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Comissão de diretrizes:
Presidente: Edivaldo Fraga Moreira
Membros:
Lix Alfredo de Oliveira
Paulo Roberto Alves de Pinho
Walton Albuquerque
OBJETIVO:
Oferecer um guia prático, adequado à realidade brasileira, destacando as melhores evidências
disponíveis relacionadas à prevenção secundária e detecção precoce do Câncer colo-retal.
INTRODUÇÃO:
O Câncer colo-retal (CCR) é a terceira causa mais comum de diagnóstico e mortalidade por
Câncer na América do Norte, com predomínio em homens e afro-americanos, quando comparados
com caucasianos1(B). Nos Estados Unidos da América do Norte (EUA) ocorrem cerca 150.000
novos casos de CCR/ano e 58.000 mortes por esta doença, apesar de serem gastos cerca de 6.4
bilhões de dólares/ano com o tratamento, sendo observada uma redução da mortalidade nos últimos
anos (de 1998 a 2004), em virtude da melhora no diagnóstico e tratamento 1,2(B). No Brasil, o
INCA (Instituto Nacional do Câncer) divulgou dados semelhantes, com estimativa de Incidência do
Câncer Colo-retal, para 2006, como o 5º tumor maligno mais freqüente entre homens (com 11.390
casos novos) e 4º entre as mulheres (13.970 casos novos), sendo maior na faixa etária entre 50 e 70
anos, mas as possibilidades de desenvolvimento já aumentam a partir dos 40 anos 3(B).
1
Para melhor abordagem diagnóstica, o rastreamento para prevenção secundária deve ter
como base a estratificação de risco, avaliação da idade de início do seguimento e intervalos de
realização dos exames, garantindo a qualidade e aderência ao programa. O rastreamento para
prevenção do CCR é recomendado em todos pacientes com idade ≥ 50 anos, independente de sinais
ou sintomas ou de história familiar, devido a sua alta incidência, para detecção e remoção dos
pólipos adenomatosos, sendo comprovada a redução não apenas da mortalidade, mas também da
sua incidência.
O CCR esporádico corresponde a 70% dos casos de CCR ocorrendo em pacientes de risco
médio, ou seja, indivíduos com idade ≥ 50 anos, independente de sinais e/ou sintomas da doença
e/ou história familiar de câncer 4,5,6(B) 7(C). Sua evolução se baseia na seqüência adenoma-
carcinoma descrita por Morson, em 1968, 8(B) e na evolução natural de pólipos não tratados,
segundo estudo original de Stryker e cols, em 1987, 9(B) demonstrando que mais de 80% dos casos
de CCR derivam dos pólipos adenomatosos, que têm evolução indolente, com uma freqüência de
evolução de pólipos > 01 cm não ressecados (sem estudo histológico, em cólon esquerdo) para o
CCR de 1% ao ano, sendo o risco cumulativo do diagnóstico de câncer no sítio do pólipo em 5, 10 e
20 anos de 2.5%, 8% e 24% respectivamente 9 (B). Um pólipo menor que 1,0 cm evolui para lesão
invasiva em cerca de 10 anos 4,5,9 (B).
A maioria (2/3) dos pólipos é assintomática, sobretudo os < 1.0cm, podendo, eventualmente
ocorrer sintomas nos pólipos > 1.0cm 10(C). A detecção e remoção dos adenomas rompem a
seqüência patogênica, eliminando a progressão para a malignidade 4(B). Trial randomizado
controlado de sigmoidoscopia seguida por colonoscopia, quando pólipo era diagnosticado,
demonstrou redução de 80% na incidência do CCR, através da polipectomia, no grupo estudado
85
(B). Dois estudos de coorte relevantes demonstraram redução da incidência do CCR em pacientes
de risco médio através da colonoscopia, sendo o primeiro, publicado por Winawer SJ e cols, em
1993 5 (B), sendo uma análise comparativa, tendo 03 grupos de referência: Grupo I - Mayo Clinic
1965-1970 9 (B), baseado na evolução de pólipos não tratados; Grupo II - Estudo do hospital São
Marcos – Londres 1957 a 1980 11 (B); e Grupo III – do Programa Nacional do Instituto de Câncer
dos Estados Unidos da América 12(C), observando uma redução na incidência do CCR em
colonoscopia com polipectomia de 90, 88 e 76% respectivamente (P<0.001), em comparação à
expectativa de CCR para este grupo de pacientes 5(B). O segundo estudo, de coorte multicêntrico,
por Citarda e cols, em 2001 6(B), com seguimento de 1693 pacientes por 10 anos, relatou que a
colonoscopia através da polipectomia reduz a incidência do CCR em 66% 6(B), o que foi
confirmado também por trial randomizado prospectivo de Jorgensen OD e cols, em 1993, de 1056
pacientes, com redução da mortalidade, tendo ocorrido uma morte por CCR para uma expectativa
de 7.58 e uma redução da incidência de carcinomas quando comparado à expectativa13(B).
O screening para prevenção secundária do CCR tem sido considerado custo-efetivo em pessoas
com idade ≥ 50 anos 2 (B). Estudo retrospectivo de Imperiale e cols, em 2002, de 906 pacientes com
idade entre 40-49 anos, detectou uma baixa prevalência de pólipos adenomatosos de 8.7%,
distribuídos difusamente no cólon, sendo 3.5% adenomas avançados e nenhum caso de CCR,
concluindo que o programa de prevenção secundária neste grupo de pacientes torna-se pouco custo-
efetivo 14 (B).
RECOMENDAÇÃO sobre prevenção secundária do CCR em pacientes de risco médio:
Recomenda-se o rastreamento para prevenção do CCR em todos pacientes com idade ≥ 50 anos,
independente de sinais ou sintomas da doença ou de história familiar, por serem considerados de
risco médio para o CCR, devido ao aumento da incidência desta doença a partir desta idade B, a fim
de detectar e remover os pólipos adenomatosos para redução da mortalidade e incidência do CCR
B. Pacientes com idade entre 40-49 anos não são elegíveis para rastreamento de prevenção do CCR
pela baixa prevalência de adenomas e principalmente de adenomas avançados, sendo esta
abordagem pouco custo-efetiva B.
A maioria dos estudos define lesão neoplásica avançada como: Adenoma de tamanho ≥ 1.0
cm, ou de histologia vilosa ou com displasia de alto grau, o que aumenta o risco para o CCR e para
adenomas avançados subseqüentes, devendo ter seu seguimento diferenciado. Segundo Trial
randomizado para o National Polyp Study 17(B), em 1990, em análise de 3371 adenomas de 1867
2
pacientes, o tamanho do adenoma e a histologia vilosa são os maiores fatores de risco
independentes associados ao risco de displasia de alto grau (OR = 3.3 para adenomas de tamanho
médio, OR = 7.7 para adenomas maiores quando comparados com adenomas pequenos, OR = 2.7-
8.1 para adenomas vilosos quando comparados a adenomas tubulares P < 0.001). O aumento da
idade (> ou = 60 anos) também foi considerado fator de risco independente para o aumento do risco
de displasia de alto grau (OR = 1.8, P < 0.0016) 17(B). Estudo de coorte de Atkin e cols 16(B), em
1992, encontrou CCR em 31 de 842 pacientes com adenoma avançado, com um risco aumentado de
CCR subseqüente de 3.6 (95 % CI 2.4 - 5.0), aumentando para 6.6 (95 % CI, 3.3 - 11.8) na presença
de múltiplos adenomas à retossigmoidoscopia, enquanto, no grupo de 776 pacientes com adenoma
tubular < 1.0cm, CCR ocorreu em apenas 04 pacientes = 0.5 (95% CI, 0.1-1.3). Quanto ao tamanho
do adenoma, houve um risco aumentado de 1.5 em pacientes com adenomas < 1.0cm, 2.2 para
adenomas de 1.0 a 2.0cm e 5.9 para adenomas maiores que 2.0cm. Houve um risco aumentado de
3.8 (95% CI,2.2-6.0) em adenomas de histologia tubulovilosa e 5.0 (95%CI,2.2-9.9) em histologia
vilosa 11(B). Noshirwani e cols, em estudo de coorte, para Cleveland Clinic, em 697 pacientes com
adenomas, observaram um aumento do risco para adenomas avançados subseqüentes (OR, 1.25;
95% CI, 1.13–1.38) em pacientes com mais de três pólipos adenomatosos e um aumento de risco de
3.68 vezes para neoplasia avançada em adenomas ≥ 1.0 cm 16(B). Em estudo de Bonithon-Kopp e
cols, em 2004, em 552 pacientes com adenomas ressecados, reavaliados em 03 anos, 122 pacientes
(22.1%) apresentaram adenomas, sendo mais da metade em cólon proximal. Pacientes com três ou
mais pólipos, com um deles em cólon proximal apresentaram maior risco de recorrência (5.3; 95%
CI, 2.7-10.3), com recorrência proximal de 8,5 (95%CI, 4.1-18) e recorrência de adenoma avançado
de 5.5 (95%CI, 2.4-12.6) 18(B). Estudos comprovam, portanto, que as características preditivas de
risco de detecção de adenomas avançados subseqüentes ou câncer são: presença de componentes
vilosos ou displasia de alto grau à histologia 11,16 (B), adenomas com tamanho > ou = 1.0cm 15,16(B),
apresentação quanto ao número maior que três 4,9,16,11,17,18 (B), localização em cólon proximal
15,18
(B) e aumento da idade do paciente 15(B).
RECOMENDAÇÃO para identificação de fatores de aumento do risco de displasia de
alto grau, do CCR e de adenomas avançados e CCR subseqüentes em pacientes em programa
de rastreamento de médio risco: O tamanho do adenoma ≥ 1.0cm e a histologia vilosa são os
maiores fatores de risco independentes associados ao risco de displasia de alto grau B. Os fatores
considerados de maior risco para lesões neoplásicas avançadas e CCR subseqüentes são idade ≥ 65
anos, pacientes que demonstram adenoma avançado (adenoma ≥1.0cm, ou com componente viloso
ou displasia de alto grau) ou adenoma de localização proximal ou presença de múltiplos adenomas
(número > 3). Pacientes com estes fatores devem ter seu seguimento, por colonoscopia,
diferenciado por serem considerados de maior risco para o CCR B.
Sobre a participação dos pólipos hiperplásicos na gênese do CCR: Os pólipos hiperplásicos não
são considerados fatores de risco para esta doença 20(A) e não existem evidências de que sua
presença em cólon esquerdo possa ser preditiva de neoplasia proximal, avançada ou não, em
pacientes assintomáticos submetidos ao rastreamento de prevenção do CCR 20(A) 21(B).
Enema opaco simples ou com duplo contraste: Este método apresenta baixa sensibilidade para
lesões pequenas. A técnica de duplo contraste aumenta a sensibilidade do diagnóstico. Duas
metanálises recentes demonstram baixa sensibilidade e especificidade, mesmo com a técnica de
duplo contraste, quando comparado à Colonografia vitual 60,61(B). Não existem evidências
científicas quanto à redução da mortalidade por CCR, sendo este procedimento reservado para casos
em que a realização da colonoscopia não for possível 7(C).
RECOMENDAÇÃO sobre a utilização do enema opaco como método de rastreamento
para prevenção do CCR em pacientes de risco médio: O Enema opaco deve ser reservado para
casos em que a colonoscopia não for possível ou incompleta, sendo a técnica de duplo contraste
mais indicada, apresentando menor sensibilidade que a colonoscopia virtual B.
7
PSOF nos primeiros 5 anos após uma colonoscopia negativa ou em pacientes em seguimento após
polipectomia tem baixo valor preditivo positivo 43,44 (C).
RECOMENDAÇÃO sobre a colonoscopia como método de rastreamento de prevenção
secundária ou detecção precoce do CCR em pacientes de risco médio: A colonoscopia reduz a
incidência do CCR em 66% a 90%, através da detecção e remoção de lesões neoplásicas, sendo o
método de escolha para rastreamento de prevenção secundária ou detecção precoce do CCR, em
pacientes de risco médio B. Com base na evolução lenta do adenoma para câncer, o intervalo após
uma colonoscopia inicial normal pode ser de 10 anos B, sendo um intervalo de 5 anos considerado
altamente seguro B. Pacientes com idade ≥ 65 anos devem ter seu rastreamento por colonoscopia,
devido à maior incidência de lesões avançadas e de Câncer em cólon direito relacionados ao
aumento da idade B que só deve ser descontinuado em pacientes idosos em caso de comorbidades
ou de menor expectativa de vida que a dos benefícios do método C. É desaconselhável a realização
de PSOF nos primeiros 05 anos após uma colonoscopia negativa ou em pacientes em seguimento
após polipectomia C.
A polipectomia de lesões adenomatosas, apesar de reduzir a incidência do CCR, falha na
prevenção da progressão para carcinoma em torno de 24% dos casos 5(B). Incidência de CCR em
pacientes em rastreamento por colonoscopia foi relatada como 0.6/1000 pessoas/ano de observação
no “National Polyp Study” - 1993 4(B), 1.74/1000 pesssoas/ano de observação 75(B) e 2.2
cases/1000 pessoas ano de observação 78(B). Estudo de duas colonoscopias realizadas no mesmo
dia, em 183 pacientes, demonstrou falha diagnóstica de 24% (27% para adenomas < ou = 5 mm,
13% para adenomas 6-9 mm, e 6% para adenomas ≥ 1 cm) sendo sugerido melhora da técnica da
colonoscopia 64(B).
Falha diagnóstica em pacientes em seguimento por colonoscopia pode ocorrer devido a não
visualização de pólipos neoplásicos em exame inicial. Baseado em estudos anteriores com relatos
de falha diagnóstica de 15-25% de pólipos neoplásicos < 1,0cm e 0-6% de pólipos maiores, estudo
de Bensen e cols, em 1999, encontrou falha diagnóstica de 8% para pólipos > 10 mm e 15% para <
05 mm, concluindo que um colonoscopista experiente não visualiza 15% de pólipos neoplásicos
76
(B), confirmado por outro estudo (15% para adenomas < 10 mm e nenhuma falha para > 10mm -
95% CI) 72(B). Outras causas de falha diagnóstica são: fatores biológicos que induzem à progressão
rápida do tumor 77(C); novo câncer 78(B); câncer não visto pelo examinador, sendo recomendado
aumento no tempo de retirada do aparelho em 10 minutos 78(B); remoção incompleta do tumor,
como pode ocorrer na ressecção em fatias (“piecemeal”) 11,13,64,78 (B), sendo o seguimento
obrigatório precoce neste tipo de ressecção para detecção de lesão residual, com colonoscopia em 3
a 6 meses 78,93,94,95(B); falha na detecção por biópsia 78(B); presença de lesões planas - Neoplasia
colo-retal Não polipóide - que podem incluir um novo grupo patogênico e apresentam evolução
mais agressiva, com maior probabilidade de carcinoma ou displasia acentuada que adenomas
sésseis do mesmo tamanho, com possibilidade de crescimento infiltrante, a despeito do tamanho da
lesão 79,99,105 (B). Para definição endoscópica destas lesões recomenda-se a Classificação de Paris
de lesões neoplásicas superficiais 80(B).
A cromoendoscopia seletiva ou pancromoscopia, magnificada ou não, facilita a detecção das
lesões planas ou deprimidas no cólon, das margens da lesão e a classificação do padrão das criptas
81,82,105
(B) 83,84(C). Em revisão de 04 trials randomizados comparando a cromoscopia com
colonoscopia convencional, houve vantagem significativa da colonoscopia na identificação das
lesões neoplásicas em pacientes com pelo menos uma lesão neoplásica OR 1.61 (CI 1.24-2.09) e em
pacientes com três ou mais lesões neoplásicas OR 2.55 (CI 1.49-4.36) 86(B). Kazuo Konishi e cols,
em 2003, no Japão, em estudo prospectivo controlado relataram sensibilidade e especificidade da
colonoscopia magnificada para lesões coloretais de 93% (308/330) e 85%,(64/75) comparado a
71% (221/312) e 60% (57/95), para não magnificada, com diferença estatisticamente significativa
(sensibilidade; p < 0.0001, especificidade; p = 0.0006) 82(B).
Outro fator que influencia a falha diagnóstica é a qualidade técnica do exame. Recomenda-se
melhora na qualidade técnica na colonoscopia, para redução da prevalência do câncer em pacientes
em programas de prevenção 72,76,78 (B), 87(C). O aumento no tempo de retirada do aparelho em 06 a
10 minutos em paciente com cólon normal aumenta a sensibilidade do exame, reduzindo a falha
diagnóstica por lesões não visualizadas 78(B).
8
RECOMENDAÇÃO para evitar falha diagnóstica no programa de rastreamento de
prevenção secundária ou detecção precoce do CCR por colonoscopia: Falha diagnóstica, ou
seja, evolução para CCR em pacientes em programas de rastreamento por colonoscopia, pode
ocorrer em média em 15% dos pacientes pela não visualização de pólipos diminutos B, podendo
ocorrer também por câncer não visto pelo examinador, lesão residual em ressecção em fatias,
presença de lesão plana, dentre outras B. Recomenda-se melhora na qualidade técnica do
examinador, através do aumento do tempo de retirada do aparelho para 06-10 minutos em paciente
com cólon normal, para redução da falha diagnóstica B. Recomenda-se controle por colonoscopia
3-6 meses após ressecção incompleta B e cromoendoscopia convencional ou magnificada para
detecção de pólipos diminutos e da Neoplasia colo-retal Não polipóide B.
Quanto às complicações da colonoscopia, esta é considerada um método seguro para
rastreamento, com baixo índice de complicações, que são atribuídas aos procedimentos terapêuticos
(0.15% a 0.3%) 56,88 (B). Estudo de Imperiale e cols, em 2000, observou em 1994 pessoas um caso
de perfuração em 0.05% e três casos de sangramento em 0.15% 89 (B), sendo a maioria dos estudos
retrospectivos. Em estudo prospectivo, Eckardt VF e cols, em 1999, de 2500 pacientes observaram
complicações em 0.3% dos pacientes, sendo 02 perfurações e 06 casos de hemorragia 90 (B). Em
estudo retrospectivo de Levin e cols, em 2006, em 16.318 pacientes, foram encontradas 82
complicações maiores (5.0/1000 colonoscopias (95% CI, 4.0 - 6.2/1000), sendo 7/1000 em
pacientes submetidos a biópsias ou polipectomia. Perfuração ocorreu em 0.9 por 1000
colonoscopias (95% CI 0.5-1.5 por 1000 colonoscopias). Houve neste estudo uma morte atribuída à
colonoscopia em 30 dias após o procedimento 91 (C). Em Revisão para o U.S. Preventive Services
Task Force (USPSTF), em 2003, de 16 estudos publicados, a Freqüência de perfuração em
procedimentos diagnósticos variou de 0.03% a 0.61% 92 (D).
RECOMENDAÇÃO quanto à segurança da colonoscopia como programa de
rastreamento de prevenção secundária ou detecção precoce do CCR: A colonoscopia é um
método de rastreamento de prevenção do CCR seguro, com evidências científicas de baixo índice
de complicações em procedimentos diagnósticos (0.03% a 0.61%) e mesmo em procedimentos
terapêuticos B.
A colonoscopia além de diagnóstica é um método terapêutico, que permite a ressecção de
pólipos malignos (com câncer superficialmente invasivo), através da polipectomia ou
mucosectomia, podendo ser curativa. Evolução desfavorável, ou seja, doença residual, recidiva,
metástase linfonodal ou hematogênica ou óbito pode ocorrer. Metanálise de 31 estudos, em 2005,
descreve como fatores preditivos de evolução desfavorável: margem de ressecção positiva, ou seja,
ressecção incompleta (odds ratio, 22; P<0.0001), carcinoma com pior diferenciação histológica que
aumenta a mortalidade (odds ratio 9.2; P<0.05) e invasão vascular com > risco de metástases para
linfonodos (odds ratio 7; P<0.05) 94 (B). Pacientes com fatores preditivos desfavoráveis devem ser
encaminhados à cirurgia 94 (B). Outros estudos demonstraram segurança da ressecção em pólipos de
histologia favorável, com diferença significativa, com ausência de recidiva ou metástase 93,95(B).
Menor risco de evolução desfavorável de 0.3% é descrito em pólipos pediculados sem fatores
histológicos desfavoráveis, comparado a 4.8% em pólipos sésseis similares 93(B).
A Mucosectomia pode ser utilizada na remoção de pólipos malignos ou com displasia de Alto-
grau 96,97(B). Ecoendoscopia pode ser recomendada para determinar a localização intramucosa das
neoplasias colônicas 100(C) com acurácia de 77% 98(C) e acurácia para Estadiamento T de 80% a
95% 99(C). A presença de invasão da parede define a necessidade cirúrgica. Do ponto de vista
prático, a técnica de injeção da submucosa pode ser utilizada para diagnóstico diferencial entre
adenoma e câncer precoce com discreta infiltração da submucosa (sm1) e câncer com infiltração da
parede (sm2), sendo considerada positiva para infiltração da parede da submucosa quando não
houver elevação. Estudo recente relata que o diagnóstico endoscópico de infiltração da parede tem
uma sensibilidade de 84.6%, especificidade de 98.8%, valor preditivo positivo de 88% e preditivo
negativo de 98.4%, com acurácia de 97.4%. A não elevação tem uma sensibilidade de 61.5% e
especificidade de 98.4% 101(C).
RECOMENDAÇÃO sobre ressecção curativa de pólipos malignos: A ressecção
endoscópica através da polipectomia ou mucosectomia é suficiente para o tratamento de pólipo
maligno se ressecção completa (sem invasão de parede) e na ausência de fatores preditivos
9
desfavoráveis como má diferenciação celular ou presença de invasão vascular ou linfática B.
Pacientes com estes fatores devem ser encaminhados para ressecção cirúrgica B A ecoendoscopia
pode auxiliar na detecção de fatores preditivos desfavoráveis que contra-indiquem a ressecção C.
Do ponto de vista prático, a técnica de injeção na submucosa pode ser utilizada como fator preditivo
de infiltração de submucosa, com valor preditivo positivo de 88% e preditivo negativo de 98.4%,
com acurácia de 97.4% C.
6.1 - Polipose adenomatosa familiar: Representa < 01% dos novos casos de CCR 159,161,162(C)
secundária à mutação do gene APC (adenomatous polyposis coli) localizado no braço longo do
cromossomo 5 (5q21-22), com transmissão genética autossômica dominante, induzindo à formação
de múltiplos pólipos adenomatosos no cólon e extra-colônicos 159,163(C). 1/3 dos casos pode se
apresentar como uma mutação germline APC de novo, sem história familiar de CCR 164(C). Os
adenomas se apresentam em número > 100, na adolescência (média 16 anos de idade),
predominando em cólon esquerdo, com risco de aproximadamente 100% de desenvolvimento do
CCR, que ocorre em média aos 39 anos de idade (40-50 anos) 159(C). Pacientes sem pólipos
adenomatosos até os 40 anos de idade podem ser excluídos do diagnóstico da doença e seguidos
como nos casos de CCR familiar 184(B).
Manifestações extra-colônicas são encontradas na Polipose adenomatosa familiar. Estudo no
Brasil relatou sua presença em 38.9% dos pacientes, sendo mais freqüentes a pigmentação da retina,
seguida por adenomas do trato digestivo superior, cistos epidermóides, tumores desmóides, câncer
gástrico e câncer de tireóide 168(C). Pigmentação congênita da retina pode ser utilizada como um
marcador fenotípico com sensibilidade de 87.8% e especificidade de 100% 246,247(C). Tumores
desmóides podem ser a segunda causa mais comum de morte nesta doença (responsável por 10%
das mortes neste estudo) e devem ser ressecados cirurgicamente, podendo haver recorrência 184(B).
Múltiplos pólipos adenomatosos no estômago e duodeno, intestino delgado, supra-renal, pâncreas e
hipófise podem ocorrer. Segundo estudo prospectivo de Bullow e cols, em 2004, em 368 pacientes
com PAF submetidos à endoscopia digestiva alta a cada 2 anos, durante 1990-2001, 65% dos
pacientes apresentaram adenoma duodenal, em média aos 38 anos de idade, com incidência
cumulativa até os 70 anos de 90% (95%CI, 97-100%) e incidência de CCR de 4.5% até os 57 anos
de idade, com maior risco para adenocarcinoma (0.7%) em pacientes com estadio IV de Spigelman
na primeira endoscopia, que naqueles com estadio 0-III (p<0.01) 167(B). Estudo demonstrou
aumento significativo no risco relativo de adenocarcinoma no duodeno (RR 330.82; 95% CL,
132.66 e 681.49; P < 0.001) e na papila de vater (RR 123.72; 95% CL, 33.65 e 316.72; P < 0.001),
não sendo observado aumento significativo no intestino delgado e estômago 169(B). Endoscopia
digestiva alta para avaliação do estômago e duodeno é recomendada com intervalo a ser
determinado pela presença ou número de pólipos, em média a cada 02 anos 167,169 (B) 179(C).
Seguimento por endoscopia digestiva alta aumenta a expectativa de vida 176(B) 171(C), quando
comparados com pacientes seguidos por sintomas P < 0.001 176(B). Biópsias do duodeno de rotina
devem ser realizadas, mesmo na ausência de lesões visíveis, pois pólipos adenomatosos do duodeno
se apresentam como microadenomas diagnosticados apenas após biópsias em análise histológica,
em 12% dos casos 170(C).
Remoção completa dos pólipos adenomatosos na polipose duodenal é recomendada, porém
apresenta baixa eficácia a longo prazo, podendo ocorrer recidiva em 100%, não alterando o curso da
15
doença. Adenomas de baixo risco devem ser biopsiados e observados e os de alto risco devem ser
ressecados 172(C). Duodenectomia profilática com preservação do pâncreas ou piloro em pacientes
com adenomatose duodenal grave (Spigelman IV) pode ser recomendada principalmente quando
em presença de adenomas grandes ou displasia de alto grau 169(C).
Incidência de pólipos de glândulas fúndicas na PAF é maior que na população geral e a
incidência de câncer nestes pólipos é < 01% 171(C), apesar de relatos anteriores considerando estas
lesões como pré-neoplásicas 174(C).
Quando múltiplos pólipos colônicos estão associados a múltiplos fibromas, osteomas e/ou
anormalidades dentárias devemos considerar o diagnóstico como variante Síndrome de Gardner. Se
múltiplos pólipos associados a tumores do Sistema nervoso central (glioblastoma, meduloblastoma
ou outros), considerar o diagnóstico da Síndrome de Turcot 157,175 (C).
Os familiares de pacientes com Polipose adenomatosa familiar devem ser encaminhados para
aconselhamento genético e teste genético, sendo considerado custo-efetivo, com acurácia superior a
90%, recomendado a partir dos 10-12 anos de idade 166(B). Entretanto, 20-30% dos pacientes com
esta doença podem não ter sua mutação genética identificada, o que não significa ausência de
mutação 159(C). O rastreamento deverá ser iniciado aos 12 anos, em pacientes assintomáticos,
através de sigmoidoscopia, o que reduz a mortalidade por CCR 159,176 (B). Se aguardarmos o
diagnóstico desta doença por sintoma, o CCR pode já estar presente em 60 % dos pacientes 176(B).
Após diagnóstico de múltiplos pólipos colônicos o paciente deve ser encaminhado imediatamente
para colectomia profilática, preferencialmente subtotal com anastomose íleo-retal. Após a cirurgia o
paciente deve ser seguido por retosigmoidoscopia anual, pois o risco estimado de câncer retal
metacrônico é de 12 - 43 % 177(B). Iwama e cols em seguimento de 13 anos relataram risco
cumulativo de câncer em reto preservado de 12% em 10 anos e de 23% em 15 anos 165(C). Björk JA
e cols, em 2000, relataram risco cumulativo de câncer de reto nestes pacientes de 10% até os 50
anos de idade e > 29% com idade de 60 anos 179(B). A reconstrução por anastomose retal com bolsa
ileal também pode ser realizada, porém, segundo estudo de Parc e cols, em 2001, o risco de
desenvolvimento de um ou mais adenomas na bolsa ileal é de 07% em 05 anos, 35% em 10 anos e
75% em 15 anos após proctocolectomia 178(C).
RECOMENDAÇÃO para seguimento na Polipose adenomatosa familiar (PAF):
Indivíduos com história familiar de PAF devem ser encaminhados, se possível, para Teste genético
para gene APC, a partir dos 10 até 12 anos de idade B. Recomenda-se retossigmoidoscopia a partir
dos 12 anos de idade anualmente em parentes de primeiro grau de pacientes com PAF B. Se
múltiplos pólipos forem encontrados, a colectomia profilática deverá ser indicada,
preferencialmente subtotal com anastomose íleo-retal ou colectomia total com bolsa-ileal B.
Pacientes com reto preservado devem ser submetidos ao exame anual do reto para avaliação de
adenomas ou câncer retal metacrônico B. Pacientes com polipose adenomatosa familiar devem ser
submetidos à endoscopia digestiva periódica, a cada 2 anos, ou mais precocemente conforme
achados, devido ao aumento da incidência de pólipos adenomatosos no duodeno, com predisposição
ao adenocarcinoma B, sendo recomendado biópsias do duodeno, mesmo que mucosa
endoscopicamente normal devido à presença de microadenomas não visualizados, identificados à
histologia C. Não existem evidências científicas sobre a eficácia em longo prazo da ressecção dos
pólipos adenomatosos duodenais, sendo, entretanto, uma estratégia recomendada C.
Duodenectomia profilática com preservação do pâncreas ou piloro em pacientes com adenomatose
duodenal grave (Spigelman IV) é recomendada principalmente quando em presença de adenomas
grandes ou displasia de alto grau C.
6.1.2 - Polipose adenomatosa familiar atenuada: Corresponde a uma variante da polipose
adenomatosa familiar com fenótipo de menor número de pólipos adenomatosos no cólon (20-100)
que surgem 20 a 25 anos mais tarde, evoluindo para câncer 15 a 20 anos mais tarde que na PAF
clássica (pólipos aos 44 anos de idade em média e CCR aos 56 anos) 180,181(C). Ao contrário da
polipose adenomatosa familiar clássica, ausência de manifestação fenotípica aos 40 anos não exclui
a doença 180,181(C) e se apresenta com maior freqüência em cólon direito. Sua incidência e
freqüência são desconhecidas 181(C). Adenomas gástricos e duodenais podem ser vistos, mas
manifestações extra-colônicas são menos freqüentes 181(C). Colonoscopia é o método de escolha e
deve ser iniciada em pacientes com idade de 20-25 anos, realizada a cada 1 a 2 anos. Colectomia
16
profilática com anastomose íleo-retal é recomendada na maioria dos pacientes 180,181(C). Risco
cumulativo de CCR até os 80 anos de idade é estimado em 69% a 75%. O teste genético para
mutação APC é recomendado e pode ser utilizado para diferenciar PAF atenuada de pólipos
adenomatosos esporádicos 182(C).
RECOMENDAÇÃO para seguimento em Polipose Adenomatosa Familiar Atenuada
(PAFA): Recomendamos para pacientes com detecção de 20 a 100 adenomas colo-retais
investigação para a Síndrome de Polipose adenomatosa familiar atenuada, podendo ser
encaminhados para teste genético para mutação APC C. Pacientes com esta síndrome devem ser
seguidos por colonoscopia a partir dos 20-25 anos de idade a cada 1 a 2 anos C. Familiares de risco
aumentado para esta doença com ausência de adenomas, até os 40 anos, não podem ser excluídos de
seguimento, devido às manifestações fenotípicas ocorrerem mais tardiamente que na PAF clássica
C.
6.1.3 - Polipose adenomatosa MYH associada: Descrita em 2002 por Al Tassan e cols 183(B), é
considerada uma variante da Polipose adenomatosa familiar, caracterizada por ausência de mutação
APC 183,184(C), sendo identificada a mutação MYH (mutY homologue - genótipos homozigoto ou
heterozigotoY165C e G382D), com acúmulo secundário de mutações no gene APC, de transmissão
recessiva 180,183(C). Encontrada em 10 a 25% dos pacientes que se apresentam com 10 a 100
adenomas e em 1% dos pacientes com CCR 185,186(C), deve ser investigada em pacientes com
fenótipo de 10 a 110 adenomas de cólon com mutação APC negativa mesmo na ausência de história
familiar de CCR 181,184,186(C). Estudo relata CCR em 65% dos pacientes (26/40), em média aos 45
anos de idade (21-67 anos), sendo 62% localizados em cólon direito 187(C), ao contrário do estudo
de Lipton e cols, em 2003, que relatou predomínio em cólon esquerdo de 71% (17 de 24) 154(C)
sendo o risco de CCR relatado na literatura superior a 50% 180,184,185,186(C). Pode apresentar
manifestações extra-colônicas (adenomas em duodeno, osteoma e pigmentação congênita da retina,
polipose de glândulas fúndicas gástrica) 184,185,187(C).
O seguimento deve ser por colonoscopia, a cada 2 anos, a partir dos 25 anos de idade 181,186(C),
com polipectomia se adenomas em quantidade limitada, ou colectomia se em grande número 187(C).
O custo do rastreamento genético em famílias com esta doença é de 25.000 euros por vida (com
ajuste de qualidade de vida)/ano 181(C). Metanálise, em 2006, de 7 estudos controlados publicados,
com total de 8.546 portadores de mutação MYH e 7.949 controles mostrou um risco relativo de
CCR 1.23 (95% CI 0.96–1.58) para portadores heterozigotos MUTYH, ressaltando necessidade de
estudos para confirmação 188(C). Recomenda-se pesquisar mutação MYH em pacientes com CCR
em idade < 50 anos 181(C).
RECOMENDAÇÃO para portadores de mutação MYH: Indivíduos com 10 a 100 pólipos
adenomatosos no cólon, com mutação APC negativa devem ser considerados para pesquisa da
variante MYH, mesmo na ausência de história familiar, por ser de transmissão genética recessiva C.
O seguimento nestes pacientes deve ser por colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 25 anos de
idade C. Polipectomia pode ser realizada em fenótipo de menor número de pólipos, sendo indicada
colectomia para pacientes com grande número de pólipos C.
21
endoscopia digestiva alta e baixa e exame do intestino delgado em pacientes e seus familiares de
primeiro grau a partir dos 10 a 20 anos de idade a cada 1 a 3 anos C.
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