso, não houve diferença no tempo até
a recorrência e no tempo até a morte entre os pacientes que receberam radioterapia adjuvante
(TARV) e aqueles que não receberam. (Ver"Avaliação de metástases locorregionais e à distância
em células escamosas cutâneas e carcinoma basocelular", seção sobre 'Biópsia de linfonodo
sentinela'.)
GERENCIAMENTO
Abordagem ao tratamento-Nossa abordagem para o tratamento do carcinoma espinocelular

cutâneo de alto risco (cSCC) é descrita abaixo ( algoritmo 1):
● A excisão cirúrgica precoce e agressiva é a principal modalidade utilizada para o tratamento de
pacientes com CEC localizado com características clínicas e/ou patológicas de alto risco (ver
'Cirurgia'abaixo). Modalidades de tratamento que não oferecem oportunidades
para avaliar as margens teciduais, como criocirurgia, eletrodissecação e curetagem,

terapias tópicas e terapia fotodinâmica, sãonãorecomendado.
● Pacientes com doença localmente avançada ou metastática que não pode ser tratada de forma eficaz
com cirurgia e/ou radiação são candidatos à terapia com inibidores do checkpoint imunológico
sistêmico ou quimioterapia.102]. Esses pacientes geralmente se beneficiam do tratamento por uma
equipe multidisciplinar (por exemplo, cirurgião dermatológico, otorrinolaringologista, oncologista
cirúrgico, oncologista de radiação e/ou oncologista médico). (Ver"Tratamento sistêmico de carcinomas
basocelulares avançados e carcinomas espinocelulares cutâneos não passíveis de terapias locais".)
● A radioterapia também pode ser empregada como terapia definitiva ou paliativa

quando a remoção cirúrgica completa não é possível. (Ver'Radioterapia'abaixo.)
● A radioterapia às vezes é usada como terapia adjuvante pós-cirúrgica na tentativa de reduzir o

risco de recorrência da doença. No entanto, não há um alto nível de evidência para determinar
quais pacientes se beneficiarão da radioterapia adjuvante (TARV). (Ver 'Radioterapia adjuvante'
abaixo.)
● Os receptores de transplantes de órgãos também podem beneficiar da colaboração com médicos
transplantados para avaliar a necessidade de modificação dos seus regimes imunossupressores. (Ver
"Prevenção e tratamento do câncer de pele em receptores de transplante de órgãos sólidos".)
Cirurgia-A excisão cirúrgica é a principal modalidade de tratamento utilizada para o manejo do

CEC de alto risco ( algoritmo 1). As opções incluem cirurgia micrográfica de Mohs (MMS), excisão
cirúrgica com avaliação de margem facial periférica e profunda (PDEMA) usando análise de corte
permanente ou congelado e excisão padrão com margens amplas. A National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) recomenda a avaliação completa da margem via MMS ou PDEMA para CECs de alto risco,
uma vez que estes procedimentos avaliam a remoção completa do tumor através do exame de 100% da
margem do tecido.16].
Cirurgia de Mohs-A MMS é realizada sob anestesia local por um cirurgião (geralmente um
cirurgião dermatológico) especificamente treinado na técnica. Durante o procedimento, seções
congeladas abrangendo 100% da margem do tecido são examinadas pelo cirurgião, permitindo a
confirmação da remoção do tumor antes do fechamento da ferida. A técnica MMS é discutida
com mais detalhes separadamente. (Ver"Cirurgia de Mohs".)
Embora não tenham sido realizados ensaios randomizados comparando a MMS com a excisão
cirúrgica convencional, relatos de altas taxas de cura em séries de casos retrospectivos apoiam a
eficácia da MMS para cSCC [103-105]:
● Em um estudo retrospectivo que incluiu 366 tumores primários de risco intermediário de acordo com o
estadiamento de tumor do Brigham and Women's Hospital (BWH) para cSCC (estágio T2a,
tumores com apenas um fator de alto risco) tratados com MMS (n = 240) ou excisão local ampla (n =
126), a taxa de recorrência local foi consideravelmente menor no grupo MMS do que no grupo de
excisão local ampla após um seguimento médio. tempo de atividade de 2,8 anos (1,2 versus 4 por cento,
respectivamente) [104]. Em uma análise multivariada, a excisão local ampla também foi associada a um
risco oito vezes maior de desfecho geral desfavorável, incluindo qualquer recorrência local ou distante e
morte específica da doença (odds ratio [OR] 7,8, IC 95% 2,4-25,4).
● Em outro estudo retrospectivo que incluiu 579 pacientes com 672 CECs de cabeça e pescoço (380
tratados com MMS e 292 com excisão padrão), a taxa de recorrência após ajuste para tamanho do
tumor e invasão profunda do tumor foi menor com a cirurgia de Mohs do que com a excisão
padrão (3 versus 8 por cento, respectivamente) após um acompanhamento médio de 5,7 anos [105
].
Excisão com avaliação da margem facial periférica e profunda-A excisão cirúrgica com avaliação
da margem periférica e profunda (PDEMA), também chamada de excisão com avaliação
circunferencial completa da margem periférica e profunda (CCPDMA), é uma alternativa à cirurgia de
Mohs. O procedimento envolve o exame de toda a margem da amostra de tecido por um
patologista. O exame histopatológico pode ser realizado no intraoperatório com cortes congelados
ou com cortes permanentes e fechamento tardio da ferida.
A excisão cirúrgica com PDEMA é normalmente realizada para tumores avançados que são melhor abordados sob
anestesia geral devido ao grande tamanho ou profundidade do tumor. O PDEMA também é útil quando as camadas
contínuas de tecido removidas durante a cirurgia de Mohs não são ideais, como quando é necessária a preservação
cirúrgica de estruturas anatômicas importantes e profundas (por exemplo, grandes vasos ou nervos).
Excisão padrão-De acordo com as diretrizes propostas pela NCCN, a excisão cirúrgica padrão
não é o método preferido para remoção cirúrgica de CECs de alto risco.16]. No entanto, se este
método for utilizado, as directrizes consensuais do Fórum Europeu de Dermatologia, da
Associação Europeia de Dermato-Oncologia e da Organização Europeia para a Investigação e
Tratamento do Cancro sugerem uma margem de 6 a >10 mm para tumores de alto risco. [106].
Além disso, ao realizar a excisão padrão, é prudente utilizar um fechamento primário ou tardio
para permitir excisão adicional com PDEMA se as margens forem positivas.
Excisão incompleta-Lesões excisadas com margens positivas ou margens próximas indicadas no relatório
patológico devem ser reexcisadas com MMS ou cirurgia com PDEMA sempre que possível. Lesões excisadas
com “margens estreitas”, o que pode significar tumor estendendo-se dentro de duas a três cristas rete da
margem da ressecção, podem ser seguidas para recorrência se a reexcisão resultar em comprometimento da
função (por exemplo, eversão palpebral). Dependendo da perda prevista de função, os médicos podem
preferir o tratamento sistêmico com terapia com inibidor da proteína de morte celular programada 1 (PD-1) ou
TAR ( algoritmo 1).
Casos extensos-A remoção completa do tumor pode ser desafiadora em pacientes com invasão
perineural (PNI) envolvendo grandes nervos ou invasão profunda em tecidos ou ossos subjacentes.
Ressecções cirúrgicas agressivas de nervos nomeados e/ou da base do crânio para obter margens claras
têm sido benéficas em alguns pacientes com tumores de cabeça ou pescoço.107].
Em casos caracterizados por envolvimento tumoral local profundo ou extenso, a MMS pode ser usada como um
passo preliminar antes da dissecção mais profunda para estabelecer a margem periférica e esclarecer os locais onde
a dissecção mais profunda é necessária.108]. Esta abordagem pode minimizar o tempo necessário para anestesia
geral. Exames de imagem pré-operatórios para avaliar a extensão da doença também são recomendados [109.110].
Radioterapia
Radioterapia definitiva-O uso da radioterapia como terapia primária é normalmente reservado

para pacientes idosos que não são candidatos à cirurgia devido a comorbidades e para aqueles que
recusam a cirurgia. algoritmo 1). As técnicas, doses e fracionamento da
radioterapia para o tratamento primário do CEC são discutidos em outra parte. (Ver
"Tratamento e prognóstico do carcinoma espinocelular cutâneo de baixo risco (cSCC)", seção
'Radioterapia'.)
A radioterapia também pode ser usada para o controle de sintomas (por exemplo, sangramento, dor) ou como terapia de
resgate para pacientes com tumores ressecados de forma incompleta.16].
Radioterapia adjuvante-No CEC de alto risco, a radioterapia é mais comumente combinada com
cirurgia. Os pacientes podem receber radiação nos locais de tumores de alto risco como adjuvante,
uma medida terapêutica que visa reduzir a probabilidade de recorrência local após uma excisão
cirúrgica com margens claras.29.111].
Diretrizes da NCCN, do Fórum Europeu de Dermatologia, da Associação Europeia de Dermato

Oncologia, da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer e do Colégio
Americano de Radiologia recomendam o uso de radioterapia adjuvante (TARV) para [
11.112.113]:
● Tumores com margens cirúrgicas positivas após excisão não passíveis de cirurgia adicional
(ver'Excisão incompleta'acima)
● Tumores com margens claras que exibem PNI extenso ou envolvimento de grandes nervos
Também consideramos o uso de TARV no sítio primário nas seguintes situações [

22.108.114.115]:
● Pacientes com múltiplas características de alto risco
● PNI de nervos não nomeados >0,1 mm de diâmetro
● Disseminação de tumor multifocal
● Presença de microssatelitose
● Múltiplas recorrências tumorais
● Envolvimento de linfonodos
● Extensão local maciça ou invasão intracraniana (ver'Tumores com extensão da base do crânio'
abaixo)
Os dados sobre o papel da TARV para cSCCs primários de alto risco excisados com margens cirúrgicas
claras são limitados e não existem recomendações definitivas sobre as indicações para TARV:
● Em uma revisão sistemática e meta-análise de 20 estudos observacionais e 1 ensaio randomizado
que incluiu 3.534 pacientes tratados para CEC de cabeça e pescoço, a TARV foi associada ao
aumento da sobrevida global e à sobrevida livre de doença (taxa de risco [HR] 0,45, 95 % IC
0,26-0,78 e HR 0,52, IC 95% 0,33-0,84, respectivamente) [116].
● Em um ensaio randomizado de fase 3 de TARV com ou sem quimioterapia concomitante em
pacientes com CEC de alto risco de cabeça e pescoço, foram alcançadas altas taxas de ausência
de recidiva locorregional em dois e cinco anos (88 e 83 por cento, respectivamente). no braço
apenas de radioterapia [117].
● Em uma série de 349 pacientes com CEC avançado de cabeça e pescoço tratados com ressecção
cirúrgica com ou sem TARV, a TARV foi associada à melhora da sobrevida global (HR 0,59, IC 95%
0,38-0,90). Para pacientes com PNI, a TARV foi associada à melhora da sobrevida global, bem como
à sobrevida livre de doença (HR 0,44, IC 95% 0,24-0,86 e HR 0,47, IC 95% 0,23-0,93, respectivamente)
[118].
Tumores com extensão da base do crânio-A ressecção completa do tumor nem sempre é possível sem
a introdução de um nível inaceitável de morbidade, como alguns casos de invasão generalizada da base
do crânio ou extensão intracraniana avançada. Nesses casos, a TARV é administrada na tentativa de
controlar remanescentes tumorais inacessíveis cirurgicamente.11.113]. A eficácia da radioterapia neste
cenário não foi avaliada em ensaios randomizados ou estudos prospectivos. Em uma revisão sistemática
que incluiu 19 estudos com 956 tumores tratados com uma combinação de radiação primária, cirurgia e
TARV/radioterapia de resgate, a taxa de recorrência local agrupada foi de 17% e a taxa de mortalidade
específica da doença agrupada foi de 9,3% [119]. No entanto, estes resultados devem ser interpretados
com cautela porque a maioria dos estudos não diferenciou entre TARV e radioterapia de resgate.
Quimiorradiação-Cisplatinaecarboplatinatêm sido usados como agentes quimiossensibilizantes

em conjunto com radioterapia para pacientes com CEC que surgem em locais não cutâneos.
Contudo, um benefício adicional com estes agentes não foi demonstrado em pacientes com CEC de
alto risco. (Ver"Carcinoma espinocelular localmente avançado de cabeça e pescoço: abordagens
combinando quimioterapia e radioterapia".)
Um estudo randomizado de fase 3 comparou TARV versus quimiorradioterapia adjuvante em CECs de cabeça
e pescoço de alto risco, definidos como lesão primária >5 cm, envolvimento de
músculo/cartilagem/osso, presença de doença em trânsito ou doença nodal de alto risco (>3 cm de tamanho,
dois ou mais linfonodos envolvidos ou disseminação extranodal) [117]. Neste estudo, 321 pacientes foram
randomizados para radioterapia pós-operatória (60 a 66 Gy em 30 a 33 frações) ou radioterapia pós-
operatória mais seis ciclos de radioterapia semanal.carboplatina. Após um acompanhamento médio de 60
meses, não foi observado nenhum benefício significativo com a adição de carboplatina. As taxas de ausência
de recidiva locorregional em dois e cinco anos foram de 88 e 83 por cento, respectivamente, no grupo de
radioterapia isolada e de 89 e 87 por cento, respectivamente, no grupo de quimiorradiação. Toxicidades
tardias graves (grau 3 ou 4) foram pouco frequentes [117].
Terapias sistêmicas-Anticorpos antiproteína 1 de morte celular programada (PD-1)cemiplimabe e

pembrolizumabedemonstraram alta eficácia no tratamento de CEC localmente avançado e metastático
em ensaios de fase 1/2 [102.120-122]. Os tratamentos alternativos incluem agentes quimioterápicos
convencionais (carboplatinamaispaclitaxel) oucetuximabe. O uso de imunoterapia sistêmica e
quimioterapia em pacientes com CEC avançado não passíveis de tratamentos locais, incluindo cirurgia,
radiação e quimiorradiação, é discutido em detalhes separadamente. (Ver"Tratamento sistêmico de
carcinomas basocelulares e de células escamosas cutâneos avançados não passíveis de terapias locais",
seção sobre 'Carcinoma de células escamosas cutâneo'.)
Retinóides orais-Embora os retinóides orais possam reduzir o desenvolvimento de novos CECs primários, não
foi demonstrado que eles tenham impacto na recorrência de CECs agressivos.123.124]. Um ensaio
randomizado de seis meses no qual os pacientes receberam uma combinação de ácido 13-cisretinóico oral (
isotretinoína) 1 mg/kg por dia e interferon alfa 3 milhões de unidades três vezes por semana ou nenhuma
terapia adjuvante não conseguiu encontrar uma redução no risco de recorrência tumoral em pacientes
tratados com este regime [125]. Devido à falta de evidências que apoiem a eficácia dos retinóides orais na
prevenção da recorrência tumoral ou metástase em pacientes com CEC de alto risco, não podemos
recomendar o uso rotineiro de retinóides orais para esta indicação.
No entanto, pacientes com histórico de CEC correm risco de desenvolver CEC subsequentes. Portanto, os
retinóides orais podem ser considerados em pacientes com CEC de alto risco e em pacientes
imunossuprimidos com alto risco de desenvolver múltiplos CEC. (Ver"Prevenção e tratamento do câncer
de pele em receptores de transplante de órgãos sólidos", seção sobre 'Quimioprevenção para carcinoma
de células escamosas'e"Carcinoma espinocelular cutâneo: prevenção primária e secundária", seção
'Quimioprevenção'.)
Pacientes imunossuprimidos-Pacientes imunossuprimidos, como receptores de transplante de

órgãos sólidos e pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC), apresentam alto risco de
desenvolver CECs múltiplos e agressivos. A prevenção e manejo do cSCC em
receptores de transplantes de órgãos é revisado separadamente. (Ver"Prevenção e tratamento do câncer de pele em
receptores de transplante de órgãos sólidos".)
Em pacientes com LLC, particularmente aqueles com Rai estágio III ou IV, o tratamento da LLC
subjacente deve ser considerado para CECs de alto risco para melhorar o estado imunológico do
paciente e diminuir o risco de recorrência.
GESTÃO DA DOENÇA NODAL
A ressecção cirúrgica agressiva das bacias nodais é a principal modalidade de tratamento para
envolvimento clínico de linfonodos após confirmação histológica. Para dois ou mais linfonodos
positivos, um linfonodo> 3 cm sem extensão extracapsular, qualquer linfonodo com extensão
extracapsular ou doença nodal excisada incompletamente, a National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) recomenda radioterapia adjuvante (TARV) [16]. Esta indicação é apoiada pelos
resultados de dois estudos retrospectivos onde a cirurgia em combinação com a TARV melhorou a
sobrevida livre de doença em pacientes com um único linfonodo envolvido.126.127].
A administração de TARV após a ressecção melhorou o controle locorregional da doença em pacientes com
envolvimento de nódulos parótidos e cervicais [128]. Em um estudo prospectivo de 87 pacientes com
carcinoma espinocelular cutâneo (cSCC) de alto risco metastático para a glândula parótida, acompanhados por
um período mínimo de dois anos, a análise multivariada demonstrou que a não realização de radiação pós-
operatória foi um preditor independente de redução do controle da doença no região parótida [129]. Além
disso, uma revisão retrospectiva de 167 pacientes imunocompetentes com CEC metastático para os gânglios
linfáticos encontrou uma menor taxa de recorrência em pacientes que receberam linfadenectomia e TARV em
comparação com pacientes tratados apenas com linfadenectomia (20 versus 43 por cento) [126]. (Ver
"Tratamento sistêmico de carcinomas basocelulares avançados e carcinomas espinocelulares cutâneos não
passíveis de terapias locais".)
SEGUIR
Aproximadamente 70 a 80 por cento das recorrências ou metástases de carcinoma espinocelular cutâneo (cSCC)
ocorrem dentro de dois anos após a terapia, e aproximadamente 95 por cento ocorrem dentro de cinco anos.5].
Assim, é indicado um acompanhamento rigoroso.
Clínico-Não foram estabelecidas diretrizes específicas para a frequência e duração do

acompanhamento de pacientes com histórico de CEC de alto risco. Concordamos com as diretrizes
gerais propostas pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para pacientes com cSCC,
que recomendam a realização de um exame cutâneo completo e um exame regional de linfonodos
de acordo com o cronograma a seguir [16]:
● Pacientes com doença local–A cada três a seis meses durante dois anos, depois a cada 6 a 12 meses
durante três anos, depois anualmente durante toda a vida
● Pacientes com doença regional–A cada um a três meses durante um ano, depois a cada dois a
quatro meses durante um ano, depois a cada quatro a seis meses durante três anos, depois a cada 6 a
12 meses durante toda a vida
A frequência ideal de acompanhamento pode variar em relação ao acima exposto, com base na
avaliação do médico sobre o risco de recorrência. Nas consultas de acompanhamento, os pacientes
devem ser questionados sobre sintomas de dor, fraqueza focal e dormência na região do tumor, e os
pacientes com tumores de cabeça e pescoço devem receber um exame básico dos nervos cranianos.
(Ver"O exame neurológico detalhado em adultos".)
A presença de sintomas neurológicos pode ser indicativa de recorrência do tumor envolvendo os nervos. Alguns
pacientes apresentam defeitos sensoriais pós-cirúrgicos que podem ou não melhorar lentamente com o tempo. O
agravamento dos sinais ou sintomas de disfunção neurológica deve aumentar a preocupação com a possibilidade
de um tumor recorrente.
Qualquer linfadenopatia palpável no acompanhamento justifica avaliação tecidual por meio de aspiração
com agulha fina ou biópsia excisional.
Vigilância por imagem-Não foram definidas diretrizes claras sobre indicações para exames de imagem
de base e de acompanhamento, como vigilância de metástases perineural e nodal na ausência de sinais
clínicos de doença avançada. Além disso, as recomendações para modalidades de imagem específicas
variam amplamente e incluem ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) com contraste,
tomografia por emissão de pósitrons (PET)-TC e ressonância magnética (MRI):
● Em um estudo de coorte retrospectivo, de uma única instituição, de pacientes com CEC primário de
alto risco submetidos a exames de base estruturais e/ou funcionais ou exames de imagem de
vigilância (TC, PET-CT, ressonância magnética ou ultrassom), 30% dos pacientes demonstraram doença
metastática , 69 por cento dos quais não foram detectados no exame físico. Notavelmente, a maioria
desses estudos com resultados positivos foi realizada durante dois anos de exames de imagem de
vigilância [130].
● Outro estudo retrospectivo e unicêntrico descobriu que cSCCs de alto estágio (estágio T2b/T3 do
Brigham and Women's Hospital [BWH]) que não foram submetidos a diagnóstico por imagem no
momento do diagnóstico tinham duas vezes mais probabilidade de desenvolver metástase nodal ou
resultado ruim em comparação com tumores que receberam imagens [96]. Esta diferença de risco foi
atribuída à identificação e gestão precoce das recorrências.
● Um pequeno estudo avaliou a utilidade da PET-CT na detecção de metástases linfonodais no
momento do diagnóstico em 30 linfonodos de 26 pacientes com CEC primário.131]. A definição
de um valor de captação padronizado (SUV) máximo >2,5 como maligno na imagem produziu uma
sensibilidade de 100 por cento e uma especificidade de 81 por cento.
● Um grande estudo com mais de 1.800 pacientes com CEC primário relatou que aqueles com doença
BWH em estágio T2b/T3 foram responsáveis por 70% das metástases nodais e 83% das mortes
específicas da doença, revelando que este grupo apresenta risco especialmente alto de resultados
ruins [91]. Com base nos resultados deste estudo, muitos médicos concordam que a TC basal com
contraste e a RM são indicadas para pacientes com BWH estágio T2b/T3 e que a imagem de vigilância
por meio de TC bianual com contraste é criteriosa nesta população.132].
Alguns autores recomendam o uso rotineiro da ultrassonografia para a detecção de envolvimento de

linfonodos não palpáveis, mas o valor da realização rotineira desse procedimento requer estudos mais
aprofundados.2].
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões selecionados ao redor do
mundo são fornecidos separadamente. (Ver"Links de diretrizes da sociedade: câncer de pele não melanoma"e
"Links de diretrizes da sociedade: cirurgia de Mohs"e"Links de diretrizes da sociedade: Carcinoma
espinocelular cutâneo".)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Definição de carcinoma espinocelular cutâneo de alto risco–Múltiplas características clínicas e
patológicas são consideradas indicadores de risco aumentado de recorrência local, metástase ou

morte. De acordo com as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de 2022,
os carcinomas espinocelulares cutâneos (cSCCs) de alto e muito alto risco incluem (ver‘Recursos
de alto risco’acima):
• Tumores de qualquer tamanho localizados na cabeça, pescoço, mãos, pés, pretíbia e genitália
• Tumores de 2 a 4 cm no tronco ou extremidades (excluindo mãos, pés, pretíbia)
• Tumores >4 cm em qualquer localização (risco muito alto)
• Tumores recorrentes
• Certos subtipos histopatológicos (acantolítico/adenóide, adenoescamoso,

metaplásico)
• Tumores >6 mm de espessura
• Tumores com invasão perineural, linfática ou vascular
● Encenação–O manejo de pacientes com CEC de alto risco começa com uma avaliação da
extensão da doença, com base nas características clínicas, patológicas e radiológicas (
mesa 2). Imagem radiológica com tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética
imagens (MRI), tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ultrassonografia têm sido
utilizadas para avaliação de invasão óssea e determinação de envolvimento metastático nodal
e à distância em pacientes com CEC de alto risco. Como faltam estudos de alta qualidade que
avaliem o uso da biópsia de linfonodo sentinela (BLS) no estadiamento e manejo do CEC de
alto risco e o impacto do BLS seguido pela dissecção completa dos linfonodos na sobrevida do
paciente não é claro, o BLS não é realizado rotineiramente nesses pacientes. (Ver'Encenação'
acima e"Avaliação de metástases locorregionais e à distância em carcinoma espinocelular
● Gerenciamento–Nossa abordagem para o gerenciamento de cSCC de alto risco é ilustrada no

algoritmo ( algoritmo 1):
• Pacientes com tumores ressecáveis–Para pacientes com tumores ressecáveis

cirurgicamente, sugerimos tratamento com cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) ou excisão
cirúrgica com avaliação periférica e profunda da margem facial (PDEMA), se disponível, em vez
da excisão padrão (Grau 2C). Se for utilizada excisão padrão, margens de 6 a 10 mm são
consideradas aceitáveis na maioria dos casos (ver'Cirurgia'acima):
- Tumores extirpados com margens positivas–Sugerimos reexcisão, se viável (Grau

2C), em vez de radioterapia adjuvante (TARV) ou terapia sistêmica. No entanto, se a
cirurgia adicional não for viável devido a restrições anatómicas, as opções
alternativas incluem TARV e/ou tratamento sistémico com inibidores da proteína 1
de morte celular programada (PD-1). (Ver'Excisão incompleta'acima.)
- Radioterapia adjuvante para tumores excisados com margens claras–As indicações

para TARV após a obtenção de margens cirúrgicas claras não são claras. Sugerimos TARV
para pacientes com tumores que apresentam envolvimento perineural extenso ou de
grandes nervos (Grau 2C). Também oferecemos TARV a pacientes com CEC que
apresentam crescimento altamente infiltrativo e/ou má diferenciação ou múltiplas
características de alto risco, nos quais as margens cirúrgicas são incertas, mas esta prática
não é uniforme entre os médicos. (Ver'Radioterapia'acima.)
• Tumores localmente avançados/candidatos não cirúrgicos–Preferimos a imunoterapia com

inibidores PD-1 para o tratamento de CEC de alto risco em pacientes que são maus candidatos
cirúrgicos e em pacientes com tumores localmente avançados. Abordagens alternativas
incluem radioterapia definitiva e quimioterapia convencional. O uso de terapias sistêmicas para
o tratamento do CEC avançado é discutido separadamente. (Ver"Tratamento sistêmico de
carcinomas basocelulares avançados e carcinomas espinocelulares cutâneos não passíveis de
terapias locais"e"Princípios gerais da radioterapia para câncer de cabeça e pescoço".)
● Seguir–Pacientes com CEC de alto risco necessitam de acompanhamento clínico frequente para avaliar
sinais de recorrência da doença ou desenvolvimento de novo câncer de pele. Normalmente atendemos

esses pacientes a cada três a seis meses. Um exame total da pele do corpo, palpação dos gânglios
linfáticos regionais e avaliação de sintomas neurológicos devem ser realizados em cada consulta de
acompanhamento. (Ver'Seguir'acima.)
AGRADECIMENTOS
A equipe editorial do UpToDate agradece a Chrysalyne D Schmults, MD, MSCE, e Pritesh S Karia,
PhD, MPH, que contribuíram para versões anteriores desta revisão do tópico.
O uso do UpToDate está sujeito àTermos de uso.
Tópico 13713 Versão 35.0
GRÁFICOS
Fatores associados ao risco aumentado de recorrência local e

metástase de carcinoma espinocelular cutâneo
Taxa de recorrência Taxa de metástase

Fatores tumorais
(por cento) (por cento)
Localização
Lábio 2,3 a 22,2 3 a 20
Orelha 5,3 a 18,7 8,8 a 11,6
Anogenital 14 a 15 15 a 74
Ferida crônica ou cicatriz N/D 26,2 a 37,9
Pele irradiada N/D 20 a 26
Tamanho
≥2 centímetros 15.2 5,8 a 42,5
Profundidade
> 4 mm/Clark IV, V 17.2 30,4 a 51
> 6 mm N/D 15.6
Tumor recorrente 10 a 27,5 16,3 a 30,3
Histologia pouco diferenciada 28,6 32,8 a 57,9
Invasão perineural 16 a 47,2 10 a 50
Taxa de recorrência Taxa de metástase

Fatores hospedeiros
(por cento) (por cento)
LLC e SLL 25 a 100 18 a 100
Transplante de órgão 10 a 54 6 a 31
LLC: leucemia linfocítica crônica; LPP: linfoma linfocítico de pequeno porte.
De: Ross AS, Schmults CD. Biópsia de linfonodo sentinela no carcinoma espinocelular cutâneo: uma revisão sistêmica da
literatura inglesa. Dermatol Surg 2006; 32:1309. DOI:10.1111/j.1524-4725.2006.32300.x. Reproduzido com permissão de
Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2006 Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica. É proibida a reprodução
não autorizada deste material.
Gráfico 72651 Versão 7.0
Carcinoma espinocelular cutâneo de cabeça e pescoço estadiamento TNM

AJCC UICC 8ª edição
Tumor primário (T)
Categoria T Critérios T
Texas Tumor primário não pode ser avaliado
Isto Carcinomano local
T1 Tumor menor ou igual a 2 cm na maior dimensão
T2 Tumor maior que 2 cm, mas menor ou igual a 4 cm na maior dimensão
T3 Tumor maior que 4 cm em dimensão máxima ou pequena erosão óssea ou

invasão perineural ou invasão profunda*
T4 Tumor com osso/medula cortical grosseira, invasão da base do crânio e/ou invasão do
forame da base do crânio
T4a Tumor com invasão macroscópica do osso cortical/medula
T4b Tumor com invasão da base do crânio e/ou envolvimento do forame da base do crânio
*A invasão profunda é definida como invasão além da gordura subcutânea ou >6 mm (medida da
camada granular da epiderme normal adjacente até a base do tumor); invasão perineural para
classificação T3 é definida como células tumorais dentro da bainha nervosa de um nervo situado mais
profundamente que a derme ou medindo 0,1 mm ou maior em calibre, ou apresentando envolvimento
clínico ou radiográfico de nervos nomeados sem invasão ou transgressão da base do crânio.
Linfonodos regionais (N)
N clínico (cN)
Categoria N N critérios
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Sem metástase linfonodal regional
N1 Metástase em um único linfonodo ipsilateral, com 3 cm ou menor em sua maior

dimensão e ENE(–)
N2 Metástase em nódulo único ipsilateral maior que 3 cm, mas não maior
que 6 cm em maior dimensão e ENE(–);ou
Metástases em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior que 6 cm
em maior dimensão e ENE(–);ou
Em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6 cm
em maior dimensão e ENE(–)
N2a Metástase em um único nódulo ipsilateral maior que 3 cm, mas não
maior que 6 cm na maior dimensão e ENE(–)
N2b Metástases em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior que 6

cm em maior dimensão e ENE(–)
N2c Metástases em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhuma maior que 6

cm em sua maior dimensão e ENE(–)
N3 Metástase em linfonodo maior que 6 cm em maior dimensão e ENE(–);ou
Metástase em qualquer nódulo(s) e ENE clinicamente evidente [ENE(+)]
N3a Metástase em linfonodo maior que 6 cm em maior dimensão e ENE(–)
N3b Metástase em qualquer nó(s) e ENE(+)
OBSERVAÇÃO:Uma designação de "U" ou "L" pode ser usada para qualquer categoria N para indicar
metástase acima da borda inferior da cricóide (U) ou abaixo da borda inferior da cricóide (L). Da
mesma forma, o ENE clínico e patológico deve ser registado como ENE(–) ou ENE(+).
N patológico (pN)
Categoria N N critérios
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Sem metástase linfonodal regional
N1 Metástase em um único linfonodo ipsilateral, com 3 cm ou menor em sua maior

dimensão e ENE(–)
N2 Metástase em linfonodo único ipsilateral, com 3 cm ou menor em maior

dimensão e ENE(+);ou
Maior que 3 cm, mas não maior que 6 cm na maior dimensão e ENE(–);
ou
Metástases em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior que 6 cm
em maior dimensão e ENE(–);ou
Em linfonodo(s) bilateral(is) ou contralateral(is), nenhum maior que 6 cm em
sua maior dimensão, ENE(–)
N2a Metástase em linfonodo único ipsilateral de 3 cm ou menor em maior

Um único nó ipsilateral maior que 3 cm, mas não maior que 6 cm na
maior dimensão e ENE(–)
N2b Metástases em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior que 6

cm em maior dimensão e ENE(–)
N2c Metástases em linfonodo(s) bilateral ou contralateral, nenhuma maior que 6 cm

em sua maior dimensão e ENE(–)
N3 Metástase em linfonodo maior que 6 cm em maior dimensão e ENE(–);ou
Em um único nó ipsilateral maior que 3 cm em maior dimensão e ENE(+);

ou
Múltiplos nódulos ipsilaterais, contralaterais ou bilaterais, qualquer um com ENE(+);ou
Um único nó contralateral de qualquer tamanho e ENE(+)
N3a Metástase em linfonodo maior que 6 cm em maior dimensão e ENE(–)
N3b Metástase em nódulo único ipsilateral maior que 3 cm em maior

Múltiplos nódulos ipsilaterais, contralaterais ou bilaterais, qualquer um com ENE(+);ou
Um único nó contralateral de qualquer tamanho e ENE(+)
OBSERVAÇÃO:Uma designação de "U" ou "L" pode ser usada para qualquer categoria N para indicar
metástase acima da borda inferior da cricóide (U) ou abaixo da borda inferior da cricóide (L). Da
mesma forma, o ENE clínico e patológico deve ser registado como ENE(–) ou ENE(+).
Metástase à distância (M)
Categoria M Critérios M
M0 Sem metástase à distância
M1 Metástase distante
Grupos de estágios prognósticos
Quando T é... E N é... E M é... Então o palco

grupo é...
Isto N0 M0 0
T1 N0 M0 EU
T2 N0 M0 II
T3 N0 M0 III
T1 N1 M0 III
T2 N1 M0 III
T3 N1 M0 III
T1 N2 M0 4
T2 N2 M0 4
T3 N2 M0 4
Qualquer T N3 M0 4
T4 Qualquer N M0 4
Qualquer T Qualquer N M1 4
TNM: tumor, nódulo, metástase; AJCC: Comitê Misto Americano sobre Câncer; UICC: União para o
Controle Internacional do Câncer; ENE: extensão extranodal.
Usado com permissão do American College of Surgeons, Chicago, Illinois. A fonte original para esta informação é o Manual de
Estadiamento do Câncer AJCC, Oitava Edição (2017) publicado pela Springer International Publishing. Corrigido na 4ª
impressão, 2018.
Sistema de estadiamento tumoral (T) do Brigham and Women's Hospital para

carcinoma espinocelular cutâneo
Sistema de estadiamento tumoral Definição
BWH
T1 0 fatores de alto risco*
T2a 1 fator de alto risco
T2b 2 a 3 fatores de alto risco
T3 ≥4 fatores de alto risco ou invasão óssea
BWH: Hospital Brigham and Women; T: estágio tumoral de tumor, nódulo, sistema de estadiamento de
metástase.
*Fatores de alto risco para BWH incluem diâmetro do tumor≥2 cm, histologia pouco diferenciada, invasão
perineural≥0,1 mm, ou invasão tumoral além da gordura (excluindo invasão óssea, que atualiza
automaticamente o tumor para estágio BWH T3).
Manejo do carcinoma espinocelular

cutâneo com alto risco de recorrência
cCEC: carcinoma espinocelular cutâneo; CCPDMA: avaliação

circunferencial completa das margens periféricas e profundas; PD-1:
proteína 1 de morte celular programada; CBC: carcinoma basocelular.
*Definição de cSCC primário de alto risco.[1]

cSCCs de alto risco:
Lesões de qualquer tamanho localizadas na cabeça, pescoço,
mãos, pés, pretíbia e área anogenital
Lesões≥2 cm localizado no tronco ou extremidades
(excluindo pretíbia, mãos e pés)
Tumor recorrente
Subtipos histopatologicamente acantolítico (adenóide),
adenoescamoso (apresentando produção de mucina) ou
metaplásico (carcinossarcomatoso), com invasão
perineural
cSCC de muito alto risco:
Lesões≥4 cm em qualquer localização Tumor
histopatologicamente pouco diferenciado, CEC
desmoplásico, >6 mm de espessura ou invasão além da
gordura subcutânea
Invasão perineural – Células tumorais dentro da bainha nervosa de um
nervo situado mais profundamente que a derme ou≥0,1 mm
Envolvimento linfático ou vascular
¶ Consulte os tópicos adicionais do UpToDate sobre o tratamento sistêmico

de CBCs avançados e CECs não passíveis de terapias locais para uma
discussão detalhada sobre imunoterapia e terapias sistêmicas.
Referência:
1. Diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) em oncologia: câncer de
pele de células escamosas. Versão 1.2021. Disponível em:
https://www.nccn.org (Acessado em 2 de julho de 2021).

Carcinoma Espinocelular de Alto Risco - Tratamento - UpToDate

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Carcinoma Espinocelular de Alto Risco - Tratamento - UpToDate

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Reimpressão oficial do UpToDate®

Reconhecimento e tratamento do carcinoma

Revisão de literatura atual por meio de:Julho de 2023. Este

tópico foi atualizado pela última vez:26 de julho de 2022.

● (Ver"Carcinoma espinocelular cutâneo: epidemiologia e fatores de risco".)

● (Ver"Tratamento sistêmico de carcinomas basocelulares avançados e carcinomas

espinocelulares cutâneos não passíveis de terapias locais".)

RECURSOS DE ALTO RISCO

A estratificação de risco da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e o sistema de

características como critérios de alto risco para cSCC [4,10,11]:

● Diâmetro do tumor≥2 centímetros

● Invasão tumoral além da gordura subcutânea ou profundidade da camada granular >6 mm

● Invasão perineural (PNI) de nervos≥0,1 mm de diâmetro

● cSCCs de alto risco:

• Lesões >2 a 4 cm localizadas no tronco ou extremidades (excluindo pretíbia, mãos e

• Subtipos histopatologicamente acantolítico (adenóide), adenoescamoso (mostrando

● cSCC de muito alto risco:

• Lesões >4 cm emqualquer local

• Tumor histopatologicamente pouco diferenciado, CEC desmoplásico, >6 mm de

• Envolvimento linfático ou vascular

associadas ao aumento do risco de comportamento agressivo do tumor.2,5,6,17]:

• A natureza relativamente fina da pele auricular e a baixa profundidade de invasão necessária

refinamento desses sistemas.

têm maior probabilidade de se comportar agressivamente do que tumores menores.4-6,20-25]. Em uma

● Tumores recorrentes–Pacientes com tumores que recorrem localmente após o tratamento

inicial estão associados a um risco aumentado de desenvolvimento de doença metastática à

● Localização em locais de feridas crônicas, cicatrizes ou radiação ionizante–Tumores que se

desenvolvem em locais de feridas ou cicatrizes crônicas têm maior probabilidade de comportamento

• Sintomas neurológicos–O envolvimento nervoso pelo CEC pode apresentar sintomas de

probabilidade de alcançar o controle local da doença do que a PNI subclínica (encontrada

incidentalmente na histopatologia) [32,34-36].

Características histológicas-Características histológicas, como o grau de diferenciação tumoral, o subtipo

● Grau histológico e subtipo:

• Grau de diferenciação–Tumores bem diferenciados são menos propensos a exibir

o risco de metástase para tumores pouco diferenciados variou de 33 a 58 por

• Padrão de crescimento desmoplásico–Tumores com padrões de crescimento desmoplásicos

(infiltrativos) também podem apresentar comportamento agressivo.2,39,40]. O crescimento desmoplásico

sem esta característica [39].

como importantes fatores prognósticos no cSCC.4]. Utilizando ferramentas de medição aplicadas ao

A importância da espessura do tumor foi demonstrada por uma meta-análise de 36 estudos

● Invasão perineural–A invasão perineural (PNI) está associada a um aumento na incidência de

recorrência tumoral, metástase e morte [17,22,35,37,44,45]. A taxa de recorrência local para

Comorbidades-Condições comórbidas, como imunodeficiência, imunossupressão

● Imunossupressão–A imunossupressão devido a malignidade hematológica crônica, infecção por

Os receptores de transplantes de órgãos imunossuprimidos apresentam um risco particularmente

O desenvolvimento de CEC em pacientes imunossuprimidos iatrogenicamente é um fenômeno multifatorial.

O(s) medicamento(s) específico(s) administrado(s), a dose do medicamento, a duração do tratamento e os

ultravioleta) influenciam o risco de desenvolvimento do tumor. O cSCC em receptores de transplante de

órgãos imunossuprimidos é discutido com mais detalhes separadamente. (Ver"Prevenção e tratamento do

câncer de pele em receptores de transplante de órgãos sólidos"e"Epidemiologia e fatores de risco para

câncer de pele em receptores de transplante de órgãos sólidos".)

hospedeiro e pode ser um fator de risco para CEC recorrente e metastático.55-59]:

• Em um estudo retrospectivo de 57 tumores em 28 pacientes com LLC e 114 tumores em pacientes

• Em um estudo retrospectivo que incluiu 28 pacientes com LLC e 56 controles submetidos

Perfil de expressão gênica e biomarcadores para estratificação de risco-Vários estudos avaliaram

A definição composta de cSCC de alto risco permanece obscura, a identificação de biomarcadores

● PD-L1–Vários estudos identificaram uma associação entre o aumento da expressão do ligante 1

de morte celular programada (PD-L1) em células tumorais e o risco de metástase nodal em

• Em um estudo de CEC na cabeça e pescoço, a expressão de PD-L1 foi um fator de risco

• Outra investigação da expressão de PD-L1 em tumores com baixa diferenciação e outras

para PD-L1 estava significativamente associada à recorrência regional.76].

• Outro estudo que examinou a expressão de INPP5A de 52 cSCCs primários e 64 tumores

e demonstrou ser um fator prognóstico independente de baixa sobrevida global em um estudo de