Biologia, Vulnerabilidades e Aplicações Clínicas de Células Tumorais Circulantes - Nature Reviews Câncer

01/03/2023, 14:10 Biologia, vulnerabilidades e aplicações clínicas de células tumorais circulantes | Nature Reviews Câncer
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artigo de revisão Publicados:09 de dezembro de 2022
Biologia, vulnerabilidades e aplicações clínicas de células

tumorais circulantes
Alexandre Anel , Bich Doan Nguyen-Sträuli , Andreas Wicki & Nicola Aceto
Nature Reviews Câncer 23 , 95–111 ( 2023 )
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Este artigo foi atualizado
Abstrato
Nos últimos anos, avanços tecnológicos excepcionais permitiram a identificação e

interrogação de raras células tumorais circulantes (CTCs) a partir de amostras de sangue de
pacientes, levando a novos campos de pesquisa e promovendo a promessa de aplicações
clínicas baseadas em biópsia líquida que mudam o paradigma. A análise de CTCs revelou
fenótipos biológicos distintos, incluindo a presença de clusters de CTC e a interação entre
CTCs e células imunes ou estromais, impactando a formação de metástases e fornecendo
novos insights sobre as vulnerabilidades do câncer. Aqui, revisamos o progresso feito na
compreensão das características biológicas das CTCs e fornecemos informações sobre como
explorar esses desenvolvimentos para projetar futuras ferramentas clínicas para melhorar o
diagnóstico e o tratamento do câncer.
https://www-nature-com.translate.goog/articles/s41568-022-00536-4?error=cookies_not_supported&code=ea7aad3e-7f83-491f-a640-f489a2bea… 1/66
Introdução
baixar PDF
Apesar dos avanços na pesquisa e tratamento do câncer, a metástase continua sendo a principal
causa de morte relacionada ao câncer em todo o mundo 1 . A limitação das ferramentas de
diagnóstico clínico atuais para prever a progressão metastática e detectar doença residual
mínima é um grande obstáculo para melhorar os resultados. Abordagens padrão de
atendimento (SOC), como biópsias de tecido, modalidades de imagem e marcadores tumorais,
geralmente são limitadas em sua capacidade de capturar todos os aspectos relevantes do câncer
de um paciente devido a limiares diagnósticos insuficientes, viés de amostragem relacionado à
heterogeneidade temporal e espacial do tumor, e acesso limitado a lesões metastáticas 2 , 3 .
Materiais derivados de tumores baseados em sangue fornecem um método alternativo, em

tempo real e minimamente invasivo para detecção precoce, prognóstico e previsão de resposta
a agentes anticancerígenos 4 , 5 . Entre os analitos líquidos mais intrigantes estão as células
tumorais circulantes (CTCs), que são eliminadas de tumores primários e/ou metastáticos na
corrente sanguínea para eventualmente semear metástases em locais distantes. Como pioneiras
do processo metastático, as CTCs são células extraordinárias que oferecem a oportunidade de
capturar e interrogar os clones de câncer mais agressivos, fornecendo uma visão privilegiada
da biologia e das vulnerabilidades das metástases transmitidas pelo sangue 5 , 6 .
Todo um campo de pesquisa dedicado à investigação de CTCs como um analito de biópsia

líquida produziu um progresso notável e levou à implementação translacional de CTCs como
biomarcadores no cenário de ensaios clínicos 7 , 8 . No entanto, apesar dos avanços científicos
e inovações tecnológicas, a raridade das CTCs impõe desafios consideráveis e, como
consequência, seu uso na rotina clínica tem sido lento 5 , 9 , 10 , 11 , 12 . O avanço do uso de
CTCs para realizar todo o seu potencial como uma ferramenta altamente precisa e preditiva
para terapias antimetastáticas apresenta oportunidades e desafios.
Aqui nós fornecemos uma visão geral atual e abrangente dos desenvolvimentos de última
geração neste campo dinâmico, com foco no papel das CTCs na metástase transmitida pelo
sangue. Descrevemos vários aspectos que influenciam o potencial metastático das CTCs,
incluindo a formação de aglomerados homotípicos (somente células cancerígenas) e
heterotípicos (células cancerígenas junto com células imunes ou estromais). Além disso,
revisamos as tecnologias atuais para detecção, captura e análise de downstream de CTC.

baixar translacionais
Aspectos PDF clínicos são discutidos em referência a ensaios atuais e futuros
destinados a direcionar CTCs. Por fim, destacamos os principais desafios e as prioridades de
pesquisa necessárias para promover aplicações translacionais.
Progressão de CTCs para metástase
Padrões de disseminação do câncer metastático

A metástase ocorre via intravasamento direto de células tumorais nos vasos sanguíneos ou no
sistema linfático e, menos frequentemente, por sua disseminação direta nos tecidos vizinhos.
Embora o sistema de estadiamento de tumores, linfonodos e metástases (TNM) use o status
positivo dos linfonodos como um marcador de câncer avançado 13 , até o momento há
evidências experimentais limitadas de que as células cancerígenas devem atravessar o sistema
linfático antes de semear metástases distantes. Em contraste, um corpo maior de literatura
apóia a via hematogênica como um canal principal de metástase 14 , 15 . Portanto, focamos esta
revisão na disseminação sanguínea do câncer.
Embora décadas de pesquisa científica tenham revelado mecanismos patogenéticos detalhados

que levam à formação de tumores primários, os fundamentos biológicos da doença metastática
permanecem inadequadamente compreendidos. No entanto, ao longo dos últimos 20 anos,
houve um progresso importante na elucidação de aspectos-chave a esse respeito. A metástase é
um processo de várias etapas dependente de clones de células invasivas e competentes para
metástase no tumor primário (ou lesões metastáticas) que escapam via intravasamento e
transitam pela corrente sanguínea como CTCs. Quando atingem o ponto de extravasamento, as
CTCs podem se alojar em nichos distantes e se transformar em lesões secundárias 14 , 15 .
Dois modelos mecanísticos de disseminação de células cancerígenas foram propostos: (1) o

modelo linear ou de disseminação tardia e (2) a progressão paralela ou modelo de
disseminação precoce. O primeiro postula que a seleção natural dentro do tumor primário
levará à disseminação dos clones de células tumorais mais aptos ao longo do tempo para dar
origem à metástase, onde apenas pequenos graus de divergência devem estar presentes entre
lesões metastáticas e primárias 16 . Nesse sentido, o tumor primário e o tecido metastático
geralmente demonstram alto nível de semelhanças genéticas, inclusive em lesões

baixar PDF17 , 18. No entanto, observações contraditórias de discrepâncias genéticas entre
metacrônicas
metástases e tumores primários favorecem a noção de que o escape de células tumorais pode
ocorrer precocemente durante a evolução do tumor 19 , 20 , talvez até mesmo em estágios pré-
neoplásicos 21 , 22 , seguindo a lógica de um modelo de progressão paralela 19 , 21 , 23 , 24 . Os
oponentes dessa teoria argumentam que a extensa heterogeneidade intratumoral pode
obscurecer subclones compartilhados, mas raros, competentes para metástase, que não são
detectados pelas tecnologias de sequenciamento atuais.
Esses modelos de disseminação metastática foram enriquecidos por estudos de filogenia

aplicando princípios evolutivos, que revelaram padrões adicionais e mais complexos do que o
inicialmente previsto de disseminação de metástase para metástase e auto-semeadura tumoral
25 , 26 , 27 , 28 . Embora plausível e repetidamente confirmado em modelos de camundongos e
amostras de pacientes de vários tipos de câncer 29 , 30 , 31 , 32, esse conceito também foi
desafiado, dado o conhecimento de que a filogenia completa é difícil de alcançar com os
métodos atuais e suas limitações (por exemplo, profundidade de sequenciamento insuficiente,
viés de amostragem e heterogeneidade e diferentes abordagens de bioinformática) 25 , 28 . No
entanto, a análise de mutações somáticas subclonais únicas que ocorrem durante a ramificação
e progressão de linhagens de células cancerígenas revelou que a disseminação metastática
segue padrões intrincados, com semeadura monoclonal ou policlonal entre lesões metastáticas
29 , 31 , 33 , 34
. Consequentemente, a disseminação de células cancerígenas provavelmente não é
apenas um empreendimento solitário, mas também pode ocorrer por meio de eventos
policlonais que desempenham um papel central na diversificação do processo metastático,
distantes no espaço e no tempo do tumor primário 35 , 36 , 37 .
Sequência passo a passo de eventos metastáticos

A primeira etapa crítica na disseminação metastática é a invasão de células cancerígenas,
seguida de intravasamento nos vasos sanguíneos proximais (Fig. 1a,b ). O acesso à circulação
pode ser obtido por descamação passiva ou invasão celular ativa 38 . No caso de descamação
passiva, a dinâmica dos fluidos tumorais e a redução da função de barreira da neovasculatura
tumoral imatura facilitam a expulsão física das células tumorais para a periferia 38 , 39 , 40 . No
entanto, a frequência e as condições exatas que levam ao derramamento de células tumorais
passivas permanecem pouco compreendidas.
Fig. 1: Progressão passo a passo da cascata metastática.

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a, Invasão de células cancerígenas. A formação de características invasivas (por exemplo,

invadopódios) e condições hipóxicas (indicadas por uma névoa azul) favorecem a liberação
de células cancerígenas para longe do local do tumor primário por meio da regulação
positiva do fator 1α induzível por hipóxia (HIF1α), proteína do gene 1 regulada a jusante
NMYC (NDRG1) e fator de crescimento endotelial vascular A (VEGFA). Isso é ainda reforçado
por características promotoras de metástase, incluindo a expressão do receptor 4 de
quimiocina CXC (CXCR4) e da proteína 4 semelhante à angiopoietina (ANGPTL-4), a secreção
de metaloproteinases de matriz (MMPs), expressão diminuída de fosfoglicerato
desidrogenase (PHGDH ) e rearranjos do citoesqueleto. As condições externas propícias ao
espalhamento são ainda fornecidas por fatores físicos (por exemplo, pressão e rigidez do
fluido) e células circundantes (por exemplo, fibroblastos associados ao câncer e células
endoteliais) no microambiente tumoral. Estímulos mecânicos do microambiente tumoral
promovem condições pró-metastáticas ativando a proteína 1 associada a Yes (YAP) –
coativador transcricional com motivo de ligação PDZ (TAZ) em fibroblastos associados ao
câncer, favorecendo a invasão de células cancerígenas. Além disso, os fatores parácrinos
secretados pelas células endoteliais podem reduzir os níveis de PHGDH nas células
cancerígenas, potencializando a migração e invasão celular. Intravasamento (parte os fatores
parácrinos secretados pelas células endoteliais podem reduzir os níveis de PHGDH nas
células cancerígenas, potencializando a migração e invasão celular. Intravasamento (parte os

baixarparácrinos
fatores PDF secretados pelas células endoteliais podem reduzir os níveis de PHGDH
nas células cancerígenas, potencializando a migração e invasão celular. Intravasamento
(parteb ) e circulação (parte c ). Células tumorais circulantes (CTCs) e seus aglomerados têm
uma meia-vida curta em circulação, devido a condições hostis, incluindo forças físicas (ou
seja, tensão de cisalhamento) e anoikis. As CTCs podem escapar do sistema imunológico por
meio da regulação negativa do complexo principal de histocompatibilidade classe I (MHC-I),
expressão de moléculas de ponto de verificação imune (por exemplo, proteína de morte
celular programada 1 (PD1) ligante 1 (PDL1) e CD47) ou por meio do suporte de plaquetas e
neutrófilos. Fatores intrínsecos celulares (por exemplo, expressão de fatores anti-
apoptóticos) aumentam a sobrevivência e o trânsito bem-sucedido da CTC, enquanto a
ritmicidade circadiana (e as flutuações hormonais relacionadas) ditam o tempo dos eventos
de intravasamento da CTC, atingindo um pico durante a fase de repouso. d, Extravasamento.
A eficiência do extravasamento depende da expressão de moléculas de adesão (por
exemplo, CD44, mucina 1 (MUC1) e sialil-Lewis A (sLeA)/sialil-Lewis X (sLeX), liberação de
quimiocinas, propriedades físicas (por exemplo, cluster CTC tamanho e deformabilidade) e
células de suporte (por exemplo, neutrófilos por meio da formação de armadilhas
extracelulares de neutrófilos (NETs)). A sinalização via fator de crescimento transformante-β
(TGFβ)/membro da família SMAD 3 (SMAD3) leva à regulação positiva de vários tipos de
adesão moléculas relacionadas e facilita a adesão vascular CTC. e , O retorno bem-sucedido
em um novo ambiente depende de fatores de nicho (ou seja, vários tipos de células
específicas de órgãos), mas também é influenciado pelo potencial metastático predefinido
de CTCs. f, as CTCs podem se espalhar do tumor primário ou de lesões metastáticas para
semear novas metástases (disseminação de metástase para metástase) ou retornar ao local
do tumor primário (autopropagação do tumor). DTC, célula tumoral disseminada; HIFPH2,
fator induzível por hipóxia prolil hidroxilase 2; assassino natural NK; N-WASP, proteína neural
da síndrome de Wiskott-Aldrich.
A invasão ativa de células cancerígenas pode ser desencadeada por hipóxia 41 . O fator 1α
induzível por hipóxia (HIF1α) aumenta a expressão das moléculas de adesão molécula de
adesão celular L1 (L1CAM; via sinalização da proteína 4 semelhante à angiopoietina
(ANGPTL4) 42 e do receptor 4 de quimiocina CXC (CXCR4) 43 , resultando em aumento do
endotélio CTC ligação e intravasamento. A hipóxia também foi associada à formação e
intravasamento de aglomerados de CTC, via regulação positiva de moléculas de adesão célula-
célula 41 (Fig. 1a ). A expressão de HIF prolil hidroxilase 2 (HIFPH2) por células endoteliais
promove o escape de células tumorais para os vasos sanguíneos ao impedir a integridade

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endotelial e a maturação dos vasos 44. A ligação transitória de células tumorais a macrófagos
perivasculares aumenta ainda mais a permeabilidade endotelial por meio da produção de fator
de crescimento endotelial vascular A (VEGFA), de maneira independente de HIF1α 45 . As
células endoteliais vasculares podem induzir alterações metabólicas nas células cancerígenas,
como a regulação negativa da fosfoglicerato desidrogenase (PHGDH), para facilitar ainda
mais a invasão das células cancerígenas por meio da ativação da via hexosamina-ácido siálico
e aumento da sialilação da integrina αVβ3 (ref. 46) ( Fig . .1b _). Os fatores intrínsecos das
células tumorais que contribuem para a invasão ativa incluem a perda da função do membro 1
do grupo F da subfamília 2 do receptor nuclear (NR2F1), acompanhada por sinalização Wnt
canônica aumentada, a expressão de fatores de transcrição relacionados à transição epitelial
para mesenquimal (EMT) (por exemplo, TWIST1 e homeobox de ligação da caixa E de dedo
de zinco (ZEB1)) 47 e a formação de invadopódios por meio da reorganização do citoesqueleto
dirigida pela proteína neural da síndrome de Wiskott-Aldrich (N-WASP) 48 (Fig. 1a ).
Embora se estime que até 1 × 10 6 células cancerígenas por grama de tecido tumoral sejam
eliminadas na circulação 49 , a eficiência metastática das CTCs parece ser baixa, com
estimativas em torno de 0,01% 50 , 51 . CTCs geralmente exibem tempos de circulação curtos
(25-30 min para CTCs únicos e 6-10 min para clusters CTC), onde o menor tempo de
circulação de clusters pode ser atribuído a uma rápida parada e retorno em locais distantes.
Uma fuga rápida e menos exposição a condições hostis no sangue podem contribuir para a
sobrevivência da CTC. Essas condições circulatórias hostis incluem alta tensão de
cisalhamento, causando deformação, anoikis , fragmentação e morte celular 52. Notavelmente,
o processo de fragmentação pode desencadear o priming e o acúmulo de células imunes pró-
metastáticas (por exemplo, células mieloides), promovendo a colonização metastática bem-
sucedida das CTCs sobreviventes 52 (Fig. 1c ). Níveis moderados de shear stress também
podem levar a alterações transcricionais, favorecendo a motilidade e a migração 53 . As CTCs
em circulação podem entrar na parada do ciclo celular ou aumentar a expressão de proteínas
anti-apoptóticas, como BCL-2 (refs. 54 , 55 ). Para evitar a eliminação por células imunes, as
CTCs podem expressar proteína de morte celular programada 1 (PD1) ligante 1 (PDL1) ou
CD47 (refs. 56 , 57 , 58 ) (Fig. 1c). Os neutrófilos suportam as CTCs na circulação aumentando
sua proliferação e sobrevivência 59 , bem como suprimindo o sistema imunológico adaptativo
do hospedeiro ( células CD8 + T) 60 e o sistema imunológico inato (células natural killer (NK))
61 baixar PDF
(Fig. 1c ).
O extravasamento, em analogia ao intravasamento, pode ser promovido de forma passiva ou

ativa. Tanto o aprisionamento mecânico (com capilares tão pequenos quanto alguns
micrômetros de diâmetro) e a adesão ativa podem depender da configuração da CTC (por
exemplo, CTC única versus cluster CTC) 62 , composição do cluster (homotípico versus
heterotípico) 63 , 64 e forma geométrica 65 . O extravasamento ativo de CTC mimetiza a
diapedese de leucócitos em termos de alterações citoesqueléticas e de sinalização 66 , incluindo
a expressão de ligantes e receptores para interação direta com a parede celular endotelial 67
(Fig. 1c). Por exemplo, expressão de ligantes de carboidratos sialilados (sialil-Lewis A e
sialil-Lewis X) 68 , mucina 1 (MUC1) 69 ou CD44 (ref. 70 ) por células cancerígenas e sua
ligação a selectinas, molécula de adesão intercelular 1 (ICAM1) ou integrina β1 em células
endoteliais desencadeia o rolamento CTC e subsequente adesão, permitindo a migração
transendotelial (Fig. 1d ). A adesão endotelial é ainda aumentada por meio de mediadores
inflamatórios como a quimiocina CXC 12 (CXCL12) 71 . Espécies reativas de oxigênio (ROS)
e membro da família SMAD 3 (SMAD3) aumentam a adesão de CTC por meio da sinalização
do fator de crescimento transformador-β (TGFβ) 72. A secreção de ANGPTL4, VEGF,
metaloproteinases de matriz e CC-chemokine ligand 2 (CCL2) por células cancerígenas ou
uma desintegrina e metaloproteinase 12 (ADAM12) por células endoteliais aumenta a
permeabilidade endotelial para facilitar o extravasamento 73 , 74 , 75 . O dano induzido por CTC
às células endoteliais apresenta outro meio de escape, mediado pela necrose celular endotelial
programada via receptor-interacting serina/treonina-proteína quinase 1 (RIPK1) 76 . Além
disso, vários outros tipos de células além das células endoteliais suportam extrinsecamente o
extravasamento de CTC. As plaquetas, por exemplo, facilitam o extravasamento via interação
ATP-P2Y purinoceptor 2 (P2Y2), causando retração endotelial 64. Os neutrófilos imobilizados
via ligação do glicocálice endotelial criam um meio local pró-inflamatório através da secreção
de interleucina-8 (IL-8) e CXCL1, resultando em vazamento vascular 61 , 77 , liberação de
armadilhas extracelulares de neutrófilos 78 , antígeno macrófago 1 (MAC-1) plataformas de
'docking' mediadas 79 ou metaloproteinases de matriz 61 que promovem a disseminação (Fig.
1c,d ). Modelos experimentais de camundongos e peixes-zebra mostram que as próprias
células endoteliais podem agir como cúmplices ao envolver e expulsar as CTCs 40 bloqueadas
.
Depois de sair da corrente sanguínea, as CTCs podem se alojar em seu novo local metastático
baixar
como PDFtumorais disseminadas (DTCs) (Fig. 1e ). Embora uma revisão abrangente da
células
colonização metastática após extravasamento esteja além do escopo desta revisão e tenha sido
fornecida em outros lugares 80 , 81 , 82 , discutimos brevemente vários fatores-chave que ditam
o destino do CDT. O homing pode ser influenciado por características anatômicas, bem como
por características biológicas, das CTCs. Por exemplo, no caso do câncer colorretal, uma
conexão vascular 'direta' entre o local primário e o local metastático permite o aprisionamento
rápido de CTCs no fígado 83 . No lado molecular, as CTCs podem sofrer quimiotaxia para a
medula óssea através da expressão de CXCR4 (ref.84 ). Ao viajar como aglomerados
heterotípicos com plaquetas, as CTCs atraem granulócitos que ajudam a estabelecer lesões
neoplásicas em locais secundários 85 .
No nicho metastático, o microambiente associado exerce uma influência crítica sobre as CTCs
quando elas param e possivelmente entram em um estágio de dormência 82 . Sugeriu-se que
tipos de células específicas de órgãos fornecem santuários de CDT e promovem dormência,
incluindo osteoblastos perivasculares no osso 86 , 87 , células NK e células estreladas hepáticas
no fígado 88 , astrócitos no cérebro 89 e células-tronco hematopoiéticas na medula óssea 90
(Fig. 1e ). A ativação e a proliferação de DTCs podem ser subsequentemente estimuladas por
estímulos inflamatórios ou atividade osteoclástica via sinalização associada ao cálcio 91 , 92. Se
os fatores físicos diferem entre os órgãos e influenciam a metástase permanece pouco
compreendido.
Características físicas e metabólicas da biologia da CTC

A mecânica tumoral e as propriedades físicas estão intrinsecamente ligadas ao estado e função
das células cancerígenas, progressão tumoral e metástase 93 . Tipicamente, os tumores são
mais rígidos do que o tecido saudável, muitas vezes devido a alterações em sua matriz
extracelular 94 . A rigidez pode levar a alterações na expressão gênica que promovem a
motilidade das células tumorais, enquanto o alinhamento perpendicular facilita a disseminação
(às vezes referido como 'estradas' para a invasão das células tumorais) 39 , 95 . Vasculatura
tumoral com vazamento pode causar acúmulo de fluido, o que, em combinação com restrições
de espaço presentes em uma massa tumoral de crescimento rápido, resulta em alta pressão
intersticial e gradientes de fluxo, criando vias permissivas para o escape de células tumorais 39
, 95
. As células cancerígenas podem migrar ativamente, redirecionando seu núcleo para criar
pressão hidrostática, puxando e liberando o núcleo, semelhante a um pistão de motor, por meio
baixar PDF da actomiosina 96 . Estímulos mecânicos do microambiente tumoral
da contratilidade
promovem condições pró-metastáticas por meio da proteína 1 associada a Yes (YAP) –
coativador transcricional com ativação de fibroblastos associados ao câncer (CAF) dependente
do motivo de ligação PDZ (TAZ) e invasão e migração celular aprimorada 97 , 98 . Uma vez na
corrente sanguínea, as CTCs experimentam vários níveis de tensão de cisalhamento, onde altos
níveis levam à fragmentação celular 52 e níveis intermediários podem promover adesão e
extravasamento endotelial 40 .
Estímulos homeostáticos e metabólicos afetam as CTCs ao longo da passagem metastática. As

ROS de células supressoras derivadas de mielóide levam à regulação positiva da expressão de
NOTCH1 em CTCs através do eixo do elemento de resposta antioxidante ROS-fator nuclear
eritroide 2 (NRF2), e NOTCH1 retransmite sinais proliferativos por meio de seu ligante
JAGGED1, promovendo proliferação e sobrevivência 99 . Estudos usando o modelo de
camundongo singênico 4T1 de câncer de mama revelam que as CTCs, em comparação com o
tumor primário, aumentaram a biogênese mitocondrial e a respiração por meio da regulação
positiva do receptor γ ativado por proliferador de peroxissoma 1α (PGC1A), bem como
aumento do DNA mitocondrial e Produção de ATP 100 , 101 . No receptor 2 do fator de
crescimento epidérmico humano (Câncer de mama HER2)-positivo, o estresse oxidativo faz a
transição das CTCs para um estado HER2-negativo, fornecendo uma possível explicação para
a discrepância fenotípica observada entre lesões primárias e lesões metastáticas 102 . No estudo
citado, tanto as células HER2-positivas quanto as células HER2-negativas exibiram
capacidade de iniciação tumoral comparável, mas as CTCs HER2-negativas foram menos
proliferativas. O estresse oxidativo experimentado por células cancerígenas metastáticas pode
ser neutralizado por meio da oxidação de ácidos graxos conduzida pelo membro 1 do grupo A
da subfamília 4 do receptor nuclear (NUR77) e pela sinalização da subunidade β da enzima
trifuncional mitocondrial para manter os níveis de NADPH e ATP 103 . O agrupamento de CTC
aumenta o potencial metastático pela eliminação de ROS via mitofagia e atividade HIF1α 104.
As características metabólicas das CTCs também podem influenciar o processo metastático.

As CTCs podem aumentar sua sobrevida e potencial metastático, adaptando-se dinamicamente
aos requisitos específicos do órgão por meio de alterações metabólicas que neutralizam o
estresse oxidativo no ambiente pulmonar rico em oxigênio 105 , 106 . Camundongos recebendo
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uma dieta rica em gordura apresentam maior liberação de CTCs com excesso de ácidos graxos
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incorporados à membrana celular, promovendo invasão tecidual e aumento da metástase
pulmonar 107 . Foi demonstrado que o ácido palmítico aumenta a capacidade metastática das
células cancerígenas por meio da sinalização mediada por CD36 108 . jangadas lipídicase
proteínas específicas da jangada, como a caveolina e a flotilina, também estão emergindo
como importantes reguladores do potencial metastático, da sobrevivência da CTC e, portanto,
do prognóstico do paciente 109 . O potencial metastático das CTCs é adicionalmente
aumentado pela glicose extracelular através do fator de troca ativado diretamente pelas vias
cAMP 1 (EPAC)–RAP1 e β- N -acetilglicosamina ligada a O 110 , metabolismo do piruvato
via remodelação do colágeno induzida por α-cetoglutarato 111 ou o produção de superóxido via
sobrecarga mitocondrial através da glicólise aeróbica 112. Curiosamente, a heterogeneidade no
metabolismo da glicose afeta o potencial metastático e as capacidades de crescimento de
forma diferente; enquanto a regulação negativa de PHGDH aumenta o potencial invasivo e
migratório, a alta expressão de PHGDH é necessária para o crescimento do tumor nos locais
primários ou metastáticos 46 . O catabolismo proteico 113 via prolina desidrogenase, o
metabolismo do ferro via estabilização de dímeros pró-metastáticos de colágeno lisil
hidroxilase 114 ou condições ácidas via degradação mediada por catepsina B da matriz
extracelular 115 contribuem ainda mais para o aumento da metástase. Coletivamente, esses
dados aludem à extraordinária plasticidade física e metabólica das CTCs, permitindo que elas
superem condições adversas para se espalhar com sucesso.
Características biológicas das CTCs
Heterogeneidade fenotípica CTC e clusters CTC

As células epiteliais normalmente sofrem anoikis ao perder contato com o ambiente
circundante; assim, a semeadura metastática é geralmente ineficiente 50 , 51 , 116 . Portanto, isso
levanta a seguinte questão: que propriedades têm as CTCs que sancionam sua disseminação
metastática bem-sucedida? A sobrevida aprimorada e a capacidade de propagação do tumor
parecem estar contidas em uma pequena fração de células iniciadoras de tumor ou células
iniciadoras de metástase com propriedades semelhantes a hastes 15 , 117 , 118 , 119. A EMT foi
proposta como um requisito crucial para a metástase, porque aumenta tanto a sobrevida
independente do contato (isto é, resistência a anoikis) quanto o potencial invasivo 15 , 118 , 120 .
Estudos pré-clínicos demonstraram que os fatores de transcrição EMT, como SNAIL e

baixarsuprimem
TWIST, PDF o contato célula-célula e aumentam a motilidade e a capacidade de invasão
in vitro 121 , 122 . No entanto, o silenciamento de SNAIL e TWIST pode reduzir, mas não inibir
completamente a metástase in vivo, desafiando a necessidade de reguladores transcricionais
relacionados ao EMT para o processo metastático 123 , 124. Notavelmente, em vários modelos
baseados no rastreamento da linhagem EMT, perda de caderina epitelial (E-caderina) ou
modulação da expressão TWIST demonstrou que EMT impede a propagação bem-sucedida de
tumores metastáticos 123 , 124 , 125 . Observações da plasticidade epitelial para mesenquimal
sugerem que essa transformação não precisa ser binária e irreversível, mas pode ser fluente e
transitória, funcionando como um influenciador em vez de um condutor de metástase 126 , 127 ,
128
. Consequentemente, um nível intermediário de EMT foi descrito em CTCs e se
correlaciona com plasticidade, características semelhantes a células-tronco, má resposta ao
tratamento e progressão da doença 118 ,119 , 128 . Tais estados híbridos foram observados na
borda invasiva de xenoenxertos e tecidos tumorais de pacientes de tipos comuns de carcinoma
22 , 128 , 129 , 130 , mas sua contribuição funcional para invasão, disseminação e colonização
metastática requer mais investigação.
Ambas as vias de metástase dependentes e independentes da plasticidade podem existir em

paralelo 127 . Um contra-argumento essencial para a necessidade de EMT foi fornecido por
observações de aglomerados de CTC dependentes de contato celular, migrando coletivamente
e altamente metastáticos, que foram descritos pela primeira vez há várias décadas 131 , 132 . A
natureza policlonal das colônias metastáticas 29 , 31 , 33 , 34 e as interações mutuamente
benéficas ou sinérgicas entre os subclones 133 , 134 indicam que a disseminação do câncer
ocorre não apenas por meio de CTCs únicas, mas também por meio de aglomerados
heterogêneos de CTC 35 , 36, 37 . Vários estudos mostram que grupos de CTC, compreendendo
uma minoria do total de eventos de CTC na circulação periférica, exibem um aumento de até
100 vezes no potencial metastático em comparação com CTCs individuais 35 , 36 , 37 , 125 , 135 .
Evidências de amostras de pacientes e modelos de camundongos demonstram que a hipóxia
intratumoral desencadeia a regulação positiva de genes que codificam proteínas envolvidas na
adesão celular para permitir o desprendimento coletivo de aglomerados de CTC 41 . Nós e
outros demonstramos que o agrupamento homotípico aumenta várias propriedades celulares,
incluindo a regulação positiva de recursos semelhantes a hastes 37 , 136 , 137 ,138 via metilação de
genes supressores de metástase 136 e hipometilação de sítios de ligação para os fatores de
transcrição OCT4, SOX2 e NANOG 137 (Fig. 2a ). O agrupamento pode ainda ser aumentado
pelabaixar PDF de galectina 3 ou MUC1 associado ao câncer (ref. 139 ), interações ICAM
circulação
homotípicas 138 ou CD44 interagindo com a quinase 2 ativada pela proteína p21 (PAK2) 37 .
Também pode aumentar a capacidade de sobrevivência e auto-renovação via CDK6 ou através
do aumento do tamanho ou número de desmossomos e hemidesmossomos 35 , 36 . O CD44 foi
um dos primeiros marcadores a identificar células de câncer de mama com capacidade
aumentada de iniciar tumores em tumores sólidos 117, e mais tarde foi mostrado, juntamente
com MET, molécula de adesão celular epitelial (EpCAM) e CD47, para caracterizar
subpopulações altamente metastáticas 118 . É importante ressaltar que a expressão de CD44 é
onipresente no compartimento de células hematopoiéticas e, portanto, deve ser usada com
cautela como um marcador CTC por conta própria 140 . A expressão de CK14, anteriormente
atribuída a células-tronco, é enriquecida em grupos de CTC em comparação com CTCs
individuais e é necessária para metástases distantes 36 . Foi demonstrado que uma assinatura
fenotípica em CTCs com características semelhantes a hastes (EpCAM – , HER2 + , EGFR + ,
heparanase (HPSE) + , NOTCH1 + ) confere competência para metástase cerebral e
pulmonar141 .
Fig. 2: Características biológicas de aglomerados de células tumorais circulantes.
O agrupamento de células tumorais circulantes (CTCs) pode ocorrer exclusivamente entre

células tumorais (aglomerados homotípicos de CTC), bem como entre células tumorais e
outros tipos de células (aglomerados heterotípicos de CTC). Isso resulta em maior
proliferação e sobrevivência na circulação, permitindo proficiência metastática superior. a , O
agrupamento homotípico de CTCs leva à criação de agrupamentos tipicamente oligoclonais,

baixar PDF
mantidos juntos por moléculas de adesão celular (por exemplo, placoglobina, claudinas e
CD44). A expressão dessas moléculas e a formação de clusters são promovidas por
condições hipóxicas. O agrupamento de CTC desencadeia alterações epigenéticas (por
exemplo, hipometilação de locais de ligação para OCT4, NANOG e SOX2), levando a um
comportamento de células-tronco, o que facilita a semeadura de metástases. b,
Aglomerados heterotípicos de CTC (por exemplo, entre células tumorais e neutrófilos,
fibroblastos ou plaquetas associados ao câncer) exibem aumento da proliferação, invasão e
localização no local metastático, bem como proteção contra a vigilância imunológica. E-
caderina, caderina epitelial; GPIb-IX-V, glicoproteína Ib–IX–V; GPVI, glicoproteína VI; N-
caderina, caderina neural; VCAM1, molécula de adesão celular vascular 1.
O agrupamento ocorre não apenas entre CTCs (homotípicas), mas também entre CTCs e
outros tipos de células (aglomerados heterotípicos), incluindo plaquetas, células mielóides e
CAFs 59 , 85 , 99 , 142 , 143 , 144 , 145 , 146 , 147 ( Fig . 2b ). A interação de CTCs com plaquetas
ocorre rapidamente na circulação 143 , promovendo a plasticidade e a capacidade de iniciar
metástases 142 , por exemplo via sinalização YAP1 mediada por RhoA–MYPT1–PP1 63 e
aumento da permeabilidade vascular via interação ATP–P2Y2 derivada de plaquetas 64. As
plaquetas fornecem proteção contra a depuração mediada por células T por meio do eixo
predominante de repetições da glicoproteína A (GARP)–TGFβ 145 , bem como a depuração
mediada por células NK por meio do complexo principal de histocompatibilidade classe I
derivado de plaquetas (ref. 144 ). Demonstramos pela primeira vez que os neutrófilos são outro
cúmplice na formação de aglomerados heterotípicos de CTC 59 . Os neutrófilos são recrutados
por quimiotaxia dependente de CXCL5 e CXCL7 85 e estabelecem contato celular com CTCs
via adesão mediada pela molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM1), aumentando seu
potencial proliferativo e metastático 59 (Fig. 2b). Eles também facilitam a adesão e o
extravasamento através da formação de armadilhas extracelulares de neutrófilos 78 ou secreção
de IL-1β e metaloproteinase da matriz 61 (Fig. 1c ). Os neutrófilos também oferecem proteção
às CTCs contra a vigilância imunológica 60 , 61 , um benefício similarmente observado para o
agrupamento de CTC com células supressoras derivadas de mieloides e macrófagos 99 , 148 .
Junções aderentes heterotípicas entre células cancerígenas invasivas e CAFs estromais
mediadas por E-caderina e caderina neural (N-caderina), respectivamente, demonstraram
promover a invasão coletiva, onde os CAFs funcionam como células líderes com
características migratórias-invasivas 146 , 147e metástase de suporte (tumores trazem seu

baixar
próprio PDF149 (Fig. 2b ). Além das implicações biológicas do agrupamento, modelos
solo)
matemáticos propõem que a forma do agrupamento afeta adicionalmente o comportamento do
CTC na circulação. Grupos compactos fluem mais perto da parede endotelial do que os
lineares 150 , mas a passagem de grupos através de capilares estreitos ocorre em 'cadeias
únicas' 151 . Juntas, a plasticidade fenotípica e as variações no agrupamento afetam
profundamente a capacidade de metástase das CTCs, destacando possíveis estratégias para
interferir no processo metastático.
Heterogeneidade molecular de CTCs

As CTCs são populações celulares dinâmicas que são constantemente reabastecidas de várias
regiões tumorais e localizações anatômicas, permitindo uma avaliação instantânea da
heterogeneidade do tumor. Ao estudar o perfil genômico, transcriptômico e epigenético das
CTCs, podemos explorar ainda mais sua biologia. O desenvolvimento de tecnologias
unicelulares e ferramentas sofisticadas de bioinformática permitiu a dissecação de populações
raras de CTC em resolução unicelular 152 . Por exemplo, a análise de CTC única revelou
variantes de número de cópias, alvos terapêuticos (por exemplo, HER2) e mutações de
resistência (por exemplo, em PIK3CA ) que se sobrepõem apenas parcialmente a tumores
primários ou lesões metastáticas do mesmo paciente 102 , 153 , 154. A expressão de HER2
dinamicamente regulada em CTCs difere da expressão de HER2 em tumores primários: CTCs
HER2-positivos podem ativar múltiplas vias redundantes (por exemplo, receptor de insulina,
MET e IGF1), enquanto células HER2-negativas mostram ativação de Notch e componentes
de dano ao DNA 102 . Subclones de CTC propensos a metástase definidos mutacionalmente
exibem semelhanças, mas também alterações particulares em comparação com tumores
primários 155 , incluindo mutações em genes que codificam proteínas que regulam a
motilidade (por exemplo, cadeia pesada axonemal dineína 8 ( DNAH8 ), receptor 1 de efrina B
( EPHB1 ) 156 , microtúbulo –fator de reticulação de actina 1 ( MACF1) e proteína 9 ( NEDD9
) 157 , expressa em células precursoras neurais . A ativação de vias de sinalização semelhantes
a células-tronco, como Wnt e Notch 158 , 159 , e a desdiferenciação por meio da perda de NK2
homeobox 1 (NKX2-1) 160 aumentam ainda mais o potencial metastático de CTCs. Uma tela
CRISPR de perda de função in vivo identificou dependências moleculares específicas exigidas
pelas CTCs para a conclusão bem-sucedida da cascata metastática 161 . Por exemplo, o nocaute
do gene que codifica PLK1 levou a uma redução notável no intravasamento de CTC, bem
como na formação de metástases 161. Outros elementos regulatórios, incluindo longos RNAs
nãobaixar PDF como o transcrito 1 associado ao câncer de cólon ( CCAT1 ) e o RNA
codificantes,
antisense do transcrito HOX ( HOTAIR ), demonstraram funcionar como contribuintes pró-
metastáticos importantes, induzindo alterações microambientais que promovem invasão,
migração e colonização organotrópica via eixo TGFβ–ZEB1/ZEB2 ou via fator nuclear-κB
(NF-κB) 162 . CTCs de diferentes tumores primários exibem organotropismo 'predefinido' , e
CTCs capturadas de diferentes sítios vasculares exibem características moleculares distintas
163
. Por exemplo, uma série de estudos seminais identificou características de expressão
gênica que medeiam a metástase do câncer de mama nos pulmões, cérebro ou osso 164, 165 , 166
. O tropismo para o osso também foi associado à sinalização SMAD 167 e à atividade ZEB1
em células de câncer de mama com fenótipo epitelial 168 . MYC foi identificado como um
regulador crucial para o tropismo e adaptação ao microambiente cerebral 169 . Diferenças no
nível molecular entre grupos de CTC e CTCs individuais incluem a maior expressão das
moléculas de junção célula-célula placoglobina e claudinas 35 , 137 , hipometilação de locais de
ligação para fatores de transcrição semelhantes a células-tronco (isto é, NANOG, OCT4 e
SOX2) e aumento da proliferação em clusters 137. Em resumo, a heterogeneidade molecular e
fenotípica da CTC alimenta os processos adaptativos necessários para a metástase.
Momento da liberação do CTC

Além das dimensões de heterogeneidade acima mencionadas, a dinâmica de propagação das
CTCs está emergindo como um elemento igualmente importante para a disseminação de
células tumorais 170 , 171 . O papel do ritmo circadiano no início do tumor 172 , 173 , 174 , 175 e na
dinâmica do crescimento 176 , 177 foi investigado e explorado clinicamente por meio do
conceito de cronoterapia. Visa aumentar a eficácia dos antineoplásicos administrando o
tratamento em horários otimizados 178 , 179 , 180. No entanto, o efeito do ritmo circadiano na
liberação de CTC e na disseminação metastática foi determinado apenas recentemente 170 , 171 .
A prática atual para detecção de CTCs assume que as contagens sanguíneas periféricas não
mudam significativamente ao longo do dia. Isso tem potencialmente causado resultados
inconsistentes, limitando a implementação clínica de CTCs como um analito de biópsia
líquida. Observações do uso de citometria de fluxo in vivo de fluorescência em modelos
ortotópicos de camundongos de câncer de próstata humano sugeriram que as CTCs estão
sujeitas à ritmicidade circadiana 171. Nosso laboratório recentemente elucidou as dinâmicas
temporais do intravasamento de CTC, que variam dramaticamente com base no ritmo
circadiano, tanto em modelos de camundongos quanto em pacientes com câncer de mama, e

são baixar
ditadasPDF
por variações rítmicas nos níveis hormonais (por exemplo, melatonina) que
resultam na maior Contagens de CTC durante o sono 170 (Fig. 1c). Esse estudo também
demonstrou diferenças marcantes na expressão de Ki67 tanto no tumor primário quanto nas
CTCs, atingindo um pico durante a fase de repouso, sugerindo a necessidade de padronizar o
momento das biópsias de tecido usadas para informações prognósticas e preditivas (ou seja,
influenciando diretamente na decisão clínica) fazendo). Esses achados defendem uma
reavaliação dos padrões atuais de biópsia e sugerem ensaios clínicos inovadores e controlados
por tempo que exploram seu valor translacional.
Detecção e análise de CTCs
A implementação de CTCs como um analito de biópsia líquida na clínica exigirá tecnologias

de captura imparciais, eficazes, rápidas e acessíveis para isolar com segurança um número
suficiente de CTCs. Essas tecnologias de captura também devem ser compatíveis com
ferramentas avançadas de sequenciamento e ensaios funcionais, para gerar dados para
estratificação precisa do paciente e tomada de decisão terapêutica (Fig. 3a ). Quando isoladas
em uma forma viável, as CTCs também são passíveis de uma gama excepcional de
investigações moleculares e funcionais da biologia e vulnerabilidades do câncer metastático
(Fig. 3a). Uma vez que podem representar subclones agressivos com alta propensão
metastática, as CTCs cumprem um papel único como analito de biópsia líquida. Especulamos
que sua análise fenotípica e molecular pode revelar informações mais relevantes do que
biópsias clássicas de tecido (isolamento de subclones aleatórios) 181 , 182 ou análise de outros
analitos circulantes, como DNA tumoral circulante (detecção de subclones moribundos) 183 .
No entanto, isso precisará ser melhor investigado. O acesso por meio de coletas de sangue
minimamente invasivas pode permitir avaliação longitudinal frequente do efeito de
intervenções clínicas e pode permitir a detecção precoce de câncer ou recorrência 184. Isso
torna as CTCs uma fonte ideal de biomarcadores para aplicações clínicas em tempo real e
medicina personalizada . Devido à sua natureza rara, no entanto, a captura de CTCs continua
sendo um desafio, e o enriquecimento eficiente de CTC é crítico para análises e aplicações
reprodutíveis a jusante.
Fig. 3: Desenhos de captura, análise e ensaio clínico de células tumorais circulantes.

baixar PDF
Tecnologias de detecção de células tumorais circulantes (CTC) disponíveis e exemplos de

como as CTCs podem ser incluídas em projetos de ensaios clínicos. a, As ferramentas de
captura de CTC incluem tecnologias dependentes de antígeno (por exemplo, captura
imunológica por meio de anticorpos imobilizados, grânulos revestidos de anticorpo ou fios-
guia intravasculares revestidos) e tecnologias independentes de antígeno (por exemplo,
centrifugação de gradiente de densidade, sistemas microfluídicos baseados em
deformabilidade e tamanho, sistemas baseados em filtração, tecnologias baseadas em carga
elétrica ou citaférese). Estes últimos não requerem conhecimento a priori de perfis
fenotípicos e são pensados para capturar populações de CTC mais heterogêneas em

baixar PDF com métodos dependentes de antígeno. A análise a jusante de CTCs inclui
comparação
fenotipagem direta de drogas, a criação de modelos 'avatares' de xenoenxerto derivados de
CTC e interrogações multi-ômicas no nível de célula única: epigenômica, proteômica,
genômica e transcriptômica. b, A validação do uso de CTCs no cenário de ensaios clínicos
inovadores inclui randomização e comparação de CTCs com abordagens diagnósticas e
terapêuticas padrão de atendimento (SOC) ou outros analitos de biópsia líquida (por
exemplo, DNA tumoral circulante (ctDNA)) e testes de estratégias de tratamento baseadas
em CTC. A figura mostra várias possibilidades para desenho de ensaio clínico baseado em
CTC: randomização de biópsias líquidas baseadas em CTC versus biópsias de tecido para
guiar a escolha da terapia; randomização baseada na presença de CTCs (positivo versus
negativo) para orientar a escolha da terapia (ou seja, experimental ou direcionada versus
SOC); randomização de pacientes positivos para CTCs para tratamento com diferentes
drogas-alvo ou experimentais; randomização de acordo com a avaliação CTC longitudinal ou
repetida para orientar as linhas subsequentes de terapia (por exemplo, tratamento
direcionado ou experimental versus SOC); estudos randomizados que comparam o uso de
CTCs isoladamente com abordagens de diagnóstico SOC (por exemplo, imagens médicas)
ou o uso de outros analitos de biópsia líquida (por exemplo, ctDNA) ou cada modalidade
individual com o uso combinado de modalidades.
A última década resultou em vários avanços tecnológicos para melhorar a detecção e análise
de CTC 3 , 185 , explorando características e fenótipos distintos de CTCs. De um modo geral,
estes podem ser divididos em métodos dependentes de antígeno e independentes de antígeno
(Fig. 3a ). Até o momento, as abordagens mais utilizadas utilizam antígenos expressos em
CTCs e minimamente expressos em outras células em circulação para permitir a seleção
positiva. Para melhorar a discriminação, esta abordagem é frequentemente combinada com a
depleção de células hematopoiéticas através da seleção negativa baseada em CD45. Tanto o
sistema CellSearch aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA (Menarini
Silicon Biosystems, Itália) quanto o AdnaTest CTC Select (QIAGEN, Alemanha) usam
seleção imunomagnéticacom base na expressão EpCAM 186 , 187 . Outros marcadores,
incluindo pan-CK e CD45, são aplicados para aumentar a sensibilidade e especificidade,
respectivamente. A tecnologia de separação celular ativada por magnetismo (MACS) (Miltenyi
Biotec, Alemanha) aplica esferas magnéticas revestidas com anticorpos para captura de CTC
119
. O método de imunocaptura diferencial geometricamente aprimorada (GEDI) combina
microfluídica com diferentes anticorpos, dependendo do tipo de tumor (por exemplo, HER2
parabaixar
câncerPDF
de mama e PMSA para câncer de próstata) e positividade de citoqueratina para
enumeração 188 .
As tecnologias de detecção agnósticas de antígeno exploram propriedades físicas como

tamanho, carga, densidade ou elasticidade para enriquecimento de CTC. Dispositivos baseados
em filtro, centrifugação de gradiente de densidade, superfícies de captura e sistemas
microfluídicos como ISET (Rarecells Diagnostics, França), CTC-iChip (TellBio, EUA), Smart
Biosurface Slides e Parsortix aprovado pela FDA (ANGLE, Reino Unido) permitem a
detecção de CTCs com base em propriedades físicas 189 , 190 , 191 , 192 , 193 . Abordagens
multimodais estão sendo desenvolvidas para aumentar ainda mais a sensibilidade e a
especificidade. Por exemplo, Isoflux (Fluxion Biosciences, EUA) combina controle de fluxo e
esferas imunomagnéticas 194, enquanto o sistema Cyttel (CYTTEL Biosciences, China) é uma
ferramenta de detecção baseada em imagem que combina sequencialmente centrifugação,
imunohistoquímica e hibridização in situ fluorescente para identificar CTCs 195 . As
plataformas microfluídicas Parsortix e CTC-iChip também podem ser combinadas com
seleção positiva e negativa baseada em marcadores (por exemplo, EpCAM, EGFR, HER2 e
CD45), imagem e micromanipulação para isolar subconjuntos CTC puros 41 , 59 , 137 , 189 .
Para combater os números baixos de CTC em amostras de sangue periférico, foram

desenvolvidas tecnologias inovadoras de detecção de CTC in vivo. Por exemplo, fios-guia de
captura de CTC intravasculares diretos revestidos com anticorpos dirigidos por EpCAM
(CellCollector (GILUPI, Alemanha)) permitem a extração direta de CTCs do sistema
circulatório 196 . A citoférese permite o enriquecimento da fração celular a partir de grandes
volumes de sangue e, combinada com a seleção dependente de antígeno, parece ser promissora
para o isolamento de CTC 197. No entanto, a implementação dessa abordagem na prática
clínica de rotina pode ser difícil devido à duração e à invasividade do procedimento, bem
como à má saúde vascular de pacientes com câncer intensamente tratados. Estudos
comparando diferentes abordagens para obter acesso à vasculatura demonstram números mais
altos de CTC em vasos de drenagem de tumor do que em locais periféricos em pacientes com
câncer de pulmão de células não pequenas em estágio inicial 184 , 198 . Este princípio oferece
um cenário atraente de biópsia líquida para pacientes com câncer em estágio inicial tratados
com cirurgia. Embora importante, a implementação desses achados permanece impraticável
para avaliação de rotina da CTC ou para pacientes com doença em estágio avançado que não
baixar PDFà cirurgia.
se submetem
Os avanços nas tecnologias de captura permitiram que a pesquisa do CTC fosse muito além da
mera enumeração. A análise molecular e funcional detalhada permitiu a dissecação das
propriedades genômicas, epigenômicas, transcriptômicas, proteômicas e funcionais das CTCs
nos níveis de massa e de célula única. Revisões abrangentes cobriram extensivamente esses
desenvolvimentos 152 , 185 , 199 , 200 e, portanto, mencionamos apenas aspectos da multiômica
celular e avaliação funcional das CTCs. Por exemplo, a interrogação de célula única de CTCs
individuais e clusters de CTC combinada com a fenotipagem de drogas pode identificar
dependências biológicas e potenciais alvos terapêuticos 137 . Espectrometria de massa de
resolução de célula única 201e imunoensaios baseados em esferas em plataformas
microfluídicas foram desenvolvidos para caracterizar proteínas CTC e fatores secretados 202 ,
203
. Embora demonstrado em estudos experimentais de prova de princípio 204 , 205 , 206 , as
baixas taxas de sucesso de culturas de CTC ex vivo representam um desafio considerável para
sua tradução clínica.
Geralmente, embora a captura de CTC e a análise a jusante pareçam viáveis e clinicamente

relevantes, muitas das técnicas descritas estão longe de serem aplicadas rotineiramente hoje.
As tecnologias CTC disponíveis têm limitações que devem ser abordadas para permitir uma
entrada robusta no ambiente clínico. Isso inclui uma melhor compreensão da expressão e
plasticidade do epítopo, além de abordar questões relacionadas à perda celular devido a
diferenças de tamanho e deformabilidade, baixa pureza de CTC, entupimento do dispositivo,
grandes quantidades de sangue necessárias, tempo necessário e dificuldades com automação.
Desafios adicionais estão relacionados à melhoria de ensaios funcionais (por exemplo,
métodos de cultura mais eficientes e xenoenxertos derivados de CTC), bem como validação
rigorosa de análises moleculares (por exemplo, contabilização de variações estocásticas, baixa
cobertura de sequenciamento,152 ). A superação desses desafios poderia, eventualmente, levar
as CTCs ao centro das atenções da medicina personalizada como fontes minimamente
invasivas, mas abrangentes de biomarcadores.
Aplicações clínicas baseadas em CTC

Vulnerabilidades e direcionamento de CTCs

baixar PDF
As estratégias atuais para eliminar a metástase são idênticas àquelas aplicadas aos tumores
primários: visar o crescimento e a tumorigênese em vez do próprio processo metastático 207 ,
208
. A cirurgia ou terapia sistêmica para o tumor primário não irá necessariamente remover a
fonte da metástase, pois a disseminação pode já ter ocorrido 19 , 21 , 24 , 32 . A maioria das
drogas antineoplásicas são inicialmente testadas no cenário metastático e depois reutilizadas
no cenário adjuvante para prevenir a doença metastática, com sucesso apenas parcial 209. Essa
escassez de agentes realmente direcionados à metástase está sendo contestada por vários
estudos pré-clínicos e pensamentos para futuros projetos de ensaios clínicos 207 , 210 . Como os
cânceres metastáticos representam a descendência de CTCs, que podem ser derivados de
subpopulações selecionadas em tumores, o direcionamento de CTCs em várias etapas da
cascata metastática iria, em princípio, interromper diretamente a progressão metastática (Fig.
4 ).
Fig. 4: Estratégias de segmentação de células tumorais circulantes.
Delineadas aqui estão várias estratégias potenciais de segmentação de células tumorais

circulantes (CTC) que são propostas com base em trabalhos experimentais recentes. a ,
Inibição do intravasamento de células cancerígenas através da normalização do

baixar PDF hipóxico do tumor; por exemplo, por tratamento com proteína quimera
microambiente
efrina B2 Fc (EpB2) levando à modulação da sinalização do receptor do fator de crescimento
endotelial vascular (VEGFR) e normalização vascular, bloqueio de proteínas relevantes para o
intravasamento (por exemplo, inibição da quinase tipo Polo (PLK1)) ou bloqueio de
interações celulares entre câncer e células endoteliais (por exemplo, anticorpos direcionados
à integrina). b , Dissociação de clusters CTC ou prevenção de sua formação, por exemplo via
Na + /K +-Inibição da ATPase, inibição da heparanase (HPSE), estimulação com o ativador do
plasminogênio do tipo uroquinase (uroquinase) ou inibição dos receptores plaquetários nas
CTCs. c , Visando a sobrevivência de CTC por meio de interferência metabólica, aumentando
o estresse oxidativo e a inibição do metabolismo de piruvato ou prolina, ou pelo uso de
nanolipossomas revestidos de ligante indutor de apoptose relacionado a E-selectina/fator
de necrose tumoral (TNF) (TRAIL) que mimetizam a atividade de células assassinas naturais
(NK). d , 'Desmascarando' CTCs para depuração imunológica, visando a evasão imune por
meio de inibidores do ponto de verificação imunológico contra a proteína de morte celular
programada 1 (PD1) e o ligante PD1 1 (PDL1), o antígeno 4 associado a linfócitos T
citotóxicos (CTLA4) ou CD47. e, Uso de CTCs manipuladas como veículos terapêuticos (por
exemplo, conjugados de pró-fármacos) ou CTCs para o desenvolvimento de vacinas contra
tumores. f , cronoterapia baseada em CTC (ou seja, administração de tratamentos para
serem eficazes ao máximo nos momentos de maior produção de CTC). VCAM1, molécula de
adesão celular vascular 1.
O direcionamento da liberação de cluster induzida por hipóxia usando agentes indutores de

normalização vascular (por exemplo, proteína quimera ephrin B2 Fc, que ajusta a sinalização
do receptor VEGF (VEGFR) 211) foi sugerido como uma estratégia para prevenir a metástase
em modelos pré-clínicos 41 (Fig. .4a ) . O inibidor de PLK1 BI 2536 também previne o
intravasamento de CTC 161 e seu uso clínico pode, portanto, fornecer um método para conter a
disseminação metastática (Fig. 4a ). O intravasamento e o extravasamento também podem ser
evitados visando integrinas, caderinas e glicoproteínas da superfície celular 212 , visando os
invadopódios (por exemplo, via inibição de N-WASP) 48 , 66, ou anticorpo direcionado para
CD36 e P-selectina ou antagonistas 212 da integrina αIIbβ3 e α6β1 (Fig. 4a ). Uma classe de
drogas atualmente em desenvolvimento visa inibir HPSE, que induz a adesão celular mediada
por ICAM1 em clusters CTC 213 . A uroquinase, um agente trombolítico que dissolve a fibrina,
também suprime o agrupamento in vitro e diminui o número de agrupamentos de CTC em
camundongos 214 . Além disso, os inibidores de Na + /K + -ATPase (por exemplo, digoxina)

baixargrande
mostram PDF promessa devido às suas capacidades de dissociação de cluster in vivo,
levando finalmente à supressão de metástase em camundongos 137 (Fig. 4b). Atualmente, um

estudo exploratório terapêutico fase I de braço único, prova de mecanismo, de digoxina em
pacientes com câncer de mama avançado ou metastático está investigando se os glicosídeos
cardíacos são capazes de interromper agrupamentos de CTC em pacientes com câncer de
mama (NCT03928210) 215 . O agrupamento heterotípico também pode ser interrompido
através da dissociação célula-célula. Interromper as interações entre plaquetas e células
cancerígenas bloqueando os principais receptores de plaquetas nas CTCs, como a
glicoproteína Ib–IX–V e a glicoproteína VI, reduz o potencial metastático 85 , 216 , 217 (Fig. 4b
). A interrupção das interações célula-célula em clusters CTC-neutrófilos por meio do
direcionamento de VCAM1 inibe a proliferação e a eficiência metastática 59. Por outro lado, a
afinidade mediada por VCAM1 de CTCs para neutrófilos pode ser explorada para
direcionamento baseado em imunidade, armando o último com lipossomas em nanoescala
transportando o ligante indutor de apoptose relacionado ao fator de necrose tumoral (TNF)
(TRAIL) e a adesão de E-selectina receptor para funcionalizar esses neutrófilos, imitando a
atividade citotóxica das células NK 218 (Fig. 4c ). As vulnerabilidades metabólicas e
homeostáticas também podem ser direcionadas pela inibição do metabolismo do piruvato,
impedindo a atividade induzida por α-cetoglutarato da prolil 4-hidroxilase (P4HA),
dificultando o metabolismo da prolina ou aumentando o estresse oxidativo 100 , 111 , 113 ( Fig .
4c). Os inibidores do ponto de controle imunológico podem marcar CTCs para morte por
células T 57 (Fig. 4d ) e direcionamento duplo de EpCAM ou HER2 em combinação com o
uso de um inibidor do ponto de controle imunológico (ou seja, PD1, PDL1 ou proteína
associada a linfócitos T citotóxicos 4 ( CTLA4)) produz maior morte de células cancerígenas
em comparação com a terapia de agente único 219 , 220 . As CTCs também podem ser usadas
para a produção de vacinas contra o câncer usando CTCs mecanicamente rompidas como
nanolisados 221 (Fig. 4e ). A capacidade das CTCs de abrigar microambientes tumorais
existentes 26poderia ser explorado terapeuticamente através da identificação de sinais de
homing e a entrega de cargas terapêuticas (Fig. 4e ). Como prova de princípio, as CTCs
administradas sistemicamente projetadas para expressar a enzima conversora de pró-fármaco
citosina desaminase-uracil fosforibosil transferase foram capazes de converter a 5'-
fluorocitosina não tóxica no composto citotóxico 5'-fluoruridina monofosfato, resultando em
suicídio da CTC após homing aos tecidos neoplásicos e morte das células cancerígenas
circundantes como um efeito secundário 222 . Por último, dadas as descobertas recentes sobre a
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ritmicidade da liberação de CTC na corrente sanguínea 170, as oportunidades terapêuticas
atualmente disponíveis podem ser otimizadas, por meio de projetos baseados em cronoterapia,
para alcançar efeitos máximos durante os picos de produção de CTC (Fig. 4f ). Essas
abordagens oferecem oportunidades empolgantes para direcionar CTCs em estudos futuros; no
entanto, dada a complexidade do processo metastático e o histórico limitado de abordagens
projetadas propositadamente para atingir as células metastáticas, sua implementação no
cenário clínico e a demonstração de valor clínico exigirão designs de testes altamente
inovadores e ambiciosos.
Valor prognóstico e preditivo das CTCs

Em 10 de outubro de 2022, o termo de pesquisa 'circulating tumor cells' rendeu 366 estudos
em ClinicalTrials.gov, dos quais 218 estudos estavam em andamento, refletindo o crescente
interesse nas CTCs como biomarcadores para oncologia de precisão. No contexto de tais
estudos, as CTCs foram detectadas no sangue periférico de todos os principais carcinomas, e
seu valor prognóstico foi demonstrado em câncer de mama, próstata e colorretal, bem como
em câncer de pulmão de células pequenas e não pequenas 223 , 224 , 225 , 226 , 227 . Em pacientes
recentemente diagnosticados com câncer de mama metastático, contagens elevadas de CTC
antes da terapia são preditivas de menor sobrevida livre de doença e sobrevida global 225 , 228
,229
. A correlação negativa entre os números de CTC pré-tratamento e o prognóstico clínico
também foi relatada para pacientes comcâncer colorretal 230 e próstata 231 , 232 . É importante
ressaltar que vários estudos demonstraram que alterações nos números de CTC em resposta à
terapia fornecem informações prognósticas superiores em comparação com o status basal de
CTC, com a persistência de CTCs após a terapia conferindo um prognóstico pior 9 , 233 , 234 . A
avaliação da abundância de aglomerados de CTC, além das contagens de CTC simples,
melhora significativamente o valor prognóstico em pacientes submetidos à terapia 235. No
entanto, como a maioria desses estudos foi realizada com tecnologias de CTC dependentes de
antígeno, a enumeração nesse contexto apresenta o risco de gerar resultados falso-negativos.
As contagens de CTCs são detectáveis 7 a 9 semanas antes da manifestação clínica da doença,

sugerindo que a análise de CTC em pacientes pode auxiliar no prognóstico de doença residual
mínima e recidiva em estágios avançados da doença 236 , além de fornecer uma ferramenta
para detecção precoce de câncer 193 , 237 . CTCs coletadas na cirurgia revelaram alta
sobreposição mutacional com metástase detectada 10 meses depois (91%) em câncer de

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pulmão dePDF
células não pequenas 184 . Apesar do valor das CTCs para estratificação de risco, a
estratificação terapêutica do paciente usando CTCs foi explorada em vários ensaios clínicos
até agora com sucesso limitado, incluindo monitoramento longitudinal da resposta e
ocorrência de resistência à terapia 9 , 10 ,238 . Enquanto o estudo intervencional SWOG-S0500
falhou em mostrar um benefício da intervenção guiada por contagem de CTC versus a escolha
do médico na progressão da doença 9 , o estudo METABREAST STIC CTC demonstrou
instâncias em que a contagem de CTC pode ser útil para orientar as decisões terapêuticas 238 .
Vários estudos de intervenção exploraram o benefício da escolha da terapia com base nas
características moleculares das CTCs 239 , 240 , 241 , 242 . Dois estudos de prova de princípio
visaram CTCs HER2-positivos em câncer de mama metastático HER2-negativo com
trastuzumabe-emtansina ou lapatinibe (terapias direcionadas a HER2) 240 , 241 . Até agora, os
estudos revelaram apenas um benefício marginal, embora um estudo (DETECT III) ainda
aguarde a conclusão 242 . No câncer de próstata metastático, a expressão da variante de
splicing do receptor de andrógeno 7 (AR-V7) em CTCs prediz o resultado em pacientes
tratados com terapia endócrina (estudo PROPHECY) 243 , 244. Isso levou a um estudo de fase II
focado na resposta de pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração e
CTCs positivas para AR-V7 ao inibidor de microtúbulos cabazitaxel 11 . No entanto, dado o
recente resultado negativo naquele estudo, as diretrizes da European Society for Medical
Oncology não endossam o teste de AR-V7 neste cenário, pois não há benefício sobre os
algoritmos de decisão atuais 11 , 12 , 245 .
Em resumo, as CTCs foram incorporadas à quinta edição da Classificação de Tumores da

OMS : Tumores de Mama 246 e à sétima edição do AJCC Cancer Staging Manual 247. O termo
'cM0 (i+)' indica que não há metástase evidente, mas células tumorais foram detectadas no
sangue, medula óssea ou linfonodos. No entanto, as CTCs ainda precisam ser incluídas nas
diretrizes de prática clínica das principais sociedades de câncer, incluindo a European Society
for Medical Oncology ou a American Society for Clinical Oncology. Indiscutivelmente, o
verdadeiro poder das CTCs reside em seu potencial para representar subclones de tumores
altamente metastáticos e sua riqueza como fontes atualizadas de biomarcadores para estudos
moleculares e funcionais. As CTCs como células vivas são, em princípio, passíveis de cultura
de células ex vivo e fenotipagem de drogas, potencialmente em tempo hábil e adequadas para
informar as decisões de tratamento 204 , 205 , 248, embora tais fluxos de trabalho tenham que ser
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significativamente melhorados para chegar ao lado clínico. Ensaios de intervenção inovadores,
randomizados e prospectivos revelarão se há benefícios claros do uso de CTCs como
ferramentas de diagnóstico contra técnicas SOC em tipos de câncer específicos (Fig. 3b ) . Os
pontos fortes previstos de CTCs devem ser priorizados em futuros esforços de validação,
especificamente a detecção de doença residual mínima, expressão de alvos clinicamente
acionáveis para seleção de terapia e acompanhamento longitudinal (Fig. 3b ) .
Futuros desafios e prioridades para a pesquisa CTC
Delinear os principais desafios na biologia das CTCs, por um lado, e promover sua
implementação clínica, por outro, tem como objetivo ajudar a definir as prioridades de
pesquisa que abordam o desenvolvimento de CTCs como fontes superiores de biomarcadores
para melhor tratamento personalizado do câncer (Caixa 1). Uma tarefa formidável reside no
melhor entendimento da clonalidade tumoral e sua relação com as CTCs. As CTCs fazem
parte dos clones mais agressivos e são relevantes para as decisões de tratamento? Quantos
CTCs precisam ser analisados para fornecer tais informações? Modelos in vivo de metástase
espontânea usando código de barras para rastrear clones tumorais e posteriormente analisar
suas características moleculares serão fundamentais nesse sentido. Elucidar os mecanismos
que determinam o intravasamento e o extravasamento fornecerá alvos terapêuticos alternativos
para terapias antimetastáticas. Embora a fenotipagem de drogas de CTCs em pacientes com
doença avançada seja atualmente dificultada por material insuficiente e ferramentas limitadas,
o desenvolvimento de tecnologias que permitem a captura eficiente e melhores condições de
cultura para CTCs podem permitir testes de drogas em tempo real. O tempo de interrogação
CTC será crítico para permitir a aplicação significativa e representativa de biópsias líquidas. O
padrão atual de procedimentos de diagnóstico clínico baseados em horários de trabalho
tradicionais exigirá reavaliação à luz da dependência circadiana da biologia do tumor.
Incorporar esse conhecimento em algoritmos de diagnóstico pode influenciar drasticamente o
valor clínico das CTCs como um analito de biópsia líquida e até mesmo alterar os esquemas de
tratamento para maximizar o resultado clínico. O momento da disseminação da CTC também
está intimamente relacionado à presença de DTCs Incorporar esse conhecimento em
algoritmos de diagnóstico pode influenciar drasticamente o valor clínico das CTCs como um
analito de biópsia líquida e até mesmo alterar os esquemas de tratamento para maximizar o
baixar clínico.
resultado PDF O momento da disseminação da CTC também está intimamente relacionado
à presença de DTCs Incorporar esse conhecimento em algoritmos de diagnóstico pode

influenciar drasticamente o valor clínico das CTCs como um analito de biópsia líquida e até
mesmo alterar os esquemas de tratamento para maximizar o resultado clínico. O momento da
disseminação da CTC também está intimamente relacionado à presença de DTCs249 , 250 , 251 .
Evidências para a disseminação precoce de CTCs 19 e progressão paralela do câncer 23 ,
252
defende uma consideração detalhada de potenciais reservatórios de CTC (tumor primário,
lesões macrometastáticas e micrometastáticas, bem como DTCs) para desbloquear todo o
potencial prognóstico e preditivo das CTCs. Embora CTCs individuais e grupos de CTC sejam
responsáveis pela disseminação hematogênica de tumores macrometastáticos em proliferação,
logicamente eles também são, por extensão, a fonte de lesões dormentes e micrometastáticas.
Quando e como as CTCs e seus grupos entram em dormência permanece indefinido, e esse
aspecto merece uma investigação mais aprofundada. Esse conhecimento pode levar a novos
biomarcadores e estratégias terapêuticas para direcionar a doença residual mínima e prevenir a
propagação da doença.
As prioridades que abordam a aplicação clínica de CTCs devem se concentrar na melhoria da

detecção de câncer por meio de biópsias líquidas em vez de tecnologias SOC. No cenário de
cânceres em estágio inicial, isso é de particular importância, mas enfrenta sérios desafios em
relação à sensibilidade e especificidade. Isso pode ser resolvido comparando CTCs lado a lado
com outros analitos circulantes (por exemplo, DNA tumoral circulante e exossomos) para
aumentar o valor preditivo positivo e negativo ou comparando e combinando biópsias líquidas
com modalidades SOC (Fig. 3b). As CTCs já foram validadas como marcadores prognósticos
independentes e, portanto, ampliaram o sistema TNM tradicional. Além da enumeração,
esperamos que as CTCs liberem seu potencial como biomarcadores preditivos para a
estratificação de pacientes com base na detecção de alvos terapêuticos ou mecanismos de
resistência, incluindo vigilância longitudinal. Se as decisões de tratamento com base em
leituras de CTC irão complementar ou mesmo superar as decisões de tratamento com base em
biópsias de tecido padrão, é necessário testar e validar em ensaios clínicos intervencionais e
controlados por tempo.
Quadro 1 Desafios e prioridades na pesquisa de células tumorais circulantes

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e implementação clínica
Perguntas não respondidas na biologia de células tumorais circulantes (CTC):
Mostre mais
Conclusão
A metástase continua sendo um obstáculo formidável para melhorar os resultados para

pacientes com câncer, pois corresponde à maioria dos casos de morte relacionada ao câncer 1 ,
253 . Uma compreensão mais profunda dos processos biológicos subjacentes à capacidade das
células tumorais de semear tumores em locais distantes está começando a se materializar,
impulsionada em parte por investigações rigorosas sobre as CTCs como precursoras de
metástases transmitidas pelo sangue. Observações iniciais de aglomerados CTC 190 , 254 , 255 ,
256
e a dissecação mais recente de suas características biológicas destacou sua complexidade,
mas também expôs vulnerabilidades e, portanto, oportunidades atingíveis. A heterogeneidade
intrapaciente das CTCs oferece uma alternativa intrigante para uma biópsia abrangente do
câncer de um paciente, especialmente considerando que as CTCs podem ser enriquecidas em
células formadoras de metástases em comparação com a maior parte do tumor. Uma infinidade
de estudos observacionais e um punhado de ensaios intervencionais validando o uso de CTCs
para prognóstico e estratificação de terapia surgiram na última década. Perceber todo o
potencial das CTCs exigirá, no entanto, uma evolução da mera enumeração e prognóstico para
a caracterização molecular altamente controlada para desenvolver biomarcadores preditivos
precisos.
Mesmo agora, grandes esforços estão em andamento para colocar a metástase no foco das
estratégias terapêuticas (como o Metastasis Working Group) 207 . A tradução bem-sucedida de
nosso conhecimento da biologia da metástase e a implementação de métodos eficientes de
captura de CTC em projetos inovadores de ensaios clínicos e estruturas clínico-translacionais
fortalecerão substancialmente esses esforços. Nós vislumbramos um futuro em que as CTCs
possam ter um papel fundamental na estratificação de pacientes internados e na tomada de
decisões terapêuticas, permitindo a identificação oportuna de subclones tumorais agressivos, o
que é relevante para o desenvolvimento de terapias contra o câncer altamente eficazes. Em
última análise, o direcionamento de CTCs e seus grupos pode impedir a disseminação

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metastática e favorecer a sobrevivência.
Alterar histórico
16 de dezembro de 2022 Na versão inicialmente publicada deste artigo, foi omitida a

secção de informação da revisão por pares, agradecendo a Francoise Farace, Evi Lianidou e
ao(s) outro(s) revisor(es) anónimo(s) pela sua contribuição para a revisão por pares deste
trabalho, que foi agora alterada em as versões HTML e PDF do artigo.
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Acknowledgements
The authors thank members of and collaborators with the Aceto laboratory for scientific
feedback and discussions. A.R. is supported by University Hospital Zurich, the Kurt and Senta
Herrmann Foundation, the Walter and Gertrud Siegenthaler Foundation and the Swiss Cancer
Foundation. B.D.N.-S. is supported by University Hospital Zurich, the Sassella Foundation
and the Iten Kohaut Foundation in collaboration with the USZ Foundation and the Theodor
and Ida Herzog-Egli Foundation. The Aceto laboratory is supported by the European Research
baixar(101001652),
PDF
Council the strategic focus area of personalized health and related technologies
at ETH Zurich (PHRT-541), the Future and Emerging Technologies programme of the
European Commission (801159-B2B), the Swiss National Science Foundation (212183), the
Swiss Cancer League (KLS-4834-08-2019), the Basel Cancer League (KLbB-4763-02-2019)
and ETH Zurich.
Author information
Authors and Affiliations

Department of Biology, Institute for Molecular Health Sciences, ETH Zurich, Zurich, Switzerland
Alexander Ring, Bich Doan Nguyen-Sträuli & Nicola Aceto
Department of Medical Oncology and Hematology, University Hospital Zurich and University of Zurich, Zurich, Switzerland
Alexander Ring & Andreas Wicki
Department of Gynecology, University Hospital Zurich and University of Zurich, Zurich, Switzerland
Bich Doan Nguyen-Sträuli
Contributions
A.R., B.D.N.-S. and A.W. researched data and wrote the article. N.A. reviewed and edited the
manuscript before submission. All authors contributed substantially to discussion and writing
of the article.
Corresponding author
Correspondence to Nicola Aceto.
Ethics declarations
Competing interests
N.A. co-founded and is a member of the board of PAGE Therapeutics AG, Switzerland, is
listed as an inventor on patent applications related to CTCs, is a paid consultant for Swiss Re
Group, Bracco Group, Tethis S.p.A., Thermo Fisher and ANGLE PLC, and is a Novartis
shareholder.
Peer review
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Peer review information
Nature Reviews Cancer thanks Francoise Farace, Evi Lianidou and the other, anonymous,
reviewer(s) for their contribution to the peer review of this work.
Additional information
Publisher’s note Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in
published maps and institutional affiliations.
Glossary
Adjuvant setting
A clinical setting in which a therapy is given in addition to the primary therapy to
maximize its effectiveness, in an attempt to reduce the risk of cancer relapse.
Anoikis
The induction of programmed cell death (apoptosis) in anchorage-dependent cells (for
example, epithelial cells) after their detachment from the extracellular matrix or
neighbouring cells.
Antigen-agnostic
Without a priori knowledge of antigenic epitope expression.
Biomarkers
Measurable parameters of biological processes that have diagnostic, prognostic or
predictive significance; they can be used to monitor pathological processes or therapeutic
interventions.
Cancer vaccine
A form of immunotherapy that uses tumour-associated antigens to activate and condition
the patient’s immune system against the patient’s cancer.
Circadian rhythm
baixar PDF (internal) rhythms driven by biochemical oscillators with a period of
Endogenous
approximately 24 hours that have major influences on the functions of an organism.
Cytapheresis
A procedure in which various cells are separated from withdrawn blood and retained so
that large amounts of plasma and cellular components can be harvested for transfusions
and various other purposes.
Diapedesis
The final step of the leukocyte extravasation cascade when leukocytes transmigrate across
the blood endothelial cell barrier in response to acute inflammation.
Glycocalyx
The protein or lipid-bound carbohydrate portion of the extracellular side of the cell
membrane of eukaryotic or prokaryotic cells.
Immunomagnetic selection
Isolation of cells via antibody-conjugated magnets, based on cell surface antigen
expression.
Lipid rafts
Specialized microdomains in the membrane of eukaryotic cells containing dynamic
assemblies of cholesterol, sphingolipids and glycosphingolipids; they are involved in the
activation of signalling cascades by favouring specific protein–protein interactions.
Metachronous lesions
Two (or more) independent primary malignancies, of which the second (or third, fourth,
fifth and so on) arises more than 6 months after the diagnosis of the first.
Minimal residual disease

Malignant cells that remain in patients after therapy without symptoms or overt signs of
disease.
Mitophagy
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The selective degradation of mitochondria by autophagy.
Necrosis
Passive, uncontrolled cell death due to damaging insults (for example, the result of
mechanical injury, exposure to toxins, hypoxia, hypothermia or infection), resulting in an
uncontrolled release of cellular contents into the surrounding environment, promoting
inflammation.
Organotropism
The affinity for cancerous growth in particular organs, organ systems or somatic tissues
leading to a nonrandom distribution of metastatic cancer cells.
Personalized medicine
The tailoring of treatment to the individual patient based on the patient’s predicted
response or risk of disease based on the fundamental understanding of the molecular basis
of disease.
Phylogeny
The study of relationships among or within cancer cells that focuses on observed heritable
traits, such as DNA or amino acid sequences or morphology.
Private alterations
Rare gene mutations that are usually found only in a single cell or in a small population of
cells, as opposed to public mutations, which occur in founder clones and therefore all
tumour cells.
Shear stress
Tangential or frictional force tending to cause mechanical stress and deformation of a
material by slippage along a plane or planes parallel to the imposed stress.
Stem-like
A characteristic of cancer cells with traits akin to haematopoietic stem cells, including the
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ability to self-renew, differentiate, and generate progeny cells.
Rights and permissions
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article under a publishing agreement with the author(s) or other rightsholder(s); author self-
archiving of the accepted manuscript version of this article is solely governed by the terms of
such publishing agreement and applicable law.
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Ring, A., Nguyen-Sträuli, B.D., Wicki, A. et al. Biology, vulnerabilities and clinical applications of
circulating tumour cells. Nat Rev Cancer 23, 95–111 (2023). https://doi.org/10.1038/s41568-022-
00536-4
Aceitaram Publicados Data de emissão

07 de novembro de 2022 09 de dezembro de 2022 fevereiro de 2023
DOI
https://doi.org/10.1038/s41568-022-00536-4
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Nature Reviews Cancer ( Nat Rev Cancer ) ISSN 1474-1768 (online) ISSN 1474-175X (print)
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Biologia, Vulnerabilidades e Aplicações Clínicas de Células Tumorais Circulantes - Nature Reviews Câncer

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01/03/2023, 14:10 Biologia, vulnerabilidades e aplicações clínicas de células tumorais circulantes | Nature Reviews Câncer

natureza natureza revê câncer artigos de revisão artigo

artigo de revisão Publicados:09 de dezembro de 2022

Biologia, vulnerabilidades e aplicações clínicas de células

Nature Reviews Câncer 23 , 95–111 ( 2023 )

8499 Acessos 35 Altmétrico Métricas

Este artigo foi atualizado

Nos últimos anos, avanços tecnológicos excepcionais permitiram a identificação e

Materiais derivados de tumores baseados em sangue fornecem um método alternativo, em

Todo um campo de pesquisa dedicado à investigação de CTCs como um analito de biópsia

revisamos as tecnologias atuais para detecção, captura e análise de downstream de CTC.

Progressão de CTCs para metástase

Padrões de disseminação do câncer metastático

Embora décadas de pesquisa científica tenham revelado mecanismos patogenéticos detalhados

Dois modelos mecanísticos de disseminação de células cancerígenas foram propostos: (1) o

geralmente demonstram alto nível de semelhanças genéticas, inclusive em lesões

Esses modelos de disseminação metastática foram enriquecidos por estudos de filogenia

Sequência passo a passo de eventos metastáticos

Fig. 1: Progressão passo a passo da cascata metastática.

a, Invasão de células cancerígenas. A formação de características invasivas (por exemplo,

células cancerígenas, potencializando a migração e invasão celular. Intravasamento (parte os

promove o escape de células tumorais para os vasos sanguíneos ao impedir a integridade

O extravasamento, em analogia ao intravasamento, pode ser promovido de forma passiva ou

Características físicas e metabólicas da biologia da CTC

Estímulos homeostáticos e metabólicos afetam as CTCs ao longo da passagem metastática. As

As características metabólicas das CTCs também podem influenciar o processo metastático.

Características biológicas das CTCs

Heterogeneidade fenotípica CTC e clusters CTC

Estudos pré-clínicos demonstraram que os fatores de transcrição EMT, como SNAIL e

Ambas as vias de metástase dependentes e independentes da plasticidade podem existir em

Fig. 2: Características biológicas de aglomerados de células tumorais circulantes.

O agrupamento de células tumorais circulantes (CTCs) pode ocorrer exclusivamente entre

agrupamento homotípico de CTCs leva à criação de agrupamentos tipicamente oligoclonais,

características migratórias-invasivas 146 , 147e metástase de suporte (tumores trazem seu

Heterogeneidade molecular de CTCs

Momento da liberação do CTC

circadiano, tanto em modelos de camundongos quanto em pacientes com câncer de mama, e

Detecção e análise de CTCs

A implementação de CTCs como um analito de biópsia líquida na clínica exigirá tecnologias

Fig. 3: Desenhos de captura, análise e ensaio clínico de células tumorais circulantes.

Tecnologias de detecção de células tumorais circulantes (CTC) disponíveis e exemplos de

fenotípicos e são pensados ​para capturar populações de CTC mais heterogêneas em

As tecnologias de detecção agnósticas de antígeno exploram propriedades físicas como

Para combater os números baixos de CTC em amostras de sangue periférico, foram

Geralmente, embora a captura de CTC e a análise a jusante pareçam viáveis ​e clinicamente

Aplicações clínicas baseadas em CTC

Vulnerabilidades e direcionamento de CTCs

Fig. 4: Estratégias de segmentação de células tumorais circulantes.

Delineadas aqui estão várias estratégias potenciais de segmentação de células tumorais

Inibição do intravasamento de células cancerígenas através da normalização do

O direcionamento da liberação de cluster induzida por hipóxia usando agentes indutores de

camundongos 214 . Além disso, os inibidores de Na + /K + -ATPase (por exemplo, digoxina)

levando finalmente à supressão de metástase em camundongos 137 (Fig. 4b). Atualmente, um

Valor prognóstico e preditivo das CTCs

As contagens de CTCs são detectáveis ​7 a 9 semanas antes da manifestação clínica da doença,

sobreposição mutacional com metástase detectada 10 meses depois (91%) em câncer de

Em resumo, as CTCs foram incorporadas à quinta edição da Classificação de Tumores da

Futuros desafios e prioridades para a pesquisa CTC

à presença de DTCs Incorporar esse conhecimento em algoritmos de diagnóstico pode

As prioridades que abordam a aplicação clínica de CTCs devem se concentrar na melhoria da

Quadro 1 Desafios e prioridades na pesquisa de células tumorais circulantes

A metástase continua sendo um obstáculo formidável para melhorar os resultados para

fenotípicos e são pensados para capturar populações de CTC mais heterogêneas em

Geralmente, embora a captura de CTC e a análise a jusante pareçam viáveis e clinicamente

As contagens de CTCs são detectáveis 7 a 9 semanas antes da manifestação clínica da doença,