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DOCÊNCIA EM

SAÚDE
BIOQUIMICA CLÍNICA
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Triagem Organização LTDA ME
Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167
Portal Educação

P842b Bioquímica clínica / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação,


2012.

225p. : il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-396-8

1. Bioquímica clínica. 2. Análise clínica. 3. Análise laboratorial. I. Portal


Educação. II. Título.

CDD 574.19285
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO À BIOQUÍMICA - CONTROLE DE QUALIDADE .............................................11

1.1 PADRONIZAÇÃO NO LABORATÓRIO .....................................................................................11 2

1.1.1 Padronização dos Processos Pré-Analíticos .............................................................................12

1.1.2 Padronização dos Processos Pós-Analíticos ............................................................................14

1.2 SISTEMA DE CONTROLE DA QUALIDADE NO LABORATÓRIO ...........................................14

1.3 IMPLEMENTAÇÃO DE UM SISTEMA DE CONTROLE DA QUALIDADE ................................15

1.4 CONTROLE DA QUALIDADE ...................................................................................................15

1.4.1 Controle Interno da Qualidade ...................................................................................................16

1.4.1.1Gráfico De Levey-Jennigs .........................................................................................................17

1.4.1.2Sistema de Multirregras de Westgard .......................................................................................17

1.4.2Controle Externo da Qualidade ....................................................................................................25

2 METABOLISMO DOS LIPÍDIOS ...............................................................................................28

2.1 DEFINIÇÃO ...............................................................................................................................28

2.2 FUNÇÕES .................................................................................................................................28

2.3 LIPÍDEOS PLASMÁTICOS DE IMPORTÂNCIA FISIOLÓGICAS ..............................................29

2.4 METABOLISMO DOS LIPÍDIOS ...............................................................................................30

2.5 TESTES DE ROTINA ................................................................................................................30

2.5.1 Triglicerídeos .............................................................................................................................31

2.5.2 Colesterol Total .........................................................................................................................32


2.5.3 Colesterol HDL ..........................................................................................................................34

2.5.4 Colesterol LDL ...........................................................................................................................35

2.5.5 Relação Colesterol Total/HDL ...................................................................................................36

2.5.6 Relação LDL/HDL ......................................................................................................................37

3 METABOLISMO DE CARBOIDRATOS ....................................................................................40 3

3.1 INSULINA ..................................................................................................................................41

3.2 GLUCAGON ..............................................................................................................................42

3.3 HIPOGLICEMIA .........................................................................................................................46

3.4 HIPERGLICEMIA.......................................................................................................................47

3.5 CONSEQUÊNCIAS METABÓLICAS DO DIABETES ................................................................48

3.6 TESTES DE INVESTIGAÇÃO E MONITORAMENTO LABORATORIAL ..................................49

3.7 EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO ......................................................................................................53

4 FUNÇÃO HEPÁTICA ................................................................................................................57

4.1 ANATOMIA DO FÍGADO ...........................................................................................................57

4.2 METABOLISMO HEPÁTICO NORMAL .....................................................................................57

4.3 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DA FUNÇÃO HEPÁTICA ...............................................................59

4.4 MARCADORES LABORATORIAIS ...........................................................................................59

4.5 TESTES BIOQUÍMICOS DE ROTINA .......................................................................................59

4.5.1 Bilirrubina...................................................................................................................................60

4.5.1.1Icterícia Hemolítica ...................................................................................................................62

4.5.1.2Icterícia Obstrutiva ....................................................................................................................62

4.5.1.3Icterícia Hepatocelular ..............................................................................................................63


4.5.1.4Icterícia em Recém-nascidos ....................................................................................................64

4.5.2 Fosfatase Alcalina .....................................................................................................................64

4.5.3 Gama-Glutamiltranspertidase (γGT) ..........................................................................................65

4.5.4 Aminotransferases ou Transaminases ......................................................................................66

4.5.4.1Alanina transaminase (ALT)......................................................................................................67 4

4.5.4.2Aspartato transaminase (AST) ..................................................................................................67

4.5.5 Albumina....................................................................................................................................67

4.6 EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO ......................................................................................................68

5 FUNÇÃO PANCREÁTICA ........................................................................................................70

5.1 AMILASE ...................................................................................................................................73

5.2 AMILASE URINÁRIA .................................................................................................................74

5.3 LIPASE ......................................................................................................................................76

5.4 TRIPSINA SÉRICA IMUNORREATIVA .....................................................................................79

6 FUNÇÃO CARDÍACA ...............................................................................................................82

6.1 ENZIMAS...................................................................................................................................82

6.2 TIPOS DE ENZIMAS .................................................................................................................82

6.3 QUADRO DISTRIBUIÇÃO DE ALGUMAS ENZIMAS E IMPORTÂNCIA DIAGNÓSTICA .........84

6.4 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM) ...............................................................................85

6.5 INDICAÇÃO DA DOSAGEM DE MARCADORES CARDÍACOS ...............................................86

6.6 IMPORTÂNCIA ..........................................................................................................................87

6.7 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE LESÃO MIOCÁRDICA .....................................................87

6.7.1 Creatinoquinase (CK) ................................................................................................................87


6.7.2 Lactato Desidrogenase(LDH) ....................................................................................................90

6.7.3 Aminotransferases ou Transaminases ......................................................................................93

6.7.3.1Alanina transaminase (ALT)......................................................................................................93

6.7.3.2Aspartato transaminase (AST) ..................................................................................................93

6.7.4 Mioglobina .................................................................................................................................94 5

6.7.5 Troponina ..................................................................................................................................95

6.8 EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO ......................................................................................................96

7 FISIOLOGIA RENAL.................................................................................................................99

7.1 OS RINS ....................................................................................................................................99

7.2 NÉFRONS .................................................................................................................................99

8 FUNÇÃO DOS NÉFRONS .......................................................................................................101

9 FUNÇÕES DOS RINS ..............................................................................................................102

10 FLUXO SANGUÍNEO RENAL..................................................................................................104

11 ETAPAS DA FORMAÇÃO DA URINA ....................................................................................105

12 SEGUNDA ETAPA DA FORMAÇÃO DA URINA: REABSORÇÃO RENAL ...........................109

13 MECANISMOS DE REABSORÇÃO ........................................................................................110

14 CONCENTRAÇÃO TUBULAR.................................................................................................112

15 CONCENTRAÇÃO NO DUCTO COLETOR ............................................................................113

16 TERCEIRA ETAPA DA FORMAÇÃO DA URINA: SECREÇÃO TUBULAR ...........................114

17 AVALIAÇÃO RENAL ...............................................................................................................116

17.1 TESTES DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ...............................................................................116

17.2 CLEARENCE DE CREATININA (ou Depuração) .....................................................................116


18 UREIA ......................................................................................................................................120

19 CREATININA ...........................................................................................................................122

20 ÁCIDO ÚRICO .........................................................................................................................123

21 FERRO .....................................................................................................................................127

21.1 METABOLISMO DO FERRO ...................................................................................................129 6

22 METABOLISMO MINERAL E ÓSSEO ....................................................................................141

22.1 CÁLCIO (Ca2+) ........................................................................................................................142

22.2 HORMÔNIO PARATIREOIDEO(PTH)......................................................................................143

22.3 VITAMINA D3 ...........................................................................................................................143

22.4 CALCITONINA .........................................................................................................................144

22.5 HIPOCALEMIA .........................................................................................................................145

22.6 HIPERCALCEMIA ....................................................................................................................145

22.7 FÓSFORO ................................................................................................................................147

22.7.1 Hipofosfatemia..........................................................................................................................148

22.7.2 Hiperfosfatemia ........................................................................................................................148

22.8 MAGNÉSIO (Mg) ......................................................................................................................149

22.8.1 Hipermagnesemia.....................................................................................................................149

22.8.2 Hipermagnesemia.....................................................................................................................150

22.9 PATOLOGIAS ..........................................................................................................................151

22.9.1 Osteoporose .............................................................................................................................151

22.9.2 Osteomalacia............................................................................................................................152

22.9.3 Raquitismo................................................................................................................................152
22.9.4 Doença de Paget ......................................................................................................................153

23 AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE.........................................................................161

23.1 pH .............................................................................................................................................161

23.2 PCO2 ........................................................................................................................................162

23.3 BICARBONATO (HCO-) ...........................................................................................................163 7

23.4 DIFERENÇA DE BASES (déficit ou excesso) ..........................................................................163

23.5 GASOMETRIA ARTERIAL .......................................................................................................164

23.5.1 Acidose respiratória ..................................................................................................................165

23.5.2 Alcalose Respiratória ................................................................................................................165

23.5.3 Acidose metabólica...................................................................................................................166

23.5.4 Alcalose metabólica ..................................................................................................................167

23.6 SÓDIO ......................................................................................................................................170

23.7 REGULAÇÃO DO SÓDIO PLASMÁTICO ................................................................................171

23.8 PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL (NAP) ...........................................................................172

23.9 DOPAMINA ..............................................................................................................................172

23.10 HIPERNATREMIA ....................................................................................................................172

23.10.1Causas ....................................................................................................................................173

23.10.2Sintomas .................................................................................................................................173

23.10.3Tratamento..............................................................................................................................174

23.11 HIPONATREMIA ......................................................................................................................175

23.11.1Hiponatremia Hipovolêmica ....................................................................................................175

23.11.2Hiponatremia Normovolêmica ou Euvolêmica ........................................................................176


23.11.3Hiponatremia Hipervolêmica ...................................................................................................176

23.11.4Hiponatremia Redistributiva ....................................................................................................176

23.11.5Tratamento..............................................................................................................................177

23.11.6Avaliação Laboratorial da Hiponatremia .................................................................................178

23.12 NATRÚRIA ...............................................................................................................................178 8

23.12.1Hipernatriúria ..........................................................................................................................178

23.12.2Hiponatriúria............................................................................................................................179

24 POTÁSSIO ...............................................................................................................................180

24.1 FUNÇÕES ................................................................................................................................180

24.2 CONTROLE..............................................................................................................................181

24.3 HIPOPOTASSEMIA OU HIPOCALEMIA ..................................................................................182

24.3.1 Sinais e Sintomas .....................................................................................................................183

24.3.2 Causas .....................................................................................................................................183

24.3.3 Diagnóstico Laboratorial da Hipopotassemia ...........................................................................183

24.3.4 Tratamento Hipopotassemia .....................................................................................................184

24.4 HIPERPOTASSEMIA HIPERCALEMIA ....................................................................................184

24.4.1 Sinais e sintomas .....................................................................................................................185

24.4.2 Causas .....................................................................................................................................185

24.4.3 Diagnóstico Laboratorial Na Hiperpotassemia ..........................................................................186

24.4.4 Tratamento Na Hiperpotassemia ..............................................................................................186

25 CLORETOS..............................................................................................................................188

25.1 HIPOCLOREMIA ......................................................................................................................188


25.1.1 Causas .....................................................................................................................................188

25.2 HIPERCLOREMIA ....................................................................................................................189

25.2.1 Causas .....................................................................................................................................189

25.3 CLORETOS URINÁRIOS .........................................................................................................189

25.4 CLORETOS NO SUOR ............................................................................................................190 9

25.5 FIBROSE CÍSTICA ...................................................................................................................190

26 NATUREZA QUÍMICA DOS HORMÔNIOS .............................................................................193

27 ÓRGÃO-ALVO E CONTROLE HORMONAL...........................................................................194

28 TIPOS DE SINALIZAÇÃO HORMONAL .................................................................................197

29 SINALIZAÇÃO PARÁCRINA ...................................................................................................198

30 SINALIZAÇÃO ENDÓCRINA...................................................................................................199

31 PRINCIPAIS GLÂNDULAS ENDÓCRINAS .............................................................................201

31.1 GLÂNDULA PINEAL.................................................................................................................201

31.2 HIPOTÁLAMO ..........................................................................................................................202

31.3 HIPÓFISE .................................................................................................................................203

31.3.1 Adeno-hipófise..........................................................................................................................203

31.3.1.1Prolactina (PRL).....................................................................................................................204

31.3.1.2Hormônio de Crescimento (GH) .............................................................................................204

31.3.1.3Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH)..................................................................................205

31.3.1.4Hormônio Estimulador da Tireoide (TSH) ..............................................................................205

31.3.1.5Hormônio Luteinizante (LH) ...................................................................................................205

31.3.1.6Hormônio Folículo-Estimulante (FSH)....................................................................................206


31.3.2 Hipófise Posterior .....................................................................................................................206

31.3.2.1Ocitocina ................................................................................................................................206

31.3.2.2 Hormônio Antidiurético (ADH, ou Vasopressina) ..................................................................207

32 TIREOIDE.................................................................................................................................208

33 REGULAÇÃO DA GLÂNDULA ...............................................................................................209 10

34 PARATIREOIDES ....................................................................................................................211

35 TIMO.........................................................................................................................................212

36 SUPRARRENAIS .....................................................................................................................215

36.1 CÓRTEX DA ADRENAL ...........................................................................................................215

36.1.1 Cortisol (glicocorticoide) ...........................................................................................................216

36.1.2 Aldosterona (mineralocorticoide) ..............................................................................................216

36.1.3 Andrógenos adrenais................................................................................................................216

36.2 MEDULA ADRENAL .................................................................................................................217

37 PÂNCREAS .............................................................................................................................228

38 OVÁRIOS .................................................................................................................................220

39 TESTÍCULOS ...........................................................................................................................221

40 PLACENTA ..............................................................................................................................222

41 ESTÔMAGO E INTESTINO DELGADO ..................................................................................223

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................225
1 INTRODUÇÃO À BIOQUÍMICA - CONTROLE DE QUALIDADE

É possível considerar nosso século como sendo o século da Qualidade, período em


que os conceitos de qualidade estãosofrendo uma evolução considerável em função das 11
características do tipo de serviço prestado pelas empresas.

Devemos incluir o custo envolvido na realização dos mesmos ao referirmos à


qualidade dos exames. Se qualidade significa a conformidade às necessidades do cliente, então
os custos de qualidade englobam os custos de conformidade e custos de não conformidade.

Os custos de conformidade podem ser divididos em: custos de prevenção e custos de


avaliação. Exemplo: custo com calibração e com controle de qualidade.

Os custos de não conformidade são custos de falha interna e externa. Exemplo: custo
com repetição de exame (falha interna), pedidos repetidos de exames (falha externa).

Melhorias na qualidade podem levar à redução de custos por evitar a repetição de


exames, que resulta em desperdício de tempo e dinheiro.

Com qualidade melhorada, os desperdícios podem ser eliminados com consequente


redução de custos.

1.1 PADRONIZAÇÃO NO LABORATÓRIO

Padronizar significa tornar um processo uniforme, seguido da mesma forma por todos
os envolvidos na prática. Na realização do exame é preciso observar e padronizar, além da
etapa da realização do mesmo, chamada de “Etapa Analítica” precisa-se padronizar a etapa que
antecede a realização do exame chamadade “Etapa Pré-Analítica” e a etapa após a realização
do exame chamada de “Etapa Pós-Analítica”.

A qualidade nos exames é obtida por meio da padronização dos processos envolvidos,
ocorrendo desde a solicitação médica dos exames até a liberação do laudo.

A padronização laboratorial possui a finalidade de prevenir, detectar, identificar e


12
corrigir erros e alterações significativas que possam ocorrer em todas as fases da realização do
teste.

Padronizar é “eleger” a melhor forma de realizar um determinado processo, seja por


qualquer motivo de relevância seja de confiabilidade, economia ou segurança e que deve ser
seguido da mesma forma por todos, dessa forma é possível identificar com mais facilidade os
erros de processos e assim prevenir e corrigir com maior facilidade.

1.1.1 Padronização dos Processos Pré-Analíticos

Muitos erros e influências pré-analíticas podem ocorrer fora do laboratório, tornando os


fatores pré-analíticos difíceis de monitorar e controlar.

O laboratório deve fornecer instruções escritas aos clientes para evitar prováveis erros
na fase pré-analítica. Considerando os diversos fatores que podem afetar, de certa maneira, os
seus resultados,

Principais fatores pré-analíticos que devem provocar erros ou variações nos resultados
dos exames:

1- Identificação da amostra: Toda amostra que chega ao laboratório deveser


devidamente identificada comdados como nome legível e completo, idade do paciente, hora da
coleta, tipo de amostra se é sangue total, soro, plasma, urina, escarro, líquido, liquor, essas
informações da etapa pré-analítica são importantes e podem influenciar na etapa analítica.

2- Preparação e conhecimento do paciente:

O paciente deve ser informado antes da coleta sobre os cuidados e preparo que deve 13
ter para que seu exame tenha um resultado fidedigno. Interferências comuns são o número de
horas de jejum inadequado e o devido acompanhamento da dieta, quando especial, nos dias que
antecedem a realização do exame. O laboratório deve investigar se o paciente faz uso de
tabaco, medicamentos ou álcool. Também são necessárias informações sobre a prática de
exercício físico intenso e o índice de estresse. A troca de informações entre paciente e
laboratório pode contribuir na melhoria da qualidade do resultado.

3 – Coleta de Amostra
O coletador deve conhecer todos os possíveis erros na hora da coleta como, por
exemplo, o tempo de garroteamento, a ordem da coleta dos tubos caso tenha mais de um tipo de
exame, o tempo a velocidade da homogeneização por inversão dos tubos, para aqueles com
anticoagulante, se devem ser armazenados com abrigo da luz como, por exemplo, dosagem de
metais.

Os processos Pós-Analíticos que consistem nas etapas executadas após a realização


dos exames incluem:

1- Cálculo dos resultados;


2- Análise de Consistência dos Resultados;
3- Liberação dos Laudos;
4- Armazenamento de Material ou Amostra do Paciente;
5- Transmissão e Arquivamento de Resultados;
6- Consultoria Técnica.
1.1.2 Padronização dos Processos Pós-Analíticos

Após a realização do exame existe o processo Pós-Analítico que abrange:

1- Cálculo dos resultados, por exemplo, uma creatinúria, uma proteínúria, um 14

Colesterol LDL;
2- Análise da Consistência dos Resultados significa avaliar se está compatível com
os resultados anterior, ou com a clínica ou com as informações fornecidas pelo paciente (na fase
pré-analítica);
3- Liberação de laudo. Após os devidos cuidados de segurança na fase pré-
analítica e analítica, bioquímico ou biomédico assina, libera ou aprova o resultado do exame
para a avaliação do médico;
4- Armazenamento da amostra do paciente: Dependendo do material ou exame
deve-se ficar guardado no laboratório por um determinado número de dias, semanas, meses ou
anos;
5- Transmissão e Arquivamento dos resultados: Todos os resultados de exames
devem ser arquivados e rastreados por um determinado número de anos;
6- Consultoria Técnica: Quando há necessidade de manutenção ou correções de
possíveis alterações do equipamento.

1.2 SISTEMA DE CONTROLE DA QUALIDADE NO LABORATÓRIO

São sistemas que fornecem critérios para avaliar a performance do laboratório


reconhecendo e minimizando os erros analíticos no laboratório.

Tem por finalidade a obtenção de resultados confiáveis e seguros.


Para atingir esse objetivo, deve-se implantar um Sistema de Controle da Qualidade
que permita:

1- Garantir a qualidade de todos os resultados obtidos na rotina diária.


2- Tomar providências imediatas para eliminar as causas das não conformidades
encontradas por meio de ações corretivas.
3- Tomar medidas preventivas para evitar uma nova ocorrência das não 15
conformidades encontradas.

1.3 IMPLEMENTAÇÃO DE UM SISTEMA DE CONTROLE DA QUALIDADE

A implementação do Sistema de Controle da Qualidade deve considerar os seguintes


fatores:

1- Participação e colaboração efetiva de todos os colaboradores;


2- Preparação e/ou aquisição de amostra controles;
3- Estabelecimento dos Limites Aceitáveis de Erro (LAE) para cada analito da
amostra controle;
4- Confecção de planilhas de controle com base nas médias e LAE para cada
método analítico, para que os dados e correções estejam documentados;
5- Correção das causas de “resultados fora de controle”, quando ocorrerem;
6- Exame semanal e mensal das planilhas de controle para detectar tendências,
desvios, perda de precisão, perda de exatidão e, quando detectados proceder às correções
indicadas e tomar providências para evitar nova ocorrência.

1.4 CONTROLE DA QUALIDADE


Em 1950, Levey e Jennings aprimoraram o controle interno, já praticado na época, por
meio da representação gráfica dos valores/dia de cada exame.

Estas atividades foram descritas como Programa de Controle de Qualidade e hoje são
chamadas de Controle Externo e Interno de Qualidade.

No laboratório podem ser empregados dois métodos: Controle interno e/ou externo da
16
qualidade.

1.4.1 Controle Interno da Qualidade

Consiste na análise diária de amostra controle com valores dos analitos conhecidos
para avaliar a precisão dos ensaios. Após, ocorre a plotagem dos resultados em um gráfico
controle, que são comparados com os “Limites Aceitáveis de Erro (LAE)” para aquele analito.

É possível avaliar o funcionamento confiável e eficiente dos procedimentos


laboratoriais por meio do controle interno para fornecer resultados válidos, que possam contribuir
eficazmente no estabelecimento do diagnóstico pelo clínico.

Os LAE correspondem à média mais ou menos, dois desvios padrão.

1- Para os valores encontrados para cada analito, dentro de mais ou menos dois
desvios padrão com base no LAE, concluímos a eficácia do método.
2- Para valores encontrados na amostra controle cujo valor encontrado ultrapassa
a média mais ou menos, dois desvios padrão, o analista é alertado para possibilidade de
problemas no processo, indicando que o método analítico não está funcionando
adequadamente.
Os sistemas de controle interno da qualidade mais empregados são:

― Sistema de Controle de Levey-Jennigs;


― Sistema de controle por meio das Regras de Westgard.

17
1.4.1.1 Gráfico De Levey-Jennigs

É um gráfico onde o eixo x representa as análises realizadas diariamente, e o eixo y


ilustra os valores da média e desvios padrão do material de controle utilizado. Desse modo, são
demarcadas linhas no gráfico para os valores da média e também de mais ou menos 1, 2 e 3
desvios padrões, representando os limites de controle.

FIGURA 1

FONTE:Disponível em: <www.labconsult.com.br>. Acesso em: 25 abr. 2011.

1.4.1.2 Sistema de Multirregras de Westgard


O uso das multirregras de Westgard proporciona uma interpretação mais estruturada, o
que possibilita uma maior detecção de erros nos ensaios, apesar de ser muito semelhante com o
gráfico de Levey-Jennigs.

Por conveniência, apresentaremos de forma abreviada oscritérios de decisão ou regras


de controle. Exemplo: 12s para indicar uma medição de controle excedendo os limites de controle
de 2 desvios padrão(DP). Outros trabalhos, porém, podem utilizar abreviações diferentes (1:2s, 18
ao invés de 12s).

As combinações de regras de controle são geralmente indicadas utilizando uma “barra”


entre as regras de controle (exemplo: 13s/22s).

Abaixo serão observadas as regras violadas de acordo com o resultado obtido dos
controles.

13sUtilizando o gráfico de Levey-Jennings observa-sequando o resultado do controle éx

limites.

FIGURA 2

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011


12sUtilizando o gráfico de Levey-Jennings observa-se quando o resultado do controle é
x
controle deve ser realizada.

FIGURA 3
19

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011

22sQuando duas medições de controle consecutivo exceder o mesmo limite de


controle, ou seja, resultado do controle x + 2DP ou x - 2DP, a corrida analítica deve ser rejeitada.

FIGURA 4

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011


R4sQuando uma medição de controle forx + 2DP e a outra x - 2DP, em uma mesma
corrida, a corrida analítica deve ser rejeitada. Esse caso demonstra a utilização de dois controles
de níveis diferentes.

FIGURA 5
20

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011.

41sQuando quatro medições de controle exceder o mesmo limite x


consecutivos, a corrida analítica deve ser rejeitada.

FIGURA 6

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011.


10xQuando 10 medições de controle consecutivas estiverem no mesmo lado em
relação à média, indica-se que a corrida deva ser rejeitada.

FIGURA 7

21

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011.

8xQuando oito medições de controle consecutivas estiverem no mesmo lado em


relação à média, esta corrida analítica deve ser rejeitada.

FIGURA 8

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011.

12xQuando 12 medições de controle consecutivas estiverem no mesmo lado em


relação à média, a corrida deve ser rejeitada.
FIGURA 9

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011. 22

As regras de controle demonstradas acima são usualmente utilizadas quando dois


materiais de controle são medidos uma ou duas vezes por material.

Outras regras

Algumas outras regras de controle são mais apropriadas e mais fáceis de aplicar em
situações onde três materiais de controle diferentes são analisados.

(2 de 3)2sQuando 2 de 3 medições de controle excederem o mesmo limite x


resultados não devem ser aceito.

FIGURA 10

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011.


31sQuando três medições de controle consecutivo exceder o mesmo limite x
resultados não devem ser aceitos.

FIGURA 11

23

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011.

6xRejeita-se quando seis medições de controle consecutivas estiverem no mesmo lado


em relação à média.

FIGURA 12

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011.


Algumas vezes você observará modificações desta última regra para incluir um número
maior de medições de controle que ainda comportem três níveis:

9xQuando nove medições de controle em dias consecutivos estiverem no mesmo lado


em relação à média, os resultados não devem ser aceitos.

Com o auxílio destes gráficos é possível identificar tendências nas quais várias
24
medições consecutivas de controle apresentam-se aumentadas ou diminuídas.

FIGURA 13

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011.

7TQuando se observa uma tendência de sete medições de controle, no mesmo sentido,


de forma progressiva, aumentando ou diminuindo, esses resultados não devem ser aceitos.

FIGURA 14

FONTE: Disponível em: <http://www.westgard.com/>. Acesso em: 17 jun. 2011.


1.4.2. Controle Externo da Qualidade

É o controle entre laboratórios. Trata-se de um sistema de controle em que a média de


cada teste do laboratório participante do programa, é comparada com a média de consenso do
seu grupo. Cada analito tem seu valor médio calculado pelo patrocinador do programa, utilizando
25
os resultados enviados pelos laboratórios, acordando com as metodologias de ensaios
empregadas.

Consiste na comparação da exatidão dos exames de um laboratório com a de outros


participantes.

É feita uma avaliação dos resultados de cada laboratório e emitido ao participante um


conceito nas seguintes categorias: BOM, ACEITÁVEL e INACEITÁVEL de acordo com suas
conformidades.

EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO

Complete corretamente as lacunas:

1- A padronização no Laboratório tem a ............ de prevenir, detectar, identificar e


corrigir ............... que possam ocorrer em todas ................ da realização do teste.

(A) finalidade – erros e variações – os resultados

(B) obrigatoriedade – erros ou acertos – as fases

(C) finalidade – erros ou acertos – os resultados

(D) finalidade – erros ou variações – as fases

(E) obrigatoriedade- erros e variações- as fases


2- Por meio do controle interno de um Laboratório pode-se avaliar o funcionamento
confiável e eficiente .................. laboratoriais para fornecer resultados válidos, que possam
.................. eficazmente no estabelecimento do .............. pelo clínico.

(A) dos equipamentos – contribuir – diagnóstico

(B) dos procedimentos – contribuir – diagnóstico


26
(C) dos equipamentos – avaliar – prognóstico da doença

(D) dos equipamentos – avaliar – diagnóstico

(E) dos procedimentos – contribuir – prognóstico da doença

3- O Controle Externo da Qualidade é um sistema em que ..................... de cada teste


do laboratório participante do programa é ....................... com a média de ...................... do seu
grupo.

(A) o resultado do dia 15 de cada mês – comparado – consenso

(B) o resultado do dia 15 de cada mês – analisado – consenso

(C) a média – comparado – acertos

(D) o resultado do dia 15 de cada mês – comparado- acertos

(E) a média – comparado – consenso

Respostas:

1) D
2) B
3) E
O tópico a seguir revê o papel dos lipídios dentro do metabolismo, sua
classificação e função, bem como testes laboratoriais de rotina.

27
2 METABOLISMO DOS LIPÍDIOS

2.1 DEFINIÇÃO

28

Os lipídios são um grupo de hidrocarbonetos quimicamente muito diversos, tendo em


comum à insolubilidade em água, porém solúveis em solventes apolares ou orgânicos tais como:
álcool, éter, clorofórmio e acetona.

Estão presentes em todos os tecidos e apresentam grande importância em vários


aspectos da vida.

Como os lipídios apresentam uma grande variedade estrutural, é comum subdividi-los


em duas classes, de acordo com a complexidade de suas moléculas. De acordo com essa
classificação temos:

― LIPÍDIOS SIMPLES: São aqueles que, quando sofrem quebra pela molécula de
água (hidrólise), produzem ácidos graxos e álcoois. São os monoglicerídios, diglicerídios e
triglicerídios.
― LIPÍDIOS COMPLEXOS: Os lipídios complexos são aqueles que apresentam
outros grupamentos, diferentes de ácidos graxos, em sua estrutura. Mas nem por isso eles
deixam de ser insolúveis em água. São os Fosfolipídios, Esfingolipídios e Esteroides.

2.2 FUNÇÕES

Os lipídios têm um papel importante servindo de hormônio ou precursores de


hormônios, auxiliando na digestão, servindo de armazenamento e de fonte de energia
metabólica, agindo como componentes estruturais das biomembranas, e formado isolamento
para permitir a condução nervosa e evitar perda de calor.
2.3 LIPÍDEOS PLASMÁTICOS DE IMPORTÂNCIA FISIOLÓGICAS

Ácidos graxos, triacilgliceróis (triglicerídeos), fosfoglicerídeos, colesterol livre e


esterificado. Geralmente estão compartimentalizados (lipídeos associados a membranas ou no
interior dos adipócitos), ou no plasma sanguíneo onde os lipídeos são transportados em
associação às proteínas (lipoproteínas). 29
As lipoproteínas são partículas que transportam lipídeos apolares em seu núcleo. São
constituídas por conteúdo variável de colesterol e seus ésteres, triglicerídeos, fosfolipídeos e
apolipoproteínas. São solúveis no plasma devido a sua natureza hidrofílica da parte proteica.
A classificação das lipoproteínas é baseada nas propriedades físico-químicas de cada
grupo, que diferem entre si na composição lipídica e proteica.

― QuilomÍcrons
― VLDL
― LDL
― HDL

Os ácidos graxos livres também podem ser transportados no sangue em associação


com a albumina sérica até que sejam captados pelas células.
― Quilomicrons: é a principal forma de transporte de triglicerídios da dieta
(exógeno) para os tecidos.
― VLDL: lipoproteínas de densidade muito baixa: transportam TG de origem
endógena desde o fígado e, em menor quantidade, do intestino delgado para os tecidos
― LDL: lipoproteínas de baixa densidade: ricas em colesterol que são
transportadas até as células.
― HDL: lipoproteínas de alta densidade: atuam na captação do colesterol ao nível
celular conduzindo-o até o fígado onde é catabolizado e eliminado.
Outras lipoproteínas de interesse clínico: lipoproteínas de densidade intermediária
(IDL) e a lipoproteína a (Lpa) que é uma variante genética da LDL plasmática.

Núcleo hidrofóbico de ésteres de colesterol e triglicerídios. (exceção das VLDL). São


compostas de um centro de lipídio neutro (contendo triglicerídios, ésteres de colesterol ou
ambos), circundado por uma concha de apoproteínas, fosfolipídiose colesterol não esterificado,
todos orientados de modo que suas porções polares estejam expostas na superfície da
lipoproteína, tornando assim a partícula solúvel em solução aquosa.

Principais lipídeos transportados: colesterol e triglicerídios.

APOPROTEÍNAS 30

São polipeptídeos envolvidos na determinação do destino metabólico dos lipídeos no


plasma e na sua captação pelos tecidos. Estes polipeptídeos atuam também no metabolismo
das lipoproteínas inibindo ou ativando enzimas envolvidas neste processo. São divididas em
quatro grupos: ApoA, ApoB, ApoC, ApoE

2.4 METABOLISMO DOS LIPÍDIOS:

O metabolismo dos lipídios ocorre no fígado, esses são provenientes de duas fontes:
dos alimentos ingeridos e da reserva orgânica que é o tecido adiposo.
Diariamente, ingerimos cerca de 25g – 105g de lipídios. Estes lipídios geralmente
estão sob a forma de triglicerídeos. O armazenamento de ácidos graxos na forma de
triglicerídeos é o mais eficiente e quantitativamente o mais importante do que o de carboidratos
na forma de glicogêneo. Quando hormônios sinalizam a necessidade de energia metabólica,
promove-se a liberação desses triglicerídios com o objetivo de convertê-los em ácidos graxos
livres, os quais serão oxidados a produzirem energia. No entanto, outras formas de lipídios
fazem parte da dieta diária, como os fosfolipídios, o colesterol e as vitaminas lipossolúveis.

No estudo das desordens lipoproteicas são empregados os seguintes testes de rotina:

2.5 TESTES DE ROTINA:


Triglicerídeos;
Colesterol total;
Colesterol-HDL;
Colesterol-LDL (por cálculo);
Relação: colesterol total/colesterol-HDL;
Relação: colesterol-LDL/colesterol HDL.

31

2.5.1 Triglicerídeos

Os ácidos graxos apresentam-se principalmente como ésteres de glicerol ou


acilglicerol. Essa classe depende do número de ácidos graxos presente na molécula,
monoglicerídeo (um ácido graxo), diglicerídeo (dois ácidos graxos) e triglicerídeo (três ácidos
graxos).
É o principal constituinte das frações dos quilomícrons, VLDL e pequena parte das
LDL. A grande parte das gorduras ingeridas da dieta,cerca de 90%, são triacilgliceróis. Estes
glicerídeos são armazenados nos tecidos.

FONTE: Disponível em: <http://www.fcfar.unesp.br/alimentos/bioquimica/introducao_lipidios/classes_lipidios.htm>.


Acesso em: 22 abr. 2011.

A lipase lipoproteica age rapidamente sobre os triglicerídeos dos quilomícrons e das


VLDL, tendo esses uma meia vida de 10 minutos e 9h respectivamente. Durante o catabolismo
ocorre a hidrólise dos triglicerídeos, liberaçãodos ácidos graxos livres para o plasma e a
transferência do colesteroldas HDL para as VLDL. Diante de distúrbios que aumentam a síntese
dos quilomícrons ou das VLDL, ou contrariamente promovem redução do catabolismo dessas
partículas, podem ocorrer alteraçõesnos níveis de triglicerídeos plasmáticos. Os triglicerídeos
são sintetizados no fígado e também no intestino, sendo esta a forma mais importante de
armazenamento e transporte de ácidos graxos.

32
2.5.2 Colesterol Total

É derivado do ciclo pentanoperidrofenantreno e contém 27 átomos de carbono, uma


ligação dupla entre os carbonos 5 e 6, hidroxila no carbono 3 e cadeia alifática de 8 carbonos no
carbono 17.

FONTE: Disponível em: <http://www.vivatranquilo.com.br/saude/colaboradores/ufsc/colesterol/mat3.htm>. Acesso


em: 15 abr. 2011.

A dieta ocidental contém cerca de 400-700 mg/dia de colesterol, enquanto a absorção


é em torno de 70% desse valor.

Somente 25% desse colesterol é proveniente da dieta, o restante é sintetizado (1g/dia),


fundamentalmente pelo fígado a partir de acetil-CoA.

Parte do colesterol hepático é transformada em ácidos biliares e excretada pela bile.


Os sais e os ácidos biliares formam complexos com o colesterol, promovendo maior
excreção desse composto. Ocorre tanto na forma livre quanto na forma esterificada.

O colesterol plasmático é afetado tanto por fatores intraindividuais como


interindividuais. As medidas de colesterolemia são influenciadas por:

DIETA: a quantidade e a composição de gordura da dieta interferem nos níveis de


33
lipídeos plasmáticos.

EXERCÍCIOS FÍSICOS: quando executados de forma regular aumentam o HDL e


reduzem o LDL.

IDADE: o colesterol plasmático se eleva com a idade. Encontram-se valores


diferenciados nas populações pediátricas, adolescentes, adultas e geriátricas.

SEXO: entre 15 e 55 anos há aumento progressivo de colesterol total e LDL, com


níveis menores em mulheres pré-menopausa, talvez pelo efeito protetor do estrogênio, quando
comparada a homens da mesma idade.

RAÇA: existem diferenças. Europeus do norte apresentam colesterol plasmático


elevado.

ORIGEM DO COLESTEROL

Embora uma parte do colesterol do organismo seja derivada da ingestão alimentar, a


maior parte é sintetizada pelo fígado e outros tecidos a partir de moléculas mais simples,
particularmente o acetato. Quase 90% da síntese ocorremno fígado.

LOCAL DA SÍNTESE DE COLESTEROL


FIGURA 15

No retículo endoplasmático
e no citosol de todos os tecidos,
principalmente o fígado, intestino,
além de adrenal e gônadas.
Durante o estado
alimentado, quando há uma ingestão 34
insuficiente de colesterol para suprir a
demanda. FONTE: Disponível em: <http://www.tudodicas.com/colesterol>.
Acesso em: 15 abr. 2011.

MOMENTO METABÓLICO DA SÍNTESE DE COLESTEROL

Durante o estado alimentado, quando há uma ingestão insuficiente de colesterol para


suprir a demanda.
Valores de referência para o colesterol em adultos
(mg/dL)

Ótimo < 200

Limítrofe 200-239

Alto >240

2.5.3 Colesterol HDL

Lipoproteínas discoides que têm papel no transporte de colesterol dos tecidos periféric
os para o fígado em processo denominado transporte reverso de colesterol.
A prevalência de doenças cardiovasculares é muito maior em indivíduos com níveis
reduzidos de HDL.

Os níveis de colesterol HDL são dependentes do sexo e da idade.

35
Valores de referência para o HDL em adultos
(mg/dL)

Ótimo > 65

Limítrofe 45-65

Alto <45

2.5.4 Colesterol LDL

Formadas principalmente ou quase na sua totalidade a partir das VLDL pela perda de
triglicerídios e de apoproteínas, exceto apo-B 100.
A remoção dos triglicerídios reduz o tamanho das partículas e aumenta a sua
densidade.

São as partículas lipídicas mais aterogênicas do sangue. Constitui 2/3 do colesterol


plasmático. Em níveis elevados estão associados diretamente ao risco de doenças vasculares.

É determinado pelo emprego de antissoro policlonal enzimático em partículas de látex


removendo assim os VLDL e HDL da amostra. Também são obtidos pelo cálculo pela fórmula de
Friedewald.

Obtêm-se bons resultados com o uso dessa fórmula quando os TG são menores que
400 mg/dL. A determinação direta não apresenta vantagens sobre os valores de cálculo.
Colesterol LDL= cotesterol total - (colesterol HDL + triglicerídios / 5)
VLDL= triglicerídios / 5
Colestrol LDL = colesterol total – (HDL+ VLDL)

Valores de referência para o LDL em


adultos (mg/dL)
36
Ótimo <100

Desejável 100-
139

Limítrofe 130-
159

Alto 160-
189

Muito Alto >190

2.5.5 Relação Colesterol Total/HDL

Modo de visualizar a influência combinada de fatores de risco de doença coronariana.

Divisão do COLESTEROL TOTAL pelo HDL-índice de risco coronariano.

Para aplicação da fórmula o paciente não pode estar padecendo de doenças que
alteram os níveis de lipoproteínas séricas
37

2.5.6 Relação LDL/HDL

Associa o COLESTEROL TOTAL, HDL e TRIGLICERÍDIOS (cálculo do LDL).

EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO

Completa a 2ª (segunda) coluna de acordo com a 1ª (primeira)

1-Coloque V para verdadeiro e F para falso:

(...) As lipoproteínas são partículas que transportam lipídeos apolares em seu núcleo.
(...) O metabolismo dos lipídios ocorre no fígado, estes são provenientes de duas
fontes: dos alimentos ingeridos e da reserva orgânica que é o tecido adiposo.

(...) Os lipídios simples são aqueles que apresentam outros grupamentos, diferentes de
ácidos graxos, em sua estrutura.

(...) A prevalência de doenças cardiovasculares é muito maior em indivíduos com


38
níveis reduzidos de LDL.

(...) Os lipídios são um grupo de hidrocarbonetos quimicamente muito diversos, tendo


em comum à insolubilidade em água, porém solúveis em solventes apolares ou orgânicos tais
como: álcool, éter, clorofórmio e acetona.

2- Marque a resposta certa:

Embora uma parte do colesterol do organismo seja derivada .............................., a


maior parte é sintetizada pelo.......................... e outros tecidos a partir de moléculas mais
simples, particularmente ..........................

(A) do metabolismo – pâncreas – o acetato

(B) da ingestão alimentar – fígado – o acetato

(C) do metabolismo – fígado – os ácidos biliares

(D) da ingestão alimentar – pâncreas – os ácidos biliares

(E) do metabolismo – pâncreas – os ácidos biliares


Respostas:

1- (V ) - (V) - (F) - (F) - ( V)

2- (B)

O próximo tópico irá rever o metabolismo dos carboidratos. Relaciona o papel dos 39
hormônios insulina e glucagon, desordens metabólicas e testes para avaliação.
3 METABOLISMO DE CARBOIDRATOS

A aquisição energética para manutenção das funções corporais é realizada através das
fontes exógenas ou endógenas e são classificados em três categorias químicas principais: 40
carboidratos, gordura e proteína.

A insulina e o glucagon são reguladores do metabolismo. A secreção destes hormônios


é regulada principalmente pelos níveis de glicose plasmática.

A produção destes hormônios tem origem nas ilhotas de Langerhans no pâncreas. As


ilhotas por sua vez são constituídas de 60%de células , a fonte de insulina, e 25% de células ,
a fonte do glucagon. O restante secreta vários peptídeos com funções gastrointestinais. Os
hormônios das ilhotas são secretados na veia porta onde se juntam na circulação esplânica ao
influxo dos nutrientes oriundos das refeições. O fígado, órgão central da passagem de nutrientes,
encontra-se desta forma exposto a concentrações maiores dos hormônios das ilhotas quando
comparados as concentrações recebidas pelos tecidos periféricos. Isso também permite que o
fígado module a disponibilidade de insulina e glucagon nos tecidos periféricos pela extração de
grande quantidade desses hormônios durante a primeira passagem por meio deste órgão. A
secreção da insulina e do glucagon é coordenada com a secreção de enzimas pancreáticas
exócrinas. Ambas são estimuladas pela entrada de nutrientes no trato gastrointestinal e por
hormônios gastrointestinais.

Dentro do fígado esses hormônios controlam o armazenamento ou a oxidação dos


substratos ingeridos.

A insulina e o glucagon são frequentemente secretados e agem de forma recíproca,


quando um é necessário, o outro normalmente não é.

As consequências da deficiência isolada de insulina é a doença conhecida por


Diabetes tipo I. Já a deficiência de glucagon é desconhecida na medicina, além disso, ela pode
ser compensada por outros mecanismos.
3.1 INSULINA

A produção da insulina, responsável pela incorporação celular e armazenamento dos


combustíveis metabólico, ocorre com a síntese de um pré e pró-hormônio. Em continuidade, o 41
peptídeo-sinal é clivado para produzir a pró-insulina de cadeia única. O estabelecimento de
pontes dissulfídicas é seguido por uma excisão de um peptídeo conector, conhecido como
Peptídeo C. O complexo de Golgi envolve então, a insulina e o peptídeo C em grânulos
secretores, que contém também zinco e unem seis moléculas de insulina em um hexâmero.
Dessa forma, os hexâmeros de insulina e o peptídeo C são liberados via exocitose. Após a
liberação ocorre a dissociação em monômeros biologicamente ativos.

O principal substrato estimulador da liberação de insulina é a glicose. Havendo a


presença de nutrientes advindos da dieta, o organismo os utilizará inibindo simultaneamente os
substratos endógenos. A exposição das células  à glicose induz a uma liberação rápida, mas
transitória de insulina. Em caso de exposição contínua essa resposta enfraquece
gradativamente, apenas para dar lugar a uma segunda fase mais prolongada. Ao concluir-se a
digestão e absorção dos nutrientes da dieta, os níveis de glicose retornam aos níveis basais e a
secreção de insulina reduz a uma taxa que é mantida estável durante os períodos entre as
refeições e o jejum noturno. Se o jejum for prolongado por dias, a secreção da insulina declina
abaixo da taxa basal e em seguida retorna em um nível mais baixo. Nessa condição a secreção
de insulina é mantida por níveis plasmáticos inferiores, mas levemente estimulatórios de glicose.
No intuito de manter os níveis de glicose no plasma sanguíneo dentro da faixa de normalidade,
ocorrem as contribuições advindas dos níveis acentuadamente elevados de cetoácidos e ácidos
graxos livres.

A secreção da insulina também é modulada por influências estimulatórias colinérgicas


e  adrenérgicas, bem como inibitórias  adrenérgicas. A exposição crônica aos altos níveis de
glicose ou de lipídeos é tóxica as células  das ilhotas do pâncreas.

A concentração de insulina na veia porta é de 2 a 10 vezes maior que na circulação


periférica. Sendo assim, taxas secretórias reais das células  são estimadas de maneira mais
fidedigna pela mensuração dos níveis plasmáticos ou até mesmo urinários de peptídeo C. Este
peptídeo possui uma meia vida plasmática maior que a da insulina,além de não ser removida
pelo fígado. Até o momento, porém o peptídeo C e a pequena quantidade de pró-insulina
secretada pelas células  não apresentam quaisquer ações fisiológicas comprovadas.

A ação da insulina é facilitar a armazenagem de substrato e inibir a liberação dos


mesmos. Sendo assim, a insulina secretada ou administrada, diminui a concentração plasmática 42
de glicose, dos ácidos graxos livres e cetoácidos e predominantemente dos aminoácidos
essenciais de cadeia ramificada (leucina, isoleucina, valina). Os principais locais de ação da
insulina são, o fígado a musculatura e o tecido adiposo. A insulina estimula a captação de
glicose pelas células e a armazenagem como glicogênio no músculo e tecido adiposo. Estimula
também o transporte de glicose do plasma para citoplasma, onde é rapidamente fosforilada. No
músculo e fígado estimula ainda a formação do glicogênio. No tecido adiposo o papel mais
importante da insulina sobre os carboidratos é estimular a esterificação de ácidos graxos livres
para armazenagem como triglicerídeos. Outras funções da insulina se referem ao estímulo à
conversão de glicose em glicogênio e a inibição da reação inversa. Além disso, este hormônio
desvia o equilíbrio entre glicólise e a gliconeogênese em direção ao primeiro processo e distante
do segundo.

No tecido adiposo a insulina facilita a transferência de gordura circulante para a célula


adiposa.

Quando os níveis plasmáticos de glicose declinam abaixo do normal, esses efeitos


serão atenuados por fenômenos autorregulatórios intra-hepáticos, bem como pela secreção de
hormônios com ação antagonista ao da insulina como, por exemplo, o glucagon. A adrenalina, os
glicocorticoides e hormônio do crescimento também são hormônios contrarregulatórios.

3.2 GLUCAGON
O glucagon é sintetizado e secretado em resposta a uma redução dos níveis
plasmáticos de glicose, sendo um importante regulador do metabolismo intra-hepático da glicose
e ácidos graxos livres. O gene do glucagon conduz a síntese de um pré e pró-glucagon nas
células  do pâncreas, que por sua vez é processado em um pró-hormônio que subsequente
gera o glucagon e outros peptídeos de função desconhecido até o momento.

Em certas células do trato intestinal, o processamento do pré e pró-glucagon produzem 43


peptídeos semelhantes ao glucagon, mas com funções distintas. Ao contrário da insulina, o
glucagon é inibido por altos níveis de glicose e estimulado por baixos níveis deste substrato. A
secreção do glucagon está relacionada via de feedback à principal função do hormônio, ao
estímulo a produção de glicose pelo fígado e manutenção deste substrato.

Assim, a hipoglicemia evoca rapidamente um aumento de duas a quatro vezes a


concentração plasmática de glucagon, enquanto a hiperglicemia suprime a secreção deste
hormônio em mais de 50%. Outro substrato energético importante, os ácidos graxos livres,
também suprime a liberação deste hormônio, enquanto um declínio acentuado nos níveis destes
ácidos é estimulatório. As proteínas e os aminoácidos advindos de uma refeição são substratos
para a produção de glicose e estimula a secreção de glucagon, mas essa ação é deprimida pela
ação concomitante da glicose ou da insulina. O glucagon é extraído pelo fígado na primeira
passagem, e apresenta uma meia vida plasmática curta, além de sofrer degradação nos rins e
no próprio fígado.

O glucagon promove a mobilização e não o armazenamento de combustíveis.

Este hormônio exerce um efeito gliconeolítico imediato e intenso por meio da ativação
enzima glicogênio fosforilase hepática. Dessa forma, a glicogênio sintase é inibida e a produção
de glicogênio é evitada e a gliconeogênese é estimulada pelo glucagon. Ocorre um aumento das
enzimas gliconegênicas-chave (ex. piruvatocarboxilase) e uma redução das enzimas glicolíticas
(ex. fosfofrutoquinase).

Quando ocorre um aumento nas concentrações de glucagon observa-se rapidamente a


elevação dos níveis plasmáticos de glicose, mesmo na presença de concentrações de insulina
ligeiramente elevadas. Uma ação intra-hepática importante do glucagon consiste em direcionar
os ácidos graxos livres provenientes da dieta ao processo de  oxidação e distanciá-los da
síntese de triglicerídeos. A enzima Malonil-COA, responsável por inibir a transferência de ácidos
graxos livres à mitocôndria, tem sua concentração reduzida na presença de glucagon e,dessa
forma, ocorre uma maior transferência dos ácidos graxos às mitocôndrias para conversão em
cetoácidos.

Na cetoacidose diabética o aumento dos níveis de glucagon colabora para a produção


excessiva de cetoácidos. A diminuição do glucagon pela administração de insulina ajuda a
restabelecer os níveis de cetoácidos e do Ph. As ações deste hormônio sobre os tecidos adiposo 44
e muscular são mais insignificantes, a menos que a insulina esteja ausente, não sendo a
utilização periférica de glicose influenciada pelo glucagon. Contudo, este hormônio é capaz de
ativar a enzima lípase hormônio-sensível do tecido adiposo, aumentando assim, a lipólise, a
distribuição dos ácidos graxos livres ao fígado e a cetogênese, bem como a distribuição de
glicerol ao fígado e a gliconeogênese.

O peptídeo 1 (GLP1) é o produto do gene pré e pró-glucagon que é expresso


predominantemente nas células L intestinais, principalmente íleo e cólon. O GLP1 é secretado
em resposta à ingestão de nutrientes, glicose, galactose orais, porém não intravenosos,
aminoácidos, estímulos colinérgicos e β adrenérgicos. Este peptídeo aumenta suas
concentrações em 100 vezes após as refeições e é rapidamente clivado pela enzima depeptil
peptidase, gerando assim uma meia vida plasmática menor que dois minutos a este peptídeo. A
GLP1 estimula a liberação de insulina aumentando a resposta das células β do pâncreas à
glicose e estimula a neogênese de células β. Logo, o GLP1 também reduz a secreção de
glucagon e o esvaziamento gástrico, tendendo assim a diminuir as concentrações de glicose no
plasma.

As concentrações plasmáticas de glicose em indivíduos normais sob jejum varia de 70


mg/dl a 99 mg/dl no sangue venoso e no sangue arterial a glicose sofre um aumento de 15 a 30
mg/dl.
FIGURA 16

45

FONTE: Berne &Levy.Fundamentos de Fisiologia, 2006, pág.618.

FIGURA 17

FONTE:Berne & Levy. Fundamentos de Fisiologia, 2006, pág.622.


FIGURA 18

46

FONTE:Berne & Levy. Fundamentos de Fisiologia, 2006, pág.626.

3.3 HIPOGLICEMIA

A hipoglicemia é caracterizada pelos níveis de glicose abaixo dos limites encontrados


no jejum, onde os valores inferiores a 50 mg/dl para adultos e 40 mg/dl para recém-nascidos,
conduzem a este quadro. Algumas das causas que desencadeiam na hipoglicemia são a ingesta
de álcool, doenças hepáticas (tumores, cirrose portal severa), doenças endócrinas
(hipotireiodismo, hormônio do crescimento), tumores pancreáticos (produtores de insulina,
insulinoma), tumores não pancreáticos (sarcomas, hepatomas, neoplasmas gastrointestinais,
septicemia (por bactérias gram-positivas), insuficiência renal crônica (redução da inativação renal
pela insulina, diminuição da glicogênese renal pela insulina, perda de proteínas resultando no
baixo suprimento de alanina (precursor glicogênico) e defeito na reabsorção de glicose,
hipoglicemia reativa causada pela liberação excessiva de insulina após as refeições, prematuros,
diabetes melito materna, idiopática, entre outras.

Alguns sintomas clínicos da hipoglicemia são: fraqueza, suor, calafrios, fome, tonturas,
náusea, desconforto epigástrico. Como o cérebro é totalmente dependente de glicose, níveis
muito baixos podem provocar disfunções severas no SNC. A restauração da concentração de
glicose sanguínea provoca pronta recuperação, apesar da provável lesão irreversível. Os
principais sintomas dos baixos níveis de glicose sob o SNC são enxaqueca, confusão, letargia e
até perda de consciência.

3.4 HIPERGLICEMIA 47

É caracterizado pela elevação dos níveis da glicemia em jejum, onde os valores


ultrapassam as 126 mg/dl. A patologia que segue em consequência aos altos níveis de glicose
sanguínea é o Diabetes Melito. De acordo com World Health Organization (WHO) estima-se que
mais de 220 milhões de pessoas em todo o mundo são portadores dessa enfermidade. Esta
desordem se origina de uma anormalidade na produção ou na utilização da insulina. A
anormalidade na produção pode ser de dois tipos. A produção deficiente de insulina pelas
células β ou síntese relativamente normal, porém com liberação anormal de hormônio. Além das
disfunções em nível de produção, o diabetes pode ser desencadeado por fatores
extrapancreáticos, como disfunção nos receptores celulares nos tecidos periféricos, com
consequente resistência a ação celular da insulina, ou por anormalidades de hormônios não
pancreáticos que afetam a insulina ou o metabolismo da glicose no sangue.

O Diabetes Melito (DM) possui duas categorias importantes. A primeira categoria é a


do Tipo I ou insulino dependente. É causada por um ataque autoimune às células β do pâncreas.
Normalmente, os portadores do DM tipo I iniciam a patologia em uma fase de vida mais precoce
e exibe maior gravidade. Estes pacientes necessitam de injeções de insulina para o seu
tratamento por apresentarem grande deficiência na produção de insulina.

O segundo tipo de Diabetes Melito é o tipo II ou insulinonão dependente, é a categoria


mais comum, pois afeta cerca de 90% dos diabéticos. Em geral, o DM tipo II inicia na meia idade
ou depois e está frequentemente associada à obesidade e anormalidades menos graves de
glicemia. Ocorre primeiramente um distúrbio sutil e precoce no padrão de secreção da insulina.
Há então um atraso na resposta aos níveis ascendentes de insulina e por fim a glicose passa a
não ser mais reconhecida como um estímulo. A causa primária da disfunção das células β
permanece desconhecida. O diabético tipo II apresenta uma produção normal de insulina, porém
exibe uma redução na utilização da insulina pelo fígado e tecidos periféricos (resistência a
insulina). Há ainda os pacientes que apresentam graus variáveis na produção de insulina.
Embora existam definições observam-se pacientes jovens, cuja doença se assemelha ao DM
tipo II e indivíduos adultos com características semelhantes ao DM tipo I. O National Diabetes
48
Data Group reconhece duas outras categorias de diabetes. O primeiro está associado a várias
condições e síndromes idiopáticas (diabetes secundário). Esta categoria está relacionada à
destruição do tecido pancreático (pancreatite) causada por drogas, por exemplo, e que
produzem anormalidades na tolerância à glicose. As anormalidades nos receptores de insulina,
também se enquadram nesta categoria. A segunda categoria é o diabetes gestacional, que surge
durante a gravidez e pode ou não persistir após o parto. O tratamento do DM tipo II é feito por
meio de dieta, medicação oral ou com pequenas doses de insulina.

Os sintomas clínicos do diabetes são poliúria (micção frequente),polidipsia (sede


excessiva), polifagia (fome excessiva), além de fadiga, perda de peso e fraqueza.

As consequências dessa patologia são danos e disfunções em vários órgãos,


especialmente nos rins, olhos, coração, e vasos sanguíneos.

3.5 CONSEQUÊNCIAS METABÓLICAS DO DIABETES

Hiperglicemia: pelo aumento da produção hepática e redução da captação celular da


glicose. A elevação da glicose urinária com diurese osmótica e consequente perda de água,
sódio, potássio e fosfato, leva a depleção dessas substâncias.

O aumento da tonicidade do líquido extracelular que extrai água das células


produzindo desidratação celular e se houver a ingestão de água, a diluição dos constituintes
celulares levará a hiponatremia (níveis de sódio baixos).
Distúrbios do metabolismo proteico: Estado catabólico associado à perda proteica,
principalmente por elevação da gliconeogênese.

Distúrbios do metabolismo lipídico: a deficiência de insulina e a ação oposta do


glucagon e da adrenalina estimulam a lipólise e a liberação de ácidos graxos para a circulação e
a produção de energia. A deficiência de insulina inibe a lípase lipoproteica e eleva os níveis de
triglicerídeos. 49

Hiperpotassemia/Hipopotassemia: A insulina permite a captação de íons K + pela célula.


Na redução de insulina o potássio deixa as células provocando hipertassemia. Parte deste
potássio é perdida na urina, causando um deficit no organismo. Quando a insulina é
administrada o potássio retorna as células e pode resultar em hipopotassemia.

Hiperfosfatemia/Hipofosfatemia: A insulina ao estimular a glicólise, utiliza fosfato


inorgânico (produção de ATP), o que eleva a captação celular de fosfato. Na ausência de
insulina o fosfato é liberado das células, promovendo hiperfosfatemia. Uma parte é perdida na
urina. Quando a insulina é administrada o fósforo retorna as células e pode resultar em
hipofosfatemia.

Distúrbio ácido-base: associado à cetoacidose.

Distúrbio de sódio e água: A hiponatremia pode ocorrer como consequência à


hiperglicemia extracelular. Ocorre grande perda de água nos pacientes diabéticos, que é
compensada pela ingestão oral, porém pacientes graves podem desidratar-se e dependendo do
grau de desidratação, o sódio plasmático aumenta levando a hipernatremia (aumento do sódio).

3.6 TESTES DE INVESTIGAÇÃO E MONITORAMENTO LABORATORIAL

Glicose plasmática de jejum: O paciente deve estar em jejum de 12-14 horas. Os


resultados normais não devem excluir o diagnóstico de distúrbios metabólicos de carboidratos.
Valores de referência:

70-99 mg/dl- normal

100-126mg/dl –tolerância a glicose diminuída

>126 mg/dl –diabético

50

Glicose plasmática pós-prandial de 2horas: Glicemia 2 horas após a ingestão de


75g de glicose em solução aquosa 25% ou refeição contendo 75g de carboidratos. É um teste
útil na avaliação do diabetes. Normalmente após uma ingestão de carboidratos a glicose
sanguínea tende a retornar aos valores normais após 2 horas. Este teste, porém, requer atenção
ao uso de certos fármacos, agentes químicos, desordens hormonais e dieta ao avaliar o
resultado. Uma concentração de glicose maior que 140mg/dl e menor que 200mg/dl após 2
horas à ingestão indica tolerância a glicose diminuída.

Teste oral de tolerância à glicose (TTOG): Este teste é útil para pacientes com níveis
glicêmicos limítrofes de jejum e em gestantes para testar o diabetes gestacional. É um teste mais
sensível que a glicemia em jejum. O TTOG requer alguns cuidados importantes como, por
exemplo, jejum de 12-14 horas, sem uso de tabaco, medicações ou exercício físico (permanecer
sentado). Não deve ser realizado durante recuperação de doença aguda, estresse emocional,
cirurgia e traumatismo. Determinadas drogas devem ser suspensas semanas antes do teste
(como diuréticos, contraceptivos orais e fenitoína). A dose inicial para adultos é de 75g e de
1,75g/Kg para crianças até a dosagem máxima de 75g, consumida em cinco minutos. Colher
sangue em jejum, 30, 60, 90,120 minutos após a ingestão da sobrecarga. Nas gestantes a
dosagem de glicose é de 50 g nas semanas de 24-28 de gestação, se este for anormal, deve ser
realizado TTOG após a gestação.

Hemoglobina glicosilada:Esta hemoglobina é conhecida também como


hemoglobinaglicada ou hemoblobina A1C (HbA1C).Este teste baseia-sena ligação da glicose, a
hemoglobina contínua e estritamente de modo irreversível durante a meia-vida das hemácias
(120 dias), assim a hemoglobina glicosilada será proporcional ao nível médio de glicose nas
últimas 6-12 semanas anteriores. Este teste laboratorial permite o monitoramento dos pacientes
diabéticos com regime terapêutico e o controle do nível de glicose sanguínea em longo prazo. A
glico-hemoglobina pode ser preditiva do risco de progressão das complicações do diabetes. Não
requer preparação dietética ou jejum. O nível aumentado quase certamente significa diabetes
melito se outros fatores que serão citados posteriormente estiverem ausentes, mas níveis
normais não excluem comprometimento da tolerância a glicose.

Na prática, os valores normais de referência vão de 4% a 6%. Níveis de A1C acima de


7% estão associados a um risco progressivamente maior de complicações crônicas. Por essa 51
razão, o conceito de tratamento por objetivos define 7% como o limite superior do valor aceitável
para um paciente com DM bem controlado. Além disso, recentemente, a Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD) estabeleceu a meta mais rígida de A1C menor que 6,5% para caracterização do
bom controle glicêmico. Interferentes: Aumentam os níveis de hemoglobina glicosilada as
concentrações de hemoglobina fetal maior que o normal ou 0,5%, insuficiência renal crônica,
esplenectomia, triglicerídeos séricos aumentados, álcool, intoxicação por chumbo e tratamento
com salicilato. Diminuem em presença de HbS, HbC, HbD, nas anemias hemolíticas, perda de
sangue aguda ou crônica, após transfusão, gestação, ingestão de vitamina C ou E superior a
1mg/dia.

Frutosamina: Mede a concentração de proteínas séricas glicosiladas não lábeis,


proporcionando uma estimativa fidedigna dos níveis médios de glicemia durante 1-3 semanas
anteriores. Esse teste possui correlação com a hemoglobina glicosilada, mas não é afetada por
hemoglobinas anormais, Hemoglobina fetal, turnoveraumentado de hemácias e demonstra níveis
alterados de glicemia mais precocemente. A albumina é a principal mais abundante no plasma,
portanto a albumina glicada é a principal contribuinte para a dosagem de frutosamina no sangue.
É menos dispendiosa, mais rápida e menos subjetiva que a hemoglobina glicosilada.
Interferentes: Alterações de albumina ou proteínas séricas interferem nos valores de
frutosamina. Disproteinemias, bilirrubina sérica elevada, assim como uremia, lipemia, hemólise e
escorbuto podem interferir.

Valores de referência: 1,8-2,8 mmol/L

Microalbuminúria: Pequenas quantidades de albumina são secretadas na urina. A


dosagem da microalbuminúria é realizada em urina de 12 a 24 horas com paciente em repouso.
Esse teste é útil para detectar a excreção urinária aumentada de albumina não detectada pelas
tiras reagentes. Avalia a taxa de excreção intermediária entre a normalidade e macroalbuminúria.
Sua determinação permite a detecção de complicações renais, frequentes em diabéticos.

Excreção de albumina

Normal Microalbuminúria Albuminúria clínica


52
mg/24 horas <30 30-300 >300

Insulina Plasmática: Não é clinicamente útil para o diagnóstico de diabetes. É um


teste que auxilia o diagnóstico de insulinoma. Valores aumentados de insulina com níveis
superiores a 50µg/U/mL na presença de níveis de glicemia diminuídos ou normal pode indicar
insulinoma. Os valores de insulina podem estar aumentados ainda em diabéticos levemente
obesos não tratados, na síndrome de Cushing, insuficiência renal crônica, superpopulação de
hormônio do crescimento, estrogenioterapia; ausentes em diabéticos muito graves com cetose e
emagrecimento, e normais na hipoglicemia associada a tumores não pancreáticos e na
hipoglicemia idiopática na infância. Alguns pesquisadores consideram a relação entre a insulina
imunorreativa e glicose (relação IRI/G) mais sensível e confiável do que os níveis sanguíneos de
glicose e de insulina isoladamente para o diagnóstico de insulinoma. No intuito de aumentar a
especificidade e sensibilidade da prova para o insulinoma alguns pesquisadores propuseram. A
variação mais comumente utilizada é a relação corrigida de Turner, cuja fórmula é:

Nível sérico de insulina (µg/U/mL)X100 / glicose sérica (mg)/100 ml.

A obtenção de uma relação maior que 50 sugerem evidência contra o insulinoma.

Peptídeo C: O peptídeo C é formado durante a conversão de pró-insulina em insulina.


Os níveis séricos de peptídeo C se correlacionam com os níveis de insulina no sangue, exceto
em tumores das ilhotas e possivelmente em pacientes obesos. Esse teste é utilizado, portanto,
para estimar níveis de insulina na presença de anticorpos à insulina endógena. É útil também na
hipoglicemia artificial devido à administração repetida de insulina, onde altos níveis de insulina
ocorrerão com níveis reduzidos de peptídeo C. Esse marcador apresentará níveis elevados no
insulinoma, diabetes melito tipo II e entre outras pode estar elevada também na doença renal. Os
níveis de peptídeo C estão diminuídos na administração exógena de insulina e no diabetes
melito tipo I.

No teste de tolerância à insulina administra-se 0,1U de insulina /Kg de peso corpóreo


EV. Sempre manter dose de glicose EV disponível para caso de reação grave. Pacientes
normais apresentarão redução da glicemia de jejum em 50 % em 20-30 minutos; retorno ao nível 53
de jejum em 90-120 minutos.

Tolerância aumentada em hipotireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing e em


alguns pacientes diabéticos como idosos e obesos.

Tolerância diminuída, ou seja, sensibilidade aumentada à insulina (diminuição


excessiva da glicemia e falta de resposta por glicogenólise). Tumor das ilhotas pancreáticas,
insuficiência adrenocortical, desnutrição, insuficiência adrenocortical secundária a
hipopituitarismo.

3.7 EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO

1) Marque V para verdadeiro e F para falso:

( ) A aquisição energética para manutenção das funções corporais é realizada através


das fontes exógenas e/ou são classificados em três categorias químicas principais: carboidratos,
gordura e proteína.

( ) A insulina e o glucagon são frequentemente secretados de forma que um age


somente em conjunto com o outro.

( .) O principal substrato estimulador da liberação de insulina é a glicose.


(. ) A adrenalina, os glicocorticoides e hormônio do crescimento também são
hormônios contrarregulatórios.

de glicose.

54
2) Marque a 2 (segunda) coluna de acordo com a 1 ( primeira)

(1) O glucagon

(2) A hipoglicemia

(3) A hiperglicemia

(4) Diabetes tipo I ou insulino dependente

(5) Diabetes Melito tipo II ou insulino não dependente

(...) é um importante hormônio regulador do metabolismo intra-hepático da glicose e


ácidos graxos livres.

(...) inicia na meia idade ou depois e está frequentemente associada à obesidade e


anormalidades menos graves de glicemia.

(...) é caracterizada pelos níveis de glicose abaixo dos limites encontrados no jejum,
onde os valores inferiores a 50 mg/dl para adultos e 40 mg/dl para recém-nascidos.

(...) é causada por um ataque autoimune às células β do pâncreas.

(...) é caracterizado pela elevação dos níveis da glicemia em jejum, onde o valores
ultrapassam as 126 mg/dl.

3- Faça uma relação da coluna 1 com a coluna 2:


São testes de investigação e monitoramento laboratorial:

(1) Glicose plasmática de jejum.


(2) Glicose plasmática pós-prandial de 2 horas.
(3) Teste oral de tolerância a glicose (TTOG):
(4) Hemoglobina glicosilada.
(5) Frutosamina. 55
(6) Microalbuminúria.
(7) Insulina Plasmática.
(8) Peptídeo C.

(...) Este teste é utilizado para estimar níveis de insulina na presença de anticorpos à
insulina endógena.

(...) O paciente deve estar em jejum de 12-14 horas.

(...) Mede a concentração de proteínas séricas glicosiladas não lábeis, proporcionando


uma estimativa fidedigna dos níveis médios de glicemia durante 1-3 semanas anteriores.

(...) Glicemia 2 horas após a ingestão de 75g de glicose em solução aquosa 25% ou
refeição contendo 75g de carboidratos.

(...) É um teste que auxilia o diagnóstico de insulinoma.

(...) Este teste é útil para pacientes com níveis glicêmicos limítrofes de jejum e em
gestantes para testar o diabetes gestacional.

(...) Este teste é útil para detectar a excreção urinária aumentada de albumina não
detectada pelas tiras reagentes.

(...) Este teste baseia-sena ligação da glicose a hemoglobina contínua e estritamente


de modo irreversível durante a meia vida das hemácias (120 dias), assim a hemoglobina
glicosilada será proporcional ao nível médio de glicose nas últimas 6-12 semanas anteriores.

1) (V) - (F) - (V) - ( V) - (F)


2) (1) - (5) - (2) - (4) - (3)

3) (8) - (1) - (5) - (2) - (7) - (3) - (6) - (4)

56
4 FUNÇÃO HEPÁTICA

4.1 ANATOMIA DO FÍGADO

O fígado é o maior órgão do corpo humano que atua como uma glândula do corpo 57
humano pesa entre 1200 a 1600 g e se localiza no canto direito superior do abdômen, sob o
diafragma. Divide-se em dois lobos, apresenta amplo aporte sanguíneo. Funciona como glândula
exócrina, isto é, libera secreções em sistema de canais que se abrem em uma superfície
externa. Atua também como glândula endócrina, uma vez que também libera substâncias no
sangue ou nos vasos linfáticos. A sua estrutura fundamental é o hepatócito.

4.2 METABOLISMO HEPÁTICO NORMAL

Funções do fígado:
- Emulsificação de gorduras no processo digestivo, através da secreção da bile;
- Síntese do colesterol;
- Destruição das hemácias;
- Síntese de proteínas do plasma;
- Lipogênese, a produção de triglicérides (gorduras);
- Conversão de amônia em ureia;
- Armazenamento e liberação de glicose;
- Destoxificação de muitas drogas e toxinas.

O fígado possui funções complexas e dinâmicas. Dentre as principais atividades


realizadas por este órgão, está a formação e excreção da bile. As células hepáticas produzem
em torno de 1,5 litros de bile por dia, descarregando-a através do ducto hepático.

Outra função do tecido hepático é a transformação de glicose em glicogênio. Ligada a


este processo, o fígado está envolvido na regulação e na organização de proteínas e gorduras
em estruturas químicas utilizáveis pelo organismo por meio da concentração dos aminoácidos no
sangue. Esse processo resulta na conversão em glicose para que seja utilizada pelo organismo
no seu metabolismo. Nesse mesmo processo, ocorre a formação de um subproduto, a ureia,
eliminada pelo rim.

Paralelamente as funções já citadas existem ainda a elaboração da albumina, do


fibrinogênio e isto tudo ao mesmo tempo em que ocorre a desintegração dos glóbulos vermelhos 58
pelas células hepáticas. O tecido hepático realiza diversos processos simultaneamente,
destruindo, reprocessando e reconstruindo. A produção de heparina e de vitamina A a partir do
caroteno também são originadas no fígado.

O fígado, além de produzir em seus processos diversos elementos vitais, ainda age
como um depósito, armazenando água, ferro, cobre e as vitaminas A, vitamina D e complexo B.
Participa também da regulação do volume sanguíneo, pois durante o seu funcionamento produz
calor. É um importante órgão com ação antitóxica. O tecido hepático processa e elimina os
elementos nocivos de bebidas alcoólicas, café, barbitúricos, gorduras entre outros. Além disso,
possui um papel vital no processo de absorção de alimentos.

FIGURA 19

FONTE: Disponível em: <http://www.bioquimica.com.br/content/ABAAAAMFMAA/bioquimica-clinica>. Acesso em: 22


abr. 2011.
4.3 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DA FUNÇÃO HEPÁTICA

Finalidade:
- Identificar anormalidades de função hepática;
- Determinar o tipo de anormalidade e auxiliar na identificação do local e o grau da
lesão no órgão. 59
- Auxiliar no prognóstico e acompanhamento do paciente com enfermidade
hepática

4.4 MARCADORES LABORATORIAIS:

Lesão;
Colestase;
Função (síntese/depuração).

4.5 TESTES BIOQUÍMICOS DE ROTINA

― Bilirrubina conjugada e não conjugada (marcador de lesão e de colestase);


― Fosfatase alcalina (marcador de colestase);
― γ-glutamiltransferase ou γ-GT (marcador de colestase);
― Aminotransferases ou transaminases (marcador de lesão);
― Albumina (marcador de lesão).
4.5.1 Bilirrubina

A bilirrubina é derivada dos glóbulos vermelhos senescentes, mas também do turnover


de outras proteínas que contém heme, como os citocromos. Cerca de 70% a 80% da bilirrubina
são provenientes da destruição das hemácias que são removidas da circulação pelos
60
macrófagos.
A hemoglobina é metabolizada no baço e no sistema reticuloendotelial, sendo
degradadas em heme e globina. Dessa forma, o ferro livre e a biliverdina são produzidos. A ação
da enzima biliverdina redutase sobre a biliverdina gera a bilirrubina. A bilirrubina por sua vez, é
pouco solúvel em soluções aquosas em valores de pH fisiológico. Então, esta bilirrubina recém-
formada, circula no sangue ligado à albumina sérica (chamada de bilirrubina indireta, forma não
conjugada). Esta fração da bilirrubina liga-se tão fortemente à albumina sérica e a lipídeos que
não se difunde livremente no plasma e, portanto, não aparece na urina. Da circulação a
bilirrubina indireta é transportada pelo sistema porta até o fígado, onde penetra no hepatócito por
dois mecanismos distintos: difusão passiva e endocitose.
Uma vez dentro do hepatócito, a bilirrubina desliga-se da albumina e forma um
complexo proteico com as chamadas proteínas Y e Z (também chamadas ligandinas). É então
transportada para o retículo endoplasmático liso, onde se torna um substrato da enzima glicuronil
transferase, dando origem a um diglicuronídeo conjugado (mono- e triglicuronídeos também são
formados). A bilirrubina, agora já conjugada, denominada bilirrubina direta, sendo transportada
até a membrana celular. Na face oposta aos sinusoides e próxima aos canalículos biliares, ela é
excretada diretamente, alcançando o trato intestinal, onde é metabolizada pelas bactérias da
flora intestinal, formando o stercobilinogênio. A maior parte deste stercobilinogênio é excretada
nas fezes, outra parte é reabsorvida e eventualmente reexcretada na bile (circulação entero-
hepática). Uma pequena quantidade é excretada pelos rins, sendo designado urobilinogênio.
O aumento dos níveis de bilirrubina sérica reflete-se em uma cor amarela das escleras,
das mucosas e da pele chamada de icterícia.
É relativamente comum os recém-nascidos apresentarem icterícia. Cerca de 60% dos
neonatos podem apresentar elevações na concentração de bilirrubina sérica. É possível
correlacionar o aumento dos níveis séricos de bilirrubina com alterações em uma das etapas do
seu metabolismo. Os níveis séricos da bilirrubina indireta são determinados pela velocidade de
produção e pela velocidade de remoção dessa bilirrubina da circulação.
Os distúrbios que alteram a capacidade de depuração do fígado estão ligados à
captação e/ou conjugação hepática. Doenças que causam a hemólise dos eritrócitos, como na
hemólise isoimune neonatal, geram uma grande produção de bilirrubina. Como as enzimas
hepáticas do metabolismo da bilirrubina são pouco expressas nos recém-nascidos, bebês podem
não ser capazes de excretar as grandes quantidades de bilirrubina gerada pela quebra dos 61
eritrócitos. A haptoglobina, responsável pela entrega da hemoglobina às células reticoendoteliais
é usada clinicamente como um indicador do grau de hemólise intavascular. Pacientes com
significativa hemólise intravascular possuem baixas ou nenhuma concentração de haptoglobina
plasmática, por exceder a capacidade de ligação do complexo hemoglobina-haptoglobina.
Reforçamos que o aumento de bilirrubina indireta não induz a presença de bilirrubina
na urina.
As elevações de bilirrubina direta no soro podem ser atribuídas à doença hepática e/ou
do trato biliar. As doenças do trato biliar podem ser ainda, intra ou extra-hepáticas. Os níveis
séricos da bilirrubina direta são determinados pela capacidade de excreção da bilirrubina pelo
fígado, ou seja, pela integridade fisiológica do hepatócito e da permeabilidade das vias biliares.
Patologias que alterem essas funções cursam com aumento da bilirrubina direta e, muitas vezes,
da bilirrubina indireta e com a presença de bilirrubina na urina.
A seguir serão descritos as icterícias hemolítica, obstrutiva e hepatocelular.
Metabolismo normal da bilirrubina:

FIGURA 20

FONTE: MACHADO, Ana Paula Marques (autora).


4.5.1.1 Icterícia Hemolítica

O fígado é capaz de conjugar e excretar por dia mais de 3000 mg de bilirrubina, cuja
produção normal é de apenas 300 mg/dia. Em situações como na anemia falciforme, deficiência
de G-6-P-desidrogenase e na malária, onde há lise maciça de eritrócitos, a produção de
bilirrubina é mais alta do que a capacidade hepática de conjugá-la. 62
Os níveis de bilirrubina não conjugada no sangue tornam-se aumentados, causando
icterícia.

FIGURA 21

FONTE: MACHADO, Ana Paula Marques (autora).

4.5.1.2 Icterícia Obstrutiva

É o resultado da obstrução do ducto biliar. O tumor hepático ou cálculos biliares podem


causar bloqueio dos ductos biliares impedindo a passagem de bilirrubina conjugada para o
intestino. Os sintomas apresentados por estes pacientes são dor gastrintestinal, náuseas e as
fezes apresentam-se claras. O fígado direciona a bilirrubina conjugada para o sangue causando
a hiperbilirrubinemia.

FIGURA 22

63

FONTE: MACHADO, Ana Paula Marques (autora).

4.5.1.3 Icterícia Hepatocelular

A lesão dos hepatócitos pode causar aumento dos níveis sanguíneos de bilirrubina não
conjugada. A cirrose e a hepatite são exemplos onde à lesão hepática afeta a conjugação da
bilirrubina que não é eficientemente secretada para a bile, contudo se difunde para o sangue. O
urobilinogênio aumenta na urina, pois a lesão hepática diminui a circulação entero-hepática
desse composto, permitindo que uma maior quantidade dele chegue ao sangue, onde é filtrado
para a urina. A urina torna-se escura e as fezes uma cor de argila clara.
Bilirrubina
Bilirrubina Total Bilirrubina Bilirrubina
Direta Indireta
ICTERÍCIA HEMOLÍTICA: Aumentada Normal ou Aumentada
aumentada
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA: Aumentada Aumentada Normal ou
aumentada
ICTERÍCIA HEPATOCELULAR Aumentada Aumentada Aumentada

64

4.5.1.4 Icterícia em Recém-nascidos

Os bebês acumulam bilirrubina, pois a atividade da bilirrubina glicuroniltransferase


hepática é baixa ao nascimento.

ICTERÍCIA DO RECÉM-NASCIDO (CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS):

Baixa atividade de bilirrubina glicuroniltransferase problemas de conjugação;

Aumento nas taxas de bilirrubina de > 5 mg/dL/dia;

Bilirrubina total superior a 12,9 mg/dL;

Bilirrubina total superior a 15 mg/dL em prematuros;

Bilirrubina direta superior a 1,5 mg/dL;

Persistência de icterícia após 10° dia de vida;

Persistência de icterícia após duas semanas de vida em prematuros.

4.5.2 Fosfatase Alcalina


Fosfatase alcalina ou FAL
Fosfatase alcalina ou FAL é uma enzima relativamente inespecífica que catalisa a
hidrólise de vários fosfomono ésteres em pH alcalino que está presente nas células que
delineam os ductos biliares do fígado. Os níveis de FAL no plasma irão aumentar com grandes
obstruções do ducto biliar, colestase intra-hepática ou doenças infiltrativas do fígado. FAL está
presente no tecido ósseo e placentário, então ela está aumentada em crianças em crescimento
(já que seus ossos estão sendo remodelados). Os valores de referência são de 40-150 U/L. 65
Está amplamente distribuída nos tecidos humanos. Mucosa intestinal, fígado, túbulos
renais, baço, ossos, leucócitos e placenta.
A forma predominante no soro de adultos normais origina-se do fígado e esqueleto.
Sua exata função é desconhecida.
Parece estar associada ao transporte de lipídeos no intestino e com processos de
calcificação óssea.

HIPERFOSFATEMIA ALCALINA

OBSTRUÇÃO HEPÁTICA: como a enzima está localizada na membrana dos


canalículos biliares, a enzima está elevada no trato biliar.
Lesões expansivas: carcinoma hepatocelular primário e matástases.
Hepatite viral e cirrose.
Fármacos: amoxilina, antifúngicos, benzodiazepínicos, eritromicina, esteroides,
anabolizantes, estrógenos, inibidores da ECA, sulfoniluérias, anti-inflamatórios não esteroides.
Outras desordens: mononucleose infecciosa, colangite e cirrose biliar primária.

4.5.3. Gama-Glutamiltranspertidase (γGT)

Catalisa a transferência do grupo γ-glutamil de um peptídeo para outro peptídeo ou


aminoácidos produzindo aminoácidos γ-glutamil e cisteinil-glicina.
Esta enzima também conhecida como Gama GT ou GGT está envolvida no transporte
de aminoácidos e peptídeos através das membranas celulares, na síntese proteica e peptídica,
na regulação dos níveis teciduais de glutation e no transporte de aminoácidos entre membranas.
A gama GT é encontrada em vários tecidos como os rins o cérebro, o pâncreas, porém a maior
quantidade de gama GT corpórea está presente nos hepatócitos.

Embora razoavelmente específica para o fígado e por ser considerado um marcador 66


mais sensível para lesões colestáticas que a fostatase alcalina, a gama glutamil transpeptidase
pode estar elevada até mesmo em pequenos níveis subclínicos de disfunção hepática. Ela
também pode ser útil em identificar a causa de uma elevação isolada da fosfatasealcalina. A
GGT está aumentada em casos de toxicidade alcoólica (aguda e crônica).
AUMENTO DA ATIVIDADE: enzima no soro é de origem do sistema hepatobiliar.

- Obstrução intra-hepática e extra-hepática: cirrose, colestase, icterícia obstrutiva,


colangite e colecistite.
- Doenças hepáticas relacionadas ao álcool.
- Hepatite infecciosa.
- Neoplasmas.
- Esteatose hepática.
- Fibrose cística (mucoviscidose).
- Câncer prostático
- Outras causas: lúpus eritematoso sistêmico e hipertireoidismo.
- Fármacos: basbitúricos, antimicrobianos e benzodiazepínicos.

4.5.4 Aminotransferases ou Transaminases


4.5.4.1. Alanina transaminase (ALT)

Alanina transaminase (ALT), também chamada transaminase glutâmica pirúvica sérica


ou TGP, é uma enzima presente no citoplasma dos hepatócitos. O tempo de meia vida é de 47+
ou – 10 horas.
Quando há lesão celular, a ALT atinge a corrente sanguínea e seus níveis séricos 67
podem, portanto, ser mensurados. A ALT aumenta drasticamente em lesões hepáticas agudas,
como na hepatite viral ou overdose de paracetamol. Os valores de referência são de 0 - 50 U/L.

4.5.4.2 Aspartato transaminase (AST)

Aspartato transaminase (AST), também chamada de transaminase glutâmica


oxalacética sérica ou TGO é similar à ALT presente na mitocôndria e citoplasma dos hepatócitos.
Seu tempo de meia vida é de 17 + ou – 5 horas. Está aumentada na lesão hepática aguda, mas
também está presente nas hemácias e musculo esqueléticos e cardíacos, não sendo então uma
enzima específica do fígado. A proporção entre a AST e a ALT é, às vezes, útil para diferenciar
as causas da lesão hepática. Os valores de referência são de 0 – 45 U/L.
Em dano hepatocelular leve a forma predominante no soro é a citoplasmática,
enquanto em lesões graves há liberação da enzima mitocondrial, elevando a relação AST/ALT.
Hepatite viral aguda: Na fase aguda a ALT (TGP) geralmente apresenta atividade
maior que a AST (TGO). Relação AST/ALT menor que 1.
Cirrose: a atividade da AST (TGO) geralmente é maior que a da ALT (TGP). Relação
AST/ALT maior que 1.

4.5.5 Albumina

Albumina é uma proteína feita especificamente pelo fígado. É o principal constituinte da


proteína total; a fração restante é chamada de globulina (incluindo as imunoglobulinas). Os
níveis de albumina estão diminuídos em doenças crônicas do fígado, como a cirrose. Também
estão diminuídos na síndrome nefrótica, na qual a albumina é perdida através da urina.
Desnutrição ou estado de catabolismo de proteína também pode levar a uma hipoalbuminemia.
A meia-vida da albumina é aproximadamente 20 dias. As albuminas não são consideradas um
fator muito especial para detectar a função hepática, já que os fatores de coagulação são muito
mais sensíveis. Os valores de referência são de 30-50 g/L. (3,3-4,6 g/dL).

68

4.6 EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO

1- Coloque V para verdadeiro e F para falso:


(...) Os distúrbios que alteram a capacidade de depuração do fígado estão ligados à formação de

(...) O fígado funciona como glândula exócrina, isto é, libera secreções em sistema de canais que
se abrem numa superfície externa.
(...) O aumento dos níveis de bilirrubina sérica reflete-se numa cor amarela das escleras, das
mucosas e da pele chamada de icterícia.
(...) Os níveis de albumina estão diminuídos em doenças crônicas do fígado, como a cirrose.
(...) Pacientes com doenças hepáticas podem apresentar aumento dos teores de ureia
plasmática e redução das funções lipídicas.

Complete as lacunas:

2- Umas das principais atividades do funcionamento ....................... do fígado é a ................ e


excreção da bile.
(A) reconstrutor e dinâmico – formação
(B) dinâmico e complexo – formação
(C) reconstrutor e dinâmico – degradação
(D) complexo e reconstrutor – degradação
(E) dinâmico e regulador – degradação
3- Albumina é uma proteína feita especificamente pelo fígado, sendo o principal constituinte da
proteína total, a fração restante é chamada de:
(A) globulina (incluindo as imunoglobulinas)
(B) aminoácidos γ-glutamil e cisteinil-glicina
(C) hepatócito.
(D) lipogênese
(E) células hepáticas 69

Repostas:
1) (F)- (V)- (V)- (V)- (F)
2) B
3) A
5 FUNÇÃO PANCREÁTICA

O pâncreas humano é um importante órgão gastrointestinal acessório, que pesa


menos de 100g. A localização deste órgão é na parede posterior do abdome, atrás do estômago,
entre o duodeno e o baço.
70
FIGURA 23

O pâncreas é dividido em quatro


partes: cabeça, colo, corpo e cauda.

Cabeça: fica do lado direito do


duodeno.

Colo: é curto (1,5-2,0cm) e está


situado após a cabeça do pâncreas.

Corpo: continua a partir do colo.


Cauda: prolonga-se até o baço.

O ducto pancreático principal


começa na cauda e se estende até a cabeça
do pâncreas, onde na maioria das vezes se
FONTE: Margarida de Mello Aires, Fisiologia,
une ao ducto colédoco, para formar a ampola
2008 p.853.
hepatopancreática (Ampola de Valter).

Essa por sua vez se abre na parte descendente do duodeno. Estes ductos contêm
esfíncteres na parte terminal que controlam o fluxo de bile (produto secretado pelo fígado e
armazenado na vesícula biliar) e de suco pancreático (produzido pelas células acinares e
ductais). A Ampola de Valter fica muito próxima ao ducto biliar comum e por isso pacientes que
tem pancreatite, às vezes, tem algumas manifestações hepáticas e vice-versa, em função da
proximidade.

Este órgão possui funções secretoras endócrinas e exócrinas. A secreção endócrina


está relacionada à síntese de hormônios. A secreção exócrina é formada de um componente
aquoso, que é rico em bicarbonato (HCO3-) e ajuda a neutralizar os conteúdos duodenais. Além
disso, a secreção exócrina contém enzimas que realizam a digestão dos carboidratos, das
proteínas e das gorduras. A cada dia o pâncreas secreta cerca de1 litro de suco pancreático (10
vezes a sua massa). Tanto sinais neurais quanto hormonais controlam a secreção pancreática
exócrina desencadeada pela presença de ácido e produtos da digestão no duodeno.
O pâncreas é inervado por ramos do nervo vago e pelo sistema nervoso entérico. As
fibras vagais formam sinapses com os neurônios colinérgicos dentro do pâncreas e inervam as
células acinares e as ilhotas. Os nervos simpáticos pós-ganglionares provenientes dos plexos 71
celíacos e mesentérico superior inervam os vasos sanguíneos pancreáticos. A secreção do suco
pancreático é estimulada pela atividade parassimpática e inibida pela atividade simpática. Os
reflexos gastropancreáticos e enteropancreáticos são mediados pela continuidade do sistema
nervoso entérico desses segmentos do trato gastrointestinal com o sistema nervoso entérico no
pâncreas que inerva as células ductais e as acinares

As células ductais são as principais responsáveis pela elaboração do componente


aquoso do suco pancreático, sendo o hormônio secretina o principal estimulador fisiológico desta
produção.

As secreções das células acinares constituem o componente enzimático do suco


pancreático. Esse componente contém enzimas importantes para a digestão de todas as classes
principais de alimentos. Se as enzimas pancreáticas estiverem ausentes, lipídeos, proteínas e
carboidratos são mal absorvidos.

Uma das principais proteases pancreáticas é a tripsina. Esta protease é secretada no


suco pancreático na forma de zimogênio inativo (tripsinogênio), que é especificamente ativado
pela enteropeptidase, secretada pela mucosa duodenal. O suco pancreático contém também
amilase que é secretada na forma ativa que cliva as moléculas de amido em oligossacarídeos. O
suco pancreático contém ainda certo número de enzimas digestivas de lipídeos, ou lípases.

Os estímulos neurais e hormonais desencadeiam a secreção do suco pancreático. A


estimulação dos ramos vagais para o pâncreas intensifica a secreção. A ativação das fibras
simpáticas inibe a secreção pancreática, parcialmente pela redução do fluxo sanguíneo para o
pâncreas. A secretina e a CCK, hormônios liberados pela mucosa duodenal, estimulam a
secreção dos componentes aquosos e enzimáticos, respectivamente. A CCK também
desencadeia a liberação de acetilcolina nos terminais nervosos no pâncreas. Controle da
secreção pancreática exócrina durante as fases cefálica, gástrica e intestinal.
Fase Estímulo de secreção Mediador ou mecanismo

Cefálica Visão, cheiro, paladar da Impulsos nervosos vagais e


comida entéricos estimulam as
células acinares e ductais

Reflexos vagovagais e
72
gastropancreáticos estimulam
as células acinares e ductais

Distensão do estômago Secretina estimula as céluals


ductais.
Duodeno ácido pH<4,5),
Gástrica aminoácidos e ácidos graxos,
Ca2+ A CCK estimula o ramo
aferente dos reflexos
vagovagais às células
acinares e ductais.

Distensão do duodeno, Reflexos enteroepáticos


hipertonicidade no jejuno
estimulam as células acinares
e ductais
Intestinal

A gastrina, responsável por estimular a secreção pancreática durante a fase cefálica, é


liberada pela mucosa do antro gástrico em resposta aos impulsos vagais.

Na fase intestinal da secreção, certos componentes do quimo no duodeno e parte


superior do jejuno evocam a secreção pancreática. O ácido no duodeno e na parte superior do
jejuno desencadeia a secreção de um grande volume de suco pancreático com baixa
concentração de enzimas, sendo o hormônio secretina o principal mediador dessa resposta ao
ácido. A distensão do duodeno evoca um reflexo neural (reflexo duodenopancreático) e os
reflexos vagovagais que promovem a secreção pancreática.
A presença de peptídeos e de certos aminoácidos no duodeno desencadeia a
secreção de um suco pancreático rico em componentes enzimáticos. Os ácidos graxos e os
monoglicerídeos no duodeno também desencadeiam a secreção do suco pancreático rico em
proteínas. O hormônio CCK é o mais importante mediador fisiológico do componente enzimático
do suco pancreático. A CCK potencializa o efeito estimulatório da secretina sobre os ductos,
enquanto a secretina tem o mesmo efeito de potencialização da CCK sobre as células acinares.
73
Algumas das patologias que podem ocorrer neste órgão são:
Pancreatite crônica: Lesão de longa data, onde há maior período até o surgimento
dos sintomas;
Pancreatite aguda: muito grave e possui duas formas:
Edematosa: Cerca de 80% dos pacientes agudos desenvolvem esta forma da
patologia;
Hemorrágica: Grave, pois o paciente apresenta rápida necrose e hemorragia do órgão,
conduzindo a grande mortalidade.
Os sintomas que podem surgir são dor epigástrica intensa, vômito, febre e distensão
abdominal.
As causas de pancreatite podem ser devido a infecções, obstrução do ducto, hepatite,
álcool e traumatismo. A inativação da tripsina dentro das células acinares, pode provocar um
processo de autodigestão, o que pode causar a pancreatite.
As enzimas pancreáticas consistem principalmente em amilase para a digestão de
amido, lípase para a digestão de lipídeos e tripsina para a digestão das proteínas. As doenças
intrínsecas do parênquima pancreático ou a obstrução do ducto pancreático por tumor ou por
doença em área adjacente podem causar diminuição ou ausência completa das secreções
pancreáticas. Esta falta resulta secundariamente no aparecimento de sintomas em consequência
da carência dessas importantes enzimas digestivas.

5.1 AMILASE
A alfa-amilase consiste em dois grupos de isoenzimas: pancreática (produzido no
pâncreas) e salivar (produzido pelas glândulas salivares). Cada grupo, por sua vez, consiste em
mais de uma isoenzima. O fracionamento das isoenzimas é útil, pois a elevação da isoenzima
tipo salivar sem aumento da isoenzima do tipo pancreática, sugere uma fonte de amilase não
pancreática.

Algumas condições podem reproduzir dosagens normais ou baixas de amilase sérica. 74


A administração de glicose provoca redução do nível sérico de amilase sérica, devendo-se
aguardar 2 horas depois do paciente ter-se alimentado para determinar os níveis séricos de
amilase. A lipemia produz uma redução artificial dos valores da amilase quando são utilizadas as
metodologias mais atuais. Na necrose hemorrágica maciça, pode não haver elevação dos níveis
séricos de amilase, visto que não há células funcionantes para produzi-la.

5.2 AMILASE URINÁRIA

A determinação da amilase urinária pode ser útil, sobretudo quando os níveis séricos
da enzima estão normais ou equivocadamente elevados. Em geral, a excreção urinária de
amilase aumenta dentro de 24 horas após a amilase sérica e, de regra, permanece anormal
durante 7 a 10 dias após a normalização da concentração sérica. Porém, deve-se levar em conta
a influência da função renal.

Existem pacientes que apresentam amilase aumentada e não possuem nenhuma


doença pancreática. Este aumento de amilase sérica é denominado macroamilasemia. Isso
ocorre porque as moléculas de amilase se ligam a algumas proteínas, em geral imunoglobulinas.
Dessa maneira, as moléculas tornam-se muito grandes para serem filtradas pelo glomérulo e
acabam acumulando no sangue. Essa é uma condição intrínseca de alguns indivíduos.
Tabela de associação dos níveis séricos da amilase e condições clínicas.

Aumentada Diminuída Normal

Pancreatite aguda (níveis urinários refletem Destruição acentuada e Pacientes com recaída de
alterações séricas de 6-10 horas). extensa do pâncreas (p. pancreatite crônica
ex., pancreatite aguda
fulminante, pancreatite
crônica avançada, fibrose
cística avançada)
75

Exacerbação aguda da pancreatite crônica Dano hepático grave (p.ex., Pacientes com
hepatite, intoxicação, hipertrigliceridemia
queimaduras extensa) (interferência técnica com o
teste)

Aumentada Diminuída Normal

Pancreatite aguda induzidas por drogas (p.ex., Interferências Frequentemente normal nos
corticosteroides, etanol...) metodológicas por drogas pacientes com pancreatite
(p.ex., citrato e oxalato, alcoólica aguda
Litíase ou carcinoma diminuição da atividade de
ligação com os íons cálcio)

Espasmo esfincteriano induzido por drogas (p. ex.,


opiáceos), onde se observa aumento da amilase a
níveis de 2 a 15 vezes o normal.

Combinação entre obstrução parcial mais


estimulação provocada por drogas.

Obstrução comum do ducto biliar

Colecistite aguda

Complicações de pancreatite (pseudocisto, ascite).

Trauma pancreático (lesão abdominal)


Doença intestinal isquêmica ou perfuração.

Ruptura esofagiana

Úlcera péptica perfurada ou penetrante

Período pós-operatório de cirurgia abdominal.

Envenenamento ou ingestão aguda de altas 76


quantidades de álcool.

Doença das glândulas salivares (Caxumba,


inflamações supurativas, radiação).

Tumores malignos (especialmente pulmão,


ovários, pâncreas, além de mama e cólon);
geralmente valores >25 vezes o limite superior da
normalidade, o que raramente é visto na
pancreatite.

Aumentada Diminuída Normal

Insuficiência renal avançada.

Macroamilasemia

Outros exemplos de doença hepática crônica é a


cirrose, queimaduras, gravidez, cisto ovariano,
cetoacidose diabética, cirurgia torácica recente.

5.3 LIPASE
O pâncreas é a principal fonte de lipase. A presença de colipase e sais biliares são
necessários para atividade catalítica e para maior especificidade da lipase pancreática. A lipase
sérica é inibida por proteínas, sais biliares e fosfolipídeos. A colipase atua para reverter esta
inibição. Tanto a lipase quanto a colipase são secretadas pelo pâncreas e, dessa maneira, estão
presentes no soro. A colipase está presente no sangue de pacientes com pancreatite, mas em
concentrações variáveis e usualmente abaixo do normal ou abaixo da quantidade necessária
77
para ativar completamente a lipase pancreática. Para determinar exatamente e completamente a
atividade da lipase pancreática em pacientes com pancreatite é essencial adicionar colipase ao
conjunto de reagentes.

O nível de lipase sérica é considerado mais específico do que o nível de amilase para
a lesão pancreática. Os níveis de lipase aumentam um pouco mais tarde do que a amilase
sérica, começando dentro de 3-6 horas, com observação de um pico mais frequentemente
dentro de 24 horas. A lipase permanece anormal por mais tempo e normalmente retornam ao
normal dentro de 7 a 10 dias.

A lipase é excretada por filtração através dos glomérulos renais, após ser filtrada, a
maior parte da enzima é reabsorvida pelos túbulos proximais dos rins e catabolizada em outro
local. A determinação da lipase urinária não é atualmente utilizada.

A avaliação da sensibilidade e especificidade na determinação da lipase sérica para a


pancreatite aguda tem demonstrado uma considerável variação da sensibilidade e
especificidade. Alguns consideram a lipase muito sensível e específica para doença pancreática
aguda.

A insuficiência renal constitui o distúrbio não pancreático (menor especificidade) mais


frequentemente associado a níveis elevados de lipase sérica. A presença de lipemia produz
níveis séricos falsamente diminuídos de lipase e amilase.

Tabela de associação dos níveis séricos da lipase e condições clínicas.

Aumentados Diminuídos Normais

Pancreatite aguda Interferência metodológica (p.ex., Caxumba


presença de hemoglobina, cálcio
iônico)

Úlcera péptica perfurada ou Os níveis séricos de lípase podem


penetrante ser mais baixos em recém-
nascidos

Obstrução do ducto por litíase, Macroamilasemia


espasmo esfincteriano induzido por
drogas, combinação de obstrução
parcial mais estimulação por droga

Pancreatite crônica

Colecistite aguda 78
Obstrução do intestino delgado

Infarto intestinal

Insuficiência renal aguda e crônica

Alcoolismo

Cetoacidose diabética

Pancreatite aguda induzida por droga

Interferência metodológica por drogas

Doença crônica do fígado

A amilasemia e a lipasemia podem estar elevadas em várias doenças abdominais que


cursam com abdome agudo. No entanto, acredita-se que, quando há aumento destas enzimas
acima de três vezes o limite superior de referência (LSR), associado a quadro clínico
característico (dor abdominal, hipersensibilidade, náuseas e vômitos), o diagnóstico de
pancreatite aguda (PA) deve ser considerado. Estudos que avaliaram, concomitantemente,
amilasemia e lipasemia para o diagnóstico da PA, apresentam resultados conflitantes com
relação à sensibilidade e a especificidade de cada uma dessas enzimas. Além disso, a
determinação simultânea da amilase e da lipase em alguns estudos demonstrou o aumento da
sensibilidade no diagnóstico da PA, mas outros estudos não observaram vantagens nessa
associação.

Os resultados de um estudo prospectivo realizado no Hospital de Clínicas da


Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU), Uberlândia, MG, demonstrou que no primeiro dia
de internação, 37 pacientes (97%) com pancreatite aguda ou com pancreatite crônica agudizada
tiveram aumento dos níveis séricos de amilase e lipase acima do limite superior de referência e
somente um paciente apresentou as duas enzimas normais. Para o diagnóstico de pancreatite
aguda ou pancreatite crônica agudizada, a sensibilidade da amilase (92%) e da lipase (92%) foi
alta quando se considerou qualquer aumento acima do limite superior de referência e diminuiu à
medida que se aumentou o nível de corte. Isso ocorreu porque os níveis elevados de amilase
e/ou lipase puderam ser encontrados também em pacientes com doenças das vias biliares e
úlcera gastroduodenal perfurada, sem evidências de PA.

79

5.4 TRIPSINA SÉRICA IMUNORREATIVA

A tripsina é produzida exclusivamente pelo pâncreas. No soro, uma proporção


considerável da tripsina encontra-se ligada a alfa-1-antitripsina, enquanto certa quantidade é
também complexada com alfa-2-macroglobulina. Em condições normais, a atividade da tripsina
no soro (determinadas por técnicas atuais de radioimunensaio) não representa, na realidade, a
tripsina, e sim o seu precursor, o tripsinogênio.

Na presença de doença pancreática aguda, ocorre ativação do tripsinogênio para


formar a tripsina. Os níveis de tripsina sérica imunorreativa (TIS) apresentam-se elevados em
95-100% dos pacientes com pancreatite aguda ou com exacerbação aguda da pancreatite
crônica. Os níveis de TIS também estão aumentados em 80-100% dos pacientes com
insuficiência renal. Existem dados insuficientes e divergentes da TIS em distúrbios não
pancreáticos. Alguns pesquisadores registram resultados normais em pacientes com cirrose e
doença do trato biliar, enquanto outros observam elevações em mais da metade dos pacientes
com cálculos do ducto comum e em 6-16% dos pacientes com cirrose. Pesquisadores
detectaram ainda, valores elevados em pacientes com infecções virais, como a caxumba. Em um
estudo, 50% dos pacientes com carcinoma pancreático apresentam valores elevados, enquanto
19% tiveram valores subnormais.

Considera-se a determinação da tripsina imunorreativa um teste diagnóstico da função


pancreática exócrina. A concentração da tripsina imunorreativa está muito elevada em pacientes
com pancreatite aguda e pancreatite crônica reincidente. A determinação seriada da atividade da
tripsina imunorreativa demonstrou que o grau e a duração da elevação seguiam o mesmo
padrão característico da amilase sérica. Entretanto, foram observados pacientes com aumento
de 2 a 5 vezes da amilase sérica sem evidência de lesão pancreática e com uma atividade da
tripsina imunorreativa normal. Por essa razão, este teste pode complementar testes utilizados
para discriminar lesões pancreáticas.
80
A tripsina imunorreativa tem sido também utilizada para auxiliar no diagnóstico de
fibrose cística (FC). Estes pacientes normalmente apresentam manifestações digestivas, na sua
maioria, secundárias à insuficiência pancreática (IP). A obstrução dos canalículos pancreáticos
por tampões mucosos impede a liberação das enzimas para o duodeno, determinando má
digestão e má absorção de gorduras, proteínas e hidratos de carbono. A IP está presente em
aproximadamente 75% dos fibrocísticos ao nascimento, em 80-85% até o final do primeiro ano, e
em 90% na idade adulta. Os pacientes que não desenvolvem insuficiência pancreática têm
melhor prognóstico, pois conseguem manter um melhor estado nutricional.

A confirmação da insuficiência pancreática pode sugerir fibrose cística, uma vez que
grande parte dos fibrocísticos desenvolve esta insuficiência. Por isso, é importante quantificar a
sua intensidade, para melhor adequar a terapia de reposição enzimática. Existem vários
métodos descritos para avaliar a função exócrina do pâncreas e dentre estes está à dosagem da
Tripsina imunorreativa (TIR). Admite-se que o aumento da tripsina seja secundário ao refluxo de
secreção pancreática, provocado pela obstrução dos ductos pancreáticos. A dosagem de TIR é
um indicador indireto da doença, pois avalia apenas a integridade da função pancreática. As
proporções de falso-positivos e falso-negativos são relativamente elevadas.

Apesar das controvérsias, este teste está sendo implantado no Brasil como parte do
teste do pezinho ampliado para triagem neonatal da fibrose cística. Quando o teste for positivo
(valores acima do padrão adotado, 70 ou 140 ng/ml), deverá ser repetido num intervalo de 15-30
dias, e caso persista positivo, o paciente deverá ser submetido ao teste do suor, para confirmar o
diagnóstico de fibrose cística. O teste com a Tripsina imunorreativa negativo não exclui fibrose
cística com suficiência pancreática.
Esse tópico revê um breve estudo sobre as enzimas conceitos e suas ações sobre as
células, distribuição e importância diagnóstica, descrição sobre Infarto Agudo do Miocárdio e
exames correlacionados.

81
6 FUNÇÃO CARDÍACA

6.1 ENZIMAS

82

São proteínas com propriedades catalisadoras sobre as reações que ocorrem em


sistemas biológicos.

Possuem elevado grau de especificidade sobre o substrato.

Aceleram reações específicas sem serem alteradas ou consumidas durante o


processo.

Seu estudo tem importância clínica. Em algumas doenças as atividades de certas


enzimas são medidas principalmente no plasma sanguíneo de eritrócitos ou tecidos.

Todas as enzimas presentes no corpo humano são sintetizadas.

6.2 TIPOS DE ENZIMAS

INTRACELULARMENTE:

 ENZIMAS PLASMA ESPECÍFICAS: enzimas ativas no plasma, utilizadas no


mecanismo de coagulação sanguínea e fibrinólise.
 ENZIMAS SECRETADAS: são secretadas normalmente na forma inativa e após
a sua ativação atuam extracelularmente.
 ENZIMAS CELULARES: normalmente apresentam baixos teores séricos que
aumentam quando são liberadas a partir de tecidos lesados por alguma doença. Isso permite
inferir a localização e a natureza das variações patológicas em alguns órgãos tais como: fígado e
pâncreas.
As meias-vidas das enzimas teciduais após liberação no plasma apresentam grande
variabilidade. Podendo variar de horas até semanas.

Em condições normais as atividades enzimáticas permanecem constantes, refletindo o


equilíbrio entre esses processos.
83
Modificações nos níveis de atividade enzimática ocorrem em situações onde esse
balanço é alterado.

A elevação na atividade enzimática é devido a:

AUMENTO NA LIBERAÇÃO DE ENZIMAS PARA O PLASMA:

Como consequência de lesão celular extensa; proliferação celular e aumento de


renovação; aumento da síntese enzimática; obstrução de ductos.

REDUÇÃO DA REMOÇÃO DE ENZIMAS DO PLASMA DEVIDO À INSUFICIÊNCIA


RENAL:

Síntese enzimática reduzida, deficiência congênita de enzimas; variantes enzimáticas


com baixa atividade biológica.

Alterações em atividades enzimáticas fornecem indicadores sensíveis de lesão ou


proliferação celular.

Essas modificações ajudam a detectar e localizar a lesão tecidual, monitorar o


tratamento e o progresso da doença.

Grande número de enzimas liberado das células durante a renovação celular normal.
Essas enzimas quase sempre atuam intracelularmente e não têm função fisiológica no plasma.
Em indivíduos saudáveis o nível dessas enzimas é constante e representa um estado de
equilíbrio, no qual a velocidade de liberação dessas enzimas no plasma pelas células
danificadas é equilibrada por uma velocidade igual de remoção do plasma. A presença de
atividade enzimática elevada no plasma pode indicar lesão tecidual, que é acompanhada pela
liberação aumentada de enzimas intracelulares.
FIGURA 24

84
FONTE: Disponível em: <http://www.bioquimica.com.br/content/ABAAAAMFMAA/bioquimica-clinica>. Acesso em: 22
abr. 2011.
Liberação de enzimas a partir de células normais e de células doentes ou expostas a um trauma.

Algumas enzimas são inespecíficas, mas algumas são tecido-específicas.

6.3 QUADRO DISTRIBUIÇÃO DE ALGUMAS ENZIMAS E IMPORTÂNCIA DIAGNÓSTICA

Distribuição de algumas enzimas e importância diagnóstica:

Enzima Principal Fonte Principal Aplicação Clínica

Amilase Glândulas Salivares, pâncreas, Enfermidades Pancreáticas


ovários.

Fígado, músculo Doenças do parênquima hepático,


esquelético,coração, rim, infarto do miocárdio, doença
Transaminases erotrócitos muscular

PSA Próstata Carcinoma de próstata

Creatinoquinase Músculo esquelético, cérebro, Infarto do miocárdio, enfermidades


coração, músculo liso musculares.

Fosfatase ácida Próstata, eritrócitos Carcinoma de próstata

Fosfatase alcalina Fígado, osso, mucosa intestinal, Enfermidade hepatobiliar,


placenta, rim alcoolismo

Lactato desidrogenase Coração, fígado, músculo Infarto do miocárdio, hemólise,


esquelético doenças do parênquima hepático

Lípase Pâncreas Enfermidades pancreáticas


FIGURA 25

Enzimas intracelulares aparecem


no plasma em consequência da
renovação celular normal.

85

Níveis plasmáticos das enzimas


intracelulares aumentados em
razão da lesão celular ou a
proliferação celular.

FONTE: Disponível em: <http://www.bioquimica.com.br/content/ABAAAAMFMAA/bioquimica-clinica>. Acesso em: 22


abr. 2011.

6.4 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

DESCRIÇÃO: necrose irreversível do miocárdio, que resultam em trombose em uma


lesão preexistente da parede vascular ou rotura de uma placa aterosclerótica em artéria
coronária importante.
Primeiramente ocorre uma isquemia, redução ou falta do fluxo sanguineo em algum
tecido. Diante de uma isquemia grave e prolongada no miocárdio, segue-se o IAM. A gravidade
está relacionada à artéria coronária obstruída, ao grau de circulação colateral e as exigências de
oxigênio do tecido suprido pela artéria.
Alguns marcadores bioquímicos cardíacos são empregados no intuito de auxiliar o
diagnóstico em pacientes suspeitos de terem desenvolvido infarto agudo do miocárdio, além de
diferenciar outras patologias como a angina, a embolia pulmonar e a insuficiência cardíaca
congestiva.

Segue abaixo os marcadores mais utilizados:

86

TGO
LDH
CKT
CKMB
CK-MASSA
Troponina

6.5 INDICAÇÃO DA DOSAGEM DE MARCADORES CARDÍACOS

 Diagnóstico diferencial de dor torácica;


 Detecção precoce de IAM;
 Seguimento e prognóstico do paciente com IAM;
 Método não invasivo para detectar reperfusão coronariana;
 Detecção de infarto antigo (>72h);
 Detecção de reoclusão/reinfartamento;
 Determinação da extensão do infarto.
6.6 IMPORTÂNCIA

87
 40% dos pacientes com IAM são diagnosticados tardiamente;
 5-13% dos pacientes recebem alta erroneamente; 10-26% morrem;
 Eletrocardiograma inicial não detecta >40% dos pacientes com IAM;
 Enzimas cardíacas (CK ou CK-MB) não diagnosticam precocemente 50% dos
pacientes com IAM;
 Eletrocardiograma + Enzimas não diagnostica >25% dos pacientes com IAM.

6.7 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE LESÃO MIOCÁRDICA

6.7.1 Creatinoquinase (CK)

A creatinoquinase (CK) é uma enzima que desempenha importante papel na geração


de energia para o metabolismo muscular catalisando a fosforilação reversível da creatina pela
adenosina trifosfato (ATP) com a formação de creatinafosfato.

Está presente, predominantemente no tecido muscular, mas é também encontrada no


tecido cerebral.
A CK apresenta-se como um dímero composto de duas subunidades (B ou cérebro e
M ou muscular), que são separadas em três formas moleculares distintas.
CKCK-BB: encontrada predominantemente no cérebro. Raramente está presente no
sangue.

CK-MB: forma híbrida, predominante no miocárdio. Corresponde a menos de 6% do


total.

CK-MM: predominante no músculo esquelético. Corresponde a mais de 95% do total.


88

CORRELAÇÕES CLÍNICAS DA CK

A concentração sérica da CK é dependente da idade, sexo, raça, massa muscular e


atividade física.
Homens têm níveis mais elevados que mulheres e, negros têm níveis maiores que os
brancos. Os níveis em outros grupos raciais não diferem da população branca.
A massa muscular constitui outro fator independente que influencia os níveis de CK.
Durante a vida adulta, os níveis de CK aumentam discretamente com a idade para declinar na
velhice. Elevações transitórias da CK são observadas após trauma muscular, injeções
intramusculares, procedimentos cirúrgicos e exercício físico. A atividade da CK pode estar
elevada no hipotiroidismo. A CK sérica eleva-se também na polimiosite, na dermatomiosite, no
traumatismo muscular, na miocardite, intoxicação por cocaína, na distrofia muscular e no infarto
agudo do miocárdio. Valores muito elevados podem ser encontrados após crises convulsivas.
Valores diminuídos da CK são encontrados nos estágios precoces da gestação, em pessoas
com vida sedentária, durante períodos prolongados de repouso no leito e quando há perda
importante da massa muscular.

CREATINOQUINASE TOTAL CKT

IMPORTÂNCIA CLÍNICA: marcador precoce para indicar lesões em músculo cardíaco e


esquelético
DETECÇÃO NO SORO/PLASMA: a concentração de CK se eleva 4-8 horas após o início da dor
precordial (mesmo que a CKMB). Atinge picos dentro de 12-14 horas. Retorna ao normal em 3-4
dias.

DESVANTAGENS: Presente no tecido muscular cardíaco e esquelético.

89
ISOENZIMA DE CK: CK-BB

É a menor fração de CK, sua elevação não é comum. Sua elevação ocorre em
distúrbios do SNC

ISOENZIMAS DE CK: CKMM E MACRO

Corresponde a mais 95% do total

Sua elevação usualmente se deve a lesões no músculo esquelético ou a hipóxia.

MACROENZIMA TÍPICA (MACROQUINASE)

É uma isoenzima de CK (em gerial CK-BB) de alta massa molecular que pode causar
falsos resultados (positivos ou negativos) no diagnóstico de IAM.

Representa menos de 2% de todas as isoenzimas em estudos eletroforéticos.

ISOENZIMAS DE CK: CKMB


Corresponde a <6% do total, altera-se mais comumente na presença de dano
miocárdio é mais específica para diagnóstico de necrose miocárdica, sendo sua curva
característica, obtida pela dosagem seriada, padrão para diagnóstico de IAM.

A CK-MB começa a elevar-se em 4-8h a partir da dor precordial, atingindo o máximo


em 12-24h, retornando ao normal em 48-72h. Pacientes que atingem o pico máximo
rapidamente (8-12h) têm melhor prognóstico do que aqueles que demoram a alcançar o pico 90
(24h).

6.7.2 Lactato Desidrogenase (LDH)

É amplamente distribuída em todas as células do organismo, concentrando-se mais


especialmente no miocárdio, rim, fígado, hemácias e músculos.
É uma enzima da classe das oxidorredutases que catalisa a oxidação reversível de
lactato a piruvato, em presença da coenzima NAD+ que atua como doador ou aceptor de
hidrogênio.

Lactato + NAD  Piruvato+ NADH+ + H+

Está presente no citoplasma de todas as células do organismo. Sendo rica no


miocárdio, músculo esquelético, rim e eritrócitos.

ISOENZIMAS LDH

Vários tecidos possuem LDH. Aumento dos teores séricos é um achado inespecífico. É
possível obter maiores informações pela separação de suas isoenzimas.
Cada isoenzima é um tetrâmero formado por quatro subunidades chamadas de H para
a cadeia polipeptídica cardíaca e M para a cadeia polipeptídica muscular esquelética.
A hemólise produzida durante a coleta e/ou manipulação do sangue eleva as frações
LDH-1 e LDH-2.

FIGURA 26 - FORMAS ESPECÍFICAS DE LDH EM TECIDOS ADULTOS DE RATO

91
LDH 1

LDH 2

LDH 3

LDH 4

LDH 5

FONTE: GAW, Allan. Bioquímica Clínica. 2. ed. Guanabara Koogan.

Isoenzimas da lactato desidrogenase. O conteúdo da isoenzima LDH varia por tecido.

UTILIDADE DIAGNÓSTICA: seus valores encontram-se elevados em todas as


situações em que ocorre grande destruição celular.

Ex.: anemia hemolítica, infarto agudo do miocárdio, infarto pulmonar, doenças


musculares, lesões hepáticas, neoplasias primárias ou secundárias (metastásicas), hepatites.
FIGURA 27 - PADRÕES DE DENSITOMETRIA DAS ISOENZIMAS LDH NO SORO NORMAL E EM CONDIÇÕES
PATOLÓGICAS

92

FONTE: Gaw, Allan. Bioquímica Clínica. 2. ed. Guanabara Koogan.

A LDH aumenta no soro 8-12h após o infarto, atingindo pico máximo entre 24-48h,
esses valores permanecem elevados por 7 a 12 dias.

As isoenzimas apresentam alterações em várias enfermidades que refletem a natureza


dos tecidos envolvidos.

Aumento de LDH-3 ocorre com frequência em carcinomas.

Níveis de LDH-5 são úteis na detecção de desordens hepáticas e desordens do


músculo esquelético.

No IAM tem-se aumento de LDH-1 e LDH-2.

Elevações de atividade de LDH na urina de 3 a 6 vezes estão associadas com


glomerulonefrite crônica, lupus eritematoso sistêmico, nefroesclerose diabética e câncer de
bexiga e rins.

Em condições normais a atividade da LDH no liquor é bem menor que a encontrada no


plasma sanguíneo. Valores podem aumentar em presença de hemorragia ou lesão da barreira
hematoencefálico, por ex. causada por meningite bacteriana.
Valores de referência para LDH (U/L)

Soro 95 a 225

Urina 42 a 98

Liquor 7 a 30
93

6.7.3 Aminotransferases ou Transaminases

6.7.3.1 Alanina transaminase (ALT)

Alanina transaminase (ALT), também chamada transaminase glutâmica pirúvica sérica


ou TGP, é uma enzima presente no citoplasma dos hepatócitos.
Quando há lesão celular, a ALT atinge a corrente sanguínea e seus níveis séricos
podem, portanto, ser mensurados. A ALT aumenta drasticamente em lesões hepáticas agudas,
como na hepatite viral ou overdose de paracetamol. Os valores de referência são de 0 - 50 U/L.

6.7.3.2 Aspartato transaminase (AST)

Aspartato transaminase (AST), também chamada de transaminase glutâmica


oxalacética sérica ou TGO é similar à ALT presente na mitocôndria dos hepatócitos. Está
aumentada na lesão hepática aguda, mas também está presente nas hemácias e musculos
esqueléticos e cardíacos, não sendo então uma enzima específica do fígado. A proporção entre
a AST e a ALT é, às vezes, útil para diferenciar as causas da lesão hepática. Os valores de
referência são de 0 – 45 U/L.
As reações catalisadas por aminotransferases exercem papéis centrais tanto na
síntese quanto síntese quanto na degradação de aminoácidos.
A atividade mais elevada da AST (TGO) é no miocárdio, fígado, músculo esquelético,
com pequenas quantidades nos rins, pâncreas, baço, cérebro, pulmões e eritrócitos. 94

AS TRANSAMINASES ESTÃO ELEVADAS EM:

DOENÇAS HEPATOBILIARES: hepatite viral aguda, outras hepatites, cirrose de


qualquer etiologia, mononucleoses infecciosa, colestase extra-hepática aguda.
INFARTO DO MIOCÁRDIO: ao redor de 6-8h após o infarto a atividade sérica da AST
(TGO) começa a se elevar, atingindo o pico máximo entre 18-24h, retornando aos valores
normais ao redor do 5°dia. A AST não se altera na angina pectoris, pericardite e enfermidade
vascular miocárdica.

6.7.4 Mioglobina

É uma heme-proteína de ligação do oxigênio presente no músculo esquelético e


cardíaco. Compreende cerca de 2% da proteína total do músculo e está localizada no
citoplasma. Após uma lesão isquêmica da fibra muscular, a mioglobina é liberada precocemente
na circulação, razão pela qual sua dosagem ajuda o médico no diagnóstico de infarto do
miocárdio.

Inicia a elevação em torno de 2h após a dor precondrial e seus picos são atingidos
dentro de 5-12h retornando ao normal entre 24-36h após o infarto.
Não determina definitivamente o IAM, necessita de confirmação.
Não é específica para o músculo cardíaco. Pode ser de esquelético.
ESTÁ AUMENTADA: dano muscular esquelético, após cirurgia, exercício intenso,
lesão do músculo esquelético, atrofia muscular progressiva, insuficiência renal grave, aplicação
de injeção intramuscular e cocaína.

95

6.7.5 Troponina

São proteínas do complexo de regulação miofibrilar, que não estão presentes no


músculo liso. Não são detectadas em indivíduos normais, sendo que sua elevação, mesmo
mínima, pode significar algum grau de lesão miocárdica (microinfartos). Uma dosagem negativa
de troponina não afasta diagnóstico de IAM, devendo-se repetir essa avaliação após 10 a 12
horas do início dos sintomas. Seu principal papel no diagnóstico de IAM decorre de seu valor
preditivo negativo (variando de 83% a 98%).

Existem três subunidades: troponina T, troponina I e troponina C.

Duas têm interesse na lesão cardíaca: Troponina T cardíaca (TnTc) Troponina I cardíaca
(TnIc)

São mais específicas para o IAM que a CK-MB.

Aparecem 4-6h após IAM (mesmo tempo da CK). Picos em 12-18h, permanecendo
elevado por até 10-12 dias.
FIGURA 28

96

FONTE: Disponível em: <http://www.iacs.com.br/txt/inf122.htm>. Acesso em: 16 maio 2011.

6.8 EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO

1- O pâncreas possui funções secretoras endócrinas e exócrinas. A secreção endócrina está


relacionada ............................ A secreção exócrina é formada de um componente aquoso, que é
rico em bicarbonato (HCO3-) e ajuda a neutralizar ...........................
(A) excreção de hormônio – os estímulos pancretáticos
(B) secreção de hormônio – os conteúdos pancretáticos
(C) excreção de hormônio – secreção duodenais
(D) à síntese de hormônios – os conteúdos duodenais

(E) à síntese de hormônios – os estímulos duodenais

2- As células ductais são as principais responsáveis pela .......................... do componente


aquoso do suco pancreático, sendo o hormônio .................. o principal estimulador fisiológico
desta produção.

(A) elaboração – secretina


(B) dissolvição – renina

(C) dissolvição – gastrina

(D) elaboração – gastrina

(E) elaboração – secretina

97

3- Pode-se dizer que as enzimas:

(A) são proteínas que aceleram reações específicas sem serem alteradas ou consumidas
durante o processo

(B) são hormônios que aceleram reações específicas sem serem alteradas ou consumidas
durante o processo

(C) são aminoácidos complexos que aceleram reações específicas sofrendo alteração ou
consumo durante o processo

(D) são imunoglobulinas que aceleram reações específicas sem serem alteradas ou consumidas
durante o processo

(E) são proteínas que reduzem a velocidade de reações específicas sem serem alteradas ou
consumidas durante o processo.

4- A creatinoquinase (CK) é uma enzima que desempenha importante papel na


............................... para o metabolismo muscular............................ a fosforilação reversível da
creatina pela adenosina trifosfato (ATP) com a formação de creatinafosfato.

(A) queima de energia – catalisando

(B) geração de energia – catalisando

(C) geração de energia – modificando


(D) geração de energia – dificultando

(E) queima de energia – dificultando

1) D

2) E 98

3) A

4) B
7 FISIOLOGIA RENAL

7.1 OS RINS

99

Os rins são órgãos pares, e possuem um hilo central no lado medial onde reúnem
vasos sanguíneos, linfáticos e a pelve renal. O parênquima renal divide-se em lóbulos
constituído por um córtex externo que recobre a medula piramidal. Esse córtex é composto
basicamente de glomérulos e túbulos contorcidos proximais e distais. A medula é constituída,
principalmente, de alças de henle ou vasa recta (vasos alongados que acompanham a alça de
henle) e os canais coletores.

7.2 NÉFRONS

Os rins possuem cerca de um a um milhão e meio de unidades funcionais as quais são


chamadas de néfrons. O néfron éconstituído estruturalmente de um glomérulo, um espaço
epitelial esférico invaginado por um tufo capilar, que conecta as artérias aferentes e eferentes e
um túbulo de células epiteliais, constituído com espaço epitelial glomerular, e que, por fim levam
aos canais coletores que deságuam na pelve renal.

Existem dois tipos de néfrons:


1º) os que se encontram no córtex renal e são responsáveis principalmente pela
eliminação de resíduos dos produtos e pela reabsorção de nutrientes.

2º) os que se encontram na região justamedulare que possuem alças de Henle mais
profundas que se estende para a medula do rim. Sua função é promover a concentração da
urina. Ver a figura 1

100

FIGURA - 29

Relação dos néfronscom o rim e o sistema excretor

STRASINGER & LORENZO, Urinálise e Fluídos Corporais, 2009.


8 FUNÇÃO DOS NÉFRONS

O néfron possui a capacidade de excretar, seletivamente, os resíduos do sangue, e ao


mesmo tempo de manter o balanço hidroeletrolítico por meio das seguintes funções renais: fluxo 101
sanguíneo renal, filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular.
9 FUNÇÕES DOS RINS

As funções dos rins podem ser classificadas como:

102

A função excretora serve para livrar o organismo da maioria dos produtos finais
indesejáveis do metabolismo, assim como de qualquer excesso de substâncias inorgânicas
ingeridas na alimentação. Os produtos de excreção incluem, por exemplo,produtos finais do
catabolismo celular, ureia, creatinina, ácido úrico, alguns ácidos orgânicos que não devem
acumular no organismo.

A função reguladora dos rins desempenha um papel importante na homeostasia. Os


rins são responsáveis pelo equilíbrio dos compostos orgânicos entre a quantidade ingerida e
produzida e a quantidade excretada e consumida:
EQUILÍBRIO 103

As funções endócrinas dos rins podem ser consideradas primárias, por ser um órgão
endócrino produtor de hormônios ou secundárias devido ao rim ser um local de ação de
hormônios.Além disso, os rins são um local de degradação de hormônios, como a insulina e a
aldosterona. Na sua função endócrina primária os rins produzem eritropoetina, renina e
prostaglandina.
10 FLUXO SANGUÍNEO RENAL

O coração bombeia aproximadamente 25% de sangue para o rim através da artéria


renal eferente em todos os instantes.
104
O sangue irriga os rins através da artéria renal e entra nos capilares do néfron pela
arteríola aferente.Em seguida, flui através do glomérulo em direção à arteríola eferente.

O que mantém esse fluxo sanguíneo glomerular são as diferentes dimensões dessas
arteríolas (aferente e eferente) criando uma pressão hidrostática, fator importante para que
ocorra a filtração.

Antes de retornar para a veia renal, o sangue da arteríola aferente entra nos capilares
peritubulares e vasa recta (Ver a figura 3) (vasos alongados que acompanham a alça de henle) e
flui lentamente através do córtex e da medula do rim, próximo dos túbulos. Existem capilares que
circundam os túbulos contorcidos proximal e distal, denominados de capilares peritubulares, que
permite a imediata reabsorção de substâncias essenciais do fluido do túbulo contorcido proximal
e o ajuste final da composição urinária no túbulo contorcido distal. A vasa recta está localizada
ao lado (adjacente) aos ramos ascendente e descendente da alça de Henle nos
néfronsjustaglomerulares. Nessa área ocorrem as principais trocas de água e de sais entre o
sangue e o interstício medular. Esse intercâmbio mantém o gradiente osmótico (concentração de
sal) na medula, que é necessário para a concentração renal.

O fluxo sanguíneo do rim total é de, aproximadamente 1.200mL/min e o fluxo


plasmático renal total varia de 600 a 700mL/min, com base em um indivíduo com um tamanho
corporal médio de 1,73m2 de superfície. Os valores normais dos exames de fluxo sanguíneo
renal e da função renal dependem do tamanho corporal. Ao realizar estes exames em pessoas
com tamanhos que se distanciam muito da média de superfície corporal de 1,73 m 2, a correção
da estatura e da massa muscular deve ser calculada, para que assim seja possível determinar a
função renal normal de cada indivíduo de acordo com a sua superfície corporal.
11 ETAPAS DA FORMAÇÃO DA URINA

1. Primeira etapa da formação da urina: Filtração glomerular:

O glomérulo é formado por um novelo de aproximadamente 8 lobos capilares. Esse 105

conjunto de lobos capilares é chamado de “tufo capilar”. Ele está localizado dentro da cápsula de
Bowman que constitui o início dos túbulos renais. Embora o glomérulo atue como filtro não
seletivo para substâncias com peso molecular inferior a 70.000. Vários fatores influenciam no
processo de filtração. Isso inclui:

1º) Estrutura celular da parede capilar e da Cápsula de Bowman: a integridade da


parede celular, ou seja, aumento ou diminuição dos “poros ou fenestras” da parede celular.

O filtrado plasmático deve passar por três camadas celulares:

- a membrana da parede capilar;

- membrana basal (lâmina basal);

- epitélio visceral da cápsula de Bowman.

As células endoteliais da parede do capilar diferem das de outros capilares por conter
poros e são chamados de fenestras. (Ver a figura 2)Os poros aumentam a permeabilidade
capilar, mas não permitem a passagem de grandes moléculas e células sanguíneas. Outras
restrições às moléculas grandes ocorrem quando o filtrado passa através da membrana basal e
das membranas finas, as quais recobrem as fendas de filtração formadas pelo entrelaçamento
dos pedicelos dos podócitos da camada interna da cápsula de Bowman.
FIGURA30 -FUNDAMENTOS DE QUÍMICA ORGÂNICA

106

BURTIS et al. Tietz, 1998.

2º) Pressões hidrostática glomerular

A presença da pressão hidrostática resultante do menor tamanho da arteríola eferente


e dos capilares glomerulares aumenta a filtração glomerular (já mencionado quando falamos no
fluxo sanguíneo renal). Ela é importante para vencer as pressões opostas do fluido do interior da
cápsula de Bowman e a pressão oncótica das proteínas plasmáticas não filtradas, presente nos
capilares glomerulares.

Pelo aumento ou pela redução do tamanho da arteríola aferente, um mecanismo


autorregulador dentro do aparelho justaglomerular mantém a pressão arterial glomerular e uma
taxa relativamente constante, independente das flutuações da pressão arterial sistêmica.

A dilatação das arteríolas eferentes quando a pressão arterial cai impede uma queda
acentuada no fluxo de sangue através dos rins, evitando assim, um aumento do nível sanguíneo
de resíduos de produtos tóxicos. Do mesmo modo, um aumento da pressão arterial resulta na
constrição da arteríola aferente para evitar excesso de filtração ou danos ao glomérulo. Ver a
figura 3
FIGURA 31 - FATORES QUE AFETAM A FILTRAÇÃO GLOMERULAR NO CORPÚSCULO RENAL

107

FONTE:STRASINGER & LORENZO, Urinálise e Fluídos Corporais, 2009.

3º) Mecanismos de Retroalimentação:Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

O fluxo de sangue para o glomérulo e dentro dele é controlado por um sistema


denominado Renina-Angiotensina-Aldosterona. Esse sistema responde às mudanças na pressão
arterial e de teor de sódio plasmático, as quais são controladas pelo aparelho justaglomerular,
que consiste nas células justaglomerulares da arteríola aferente, da mácula densa e do túbulo
contorcido distal. O baixo teor de sódio plasmático diminui a retenção hídrica dentro do sistema
circulatório, resultando em diminuição global de volume sanguíneo e subsequente diminuição da
pressão arterial. Quando a mácula densa detecta essas mudanças, uma cascata de reações
ocorre dentro do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

A renina é uma enzima produzida pelas células justaglomerulares. É secretada e


reage com o substrato inerte angiotensinogênio, para produzir o hormônio angiotensina I. A

angiotensina I passa através dos pulmões e a enzima conversora da angiotensina (ECA) a


metaboliza para a forma ativa da angiotensina II. A angiotensina II corrige o fluxo sanguíneo
renal das seguintes maneiras: provocando vasodilatação da arteríola aferente e a constrição da
arteríola eferente, estimulando a reabsorção de sódio nos túbulos contorcidos proximais
desencadeando a liberação da aldosterona, o homônimo retentor de sódio pelo córtex da
adrenal e do hormônio antidiurético pelo hipotálamo. Quando a pressão arterial sistêmica e o
conteúdo plasmático de sódio aumentam, diminui a secreção de renina. Assim, as ações da
angiotensina II produzem pressão constante dentro dos néfrons.
108
Como resultado dos mecanismos glomerulares citados, a cada minuto, cerca de dois a
três milhões de glomérulos filtram, aproximadamente 120 ml de água, com substâncias de baixo
peso molecular. Como se trata de uma filtração seletiva, a única diferença entre as composições
do filtrado e as do plasma é a ausência de proteínas plasmáticas, quaisquer substâncias ligadas
às proteínas e células. A análise do fluído que deixa o glomérulo mostra que o filtrado tem
densidade específica de 1.010 e confirma que ele é quimicamente um ultrafiltrado do plasma.

Essa formação fornece uma base renal envolvidas na conversão do ultrafiltrado


plasmático na urina final.

FIGURA 32 - ALGORITMO DO SISTEMA RENINA-AGIOTENSINA-ALDOSTERONA

HAD = ADH (Hormônio Antidiurético)

FONTE:STRASINGER & LORENZO, Urinálisee Fluídos Corporais, 2009.


12 SEGUNDA ETAPA DA FORMAÇÃO DA URINA: REABSORÇÃO RENAL

O corpo não pode perder 120ml de água com substâncias essenciais a cada minuto.
Portanto, quando o ultrafiltrado plasmático entra no túbulo contorcido proximal, os néfrons, 109
através de mecanismos celulares de transporte, começam a reabsorver essas substâncias
essenciais e água.
13 MECANISMOS DE REABSORÇÃO

Os mecanismos celulares envolvidos na reabsorção tubular são denominados


transporte ativoetransportepassivo. 110

Para a ocorrência de transporte ativo, a substância a ser reabsorvida deve combinar


com uma proteína transportadora contida nas membranas das células tubulares renais. A
energia eletroquímica gerada por essa interação transfere a substância através da membrana
celular e de volta para a circulação sanguínea. O transporte ativo é responsável pela reabsorção
de glicose, aminoácidos e sais minerais, no túbulo contorcido proximal,cloreto, no ramo
ascendente da alça de Henle, e sódio, no túbulo contorcido distal.

Já otransporte passivo é o movimento de moléculas através de uma membrana,


como resultado de diferenças de potencial elétrico ou de sua concentração nos lados opostos da
membrana. Essas diferenças físicas são chamadas de gradientes. A reabsorção passiva de
água ocorre em todas as partes do néfron, exceto no ramo ascendente da alça de Henle, uma
vez que as paredes são impermeáveis à água. A ureia é passivamente reabsorvida nos túbulos
contorcidos proximais e no ramo ascendente da alça de Henle e a reabsorção passiva de sódio
acompanha o transporte ativo de cloreto no ramo ascendente da alça.
Resumindo:

111

Tanto o transporte ativo quanto o passivo podem ser influenciados pela concentração
da substância a ser transportada, quando a concentração plasmática de uma substância, que em
geral, é completamente absorvida atinge um nível anormalmente elevado, a concentração do
filtrado excede a capacidade reabsorvida máxima dos túbulos e a substância começa a aparecer
na urina. A concentração plasmática em que satura o transporte ativo, chamada de limiar renal é
de 160 a 180mg/ dL, e ela aparece na urina quando a concentração plasmática atinge esse
nível.

O conhecimento do limiar renal e da concentração plasmática pode ser utilizado para


distinguir o excesso de filtração e de soluto do dano tubular renal. Por exemplo, o aparecimento
de glicose na urina de uma pessoa com o nível normal de glicemia é resultado de dano tubular e
não de diabetes mellitus.

O transporte ativo de mais de dois terços do sódio filtrado pelo túbulo contorcido
proximal é acompanhado pela reabsorção passiva de igual quantidade de água. Portanto, o
fluido que sai do túbulo contorcido proximal ainda mantém a mesma concentração do
ultrafiltrado.
14 CONCENTRAÇÃO TUBULAR

A concentração renal nos ramos descendente e ascendente da alça de Henle, em que


o filtrado é exposto ao elevado gradiente osmótico da medula renal. A água é removida por 112
osmose no ramo descendente da alça de Henle, e o sódio e o cloreto são reabsorvidos no ramo
ascendente. Não ocorre excessiva reabsorção de água durante a passagem do filtrado pela
medula altamente concentrada devido à impermeabilidade à água nas paredes do ramo
ascendente. Esse processo de reabsorção seletiva é chamado de mecanismo de
contraconcorrente e serve para manter o gradiente osmótico da medula. O sódio e o cloreto, ao
deixar o filtrado no ramo ascendente, evitam a diminuição do interstício medular pela água
reabsorvida a partir do ramo descendente. A manutenção desse gradiente osmótico é essencial
para a concentração final do filtrado quando ele atinge o ducto coletor(ver figura 5). Na figura a
concentração real do filtrado ao deixar o ramo ascendente é bastante baixa por causa da
reabsorção de sal e não de água nessa parte do túbulo. A reabsorção de sódio continua no
túbulo contorcido distal, mas agora sob o controle do hormônio aldosterona, o qual regula a
reabsorção em resposta ànecessidade de sódio do organismo.

FIGURA 33

FONTE:STRASINGER & LORENZO, Urinálise e Fluídos Corporais, 2009.


15 CONCENTRAÇÃO NO DUCTO COLETOR

A concentração final do filtrado através da reabsorção de água começa no final do


túbulo contornado distal e continua no ducto coletor. A reabsorção depende do gradiente 113
osmótico na medula e do hormônio vasopressina (Hormônio antidiurético ou ADH). É de se
esperar que ocorra reabsorção passiva de água quando o filtrado diluído entrarem contato com a
alta concentração osmótica do interstício medular. No entanto, o processo é controlado pela
presença ou pela ausência de ADH, o que torna as paredes do túbulo contorcido distal e do
ducto coletor permeáveis ou impermeáveis à água. O nível elevado de ADH aumenta a
permeabilidade resultando em aumento da reabsorção de água e baixo volume urinário. Do
mesmo modo, a ausência de ADH torna as paredes impermeáveis à água, resultando em grande
volume de urina diluída. Assim, como a produção de aldosterona é controlada pela concentração
de sódio no organismo, a produção de ADH é determinada pelo estado de hidratação corporal.
Portanto, o equilíbrio químico no organismo é realmente o determinante final de concentração e
volume urinário.

Resumindo:

FONTE:STRASINGER & LORENZO, Urinálise e Fluídos Corporais, 2009.


16 TERCEIRA ETAPA DA FORMAÇÃO DA URINA: SECREÇÃO TUBULAR

Em contraste com a reabsorção tubular, na qual as substâncias são removidas do


filtrado glomerular e volta para o sangue. A secreção tubular envolve a passagem de substâncias
114
do sangue nos capilares peritubulares para o filtrado tubular, servindo a duas funções principais:
a eliminação de produtos residuais não filtrados pelo glomérulo e a regulação do equilíbrio
ácido básico do organismo através de secreção de íons de hidrogênio.

Muitas substâncias estranhas, como medicamentos, não podem ser filtradas pelo
glomérulo, porque estão ligadas a proteínas plasmáticas. No entanto, quando essas substâncias
ligadas a proteínas entram nos capilares peritubulares, desenvolvem forte afinidade com as
células tubulares e dissociam as proteínas transportadoras. Isso resulta no transporte destas
substâncias estranhas para o filtrado pelas células tubulares.

O principal local para a remoção dessas substâncias não filtradas é o túbulo contorcido
proximal.

EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO

1. A filtração de proteínas é impedida pela:

(a) Pressão hidrostática

(b) Pressão oncótica

(c) Renina

(d) Poros capilares

(e) Aldosterona
2. A aldosterona é responsável por:

(a) Secreção hidroiônica

(b) Secreção de potássio

(c) Retenção de cloreto

(d) Retenção de sódio


115
(e) Retenção de magnésio

3. A função dos capilares peritubulares são:

(a) reabsorção e secreção

(b) filtração

(c) concentração

(d) transporte ativo

(e) transporte passivo

Respostas:

1) A
2) D
3) A
17 AVALIAÇÃO RENAL

17.1 TESTES DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR

116

O teste-padrão para medir a capacidade filtrante dos glomérulos é o exame de


depuração. Como já diz o nome, um teste de depuração mede a taxa em que os rins podem
remover (depurar) uma substância filtrável no sangue. Para assegurar que a filtração glomerular
está sendo medida com precisão, a substância analisada não pode ser nem reabsorvida nem
secretada pelos túbulos. Outros fatores a serem considerados na seleção de uma substância no
teste de depuração incluem a estabilidade da substância na urina durante um possível período
de 24 horas da coleta, a consistência do nível do plasma, a disponibilidade da substância para o
organismo, e a disponibilidade de teste para análise da substância.

17.2 CLEARENCE DE CREATININA (ou Depuração)

Atualmente, as medições laboratoriais de rotina empregam a creatinina como


substância de ensaio. A creatinina, um produto do metabolismo muscular que é normalmente
encontrado em nível relativamente constante no sangue, fornece ao laboratório um processo
endógeno para avaliar a função glomerular. A utilização da creatinina tem muitas desvantagens,
as quais devem ser levadas em consideração:

A creatinina é secretada pelos túbulos e seus níveis aumentam à medida que os níveis
séricos aumentam.
Apresença de cromógeno no plasma(como a bilirrubina) pode “mascarar” as taxas
falsamente elevadas por secreção tubular.

A gentamicina, cefalosporinas e cimetidinas inibem a secreção tubular de creatinina


provocando níveis falsamente baixos no soro.

Amostras de urinas mantidas a temperatura ambientes por longo período podem ter
117
níveis elevados de creatinina produzidos pelas bactérias.

O consumo excessivo de carne durante o período da coleta de urina de 24 horas


influenciará se a coleta do plasma for feita antes do período da coleta da urina.

Não é aconselhável fazer em pacientes que sofrem de doenças com perda muscular.

Cálculo da depuração de creatinina:


Dosar a creatinina do soro e da urina de 24h.

Como coletar urina de 24h: Despreza-se a primeira urina do dia e depois toda a urina
desse mesmo dia será coletada e armazenada incluindo também a primeira urina do dia seguinte
retira-se uma alíquota homogênea e faz-se a dosagem (mg/dl)

Volume Urinário mede-se o volume coletado nas 24h.

24h tem 1440 minutos, então se divide o volume de 24h por 1440 e tem-se o volume
por minuto.

Com esses três dados calcula-se a depuração. A esse cálculo deve-se fazer o ajuste
da superfície corporal que varia de pessoa para pessoa, utiliza-se uma tabela específica para
fazer o cálculo encontrando a depuração corrigida.

O soro pode ser obtido em qualquer momento do período de colheita da urina.


Creatinúria de 24h/Creatinina na Urina:
Creatinúriamg/24 horas = Creatinina na Urina (encontrada) x Volume Urinário de 24 horas
(mL)

100

118
Aplicar os resultados obtidos na equação abaixo:

Depuração Creatinina na Urina Volume urinário de 24 horas


(mL/minuto) = (mg/dL) X (mL)

Creatinina no ( dividido por 1440)


Soro(mg/dL)

A depuração deverá ser corrigida para a superfície corporal do paciente, que é obtida
por intermédio de nomograma correlacionando peso e altura.

Multiplicar o valor da depuração por 1,73 e dividir pela superfície corporal do


paciente, que também pode ser calculada usando a seguinte equação:

Depuração da Creatinina Depuração encontrada no cálculo acimaX


corrigida = 1,73

Superfície Corporal encontrada na tabela

Ex:

Creatinina urinária com urina de 24h: 105 mg/dL

Creatinina soro: 0,95 mg/dL

Volume Urinário: 1520mL


Volume Minuto: 1520 / 1440 = 1,055

Peso: 60kg

Altura: 1,65m

Superfície Corporal (encontrada na tabela que normalmente vem no kit de creatinina,


cruzando linhas entre altura e peso): 1,66mm2 119

Depuração (mL/minuto) = 105 mg/dL X 1,055 = 116

0,95 mg/dL

Depuração da Creatinina corrigida = 116 x 1,73 = 121

1,66

Quando se interpretam os resultados de uma prova de depuração de creatinina, deve-


se ter em mente que a velocidade de filtração glomerular é determinada não só pelo número de
néfrons em funcionamento, mas também pela capacidade funcional destes néfrons. Em outras
palavras, muito embora metade dos néfrons existentes possa não estar funcionando, não
ocorrerá alteração na velocidade de filtração glomerular se os néfrons restantes dobrarem sua
capacidade de filtração. Isso é evidente nas pessoas que vivem normalmente apenas com um
rim.

Portanto, embora a depuração da creatinina seja um exame laboratorial


frequentemente solicitado, seu valor não reside na detecção precoce de nefropatias. É usado, ao
contrário, para determinar a extensão da lesão dos néfrons e para determinar em casos já
conhecidos de doenças renais, para monitorar a eficácia do tratamento destinado a prevenir
maior lesão aos néfrons e para determinar a possibilidade de se administrar medicamentos que
possam atingir níveis sanguíneos perigosos se a velocidade de filtração glomerular estiver muito
reduzida.
18 UREIA

Para assegurar que a filtração glomerular está sendo medida com precisão, a
substância analisada não pode ser nem reabsorvida (0%) nem secretada (0%) pelos túbulos. A
ureia é de 40 a 90%reabsorvida. A ureia não se apresenta como um bom parâmetro para
120
avaliação da função renal, pois pode sofrer variações com a alimentação, sendo sintetizada no
fígado.

A ureia é o principal produto nitrogenado do catabolismo proteico nos seres humanos,


responsável por mais de 75% do nitrogênio não proteico excretado. A biossíntese da ureia, a
partir da amônia, derivada do nitrogênio amoníaco, é executada exclusivamente por enzimas
hepáticas do ciclo da ureia.
Mais de 90% da ureia é excretada pelos rins. Responsáveis pela eliminação da maior
parte da fração restante estão o aparelho gastrointestinal e a pele. A ureia nem é ativamente
reabsorvida nem secretada pelos túbulos renais, mas é filtrada livremente pelos glomérulos. Em
um rim normal 40% a 70% da ureia altamente difusível movem-se passivamente para fora do
túbulo renal e para dentro do interstício, reentrando finalmente no plasma.

Valores de Referência: 15mg/dL – 50mg/dL

Utilidade clínica:

Uma ampla variedade de doenças renais com diferentes permutações de lesão


glomerular, tubular ou vascular, pode causar um aumento na concentração de ureia no plasma.
A utilidade da ureia como um indicador da função renal é limitadapela variabilidade de seus
níveis no sangue, como resultado de fatores não renais. Desidratação leve, alimentação rica em
proteínas, catabolismo proteico aumentado, devastação muscular como jejum prolongado,
reabsorção de proteínas sanguíneas após uma hemorragia gastrointestinal, tratamento com
cortisol ou seus análogos sintéticos e perfusão diminuída dos rins pode causar uma azotemia
(ureia sanguínea aumentada) pré-renal.
A perfusão prejudicada pode-se dever a um volume-minuto cardíaco diminuído ou
choque secundário a perda de sangue ou outras causas. A chave para identificar a azotemia
como pré-renal é o aumento da ureia no plasma sem o concomitante aumento de creatinina
plasmática. A azotemia pós-renal é causada por condições que obstruam o fluxo de urina
através dos ureteres, bexiga ou uretra, exemplos dessas condições são nefrolitíase, prostatismo
e tumores no aparelho geniturinário.
121
Com a obstrução, a ureia e a creatinina plasmática aumentam, mas há uma elevação
desproporcionalmente, maior de ureia do que de creatinina, porque a obstrução do fluxo urinário
causa pressão retrógrada de ureia para o sangue a partir do túbulo.

Níveis baixos de ureia denotam necrose tubular aguda, baixa ingestão de proteína,
jejum prolongado ou grave doença hepática (síntese de ureia diminuída). Altas elevações com
níveis normais creatinina podem sernotadas em estados catabólicos de degradação tecidual,
azotemiapré-renal acentuada, especialmente em pacientes urêmicos, e após hemorragia
gastrointestinal. Altas relações associadas à concentrações elevadas de creatinina podem
denotar obstrução pré-renal ou azotemiapré-renal superpostas a doença renal. A relação pode,
também, ser afetada pelo grau de exatidão pelo método utilizado para dosagem de ureia e
creatinina.
19 CREATININA

A creatinina é sintetizada nos rins, fígado e pâncreas.É um produto da degradação do


fosfato de creatina, um composto de alta energia armazenado no músculo. Entre 1 a 2% da
creatina muscular são transformadas em creatinina por dia. Devido à quantidade de creatinina
122
endógena produzida ser proporcional à massa muscular, a produção de creatinina varia com a
idade e o sexo. A excreção diária de creatinina pode ser 10% a 30% maior como resultado da
ingestão de creatina e creatinina nas carnes. Em geral, contudo, as flutuações da ingestão de
creatinina causam somente pequena variação na excreção de creatinina diária da mesma
pessoa. A taxa de excreção em qualquer pessoa, na ausência de doença renal, é
relativamenteconstante e correlaciona-se com a produção endógena. A maior parte das
variações interindividuais da excreção de creatinina, em pessoas saudáveis é atribuída
essencialmente à idade, sexo e massa corporal magra, e a variação individual tende a ficar
abaixo de 15% de dia para dia.

Valores de Referência: 0,5 mg/dL - 1,3 mg/dL

Utilidade clínica:

Em virtude de a creatinina ser de produção endógena e ser liberada nos líquidos


corporais em uma taxa constante, e de seus níveis plasmáticos permanecerem dentro de limites
estreitos sua depuração pode ser determinada como um indicador da taxa de filtração
glomerular. Contudo, uma pequena quantidade de creatinina é reabsorvida pelos túbulos e uma
pequena quantidade aparece na urina (7 – 10%) devido à secreção tubular.
20 ÁCIDO ÚRICO

Nos seres humanos, o ácido úrico é o principal produto do catabolismo dos


nucleosídeos purínicos, adenosina e guanosina. As purinas do catabolismo dos ácidos nucleicos
123
alimentares são transformadas diretamente em ácido úrico. Contudo, a maior parte das purinas
finalmente excretadas como ácido úrico na urina surge da degradação dos ácidos nucleicos
endógenos. Produto da degradação dos ácidos nucleicos.

Valores de Referência: 3,5

Significado clínico:

Ahiperuricemia é mais habitualmente definida pelas concentrações de ácido úrico no


plasma ou soro acima de 7,0mg/dL nos homens e 6,0mg/dL nas mulheres.

Principais causas da hiperuricemia:

Raramente, a hiperuricemia é atribuída a defeitos primários das enzimas das vias do


metabolismo das purinas. A hiperuricemia assintomática é, com frequência, detectada por meio
de um rastreamento bioquímico e o acompanhamento em longo prazo dos pacientes
hiperuricêmicos assintomáticos é empreendido. Muitos estão em risco de doença renal, que
pode desenvolver-se como resultado de hiperuricemia e hiperuricosúria, poucos desses
pacientes chegam a desenvolver a síndrome clínica da gota.

A gota ocorre quando o urato monossódico precipita dos líquidos corporais


supersaturados, os depósitos de urato são responsáveis pelos sintomas e sinais clínicos. A
artrite gotosa pode estar associada a cristais de urato no líquido sinovial, assim como a
depósitos de cristais nos tecidos ao redor da articulação. Os depósitos podem ocorrer também
em outros tecidos moles, e, em qualquer lugar que ocorram, originam uma imensa resposta
inflamatória, constituída de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos. A doença renal
associada à hiperuricemia pode ocorrer em uma ou mais das seguintes formas:

- Nefropatia gotosa com deposição de urato no parênquima renal;

- Deposição intratubular aguda de cristais de urato e;

- Nefrolitíase por urato; 124

- Justifica-se o tratamento médico da hiperuricemia assintomática crônica, para


prevenir a lesão renal induzida pelo urato.

Aproximadamente um em cada cinco pacientes com gota clínica apresenta, também,


cálculos de ácido úrico no aparelho urinário. Embora a formação de cálculos no aparelho urinário
seja um processo complexo, cerca de 50% dos pacientes com cálculos de ácido úrico têm
hiperuricosúria ou excreção de uma urina persistente ácida, ou podem ainda apresentar ambas
as condições clínicas.

A hipouricosúria, com frequência é definida como a concentração de urato no soro


abaixo de 2,0mg/dL, é muito menos comum que a hiperuricemia. Ela pode ser secundária a uma
gama de condições subjacentes: doença hepatocelular grave, defeito na reabsorção tubular
renal de ácido úrico e tratamento excessivo de hiperuricemia com alopurinol ou medicamentos
uricosúricos.

Exercícios de Fixação

1) A utilidade da ureia como um indicador independe da função renal é ilimitada pela


variabilidade de seus níveis no sangue, como resultado de fatores não renais.

( ) Correto

( ) Errado
2) Sobre a dosagem de creatinina é possível afirmar:

( ) A creatinina, um produto do metabolismo hepático

( ) Gentamicina, cefalosporinas e cimetidinas inibem a secreção tubular de creatinia,


provocando níveis falsamente elevados no soro.

( ) Amostras de urinas mantidas a temperatura ambiente por longo período pode ter 125
níveis elevados de creatinina produzidos pelas bactérias.

( ) Desaconselhável fazer em pacientes que sofrem de doenças de perda muscular.

3) Sobre a dosagem de ureia é possível afirmar:

( ) É um excelente parâmetro pois não sofre variações da alimentação.

( ) A ureia nem é ativamente reabsorvida nem secretada pelos túbulos renais, mas é
filtrada livremente pelos glomérulos.

( ) Desidratação leve, alimentação rica em proteínas, catabolismo proteico aumentado,


devastação muscular como jejum prolongado podem elevar os níveis de ureia sem que isso
signifique um dano renal.

( ) Altas elevações de ureia com níveis elevados de creatinina podem ser notadas em
estados catabólicos de degradação tecidual.

4) Sobre a dosagem de ácido úrico é possível afirmar:

( ) Define-se hiperuricemia pelas concentrações de ácido úrico no plasma ou soro


acima de 7,0mg/dL nos homens e 6,0mg/dL nas mulheres.

( ) A hipouricosúria, com frequência é definida como a concentração de urato no soro


abaixo de 2,0mg/dL, é mais comum que a hiperuricemia.

( ) Metade dos pacientes que apresentam cálculos de ácido úrico têm hiperuricosúria
ou excreção de uma urina persistente ácida, ou ambas.
( ) A hiperuricemia assintomática é, com frequência, detectada por meio de um
rastreamento bioquímico com acompanhamento a longo prazo dos pacientes hiperuricêmicos
assintomáticos.

Respostas:
126
1) Errado
2) (F) (F) (V) (V)
3) (F) (V) (V) (F)
4) (V) (F) (V) (V)
21 FERRO

O ferro é um elemento essencial em diversos processos fisiológicos do organismo


humano. Este metal está intimamente envolvido no transporte de oxigênio e participa ainda de
uma variedade de processos bioquímicos. Fisiologicamente é encontrado nos estados férrico 127
(Fe3+), proveniente de alimentos e de sais inorgânicos, e que pela ação do ácido gástrico
transforma-se em íon ferroso (Fe2+). O ferro tem afinidade por átomos eletronegativos, como
oxigênio, nitrogênio e enxofre, que fornecem os elétrons que formam as ligações com o ferro.
Em pH neutro e alcalino o estado Fe3+ é favorecido. Em valores de pH ácido, o equilíbrio
favorece o estado Fe2+. No estado de Fe3+, o ferro forma lentamente um complexo polinuclear
grande com íon hidróxido, água e outros ânios que possam estar presentes.
Esses complexos podem ficar tão grandes que excedem seus produtos de solubilidade,
levando a agregação e precipitação com consequências patológicas.
O ferro pode se ligar e influenciar a estrutura e a função de várias macromoléculas, com
resultados prejudiciais ao organismo. Para proteger contra tais reações, várias proteínas que se
ligam ao ferro funcionam no armazenamento e transporte de ferro. Essas têm uma afinidade
muito alta pelo metal e, em estado fisiológico normal, têm sítios de ligação ao ferro,
incompletamente preenchidos. A interação de ferro com seus ligantes foi bem caracterizada em
algumas proteínas.
FIGURA 34

(Ex.: hemoglobina, mioglobina e


transferrina).

A hemoglobina é uma proteína


formada por dois componentes 128
principais: quatro grupos heme não
proteico, cada um contendo ferro na
sua forma reduzida (Fe2+), local onde
oxigênio se liga, e uma porção
proteica globina, contendo quatro
FONTE: Disponível em:
cadeias polipeptídicas. O adulto <http://diabetesunb.blogspot.com/2011/05/hemoglobina-
glicada.html>. Acesso em: 12 maio 2011.
contém duas cadeias α e duas
cadeias β.

FIGURA 35

O ferro liga-se a proteínas


ou por incorporação em um anel
de protoporfirina IX ou por
interação com outras proteínas
ligantes. O complexo ferroso é
chamado heme. As proteínas
não – heminíticas incluem
transferrina, ferritina, uma
variedade de enzimas redox que
contém ferro no sítio ativo, e FONTE: Disponível em:
proteínas ferro – enxofre.
<http://bioquimica-clinica.blogspot.com/2010/08/gasometriacom.html>.

Acesso em: 22 abr. 2011.


21.1 METABOLISMO DO FERRO

A deficiência de ferro acarreta consequências para todo o organismo, sendo a anemia


a manifestação mais relevante. Por outro lado, o acúmulo ou excesso de ferro é extremamente 129
nocivo para os tecidos, uma vez que o ferro livre promove a síntese de espécies reativas de
oxigênio que são tóxicas e lesam proteínas, lípides e DNA. Portanto, é necessário que haja um
perfeito equilíbrio no metabolismo do ferro, de modo que não haja falta ou excesso do mesmo.
Essa homeostase vai possibilitar a manutenção das funções celulares essenciais e ao mesmo
tempo evitar possíveis danos teciduais.

Dentro da homeostase do ferro, os mecanismos de excreção são menos desenvolvidos


e eficazes do que aqueles que regulam a absorção e distribuição, e nesses processos várias
células, hormônios e proteínas transportadoras do ferro estão envolvidas. Dessa forma, para que
o organismo utilize o ferro, é necessário que ele seja captado, interiorizado e entregue à célula
sob a forma solúvel. Existem três proteínas no organismo humano que têm a função de captar,
transportar e armazenar o ferro, garantindo sua biodisponibilidade. São elas: a transferrina, o
receptor da transferrina e a ferritina.

As fontes de ferro necessárias para as perfeitas funções orgânicas advêm de duas


fontes: da dieta e da reciclagem de hemácias senescentes.

Uma dieta equilibrada provê cerca de 10 a 15mg de ferro alimentar ao dia, sendo
absorvido (cerca de 10% a 20%) no trato gastrointestinal. Em homens do sexo masculino
saudáveis, a perda é cerca de 1mg ferro dia -1. E mulheres pré-menopausa, os eventos
fisiológicos normais da menstruação, parto e lactação aumentam substancialmente a perda de
ferro. Existe uma enorme variação desta perda, dependendo da quantidade de fluxo menstrual e
multiplicidade de partos. Em situações extremas uma mulher em pré-menopausa pode requerer
de quatro a cinco vezes a quantidade de ferro necessária para um homem adulto por período
prolongado. A mulher pós-menopausa que não é ferro-deficiente tem umanecessidade de ferro
semelhante à de um homem adulto. Criança e pacientes com perda de sangue naturalmente têm
necessidades aumentadas de ferro.
O cozimento dos alimentos facilita a quebra de ligantes presos ao ferro, aumentando a
disponibilidade do metal no intestino. A ausência de estômago funcionante normalmente reduz
substancialmente a quantidade de ferro que é absorvida. Alguns compostos que contêm ferro
ligam o metal tão fortemente que ele não fica disponível para assimilação. Ao contrário da crença
popular, o espinafre é uma fonte ruim de ferro. Isso se justifica por um registro errado quanto ao
conteúdo de ferro e porque parte do ferro está ligada fitato (inositolhexafosfato), que é resistente
130
às reações químicas do trato gastrointestinal. Sugeriu-se que cofatores proteicos específicos
derivados do estômago ou do pâncreas são facilitadores da absorção de ferro no intestino
delgado.

Para ser absorvido o ferro se liga a uma proteína transportadora de metal divalente
(DMT1). Esta proteína transporta o ferro de um extremo a outro da célula, fixando-o na proteína
ferroportina. A DMT1 necessita que o (Fe3+) seja convertido a (Fe2+), o que é mediado pela
redutasecitocromo b duodenal (Dcytb). A ferroportina transfere o ferro para a transferina que faz
o transporte para os eritroblastos.

A internalização do ferro heme da dieta (fontes animais derivadas da hemoglobina e da


mioglobina) é feita pela proteína transportadora do heme-1 (HCP1). Após interação com um
receptor de membrana do enterócito, oradical heme penetra na célula, por um simples processo
de difusão, onde seráarmazenado na forma de ferritina ou liberado do enterócito para o sangue.
FIGURA 36

A proteína da
hemocromatose (HFE) está
fortemente relacionada com a
regulação da absorção intestinal do
131
ferro. A HFE interage com o receptor
da transferrina (TfR) e detecta o seu
grau de saturação, sinalizando para
o enterócito se há maior ou menor
necessidade de absorção do ferro na
luz intestinal. Indivíduos com
mutação no gene da HFE
apresentam hemocromatose
(acúmulo de ferro no organismo
FONTE:GROTTO, Helena Z. W. Metabolismo do ferro:
decorrente da contínua absorção do
uma revisão sobre os principais mecanismos envolvidos
ferro pelo intestino). em sua homeostase. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008.

Aproximadamente 25% do ferro do organismo de um adulto normal está presente sob


a forma de armazenamento. Cerca de dois terços sob a forma de ferritina e o restante sob a
forma de hemossiderina.

A atividade eritropoética da medula óssea é outro fator que influencia a absorção


intestinal do ferro. A diminuição da eritropoese está associada à redução da absorção do ferro e
o aumento da atividade eritropoética, a ampliação da absorção deste metal nos enterócitos.

Como citado anteriormente, outra fonte de ferro advém da degradação de hemácias


senescentes. Essa representa uma fonte importante de ferro (de 25 a 30 mg/dia).

Após a sinalização de hemácias senescentes, os macrófagos iniciam a fagocitose e a


degradação dos componentes das hemácias. O catabolismo intracelular do heme envolve várias
enzimas, como a NADPH-citocromo C redutase, a HO e a biliverdina redutase e terá como
produtos o CO, ferro e bilirrubina. A parte proteica da molécula de hemoglobina, a cadeia
globínica, terá seus aminoácidos também reciclados e aproveitados na síntese de novas
proteínas. O Fe2+ pode ser estocado no próprio macrófago na forma de ferritina ou ser
direcionado para o exterior da célula pela principal transportadora de Fe2+ para o plasma, a FPT.
Após a exportação pela FPT, o Fe2+ será oxidado pela ceruloplasmina, sintetizada no fígado.
Desse modo o Fe3+ será transportado pela transferrina até os locais onde será reutilizado,
predominantemente na medula óssea, onde participará da hemoglobinização de novos
132
eritrócitos.

A homeostase do ferro é regulada por dois mecanismos principais: mecanismo


intracelular, dependente da quantidade de ferro que a célula dispõe, e o outro sistêmico, onde a
hepcidina tem papel crucial.

No intuito de evitar o excesso de ferro livre ou falta dele dentro da célula, proteínas
reguladoras do ferro (IRP1 e IRP2) controlam a expressão pós-transcricional dos genes
moduladores da captação e estoque do ferro. As IRPs regulam a entrada e o armazenamento do
ferro no interior das células por meio do controle do processo de tradução da síntese do receptor
da transferrina e da ferritina.

Devido à ausência de um mecanismo específico que elimine o excesso de ferro


absorvido ou acumulado após a reciclagem deste metal pelos macrófagos, o equilíbrio do ferro
requer uma comunicação entre os locais de absorção, utilização e estoque. Essa comunicação é
feita pela hepcidina, um hormônio peptídeo produzido no fígado, que possui um papel regulatório
fundamental na homeostase do ferro. Este por sua vez é regulado pela concentração de ferro
presente.

A ferroportina é o receptor da hepcidina e a interação hepcidina-ferroportina controla os


níveis de ferro nos enterócitos, hepatócitos e macrófagos. O complexo bloqueia a liberação do
ferro dessas células e como consequência ocorre o acúmulo de ferro nos hepatócitos e
macrófagos. A redução da passagem do ferro para o plasma resulta na baixa saturação da
transferrina e menos ferro é liberado para o desenvolvimento do eritroblasto. Logo, a sobrecarga
de ferro aumenta sua expressão, enquanto a anemia e hipoxemia reduzem-na. No estado
inflamatório, a interleucina-6 tem um papel estimulatório sobre a hepcidina.
FIGURA 37

133

FONTE:GROTTO, Helena Z. W. Metabolismo do ferro: uma revisão sobre os principais mecanismos envolvidos em
sua homeostase. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008.

Quando as reservas de ferro estão exauridas, qualquer declínio adicional de ferro


corpóreo é acompanhado por uma redução no ferro sérico (<12µmol/L). A quantidade de ferro
disponível apresenta-se insuficiente para a produção normal da hemoglobina.

Muitos profissionais utilizam o diagnóstico de anemia baseados apenas na avaliação


do hemograma, principalmente nos resultados de hemoglobina (Hb) e de hematócrito. Porém,
esses são exames considerados reflexos dos estoques de ferro do organismo. Deve-se ressaltar
que a dosagem isolada da Hb ou do hematócrito é insuficiente para o diagnóstico do estado da
reserva de ferro, sendo que a Hb é o último parâmetro que se altera na sua deficiência. Em
estágios mais avançados a deficiência de ferro é caracterizada por uma anemia hipocrômica
(CHCM baixo) e microcítica (VCM baixo).
A concentração de ferro sérico encontra-se alterada na presença de processos
infecciosos, podendo diminuir em poucas horas após o desencadeamento de uma infecção.

Transferrina: a proteína do soro envolvida no transporte do ferro é a transferrina, uma


β1-glicoproteína sintetizada no fígado, constituída por uma única cadeia polipeptídica com dois
134
sítios de ligação, quimicamente distintos, para os átomos de íon férrico. Sua função é captar e
transportar o ferro dos sítios de absorção até os locais de utilização e armazenamento, além de
proteger o organismo dos efeitos tóxicos do ferro livre. De acordo com a ocupação dos dois
sítios de ligação de ferro da transferrina, esta pode ser: apotransferrina (sem ferro ligado),
transferrinamonoférrica (um átomo de ferro) e transferrinadiférrica (dois átomos de ferro). Vários
metais ligam-se a transferrina, a maior afinidade é pelo Fe3+, o íon Fe2+ não é ligado.

Para fins práticos, sempre que houver excesso de transferrina não existirão íons
férricos livres. No estado fisiológico normal, aproximadamente 1/9 de todas as moléculas de
transferrinaestão saturadas com ferro; 4/9 estão meio-saturados e 4/9 não tem ferro. A
transferrina insaturada protege contra infecções. O receptor de transferrina é uma proteína
transmembrânica.

Esta proteína pode ser quantificada diretamente por ensaio imunológico, como
imunonefelometria.

A determinação da concentração da transferrina sérica apresenta-se com uma técnica


rápida e precisa, porém pouco difundida entre os laboratórios clínicos e com grande variabilidade
de resultados dependendo do ensaio utilizado.

Receptor da transferrina: O receptor da transferrina é uma proteína


transmembrânica, composta por duas cadeias polipeptídicas idênticas, ligadas por uma ponte
dissulfídica. Uma molécula de transferrina liga-se a cada uma das duas subunidades do receptor
da transferrina.O complexo ferro-bicarbonato-transferrina, ligado ao receptor, entra na célula por
endocitose. O complexo transferrina-receptor, livre do ferro, retorna à superfície celular onde a
transferrina se separa do receptor e retorna ao plasma para novo ciclo.
A diminuição das reservas de ferro do organismo é acompanhada da redução dos
valores da ferritina.Concomitantemente, ocorre um aumento da quantidade dos receptores da
transferrina, que fica disponível por possuir menor quantidade de ferro para transportar.

O aumento da atividade eritropoética está associado ao aumento da absorção


gastrointestinal do ferro e do número de receptores da transferrina, enquanto a diminuição da
atividade eritropoética é acompanhada da diminuição da absorção do ferro e do número de 135
receptores da transferrina.

Hemossiderina: é outra proteína de armazenamento de ferro, frequentemente


encontrada nos lisossomos, principalmente, dos histiócitos e das células de Kupfer no fígado.
Diferentemente da ferritina, caracteriza-se por ser insolúvel e por corar-se pelo azul-da-Prússia.
Por apresentar maior relação ferro/proteína e maior capacidade em reter o ferro armazenado, a
hemossiderina se constitui na principal forma de armazenamento do ferro em situações de
acúmulo excessivo desse metal no organismo. Isso pode ser observado nos indivíduos com
hemocromatose de causa genética. O organismo humano normalmente não é capaz de
aumentar a excreção do ferro, mesmo em condições de sobrecarga deste metal. Portanto,
somente quando se perde sangue é que quantidades significativas de ferro são eliminadas pelo
organismo.

Ferritina: é a principal proteína envolvida no armazenamento de ferro.

A apoproteína, apoferritina, consiste de uma mistura variada de subunidades H e


subunidades L, que favorecem várias formas isoproteicas. Subunidades H predominam em
células sanguíneas nucleadas e no coração, enquanto subunidades L predominam no fígado e
no baço. A síntese das subunidades é regulada principalmente pela concentração de ferro
intracelular livre. A maior parte do armazenamento de ferro ocorre em hepatócitos, células
reticuloendoteliais e músculo esquelético. A razão entre ferro e proteína não é constante. Com
uma capacidade de 4500 átomos de ferro, a molécula contém geralmente menos de 3000.
Canais de superfície permitem acúmulo e liberação de ferro. Quando o ferro está em excesso, à
capacidade de armazenamento de apoferritina recém-sintetizada pode ser ultrapassada. Isso
leva à deposição de ferro adjacente as esferas de ferritina.
A ferritina sérica é um parâmetro utilizado para avaliar as reservas corporais de ferro.
Ela é útil por apresentar forte correlação com o ferro em estoque nos tecidos. Sua meia vida é de
50 horas e sua depuração ocorre nas células reticuloendoteliais e hepatócitos. A dosagem da
ferritina é avaliada por métodos com alta precisão (radioimunensaio, enzimaimunensaio ou
quimioluminescência). Os valores de normalidade são superiores nos homens (15 a 300 μg/L)
em relação às mulheres em idade fértil (15 a 200 μg/L). Após a menopausa, esses valores são
136
similares para ambos os sexos.Valores reduzidos na concentração de ferritina sérica (<100 µg/l)
são um forte indicador de depleção de ferro, e valores elevados (>500 µg/l) podem ser
observados na hemocromatose.

Capacidade de saturação total do ferro sérico: Também é utilizada para avaliar o


ferro circulante, aumenta na deficiência de ferro, mas diminuem na inflamação, fornecendo
assim, evidências para diferenciar as duas situações. Porém deve ser avaliada criteriosamente,
uma vez que se encontra dentro da faixa de normalidade quando ambas, inflamação e
deficiência coexistem.

A faixa normal da capacidade total de ligação do ferro varia entre 45 e 70µmol/L (250-
390µg/dl).

Capacidade de Saturação Total do Ferro Sérico

Aumentada Diminuída

Deficiência de Ferro Hemocromatose

Perda sanguínea aguda ou crônica Cirrose hepática

Lesão hepática aguda Talassemia

Gestação tardia Anemia de infecção e doenças crônica (artrite, alguma


neolasias)
Pílulas anticoncepcionais à base de progesterona
Nefrose

Hipertireoidismo
Quando há suspeitas da deficiência de ferro, torna-se conveniente correlacionar provas
múltiplas para que se faça o diagnóstico.

Hemossiderina na medula óssea: Este parâmetro é considerado “padrão ouro” para


diagnóstico do estado de ferro, uma vez que, a ausência de ferro na medula é indiscutivelmente
137
indicativa de depleção. Porém utiliza um método invasivo (material proveniente de mielograma
ou biópsia, não sendo apropriado para triagem.

Receptor de Transferrina (sTfR): Utilizado no diagnóstico deferropenia. Esse tem


sido considerado um bom teste diagnóstico, pois parece não sofrer influência de fenômenos
inflamatórios, infecciosos e de hemodiluição a que estão sujeitos o ferro sérico e a ferritina. O
sTfR faz ainda a avaliação dos diversos estágios da anemia e realiza o diagnóstico diferencial
entre as várias causas de anemia.

A síntese do sTfR é regulada pelos níveis de ferro teciduais. Durante a fase de


depleção de estoques, os níveis de sTfR permanecem inalterados. Entretanto, havendo
diminuição do ferro funcional há o estímulo para a síntese de transferrina e os níveis de sTfR
elevam-se. A determinação do sTfR pode ser realizada por testes imunoenzimáticos, como teste
de ELISA, e por nefelometria. Os valores de referência variam de acordo com o método utilizado,
não havendo até o momento uma padronização dos mesmos.

Receptor de Transferrina (sTfR):

Aumentado Normal Diminuído

Deficiência de Ferro Anemia de Doença Crônica Anemia Aplásica

Anemias Hemolíticas Insuficiência Renal Crônica

Hereditárias e Adquiridas.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO

Marque a resposta certa:

1) Conceitua-se ferro como :


138
(A) um metal que está envolvido na absorção do hidrogênio.

(B) um elemento essencial em diversos processos fisiológicos do organismo humano.

(C ) um metal extrínseco que está envolvido na absorção do oxigênio.

(D) um metal que está envolvido na síntese do oxigênio através da água.

(E) um elementoessencial em diversos processos de detectar patologias.

2) Coloque V para verdadeiro e F para falso:

(....v.) A deficiência de ferro acarreta anemia.

(...f.) O acúmulo ou excesso de ferro é extremamente benéfico para os tecidos.

(..v..) O ferro livre promove a síntese de espécies reativas de oxigênio que são tóxicas.

(.v...) É necessário que haja um perfeito equilíbrio no metabolismo do ferro de modo que não
haja falta ou excesso do mesmo.

Complete as lacunas corretamente:

3) A homeostase do ferroé regulada por dois mecanismos principais: mecanismo,


......................... dependenteda quantidade de ................... que a célula..............., e o outro
sistêmico, onde tem papel crucial.
(A) intracelular – diidróxido de ferro – guanina

(B) extracelular – sulfeto de ferro – hepferrina

(C) intracelular – ferro – hepcidina

(D) extracelular – ferro – hepicidina

(E) hormonal – diidroxido de ferro – hepferrina 139

4) Muitos profissionais utilizam o diagnóstico de ...............baseados apenas na avaliação do


hemograma, principalmente nos resultados de ..............................e de ....................... Porém
esses são exames considerados reflexos dos estoques de ferro do organismo.

(A) anemia – do hemograma –hemoglobina – hematócrito

(B) ferrocitose – eletroforese de hemoglobina – Albumina – IgG

(C ) anemia – hemoglobina glicosilada – –

(D) ferrocitemia – hemograma – VCM – HCM

(E) ferrocitemia – eletroforese de hemoglobina – –

5) A proteína do soro envolvida .................... do ferro é a transferrina, uma β1-glicoproteína


................... no fígado, constituída por uma única cadeia polipeptídica com dois sítios de ligação,
quimicamente ................, para os átomos de íon férrico.

(A) na produção – sintetizada – semelhantes

(B) no transporte – absorvida – distintos

(C )na produção – absorvida – semelhantes

(D) no transporte – produzida – distintos

(E) no transporte – sintetizada – distintos


Respostas:

1) (B)

2) (V)- (F)- (V)- (V)

3) (C)

4) (A)
140
5) (E)
22 METABOLISMO MINERAL E ÓSSEO

O osso é um tecido metabolicamente ativo que sofre um processo contínuo de


renovação e remodelagem.

141
O tecido ósseo é composto por sais minerais orgânicos e matriz orgânica.

Sais minerais inorgânicos cristalinos: São compostos por fosfato de cálcio e carbonato
de cálcio e em pequenas quantidades por magnésio, sódio, potássio, hidróxido, fluoreto,
estrôncio, zinco, rádio, cloreto e sulfato. Esses constituintes compõem aproximadamente 75% do
peso seco deste tecido.

Matriz orgânica: Formado em sua grande maioria por fibras de colágeno, além de
substâncias básicas que incluem o líquido extracelular, albumina, mucoproteínas,sulfato de
condroitina, ácido hialurônico, teocalcina, lipídeos e pequenos peptídeos além de 1% de citrato.

Mesmo na vida adulta o osso está em estado dinâmico, tendo os processos de


formação e reabsorção óssea, controlados por influências hormonais e metabólicas.

As principais células envolvidas no mecanismo de formação e reabsorção óssea são


os osteoblastos e osteoclastos respectivamente. A atividade destas células é refletida nos níveis
de fosfatase alcalina no soro.

FIGURA 38 -FUNDAMENTOS DE FISIOLOGIA

FONTE: Berne & Levy. 2006, pág.634.


22.1 CÁLCIO (Ca2+)

O cálcio é o mineral mais abundante do corpo humano, correspondendo de 1 a 2 % do


peso corporal em uma percentagem de 39% em relação a outros minerais. Sua distribuição é de
142
99% nos ossos e 1% no sangue, espaço extracelular e tecidos moles.

As funções ao qual este mineral está diretamente envolvido são na formação e


manutenção da matriz óssea, estabilização de células excitáveis como músculo e nervos
participam do processo de coagulação do sangue e na atividade de diversas enzimas. O cálcio é
necessário para o crescimento e desenvolvimento dos ossos e dentes.

A ingesta ideal de cálcio é aquela que conduz a um pico de massa óssea adequado
nas crianças e adolescentes, mantendo-a na vida adulta e minimize a perda na senilidade. Em
adultos a quantidade de Ca2+ ingerida em uma dieta média é de 1.500 mg/dia.

O cálcio é absorvido no duodeno em pH ácido e a vitamina D 3 é essencial neste


processo. O papel do metabólito da vitamina D3 é estimular a absorção deste íon a partir do trato
gastrointestinal.

O cálcio existente no plasma humano possui três formas distintas.

Cálcio não ionizado (40-45% do total): Cálcio ligado a proteínas (80% ligado à
albumina e 20% ligado a globulina).

Cálcio ionizado livre (40-45% do total): Corresponde a forma fisiológica ativa.

Cálcio complexado (5-10% do total): Ligado a citrato, fosfato, lactato, bicarbonato e


outros íons.

As distribuições relativas às três formas são modificadas como resultado de variação


no pH sanguíneo ou da concentração de proteínas plasmáticas. A redução nas concentrações
de albumina sérica que ocorrem em doenças crônicas não interfere nas concentrações de cálcio
iônico. Mesmo com a diminuição do cálcio circulante a concentração de cálcio livre permanece a
mesma.
Na acidose há um aumento na concentração deste íon, por haver diminuição da
ligação cálcio-albumina, enquanto que na alcalose ocorre um aumento desta ligação, e
consequentemente, há redução na concentração do cálcio iônico.

Os níveis sérico de cálcio são controlados por um sistema de feedbackque envolve o


hormônio paratireoideo (PTH), vitamina D3, calcitonina, entre outros, que atuam sobre os
principais órgãos envolvidos na manutenção da homeostase do cálcio:o intestino delgado, o rim 143
e o esqueleto.

22.2 HORMÔNIO PARATIREOIDEO(PTH)

A hipocalemia é o principal estímulo para a secreção de PTH. Sobre os rins possui


ação estimulatória sobre a reabsorção tubular de cálcio e redução da reabsorção de fosfato,
sódio e íons bicarbonato nos túbulos proximais. Possui também ação positiva sobre a produção
de calcitriol, que aumenta a absorção de Ca2+ pelo intestino.

Sobre os ossos: Eleva as concentrações de cálcio pela retirada de cálcio ósseo.

Os efeitos do excesso de PTH prolongado são aumento do cálcio ionizado plasmático,


redução nos níveis de fosfato e aumento da fosfatase alcalina pelo estímulo provocado nos
osteoblastos. Já a deficiência prolongada de PTH (hipoparatireoidismo) promove a hipocalemia e
hipofosfatemia.

22.3 VITAMINA D3
O 1,25-diidroxicolecalciferol (calcitrol) é a forma ativa da vitamina D3.

A ação do calcitrol é estimular a absorção de cálcio e fósforo pelo intestino, aumentar a


mobilização do cálcio do osso e elevar a reabsorção renal. Os efeitos do calcitrol são aumento
plasmático do fósforo, cálcio total e ionizado.

144
22.4 CALCITONINA

Este polipeptídeo produzido e secretado pelas células parafoliculares da tireoide


(células C) e, em menor grau, pela paratireoide, timo e medula suprarrenal, reduz os níveis de
cálcio ionizado no plasma. A calcitonina é menos efetiva que o PTH e não se sabe a importância
desses efeitos nos seres humanos, porém em mamíferos inferiores atua no bloqueio da
reabsorção óssea e estimula a deposição de Ca2+. A calcitonina tem um efeito direto modesto na
diminuição da excreção urinária e na redução da absorção intestinal doCa 2+. O maior estímulo
para a secreção de calcitonina é o aumento de Ca2+ no plasma.

A figura abaixo demonstra os reguladores de cálcio atuando sobre os órgãos


envolvidos na homeostasia deste íon.

FIGURA 39

FONTE:Berne &Levy, 2006 pág.567.


22.5 HIPOCALEMIA

É caracterizada pela diminuição sérica do cálcio total, com níveis plasmáticos inferiores
a 8,8 mg/dl, em adultos. 145

Os sintomas envolvidos são câimbras, respiração curta devido ao broncoespasmo,


insensibilidade das extremidades distais.

As causas de hipocalcemia são hipoalbuminemia e fármacos.

Resultados falsamente reduzidos podem ser encontrados quando há presença de


heparina, oxalato, citrato e hiperbilirrubinemia e hipovolemia dilucional.

22.6 HIPERCALCEMIA

É caracterizada pelo aumento sérico de cálcio total, com níveis plasmáticos acima de
10,2 mg/dl, em adultos.

Pode apresentar sintomas como: náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação,


letargia, fraqueza, dor de cabeça e poliúria, porém cerca de 60% dos pacientes são
assintomáticos.

As consequências da hipercalcemia são doenças renais, arritmia cardíaca e em


elevações severas pode levar ao coma.

As causas de hipercalcemia são hiperparatireoidsmo primário, doenças malignas,


desordens granulomatosas, neoplasias, agentes farmacológicos, entre outras.
Ao determinar a concentração total de cálcio, deve-se lembrar de que esse representa
o cálcio ligado (sofre influência da concentração de proteínas) + cálcio não ligado. Logo, quando
há níveis aumentados ou reduzidos de proteínas, há um cálculo para que seja feita a correção
com o intuito de determinar o valor verdadeiro de cálcio.

146
Cálculo:

Cálcio total corrigido (mg/dl)=

cálcio total medido (mg/dl) +0,8 (4,4* - albumina medida do paciente g/dl).

*4,4=média da albumina sérica normal

Valores de Referência para o cálcio

Adultos (soro) 8,8 a 10,2 mg/dL

Recém-nascidos 7,0 a 12 mg/dL

Recém-nascidos prematuros 6,0 a 12 mg/dL

Crianças 8,8 a 11 mgdL

Urina (adultos) dieta normal 150 mg/dL a 300 mgdL


O tratamento dos pacientes que apresentam níveis elevados de cálcio baseia-se na
hidratação adequada do paciente, aumento da excreção deste íon, inibição da atividade
osteoclástica no osso e tratamento da causa adjacente quando possível.

147
22.7 FÓSFORO

Este é o sexto elemento mais abundante do organismo. Suas funções estão


relacionadas na mineralização dos ossos, na estruturação celular, no código genético e no
metabolismo energético. Esse elemento atua como tampão no plasma e na urina.

O fósforo intracelular representa 15% do total e mantém contractilidade muscular,


função neurológica e transporte eletrolítico.

No esqueleto o fósforo representa 80- 90% do total e juntamente com o cálcio é o


principal componente da hidroxiapatita.

O fósforo extracelular representa 1% do total e fornece o substrato para a


mineralização dos ossos.

O fósforo é obtido por meio da dieta, onde 2/3 são absorvidos principalmente pelo
jejuno e 1/3 é excretado nas fezes.

A homeostasia do fósforo é mantida pelo intestino delgado, rins e esqueleto.

O hormônio paratireoideo (PTH) libera o cálcio e fósforo para a circulação, mas a


reabsorção de fósforo é inibida e os níveis de fósforo não se elevam, provocando um aumento
do cálcio sanguíneo.

A vitamina D aumenta a reabsorção óssea e a absorção do lúmen intestinal, além de


aumentar a reabsorção tubular de fósforo.
Hormônio do crescimento: regula a absorção intestinal e a reabsorção renal de cálcio e
fósforo.

Valores de referência para o fósforo

Adultos 2,2 a 4,5 mg/dL 148

Recém-nascidos 3,5 a 8,6 mg/dL

Crianças 4,0 a 7,0 mg/dL

Urina (adultos) 400 a 1300 mg/dL

22.7.1 Hipofosfatemia

É caracterizada pelos níveis de fosfato inferiores a 2,2 mg/dl em adultos.Devido ao


papel crítico exercido pelo fósforo em todo o organismo, percebe-se a natureza sistêmica dos
danos causados pela hipofosfatemia, podendo comprometer órgãos de forma isolada ou
combinada.

As causas que levam a redução do fósforo plasmático são devido ao deslocamento


deste íon do espaço intra para o extracelular, a redução da absorção do mesmo, o alcoolismo
crônico, a cetoacidose diabética, ingestão crônica de antiácidos ligadores de fosfato, pacientes
com suplementação inadequada de fósforo.

22.7.2 Hiperfosfatemia
É caracterizado por níveis de fósforo superiores a 4,5 mg/dl em adultos e 7,0 mg/dl em
crianças.

O equilíbrio entre o fósforo intra e extracelular e entre os ossos e outros tecidos pode
ser influenciado por vários fatores. A insuficiência renal, o catabolismo aumentado(rabdomiólise,
trauma), endocrinopatias (hipoparatireoidismo, tirotoxicose), acidose, alcalose,
envenenamento(intoxicação por vitamina D), neoplasma (leucemia, linfoma) entre outros são 149
condições que podem levar a elevação dos níveis plasmáticos de fósforo.

A hiperfosfatemia causa hipocalemia pela precipitação do cálcio.

Níveis elevados de fosfato podem precipitar na forma de fosfato de cálcio e formar


cálculos nos rins e bexiga.

22.8 MAGNÉSIO(Mg)

As medidas rotineiras laboratoriais medem a concentração de magnésio sérico e esse


possui pouca correlação com o magnésio intracelular, especialmente em desordens crônicas.
Isso ocorre porque uma pequena quantidade de magnésio do corpo encontra-se no líquido
extracelular. Como o magnésio extracelular está ligado às proteínas, alterações nestas proteínas
do paciente devem ser consideradas para a correta interpretação domagnésio sérico. Esses
fatos tornam a avaliação da concentração do magnésio difícil, baseando-se geralmente o
diagnóstico pelo exame clínico.

Valores de referência para o magnésio


Crianças e adultos 0,7 a 1,1 mmol/L
Recém-nascidos 0,6 a 1,0 mmol/L

22.8.1 Hipomagnesemia
Normalmente, ocorre associada a desordens no metabolismo do potássio, cálcio e
fósforo. É rara a hipomagnesia isolada.
Ascausas de diminuição na concentração sérica de magnésio são: perdas
gastrointestinais (diarreia crônica), desnutrição (as fontes de magnésio incluem saladas verdes,
frutas, peixes, carne fresca e cereais), perdas renais por causas primárias ou secundárias
(drogas, hormônios), desordens renais primárias causam hipomagnesemia por redução da
reabsorção tubular de Mg, fármacos (tiazida, diuréticos de alça), aldosteronismoprimário reduz 150
os níveis de magnésio pelo aumento do fluxo renal, hipoparatireoidismo e hipertiroidismo podem
causar perda renal de Mg, diabéticos podem desenvolver hipomagnesemia por diurese osmótica
induzida pela glicose. Alcoólatras tornam-se parcialmente hipomagnesêmico pela diurese
osmótica provocada pelo álcool, lactação excessiva pode desenvolver uma significante perda de
magnésio, expansão do volume extracelular, como na cirrose ou administração parenteral de
líquidos.
Dentre os sintomas que podem ser apresentados na hipomagnesemia estão à arritmia
cardíaca e irritabilidade neuromuscular severa, debilidade, depressão, agitação, convulsão,
hipocalemia. As alterações refletem a deficiência de magnésio ionizado. Os pacientes com
hipomagnesemia são normalmente assintomáticos até níveis de 0,5 mmo/L.

22.8.2 Hipermagnesemia

É rara, pois o rim é bastante efetivo na excreção do excesso deste íon.


As causas são variadas, mas em geral, são iatrogênicas, especialmente secundárias
aos erros nos cálculos de infusões apropriadas ou para pacientes com insuficiência renal.A
ingestão de antiácidos ou catárticos contendo Mg por pacientes com insuficiência renal crônica,
na insuficiência renal aguda. Mães com eclâmpsia tratadas com infusões de Mg, ou crianças
nascidas de mães tratadas com infusões de magnésio, aumento de absorção do magnésio,
fármacos: narcóticos e anticolinérgicos, insuficiência adrenal, rabdomiólise, hipotireoidismo,
intoxicação pelo lítio, contração do volume extracelular da cetoacidose diabética.
As manifestações mais comuns na hipermagnesemia são a redução dos reflexos dos
tendões, fraqueza muscular, arritmia, bloqueio cardíaco, insuficiência respiratória, coma e morte.

22.9. PATOLOGIAS

151

22.9.1 Osteoporose

É a doença metabólica mais comum do osso, está associada a vários fatores


epidemiológicos, clínicos e bioquímicos que resultam no decréscimo da massa óssea. A
osteoporose pode ocorrer como consequência da reabsorção óssea aumentada, formação óssea
diminuída ou por combinação das duas. É um grande problema de saúde pública. Caracterizada
por redução da massa óssea. A perda acelerada de osso é secundária e pode ser causada por:
drogas como corticoesteroides, imobilização, fumo, álcool, síndrome de Cushing, insuficiência
das gônodas, hipertireoidismo, doença gastrointestinal, mas atinge principalmente mulheres pós-
menopausa e idosos.
Na pós-menopausa a perda óssea parece estar associada à atividade de reabsorção
aumentada (osteoclastos). Já na osteoporose senil o envolvimento refere-se ao declínio
progressivo do fornecimento ou número de osteoblastos (responsáveis pela formação óssea) em
proporção a sua demanda.
A fraqueza, dor esquelética, deformidades e fraturas ocorrem em progresso da doença.
As concentrações de cálcio e fósforo plasmáticos estão usualmente normais, com
exceção da osteoporose de desuso (imobilização) onde podem apresentar níveis elevados.
Porém, as concentrações de cálcio e hidroxiprolina urinária estão frequentemente aumentadas.
Na figura 40 é possível visualizar trabéculas normais à esquerda e perda de osso na
osteoporose à direita.
FIGURA 40

152

FONTE:Berne & Levy. Fundamentos de Fisiologia, 2006.pág.636.

O raquitismo e a osteomalacia são doenças caracterizadas por defeito de


mineralização do osso.

22.9.2 Osteomalacia

Mineralização óssea defeituosa em adultos.

22.9.3 Raquitismo

É a denominação para o defeito de mineralização das cartilagens que ocorre antes de


cessar o crescimento, ou seja, fechamento das epífeses dos ossos. É um defeito na
mineralização em crianças e adolescentes e se apresenta com retardo no crescimento e
deformidades esqueléticas. Dentre as várias etiologias, a deficiência de Vitamina D na infância é
particularmente importante. Pode ser causada pelo consumo inadequado, pela má absorção ou
como exposição inadequada a luz do sol. As concentrações de cálcio e fósforo podem estar
normais ou elevadas e a fosfatase alcalina sofre depressão significativa no plasma. A excreção
urinária de hidroxiprolina está diminuída.

153
22.9.4 Doença de Paget

É um distúrbio de gravidade variada. Aatividade osteclásticaaumentadaleva a uma


reabsorção óssea aumentada pobremente mineralizada e a proliferação do tecido fibroso resulta
em um osso que é estruturalmente fraco e propenso a deformidade e fraturas.
As concentrações de cálcio e fósforo podem estar normais ou elevadas e a fosfatase
alcalina está fortemente elevada.
Tabela de parâmetros bioquímicos na investigação de enfermidades metabólicas
ósseas.

FIGURA 41
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO

1) Coloque V para verdadeiro e F para falso:

(...) O osso é um tecido metabolicamente ativo que sofre um processo contínuo de renovação e
remodelagem. 154

(...) As principais células envolvidas no mecanismo de formação e reabsorção óssea são os


osteoblastos e osteoclastos respectivamente.

(...) O cálcio é absorvido no duodeno em pH alcalino e a vitamina D3 é essencial neste processo.

(...) As funções ao qual o cálcio está diretamente envolvido são na formação e manutenção da
matriz óssea, estabilização de células excitáveis como tecido cardíaco e fígado participam no
processo de fibrinólise do sangue e na atividade de diversas enzimas.

Marque a resposta certa:

2) Os efeitos do excesso de PTH prolongado são......................... do cálcio ionizado plasmático,


....................... nos níveis de fosfato e ................. dafosfatase alcalina pelo estímulo provocado
nos osteoblastos.

(A) aumento – aumento – redução

(B) redução – aumento – aumento

(C) aumento – redução – aumento

(D) redução – redução – aumento

(E) aumento – redução – redução


3) A calcitonina é um polipeptídeo ............................. pelas células parafoliculares da tireoide
(células C) e, em ...................., pela paratireoide, timo e medula suprarrenal que ........................
os níveis de cálcio ionizado no plasma.

(A) produzido e secretado – maior grau – reduz

(B)aglutinado e complementado – maior – reduz


155
(C ) secretado e produzido – menor grau – aumenta

(D) produzido e secretado – menor grau – reduz

(E) aglutinado e complementado – menor – aumenta

Respostas

1) (V)- (V)- (F)- (F)

2) (C)

3) (D)

1. Equilíbrio Ácido-Base
A dieta do ser humano contém muitos constituintes que são ácidos ou bases e o
metabolismo celular também produz ácidos e bases. Como a energia para todos os processos
celulares e orgânicos provém da energia química produzida pelo metabolismo celular, é preciso
assegurar um ambiente adequado para que as funções celulares ocorressem adequadamente.
Para tanto, existe uma regulação dos líquidos do organismo que inclui a regulação da
concentração do íon hidrogênio (H+). A quantidade de íons hidrogênio livres nas soluções é
quantificada por uma unidade chamada de pH. O pH indica o estado ácido-base do organismo.
Para que o equilíbrio ácido-básico possa ocorrer, o ácido deve ser excretado do corpo a uma
taxa equivalente a sua adição.Quanto maior a quantidade de íons hidrogênio nas soluções, mais
baixo será o seu pH (ácido). Inversamente, se a excreção de ácido exceder a adição, ocorre uma
alcalose,baixa concentração de íons hidrogênio nas soluções.
O pH do sangue reflete a atividade iônica de numerosas substâncias e é ligeiramente
maior que o pH da água. O sangue normal tem o pH que varia entre 7,35 e 7,45. O sangue
normal, portanto, é levemente alcalino, em relação à água.
Alterações nas concentrações de hidrogênio impactam importantemente o
metabolismo orgânico. Situações que reduzem o pH do sangue abaixo de 7,35 levam a acidose.
Por outro lado, quando o pH do sangue supera o valor de 7,45, estamos diante de uma alcalose.
Ambos, acidose e alcalose, podem diminuir acentuadamente a eficiência das reações químicas 156
celulares.
Ressalta-se que os ácidos são substâncias que podem ceder íons hidrogênio para uma
solução e as bases são as substâncias que podem receber íons hidrogênio em uma solução.O
organismo possui substâncias que atuam no sistema tampão. O bicarbonato e as demais bases
do organismo atuam em associação com ácidos da mesma natureza química para manter o
equilíbrio entre a quantidade de ácidos e bases. O íon bicarbonato (HCO -) é a principal base do
organismo e é produzido a partir da combinação do dióxido de carbono com a água (CO2 + H2O
↔ HCO- + H+).
O sistema tampão bicarbonato/ácido carbônico é o mais importante sistema
tamponante do plasma.
A manutenção do equilíbrio entre os ácidos e as bases do organismo depende de um
mecanismo imediato. Esta resposta do organismo frente a uma diferença na concentração de
íons hidrogênio ou do bicarbonato é regulada por dois mecanismos.
FIGURA 42

― Mecanismo respiratório:
Este é um mecanismo de resposta rápida
cujo sistema elimina ou retém o dióxido de
carbono. Por meio desse mecanismo, os
pulmões reduzem ou aumentam o ácido 157

carbônico e consequentemente a
quantidade de ácido presente no
organismo.
― Mecanismo renal: Esse é
um mecanismo mais lento e de resposta
não tão imediata, sendo um sistema é FONTE: Disponível em:
<http://bioquimica-
responsável por eliminar o íon clinica.blogspot.com/2010/08/gasometria.com.html>. Acesso
em: 22 abr. 2011.
hidrogênio, além de reter ou eliminar o íon
bicarbonato. Dessa forma, o rim controla
aquantidade de bases disponíveis no
organismo.

O metabolismo celular produz ácidos que tendem a modificar a concentração dos íons
hidrogênio nos líquidos do organismo. O sistema tampão por sua vez, mantém estável as
concentrações de hidrogênio a fim de preservar o pH neutralizando ácidos produzidos pelo
metabolismo celular. Sendo assim, quando um ácido é produzido no organismo, o sal do sistema
tampão reage com o mesmo a fim de produzir dióxido de carbono e água. O dióxido de carbono
em excesso é eliminado pelos pulmões. Da mesma maneira, quando uma base é produzida no
organismo, o ácido do sistema tampão reage com a mesma, produzindo bicarbonato de sódio e
água. O bicarbonato em excesso é eliminado pelos rins.
Além do sistema bicarbonato/ácido carbônico, existem outros sistemas tampão,
como otampão fosfato, da hemoglobina e das proteínas.
A função respiratória se processa mediante três mecanismos interligados: a ventilação
pulmonar, a perfusão pulmonar e a difusão pulmonar. Esses mecanismos representam a
entrada do ar atmosfériconos alvéolos, a entrada do sangue venoso nos capilares alveolares
para as trocas gasosas é o último mecanismo, representando a eliminaçãodo dióxido de carbono
do sangue para os alvéolos e a captação do oxigênio do ar inspirado pelo sangue venoso.

O dióxido de carbono (CO2) é o produto final do metabolismo aeróbico. O CO 2 alcança 158


o líquido extracelular e o sangue para eliminação nos alvéolos. A quantidade de CO 2 é expressa
pela sua pressão parcial, representada pela sigla PCO2. Como a PCO2 do sangue venoso é
maior que a PCO2 do gás alveolar, o CO2 se difunde do sangue para os alvéolos.

FIGURA 43

FONTE: Disponível em: <http://bioquimica-clinica.blogspot.com/2010/08/gasometria-com.html>. Acesso em: 22 abr.


2011.
Os três principais mecanismos funcionais do sistema renal são a filtração glomerular,
a reabsorção tubular e a secreção tubular.
O mecanismo de secreção tubular renal está relacionado à transformação do dióxido
de carbono em ácido carbônico ionizado (HCO3-). O íon hidrogênio é eliminado para a urina em
troca por sódio ou potássio que se combinando ao íon bicarbonato, retorna ao líquido
extracelular, para alcançar a corrente sanguínea.
Na presença de bicarbonato em excesso no sangue, os rins eliminam o íon 159
bicarbonato em conjunto com o íon hidrogênio. Dessa forma, a urina torna-se alcalina e contribui
para a regulação das bases existentes.

O organismo possui mecanismos de compensação, que auxiliam a manutenção do pH.


A concentração do íon hidrogênio no sangue modifica a ventilação pulmonar, por meio de
estímulos do centro respiratório. Na presença de uma acidose, pH do sangue baixo, o centro
respiratório aumenta a frequência respiratória e, desse modo, acentua a eliminação do CO 2. Ao
contrário, quando o pH do sangue está elevado, alcalose, o centro respiratório diminui a
frequência respiratória e, desse modo, acumula CO2 no sangue, reduzindo a sua eliminação.

O mecanismo renal de compensação do equilíbrio ácido-base é o mais lento, embora o


definitivo. Quando o pH do sangue se altera, os rins eliminam urina ácida ou alcalina, conforme
as necessidades, contribuindo para regular a concentração de íons hidrogênio do sangue e
demais líquidos orgânicos.

FIGURA 44

FONTE: Disponível em: <http://bioquimica-clinica.blogspot.com/2010/08/gasometria-com.html>. Acesso em: 22 abr.


2011.
FIGURA 45

Os valores extremos de pH, abaixo de 6,85 ou


acima de 7,95 indicam acidose e alcalose gravíssimas
e que de um modo geral, são incompatíveis com a
160
FONTE: Disponível em: <http://bioquimica- vida.
Clinica.blogspot.com/2010/08/gasometria-
com.html>. Acesso em: 22 abr. 2011.

FIGURA 46

OS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO
ÁCIDO-BASE PODEM SER
PRODUZIDOS POR ALTERAÇÕES:

1. Respiratórias
2. Metabólicas

FONTE: Disponível em: <http://bioquimica-


clinica.blogspot.com/2010/08/gasometria-com.html>. Acesso em:
22 abr. 2011.

Tanto a alcalose quanto a acidose do tipo respiratório devem-se às alterações da


eliminação do dióxido de carbono (CO2). Os desvios do tipo metabólico (acidose) sofrem
interferência da produção excessiva de íon hidrogênio, diminuição da eliminação de hidrogênio
pelo rim ou perda excessiva de basesdo organismo.
A alcalose do tipo metabólica possui como mecanismos desencadeantes o aumento na
eliminação de hidrogênio, diminuição da produção deste mesmo íon ou aumento do bicarbonato.

FIGURA 47 - REGULAÇÃO RESPITATÓRIA DO pH


161

FONTE: Disponível em: <http://bioquimica-


clinica.blogspot.com/2010/08/gasometria-com.html>. Acesso em: 22 abr. 2011

Redução do pH: TAQUIPINEIA  Elimina mais CO2


Amento do pH: BRADIPINEIA  Retém mais CO2

23 AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

A avaliação do equilíbrio ácido-base é feita pela determinação do pH, da PCO2, do


bicarbonato (HCO-) e da diferença de bases em amostras de sangue arterial. Para que o
resultado seja confiável, a amostra de sangue deve ser coletada em heparina, em condições
anaeróbicas, refrigerada e imediatamente analisada.

23.1 pH
Esse parâmetro indica o estado do equilíbrio ácido base. Ele aponta se as
concentrações de ácidos e bases no organismo estão em equilíbrio.Se os valores
depHestiverem abaixo de 7,35 indica a existência de acidose, enquanto o pH superior a 7,45
indica a presença de alcalose.

162

23.2 PCO2

FIGURA 48

A verificação da PCO2 demonstra o estado do


componente respiratório do equilíbrio ácido-base. Se a
PCO2 está anormal, a origem do distúrbio é respiratória.
Na ocorrência de um aumento de PCO2 acima de
45mmHg, há indícios de retenção de CO2 no sangue e
indica acidose de origem respiratória. Se a PCO2 está
abaixo de 35mmHg, há indícios de que há excessiva
FONTE: Disponível em: <http://bioquimica- eliminação de CO2 do sangue, logo há uma alcalose de
clinica.blogspot.com/2010/08/gasometria-com.html>.
origem respiratória.
Acesso em: 22 abr. 2011.
23.3 BICARBONATO (HCO-)

FIGURA 49

163

A verificação do bicarbonato (HCO) demonstra o


estado do componente metabólico do equilíbrio ácido-
base. Se o bicarbonato está anormal, a origem do
distúrbio é metabólica. Se o bicarbonato real é inferior a
22mM/L, significa que parte das bases foram consumidas
e indica acidose de origem metabólica.

FONTE: Disponível em: <http://bioquimica-clinica.blogspot.com/2010/08/gasometria-com.html>. Acesso em: 22 abr. 2011.

Se o bicarbonato real é superior a 28mM/L, significa que há excesso de bases no sangue e indica alcalose
de origem metabólica.

23.4 DIFERENÇA DE BASES (déficit ou excesso)


FIGURA 50

Por intermédio da diferença de bases é


possível avaliar o grau do distúrbio
metabólico. A presença de uma deficiência de
bases (BD) indica a existência de acidose
164
metabólica. A severidade da acidose está
diretamente relacionada ao déficit de
bases.Diferentemente, o excesso de bases
(BE) indica alcalose metabólica e seu
FONTE: Disponível em: <http://bioquimica- excesso está diretamente relacionado à
clinica.blogspot.com/2010/08/gasometria-com.html>.
gravidade da alcalose.
Acesso em: dia mês. ano.

A diferença de bases representa o número de miliequivalentes de bases que faltam ou que


excedem para que o pH do sangue seja normal.

23.5 GASOMETRIA ARTERIAL

A gasometria arterial é um exame extremamente importante, queauxilia na verificação


da concentração de oxigênio, a ventilação e o estado ácido-básico, sendo normalmente obtida
quando o quadro clínico do paciente sugere uma dessas anormalidades. A coleta deste material
é obtida normalmente da artéria radial, mas também poderá ser coletada da artéria braquial ou
femoral.
23.5.1 Acidose respiratória:

O grande regulador da concentração do ácido carbônico no organismo é o sistema


respiratório. Na ocorrência de redução na eliminação do dióxido de carbono nos alvéolos 165
pulmonares, o CO2 se acumula no sangue e, em consequência, aumenta a quantidade de ácido
carbônico e de íons hidrogênio livres. Essas circunstâncias originam a acidose de natureza
respiratória.

Em geral os quadros de acidose respiratória são de instalação rápida; não há tempo


para que os mecanismos de compensação sejam eficazes.

O tratamento da acidose respiratória consiste de medidas destinadas a estimular a


ventilação pulmonar e inclui estímulo à tosse, toilete bronco-pulmonar, fisioterapia respiratória e
ventilação com respiradores mecânicos.

Quando a acidose respiratória é leve e causada por doença pulmonar crônica, a


compensação renal consiste em reter íons bicarbonato, aumentando a reserva de bases e
normalizando o pH.

23.5.2 Alcalose Respiratória

Na ocorrência de excessiva eliminação do dióxido de carbono pelos alvéolos


pulmonares, a quantidade de CO2do sangue está diminuída. Essas circunstâncias originam a
alcalose de natureza respiratória. Em decorrência à menor quantidade de íons hidrogênio livres,
o pH se eleva, sendo que valores de pH superiores a 7,45 caracterizam a existência da alcalose.
A redução do dióxido de carbono no sangue é representada pela queda da sua
pressão parcial (PCO2). Quando a PaCO2 é inferior a 35mmHg, configura-se a natureza
respiratória da alcalose.

Em geral, os quadros de alcalose respiratória ocorrem em pacientes sob ventilação


mecânica. A alcalose respiratória apresenta uma instalação rápida e não permite que os
mecanismos de compensação sejam eficazes. O tratamento consiste em remover as causas da 166
hiperventilação.

Quando o distúrbio é leve e persistente a compensação renal consiste em reduzir a


absorção dos íons bicarbonato (HCO-) do filtrado glomerular, mantendo a relação do sistema
tampão constante. A urina se torna alcalina.

23.5.3 Acidose metabólica:

A acidose metabólica ocorre em uma de quatro circunstâncias:


1. Excesso de produção de ácidos fixos, não voláteis, como o ácido lático ou
ácidos cetônicos, por exemplo.
2. Ingestão de substância ácida.
3. Situação de insuficiência renal em que ácidos fixos não podem ser eliminados.
4. Perda excessiva de bases, como na obstrução intestinal alta e nas diarréias
intensas, por exemplo.
É frequente observarmos a acidose metabólica em pacientes com hipotensão arterial
severa, choque de todos os tipos e parada cardiorrespiratória. Outros quadros clínicos que
podem ocorrer são nas diarreias severas, no diabetes descompensado e na obstrução intestinal
alta.
Os íons hidrogênio liberados pela dissociação do ácido em excesso reduzem o pH.
Então, os radicais negativos dos ácidos fixos reagem com o bicarbonato, produzindo sais de
sódio e ácido carbônico. A partir do momento em que houver redução do bicarbonato total,
haverá uma insuficiência de bases, com predomínio dos ácidos e aumento dos íons hidrogênio
livres.
A gasometria arterial mostra o pH abaixo de 7,35, caracterizando a acidose. A PaCO2
é normal e o bicarbonato padrão é baixo, inferior a 22mEq/L. Há também um déficit de bases,
maior que -2mEq/L.
O principal tratamento da acidose metabólica consiste na remoção das causas do
distúrbio.
Naacidose metabólica, a administração de bicarbonato de sódio torna-se eficiente no
equilíbrio do pH. 167

23.5.4 Alcalose metabólica

A alcalose metabólica é um distúrbio pouco frequente, na prática clínica, em relação


aos demais distúrbios. Em geral, a alcalose metabólica ocorre em uma de duas circunstâncias:
1. Excesso de bases, geralmente por administração intempestiva de bicarbonato
de sódio, para corrigir acidose preexistente;
2. Perda de ácidos fixos, como pode ocorrer na estenose pilórica em que o ácido
clorídrico do estômago é perdido pelos vômitos.
As bases em excesso nos líquidos captam os íons hidrogênio; o pH se eleva. O
bicarbonato real está elevado e o excesso de bases supera o valor de +2mEq/L.
O uso de diuréticos, também pode causar alcalose metabólica. Isso ocorre pela
eliminação acentuada de íons hidrogênio.
O tratamento da alcalose metabólica consiste em atuar sobre as causas primárias do
distúrbio.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
Marque a resposta certa

1) A energia para todos os processos celulares e orgânicos provém da energia química


.................... pelo metabolismo celular e para assegurar um ambiente ótimo para as funções
celulares existe .................... dos líquidos do organismo que inclui uma regulação da
168
concentração do íon.................................

(A) produzida – uma absorção – hidrogênio (H+)

(B) produzida – uma regulação – oxigênio (O2+)

(C)catalizada – uma absorção – Cloreto

(D) produzida – uma regulação – hidrogênio (H+)

(E)catalizada – uma regulação – oxigênio (O2+)

2) Os três principais mecanismos funcionais do sistema renal são:


(A)reabsorçãoglomerular – filtração tubular – secreção tubular
(B)filtração glomerular – secreção tubular – reabsorção tubular
(C )filtração glomerular –secreção reabsorção tubular – secreção tubular
(D)secreção glomerular – reabsorção tubular – filtraçãotubular
(E) filtração glomerular – reabsorção tubular – secreção tubular

3) Coloque V para verdadeiro e F para falso:

(...) O sangue normal é levemente ácido em relação à água.

(...) Quando o ph do sangue está abaixo de 7,35 dizemos que existe alcalose, quando o ph do
sangue supera o valor de 7,45 dizemos que existe acidose.

(...) A principal característica do sistema tampão é a relação constante que deve existir entre o
ácido (numerador) e o sal (denominador) do sistema.
(...) Quando o pH do sangue se altera, os rins eliminam urina ácida ou alcalina, conforme as
necessidades, contribuindo para regular a concentração de íons hidrogênio do sangue e demais
líquidos orgânicos.

Respostas:
169
1)(D)

2) (E)

3) (F)- (F)- (F)- (V)

ELETRÓLITOS

São ânions e cátions com cargas elétricas, negativa ou positiva.

Os principais eletrólitos no homem são:

Cátions: Na+, K+, Ca2+, Mg2+,

Ânions: Cl-, HCO3-, HPO42-, SO42-

As necessidades dietéticas dos eletrólitos variam muito e a ingestão excessiva leva a


um aumento na excreção.

É muito importante conhecer quais os compartimentos do organismo contém maior ou


menor quantidade de cargas eletrônicas. No caso do Na +ele está em maior quantidade no
compartimento extracelular. No caso do K+é o inverso o K+ é o principal cátion intracelular e sua
concentração extracelular é muito pequena. Devem-se avaliar as concentrações plasmáticas,
pois esses eletrólitos tem um papel importante no equilíbrio hídrico-osmótico podendo estar mais
ou menos diluído dependendo da situação patológica ou fisiológica.

O que faz com que a água se desloque de dentro para fora da célula é a osmolaridade,
a água passa do meio mais concentrado para o meio menos concentrado.
Os eletrólitos têm papéis bastante variados no organismo:

― Manter a pressão osmótica e distribuição de água nos vários compartimentos do


corpo.
― Manter o pH fisiológico.
― Regular a função apropriada do coração e músculo. Participar de reações de
oxidorreduções. 170
― Cofatores de reações.
Níveis alterados de eletrólitos podem ser a causa ou a consequência de várias
desordens.

As desordens de homeostase de água e eletrólitos resultam em várias síndromes


como desidratação, edema, hipo e hipernatremia.

23.6 SÓDIO

É o cátion preponderante no líquido extracelular, principal responsável pela


osmolaridade do líquido extracelular, exerce importante papel na excitabilidade neuromuscular.

São ingeridos 4-5 g/d de cloreto de sódio absorvidos pelo intestino delgado.

Suas concentrações extracelulares são mantidas pela Na+/K+ATPasepresente na


membrana celular que expulsa o Na+das células, enquanto promove a captação ativa de K +.

O conteúdo deNa+ extracelular é muito maior que o intracelular.

A concentração de Na depende primariamente da ingestão e excreção de água e em


menor extensão da capacidade renal de excretar o Na+ quando ocorre excessiva ingestão do sal
e conservar quando a ingestão é baixa.
23.7 REGULAÇÃO DO SÓDIO PLASMÁTICO

As concentrações de sódio sérico e a osmolaridade sérica são mantidas sob controle


de mecanismos homeostáticos envolvendo a sede, o hormônio antidiurético (ADH) e a filtração
renal do sódio. Isso é conseguido por: 171
― Mecanismo renal;
― Sistema renina-angiotensina-aldosterona;
― Peptídio natriurético atrial (NAP);
― Dopamina.
Valores de Referência
Soro 135-145 mmol/L
Líquor 138-150 mmol/L
Urina 40-220 mmol/L

MECANISMO RENAL

Os rins têm a capacidade de conservar ou excretar grandes quantidades de Na +


dependendo do conteúdo no líquido extracelular.
Ao redor de 60-75% do Na+ filtrado é reabsorvido no túbulo proximal. O restante do Na+
filtrado é reabsorvido nos túbulos distais e alça de Henle – sob o controle da aldosterona – e é
trocado pelo K+ e H+.
A excreção aumentada de Na+ pelos túbulos renais reduz o volume do líquido
extracelular.

SISTEMA RENINA ↔ ANGIOTENSINA ↔ ALDOSTERONA

A RENINA é uma enzima proteolítica secretada pelo aparelho justaglomerular. Sua


secreção é estimulada pela redução da pressão da arteríola renal ou pela diminuição do
suprimento de Na+ no túbulo distal. Atua sobre o angiotensinogênio para formar angiotensinaI,
depois transformada em angiotensina II pela ação da enzima angiotensina-conversora no
endotélio vascular, sobretudo nos pulmões.

A aldosterona, produzida pelas glândulas suprarrenais, são estimuladas pela


angiotensina II e o seu produto metabólico, a angiotensina III. Como consequência a
aldosteronaprovocando a retenção de sódio e a perda de K+ ou H+ pelos túbulos distais.

172
A ALDOSTERONA diminui a excreção urinária de Na+ aumentando a reabsorção de
Na nos túbulos renais à custa de K+.

23.8 PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL (NAP)

A expansão do volume do átrio do miocárdio desencadeia a produção do peptídeo


natriurético. Este peptídeo promove a excreção do sódio pelo rim. O NAP provoca o aumento da
taxa de filtração glomerular, natriurese, diurese e redução da excreção de renina e aldosterona.

23.9 DOPAMINA

Aumentos dos níveis de Na+ filtrado causam elevação na síntese de dopamina pelas
células do túbulo proximal. A dopamina atua sobre o túbulo distal estimulando a secreção de
Na+.

23.10 HIPERNATREMIA
É o aumento dos níveis de Na+ no soro. Sódio plasmático acima de145 mmol/L.

Fatores de risco:

― Idade acima de 65 anos.


― Incapacidade física e mental. 173
― Hospitalização.

― Cuidados de enfermagem inadequados.


― Defeito na concentração de urina.
― Diurese osmótica.
― Terapia diurética.

É comum a hipernatremiaestar associada a um volume reduzido de líquido intracelular.

23.10.1 Causas

Um paciente pode ter hipernatremia devido à depleção de água, depleção de água e


Na+, ingestão ou retenção excessiva de Na+ no líquido extracelular raramente insuficiência renal
juntamente com incapacidade de excretar Na+.

23.10.2 Sintomas
Sede, desidratação, inquietação e impaciência, irritabilidade, desorientação, boca seca
e febre.

Sintomas de desidratação: Redução da turgidez (figura ao lado) da pele diferentemente


da pele dos idosos onde há perda da elasticidade em jovens é um sinal de desidratação grave
de perda de líquido extracelular.

174

23.10.3 Tratamento

Se possível o paciente deve ingerir água ou então, deve ser administrado dextose5%
intravenosa. É importante não corrigir muito rapidamente devido à perda de água.

A hipernatremiaé agrupada em três categorias:

COM SÓDIO TOTAL ORGÂNICO DIMINUÍDO: também chamada de hipernatremia


hipovolêmica. A concentração sérica de Na está aumentada, pois a magnitude de perda de água
excede a de perda de Na. É caracterizada por desidratação e hipovolemia. Ex.: suor excessivo,
diarreia, vômitos, queimaduras e diurese osmótica.
COM SÓDIO TOTAL ELEVADO: também chamada de hipernatremia hipervolêmica. O
aumento de Na é maior que o de água. É incomum, iatrogênica (administração inapropriada de
soluções parenterais hipetônicas em pacientes hospitalizados), hiperaldoesteronismo primário,
excesso de mineralocorticoides (síndrome de Cushing).
COM SÓDIO TOTAL NORMAL: tambémchamada de hipernatremia normovolêmica. É
devido ao déficit de água. Diabetes insípido.

DIAGNÓSTICO DA HIPERNATREMIA
O diagnóstico é baseado na concentração elevada de Na + sérico.Outros dados como
os eletrólitos e osmolaridadeurinária são de grande utilidade.

Sódio >150-170 mEq/L – indica desidratação.

Sódio >170 mEq/L – indica Diabetes insípido.

Sódio >190 mEq/L – indica ingestão crônica de sal. 175

Paciente com Diabetes mellitus: sódio urinário geralmente é baixo, poliúria.

Uma glicemia elevada, redução de excreção urinária, aumento da osmolalidade


urinária leva a coma hiperosmolar:

Ingestão crônica de sal: sódio urinário elevado, aumento da osmolalidade urinária.

Desidratação hipertônica: sódio urinário reduzido, osmolaridade urinária elevada.

23.11 HIPONATREMIA

Diminuição dos níveis de Na no soro.

Níveis séricos abaixo de 135 mmol/L.

Não existem sinais e sintomas específicos. Manifestações clínicas inespecíficas.

23.11.1 Hiponatremia Hipovolêmica


Caracteriza-se pela redução da água total do corpo com uma grande diminuição do
sódio (Na+) total do corpo. O volume do líquido extracelular está diminuído. Ex.: uso de
diuréticos tiazídicos, perda de líquido hipotônico (queimaduras, vômitos, diarreia), insuficiência
de mineralocorticóides e cetoacidose diabética.

176

23.11.2 Hiponatremia Normovolêmica ou Euvolêmica

É o aumento no volume de água total do corpo com sódio total normal. O volume do
líquido extracelular está levemente diminuído sem a presença de edema. Ex.: retenção aguda de
água, retenção crônica de água, doença renal crônica.

23.11.3 Hiponatremia Hipervolêmica

É o aumento do sódio total do corpo e um grande aumento do volume do líquido total


do corpo. O líquido extracelular está marcadamente elevado e o edema está presente. Ex.:
insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, estados hipoproteicos.

23.11.4 Hiponatremia Redistributiva


É o desvio da água do compartimento intracelular para o extracelular, ocorre com a
resultante diluição do sódio. O volume total de água do corpo e o sódio total estão estáveis. Ex.:
administração de manitol e hiperglicemia.
O sódio plasmático é regulado pela sede, ADH, sistema renina-angiotensina-
aldosterona e variações na filtração renal do sódio.
Aumentos na osmolaridade sérica acima dos valores de referência (280-300 mOsm/kg)
estimulam os osmorreceptores hipotalâmicos, que causam um aumento na sede e nos níveis de 177
ADH circulante.
O ADH aumenta a reabsorção de água livre da urina com oligúria com osmolaridade
relativamente baixa e levando a osmolaridadesérica para a normalidade.
A aldosterona, sintetizada pelo córtex adrenal é regulada principalmente pela
potassemia, mas também em resposta à hipovolemia através do sistema renina-angiotensina-
aldosterona. A aldosterona causa a absorção do sódio no túbulo distal renal. A retenção do sódio
provoca a retenção de água livre, ajudando a corrigir o estado hipovolêmico.

Rins saudáveis regulam o equilíbrio do sódio independentemente do ADH ou


aldosterona pela variação do grau de absorção do sódio no túbulo distal. Estados hipovolêmicos,
como a hemorragia ou desidratação, prontamente elevam a absorção do sódio no túbulo
proximal. Aumentos no volume vascular suprimem a reabsorção tubular de sódio, resultando em
natriurese e ajuda a restabelecer o volume vascular normal.

23.11.5 Tratamento

O tratamento farmacológico baseia-se no suprimento eletrolítico ao paciente


hiponatrêmico. A salina hipertônica é usada para promover o rápido aumento do sódio sérico em
pacientes com hiponatremia aguda ou crônica.
23.11.6 Avaliação Laboratorial da Hiponatremia

História do paciente (vômitos, diarreia, medicamentos), exame clínico e exame


laboratorial.
Osmolaridade urinária. Poliúria. 178
Dosagem de Sódio urinário e no soro, ácido úrico aumentado TSH e cortisol.
Albumina, triglicerídios, eletroforese de proteínas no soro.

23.12 NATRÚRIA

Dosagem de Na+ na urina. Útil na avaliação da função tubular. O teste tem utilidade na
avaliação do estado de hidratação do paciente.

23.12.1 Hipernatriúria

É encontrada nos estágios iniciais de hiponatreamia. Hipoaldosteronismo, insuficiência


de suprarrenal, nefrite com perda de sal, insuficiência renal aguda. Causas fisiológicas: aumento
de Na, na alimentação e diurese pós-menopausa.
23.12.2 Hiponatriúria

Associada à baixa ingestão de Na e retenção pré-menstrual de Na e água. Patologias:


hiperfusão adrenocortical, hiperaldosteronismo, taxa de filtração reduzida, doença hepáticae
estados hipoproteicos. 179
24 POTÁSSIO

É o cátion predominante no interior das células com teores 23 vezes maior que no
espaço extracelular. 180

Os níveis intra e extracelulares são mantidos pela atividade da “bomba iônica” de


Na+K+-ATPase localizada na membrana celular.

A “bomba iônica” é um fator crítico na manutenção e ajuste dos gradientes iônicos dos
quais dependem o impulso nervoso, a transmissão e a contractilidade dos músculos esqueléticos
e cardíacos.

Valores de referência

Soro 3-5 a 5,0 mmol/L

Recém nascidos 3,7 a 5,9 mmol/L

Líquor 7% dos valores encontrados no soro em determinação


simultânea

Urina 25 a125 m mol/L

24.1 FUNÇÕES

Atua na regulação de vários processos metabólicos celulares.


Participa da excitação neuromuscular, isso se deve à relação do teor de K+ intra e
extracelular que é determinante do potencial de membrana.

Esse potencial permite a geração de potencial de ação necessáriopara a função neural


e muscular. Desequilíbrios da relação levam à arritmias cardíacas e paralisia muscular.

181

24.2 CONTROLE

Valores de referência do potássio sérico: 3,5 a 5,0 mmol/L. O K + total do corpo é de 50


mmol/kg. Em condições normais, são ingeridos 50-150 mmol/d de potássio que são distribuídos
para os tecidos.

Parte do K+ da dieta é captado pelas células, mas a maior porçãodo K+ da dieta é


excretada pelos rins.

Ao contrário do Na+, entretanto, não há nenhum limiar renal para o K+, sendo que esse
cátion continua a ser excretado na urina mesmo em estados de depleção de K + sérico.

A quantidade de K+ excretado na urina varia com o conteúdo na dieta. Quase todo o K +


filtrado é reabsorvido no túbulo proximal. Menos de 10% atinge o túbulo distal, onde ocorre a
principal regulação desse íon. A excreção do K+ em resposta as variações na ingestão, tem lugar
no túbulo distal, no túbulo coletor do córtex e no ducto coletor. Quando o Na + é reabsorvido no
túbulo distal, o lúmen tubular torna-se eletronegativo em relação às células adjacentes e os
cátions das células (K+, H+) movem-se para o lúmen e neutralizam a carga elétrica negativa.

A velocidade do movimento do K+ para o lúmen depende da:


― Existência de captação suficiente de Na+ pelo túbulo distal;
― Velocidade do fluxo urinário;
― Concentração do K+ na célula tubular.

A concentração do K+ na célula tubular é devida:


― enzima Na+K+-ATPase dependente para a troca com o líquido peritubular;
― mineralocorticoides;

― variaçõesácido-básicas; 182
― teor de K+ no líquido extracelular.

O K+ da célula tubular aumenta na hipercalcemia pelo excesso de mineralocorticoides


e por alcalose, mecanismos que tendem a incrementar a excreção do K+.

Aldosterona:
Eleva a reabsorção tubular renal do sódio, com o consequente aumento na excreção
de potássio ou íon hidrogênio (o H+ compete com o K+ na troca pelo Na+) nos túbulos distais
sem ativar o sistema renina angiotensina.
A aldosterona eleva a excreção urinária do K + para manter o seu nível plasmático
normal.

24.3 HIPOPOTASSEMIA OU HIPOCALEMIA

Pode ocorrer mesmo quando a quantidade total de potássio do corpo está normal. É
definida quando os níveis de potássio estão abaixo de 3,5 mmol/L.

Hipopotassemia moderada é quando a potassemia está entre 2,5 a 3 mmol/L.

Hipopotassemia severa quando a potassemia está abaixo de 2,5 mmol/L


24.3.1 Sinais e Sintomas

Hipotensão, arritmias ventriculares, bradicardia ou taquicardia, poliúria, noctúria,


hipoventilação, sofrimento respiratório, insuficiência respiratória, letargia ou outras alterações 183
mentais, redução da força muscular, redução dos reflexos dos tendões e edema.

24.3.2 Causas

Perdas renais de potássio. Acidose tubular renal, hiperaldosteronismo, depleção do


magnésio e leucemia (mecanismo desconhecido).

Perdas gastrointestinais.Vômitos ou sucção gastrointestinal, diarreia, enemasou uso de


laxantes.

Efeitos de medicações: Diuréticos, agonistasbetaadrenérgico, esteroides, teofilina,


aminoglicosídios.

Deslocamento transcelular: Insulina e alcalose.

Desnutrição ou redução da ingestão na dieta.

24.3.3 Diagnóstico Laboratorial da Hipopotassemia


Nível de potássio: < 3,5 mmol/L.
Dosagem de Ureia e creatinina: para a avaliação do “status” renal.
Glicose, magnésio, cálcio, e/ou fósforo se existir suspeita de distúrbios eletrolíticos.
Nível de digoxina em usuários; a hipopotassemia pode potenciar arritmias induzidas
por digitálicos.
Gasometria celular: alcalose pode deslocar o potássio do líquido extracelular para o
líquido intracelular. 184

24.3.4 Tratamento Hipopotassemia

O potássio oral é a rota preferível, pois é fácil de administrar, seguro, barato e


rapidamente pelo trato gastrointestinal.

Pacientes com hipopotassemia moderada e sintomas mínimos, a reposição oral é


suficiente.

Pacientes com hipopotassemia severa é necessário potássio oral e parenteral.

24.4 HIPERPOTASSEMIA HIPERCALEMIA

É uma doença potencialmente letal que pode ser difícil de diagnosticar clinicamente
devido à escassez de sinais e sintomas fidedignos.
Pacientes com risco de hipercalemia devem ser submetidos prontamente a ECG para
se assegurar que os sinais eletrocardiográficos estejam ou não presentes.

A hiperpotassemia é definida quando o nível de potássio ultrapassa 5,5 mmol/L e é


assim dividido:

― 5,5 a 6,0 mmol/L – hiperpotassemia leve;


185
― 6,1 a 7,0 mmol/L – hiperpotassemia moderada;
― > 7,0 mmol/L – hiperpotassemia severa.

24.4.1 Sinais e sintomas

São sutis, predominam queixas cardíacas e neurológicas. Pacientes podem ser


assintomáticos ou ter queixas de: fadiga generalizada, fraqueza, parestesia, paralisia e
palpitações.

24.4.2 Causas

Redução ou impedimento da excreção do potássio. Insuficiência renal aguda e crônica


(mais comum), diuréticos, obstrução urinária, anemia falciforme, doença de Addison, defeito na
secreção tubular, lupus eritematoso sistêmico e fármacos (ciclosporina, diuréticos, anti-
inflamatórios não esteroides).
Potássio endógeno excessivo. Hemorragia interna, rabdomiólise e hemólise (punção
venosa, transfusão sanguíneas, queimadurase lise tumoral).

Pseudo-hiperpotassemia. Hemólise (após a coleta no tubo laboratorial), trombocitose,


leucocitose, aplicação prolongada de torniquete na coleta de sangue.

Redistribuição. Acidose, deficiência de insulina, drogas beta-bloqueadores, intoxicação


186
aguda por digoxina, succinilcolina, hidrocloreto de arginina, hipercalemia familiar (paralisia
periódica).

Potássio exógeno excessivo.Administração parenteral, excesso na dieta, suplementos


de potássio.

24.4.3 Diagnóstico Laboratorial Na Hiperpotassemia

Dosagem de teor de potássio, ureia e creatinina: para a avaliação do “status” renal,


cálcio nos pacientes com diabetes mellitus, digoxina em pacientes sob medicação digitálica,
gasometria arterialnas suspeitas de acidose, urináliseem presença de sinais de insuficiência
renal.

24.4.4 Tratamento Na Hiperpotassemia

Uso de cloreto de cálcio, dextrose, bicarbonato de Na+, salbutamol, diuréticos.

Os objetivos do tratamento são:


― Estabilização das funções do miocárdio;
― Deslocamento do potássio extracelular para o compartimento intracelular;
― Promover a excreção renal do potássio;
― Promover a perda do potássio pelo sistema gastrointestinal.

Hiperpotassiúria 187

Aumento da excreção urinária de K.


Início da inanição, hiperaldosteronismo primário ou secundário, enfermidades renais,
acidose e alcalose metabólica.
25 CLORETOS

Ânions mais abundantes do líquido extracelular.


Juntamente com o Na+ desempenham papel na manutenção da distribuição de água
no organismo, da pressão osmótica do plasmae na neutralidade elétrica. 188
O adulto ingere na dieta 150 mil/diade Cl, quase todo absorvido pelo sistema
digestóriosendo o excesso excretado na urina. São filtrados pelos glomérulos e passivamente
reabsorvidos em associação com o Na nos túbulos contornados proximais.
O excesso de Cl é excretado na urina e suor. O suor excessivo estimula a secreção de
aldosteronaque atua sobre as glândulas sudoríparas para reabsorver mais sódio e cloretos.

25.1 HIPOCLOREMIA

Redução dos níveis de cloretos plasmáticos.

Valores de Referência:
Soro ou 98 a 106 mmol/L
plasma
Urina 110 a 250 mmol/L
Suor 0 a 35 mmol/L

25.1.1 Causas
― Perda gastrointestinalde bicarbonato. Falta de ingestão de sal, diarreia intensa,
drenagem gástrica (perda de HCl), vômito prolongado. Fármacos: cloreto de cálcio,
sulfato de magnésio e colestiramina.
― Nefropatiaperdedora de sal. Nefrites com perda de sal provavelmente por deficiência na
reabsorção tubular.

― Insuficiência adrenal. 189


― Acidose metabólica com acúmulo de ânions orgânicos. Produção excessiva de ácidos
orgânicos.
― Alcalosemetabólica.

25.2 HIPERCLOREMIA

Aumento dos níveis de cloretos plasmáticos.

25.2.1 Causas

― Acidose metabólica. Redução de bicarbonato;


― Outras condições: desidratação, insuficiência renal aguda, diabetes, esteroides,
intoxicação por salicilatos. Tratamento com excesso de sal, obstrução prostática, hiperventilação,
hipoproteinemiae anemia.

25.3 CLORETOS URINÁRIOS


A excreção urinária de cloretos varia com a dieta.
Em geral são encontrados valores entre 110-250 mmol/dia.
Aumentos fisiológicos ocorrem com diurese pós-menstrual, em paralelo com o
aumento ou redução do nível de Na urinário.
Diurese excessiva é acompanhada de aumento na excreção de Cl.
Determinação útil para avaliar se alcalosemetabólica é sensível ou não ao tratamento 190
com NaCl.

25.4 CLORETOS NO SUOR

Cloretos são excretados normalmente no suor combinados quimicamente ao sódio ou


outros cátions.
Quantidades aumentadas são encontradas nos portadores de fibrose cística, doença
autossômica recessiva que ocorre em cerca de 1 para cada 200 nascimentos.

25.5 FIBROSE CÍSTICA

Desordem generalizada das glândulas exócrinas caracterizada pela excessiva


secreção de muco glicoproteico que precipita e causa a obstrução de passagem nos órgãos.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
1)Marque a segunda coluna de acordo com a primeira

(A) Sódio (...) Aumento dos níveis de cloretos plasmáticos.


(...) Provoca o aumento da taxa de filtração glomerular,
(B) Renina
natriurese, kaliurese, diurese e redução da excreção
(C) Peptídeo Natriurético Atrial de renina e aldosterona. 191
(D) Hipocloremia (B) É uma enzima proteolítica secretada pelo aparelho
justaglomerular.
(E) Hipercloremia
(...) É o cátion preponderante no líquido extracelular,
principal responsável pela osmolalidade do líquido
extracelular, exerce importante papel na excitabilidade
neuromuscular.
(...) Redução dos níveis de cloretos plasmáticos.

Marque a resposta certa:


2) Aumentos na osmolaridade sérica acima dos valores de referência (280-300 mOsm/kg)
.................... os osmorreceptores hipotalâmicos, que ..................um ...................... na sede e nos
níveis de ADH circulante.
(A) estimulam – causam – aumento
(B) inibem – causam – aumento
(C) estimulam – influenciam – diferencial
(D) estimulam – causam – diminuição
(E) inibem – causam – diminuição

3) Sobre a RENINA:

Sua............... é estimulada pela ................. da pressão da arteríola renal ou .......................do


suprimento de Na+ no túbulo distal.

(A) secreção – redução – pelo aumento

(B) excreção – redução – pelo aumento


(C) secreção – redução – pela diminuição

(D) síntese – redução – pela diminuição

(E) secreção – redução – pela diminuição

Respostas: 192
1) (E)- (C)- (B)- (A)- (D)
2) (A)
3) (E)
26 NATUREZA QUÍMICA DOS HORMÔNIOS

Os hormônios pertencem a diferentes grupos químicos, por isso têm diferentes sítios
de ação sobre as células do órgão-alvo. Podem ser agrupados nas seguintes categorias quanto
à natureza química: 193

Hormônios Natureza química

Testosterona, estrogênio, cortisol, progesterona, e aldosterona Esteroides


FSH, LH e TSH Glicoproteínas
STH, prolactina, paratormônio e insulina Proteínas
ACTH, glucagon, calcitonina Polipeptídios
ADH e ocitocina Oligopeptidios
Tiroxina e T3 Aminoácidos
27 ÓRGÃO-ALVO E CONTROLE HORMONAL

Os hormônios possuem um alto grau de especificidade estrutural. Cada órgão-alvo


apresenta receptores químicos específicos para um determinado hormônio, essas estruturas ao
serem sensibilizadas desencadeiam os processos que irão culminar com uma resposta 194
fisiológica do órgão-alvo. Existem dois modelos gerais da ação hormonal predominantemente:
um para peptídeos hormonais e catecolaminas, que atuam na superfície celular por meio de
receptores de membrana, e outro para esteroides e iodotironinas, que se liga a receptores dentro
da célula.
O controle da produção hormonal (na maioria das glândulas) ocorre por
retroalimentação negativa ou feedback negativo. Nesse caso, a substância produzida sob
estímulo da glândula controla a sua própria produção.
Nos sistemas endócrinos, feedback significa que algum aspecto da ação hormonal
inibe, direta ou indiretamente, qualquer secreção adicional desse hormônio.
Feedback Negativo:

FIGURA 51

O feedback negativo estabiliza a


variável fisiológica que está sendo regulada,
195
é um mecanismo que permite a glândula
“perceber” o momento exato de cessar sua
liberação hormonal. É a própria taxa de
hormônio liberado que inibe a atividade da
glândula. Esse processo também é
conhecido como retroalimentação negativa.
Berne e Levi (1996), pesquisadores do
assunto, definem de forma simplificada
como sendo “a secreção do hormônio A,
que estimula a secreção do hormônio B,
será inibida quando a concentração de B
estiver alta”. Resumidamente, podemos
dizer que o feedback negativo ocorre
quando o efeito biológico desencadeado por
um determinado hormônio inibea sua
própria secreção.
FONTE:MACHADO, Ana Paula Marques - Autora
Feedback Positivo:

FIGURA 52

Os mecanismos de feedback positivo não


são homeostáticos, pois a resposta reforça o
estímulo, ao invés de diminuí-lo ou removê-lo, 196
assim desestabiliza a variável gerando um circulo
vicioso de respostas continuamente crescente e
que leva a um descontrole temporário de sistema,
sendo necessário intervenção ou evento externo
ao circuito para interrompê-lo.
Assim pode ser explicado, como: “o
hormônio A, que estimula a secreção do
hormônio B, pode ser inicialmente estimulado a
maiores quantidades de secreção pelo hormônio
B, mas só numa faixa limitada de resposta de
dose. Uma vez obtido o impulso biológico
suficiente para a secreção do hormônio B, outras
influências, inclusive o próprio “feedback”
negativo, reduzirão a resposta do hormônio A até
os níveis adequados para o propósito final.

FONTE:MACHADO, Ana Paula Marques – Autora.


28 TIPOS DE SINALIZAÇÃO HORMONAL

Sinalização Autócrina:

FIGURA 53 197

O mecanismo de comunicação autócrino


(auto=próprio; crino=secreção) parte do princípio
que a célula produz um mensageiro químico o qual é
secretado no líquido extracelular e liga-se ao seu
próprio receptor de superfície celular encontrado na
membrana, desencadeando mecanismos de ação
em si própria. Isso é possível mediante ao fato de as
substâncias autócrinas atingirem suas células-alvo
por difusão por meio do tecido intersticial.

FONTE: Disponível em: <http://www.zanuto.com/blog>. Acesso em: 02 abr. 2011.


29 SINALIZAÇÃO PARÁCRINA

Esse tipo de comunicação está relacionado à produção de substâncias o qual serão


liberadas no espaço extracelular e irão agir sobre células adjacentes. Da mesma forma que as 198
substâncias autócrinas, as substâncias parácrinas (para=ao lado; crino=secreção), atingem as
células-alvo por difusão através do tecido intersticial. Podemos citar como substâncias
parácrinas a Histamina, os Eicosanoides, entre outros.

FIGURA 54

FONTE: Disponível em: <http://www.zanuto.com/blog>. Acesso em: 02 abr. 2011.


30 SINALIZAÇÃO ENDÓCRINA

As glândulas endócrinas (endo=para dentro; crino=secreção) e outras células


especializadas são responsáveis pela secreção de hormônios na corrente sanguínea o qual irão
agir sobre células-alvo, os quais muitas vezes se encontram distantes do seu local de síntese. 199
Os hormônios por sua vez são substâncias químicas capazes de modular funções específicas no
corpo, dentre as quais relacionadas ao metabolismo, crescimento e desenvolvimento,
reprodução, etc. O início da ação apresenta-se mais lento que as respostas nervosas, porém
com efeitos mais prolongados. Podemos citar como exemplo o Hormônio Adrenocorticotrófico, o
Hormônio Tireoestimulate, o Hormônio Antidiurético, Hormônio do Crescimento, Epinefrina, entre
outras tantas. Cada um por sua vez apresenta suas funções específicas, assim como seus
receptores específicos.

FIGURA 55

FONTE: Disponível em: <http://www.zanuto.com/blog>. Acesso em: 02 abr. 2011 .


EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO

Marque a segunda coluna de acordo com a primeira:

Hormônios Natureza Química


200
(A) Testosterona, estrogênio, (...) Aminoácidos
cortisol, progesterona, e aldosterona
(...) Proteínas
(B) FSH, LH e TSH
(...) Esteroides
(C) STH, prolactina, paratormônio e
(...) Polipeptídios
insulina
(...) Glicoproteínas
(D) ACTH, glucagon, calcitonina

(E) Tiroxina e T3

Complete corretamente as lacunas:

2) Os hormônios possuem um alto grau de especificidade estrutural. Cada órgão-alvo


apresenta ................... específicos para um determinado ................, essas estruturas ao serem
sensibilizadas .............. os processos que irão culminar com uma resposta fisiológica do órgão-
alvo.
(A) receptores químicos – hormônio – desencadeiam
(B) hormônios- receptor químico – bloqueiam
(C ) receptores químicos – hormônio – interrompem
(D) hormônios – receptor químico – desencadeiam
(E) receptor químico – hormônio – bloqueiam
Respostas:

1) (E)- (C)- (A)- (D)- (B)


2) (A)
31 PRINCIPAIS GLÂNDULAS ENDÓCRINAS

FIGURA 56

201

FONTE: Disponível em: <http://www.respirarte.com.br/site/obviedades.htm>. Acesso em: 25 jun. 2011.

31.1 GLÂNDULA PINEAL

A glândula pineal ainda é alvo de intensos estudos por parte dos cientistas, pois seu
funcionamento e sua importância ainda não foram completamente esclarecidos. A pineal fica
localizada no interior do cérebro e produz a melatonina, um hormônio que pode influenciar a
função dos ovários e testículos e também pode ajudar a controlar os padrões de sono e vigília de
um indivíduo.

31.2HIPOTÁLAMO 202

O hipotálamo é uma parte do cérebro que fica exatamente acima da glândula hipófise.
O hipotálamo produz hormônios que agem diretamente na hipófise, estimulando ou inibindo a
liberação dos hormônios hipofisários. Alguns dos hormônios hipofisários são: o GHRH(que
estimula a liberação do GH), o TRH (que estimula a liberação do TSH), o CRH(que estimula a
liberação do ACTH) e o GnRH(que estimula a liberação de LH e FSH). O hipotálamo também
produz o neurotransmissor dopamina, que inibe a liberação de prolactina pela hipófise.
Portanto, o hipotálamo, por controlar diretamente a função da glândula-mestra, a
hipófise, constitui uma ligação entre o sistema nervoso central (cérebro) e o sistema endócrino.
FIGURA 57

31.3 HIPÓFISE

A hipófise (antigamente
conhecida como pituitária) é
203
algumas vezes chamada de
“glândula-mestra”, devido à sua
grande influência em outros órgãos
do corpo. Sua função é complexa e
fundamental para o bem-estar
geral do indivíduo.
AVANCINI & FAVARETTO. Biologia – Uma abordagem evolutiva e
ecológica. Vol. 2. São Paulo, Ed. Moderna, 1997.

A hipófise é dividida em duas partes: a anterior (ou adeno-hipófise) e a posterior (ou


neuro-hipófise).

31.3.1 Adeno-hipófise
FIGURA 58

204

FONTE: Disponível em: <http://www.mdsaude.com>. Acesso em: 25 jun. 2011.

A hipófise anterior produz os seguintes hormônios:

31.3.1.1 Prolactina (PRL)

Estimula a produção de leite nas mulheres, após o parto, e pode afetar os níveis de
hormônios provenientes dos ovários (em mulheres) e dos testículos (em homens).

31.3.1.2 Hormônio de Crescimento (GH)


Do nome em inglês: Growth Hormone estimula o crescimento nas crianças e é
importante para manter uma composição corporal saudável na vida adulta, pois atua na
manutenção da massa muscular, da densidade mineral óssea e da distribuição de gordura pelo
corpo.

205
31.3.1.3 Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH)

Estimula a produção de um importante hormônio pelas glândulas suprarrenais, o


cortisol. Esse é considerado um “hormônio do stress”, e ajuda a manter os níveis normais de
glicemia e pressão arterial, e por isso é indispensável à sobrevivência.

31.3.1.4 Hormônio Estimulador da Tireoide (TSH)

Estimula a tireoide a produzire secretar hormônios tireoidianos, os quais regulam o


metabolismo corpóreo, a produção de energia, o crescimento e desenvolvimento e a atividade do
sistema nervoso central.

31.3.1.5 Hormônio Luteinizante (LH)

Regula a produção dos hormônios sexuais: testosterona nos homens e estrógenos nas
mulheres.
31.3.1.6 Hormônio Folículo-Estimulante (FSH)

Promove a produção de esperma nos homens e estimula os ovários a liberar óvulos


nas mulheres. O LH e o FSH agem em conjunto para permitir a função normal das glândulas
sexuais: ovários e testículos. 206

31.3.2. Hipófise Posterior

Já a hipófise posterior armazena e secreta dois hormônios diferentes:

31.3.2.1 Ocitocina

Provoca a ejeção (“descida”) do leite em mulheres que estão amamentando e a


contração uterina durante o trabalho de parto.
FIGURA 59
31.3.2.2. Hormônio Antidiurético (ADH, ou Vasopressina)

Regula o balanço da quantidade de água no


corpo. Quando este hormônio não é secretado
corretamente, isso pode levar à perda exagerada de água 207
por meio da urina, o chamado diabetes insipidus. Isso
pode levar a problemas renais sérios, e até à falência dos
rins (insuficiência renal) se não for instituído o tratamento
adequado. FONTE: AMABIS & MARTHO. Conceitos de
Biologia Volume 2. São Paulo, Editora Moderna

Como a glândula hipófise produz hormônios que regulam o funcionamento de


praticamente todas as demais glândulas endócrinas do organismo, é fácil deduzir que doenças
da hipófise podem se manifestar com o excesso ou a deficiência de hormônios os mais diversos,
tanto da hipófise como das glândulas-alvo. Por exemplo: a produção aumentada de hormônio de
crescimento pode levar ao gigantismo (crescimento exagerado), e a deficiência desse mesmo
hormônio pode causar nanismo (baixa estatura).
32 TIREOIDE

A tireoide é uma glândula pequena que fica localizada na região anterior do pescoço,
em frente à passagem do ar (traqueia) e abaixo do pomo-de-Adão. Os hormônios da tireoide
controlam o seu metabolismo, que é a capacidade do corpo quebrar os nutrientes provenientes 208
dos alimentos para armazená-los na forma de gordura, e também a capacidade de “queimar”
esses nutrientes para produzir energia.

A tireoide produz dois hormônios, o T3 (ou tri-iodotironina) e o T4 (ou tiroxina). Esses


dois hormônios vão para a circulação sanguínea e agem em diversas células do nosso
organismo regulando o consumo de lipídios (gordura), carboidratos (açúcares) e estimulando a
fabricação de proteínas. O efeito desses dois hormônios consiste em aumentar o metabolismo
basal, aumentar a atividade das nossas células. Assim, em situações de estresse fisiológico,
como o crescimento da adolescência e durante a gravidez, a glândula sofre um ligeiro aumento
de tamanho e torna-se mais ativa, uma vez que o organismo está necessitando de um aumento
do metabolismo para se adequar a essas situações. Quando o estresse diminui a glândula
retorna ao tamanho normal e readéqua a produção dos hormônios.
33 REGULAÇÃO DA GLÂNDULA

Um complexo mecanismo de interação ocorre entre a glândula tireoide, a hipófise e o


hipotálamo. A hipófise é outra glândula situada em uma cavidade óssea (sela túrcica) na base do
cérebro e o hipotálamo é uma região do cérebro responsável por diversas atividades, dentre elas 209
o controle sobre as glândulas endócrinas e a regulação do apetite.
Quando o hipotálamo percebe que os níveis de T3 e T4 estão baixos, ou quando o
organismo necessita de um metabolismo mais acelerado, o hormônio TRH irá estimular a
hipófise. Essa, por sua vez, produz o hormônio TSH que é capaz de estimular à tireoide. Quando
estimulada, a tireoide produz os hormônios T3 e T4 os quais possuem a função de regular o
metabolismo humano, como descrito acima. Os hormônios T3 e T4 também agem na hipófise e
no hipotálamo diminuindo a secreção de TRH e TSH e todo ciclo se mantém balanceado, como
no esquema a seguir:

FIGURA 60

FONTE: Disponível em: < http://www.walterminicucci.com>. Acesso em: 17 jun. 2011.


As doenças da tireoide resultam do excesso ou da falta desses hormônios. Os
sintomas do hipotireoidismo (falta de hormônios tireoidianos) incluem: falta de energia,
batimentos cardíacos muito lentos, pele seca, intestino preso, e sensação de frio o tempo todo.
Em crianças, o hipotireoidismo comumente leva à diminuição do crescimento. Bebês nascidos
com hipotireoidismo podem apresentar atraso do desenvolvimento e retardo mental se não
tratados adequadamente. Em adultos, o hipotireoidismo frequentemente provoca um ganho
210
discreto de peso. Um aumento da tireoide, ou bócio, pode ocorrer.

O hipertireoidismo (hormônio tireoidiano em excesso) pode resultar em bócio com


aumento exagerado dos olhos (exoftalmia), o que é conhecido como Doença de Graves. Os
sintomas do hipertireoidismo incluem: ansiedade, batimentos cardíacos muito rápidos
(taquicardia), diarreia, perda de peso sem motivo, fome demasiada, suor excessivo, tremores e
fraqueza muscular. Um aumento do tamanho da tireoide (bócio) e inchaço atrás dos olhos, que
empurra os olhos para frente, tornando-os maiores e mais saltados, são características comuns
desse distúrbio.
34 PARATIREOIDES

Localizadas atrás da glândula tireoide, no pescoço, as paratireoides são quatro


pequenas glândulas que produzem hormônios importantes para a regulação dos íons cálcio e
211
fósforo no sangue. As paratireoides são indispensáveis para o desenvolvimento ósseo
adequado, visto que o cálcio e o fósforo são os principais minerais componentes da matriz
óssea. Em resposta a pouca quantidade de cálcio na dieta, por exemplo, as paratireoides
secretam o paratormônio (PTH), que retira cálcio dos ossos para que o nível sanguíneo de
cálcio continue normal. Os níveis de cálcio no sangue precisam ser mantidos estáveis porque
são importantes para a condução nervosa e a contração muscular.

Se as paratireoides forem removidas, como pode acontecer em algumas situações (por


exemplo, cirurgia para retirada da tireoide), o cálcio do sangue cai para valores muito baixos
(hipocalcemia), o que produz diversos sintomas, tais como: arritmias cardíacas, espasmos e
cãibras musculares, formigamento (parestesias) nas mãos e pés e dificuldade para respirar.
Esse quadro, provocado pela deficiência de paratormônio, é chamado hipoparatireoidismo.

Existem doenças que podem provocar o excesso de PTH, ou hiperparatireoidismo,


como alguns tumores das paratireoides ou alguns distúrbios renais graves. Nesse caso,
observam-se: dores ósseas, pedras nos rins, aumento do volume de urina, fraqueza muscular e
fadiga crônica, podendo em alguns casos ocorrer fraturas severas devido ao enfraquecimento
dos ossos pela retirada de cálcio.
35 TIMO

O timo é uma glândula necessária no início da vida para o desenvolvimento


adequado do sistema de defesa do organismo (sistema imune, ou linfoide). Ele é grande no
bebê recém-nascido, e atinge seu tamanho máximo durante a puberdade, mas daí em diante 212
o timo vai sendo progressivamente substituído por gordura, até praticamente desaparecer na
vida adulta. O timo secreta fatores humorais, hormônios importantes para a maturação da
resposta imunológica.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO:

1) Marque a segunda coluna de acordo com a primeira:

(A) Prolactina (PRL)

(B)Hormônio de Crescimento (GH)

(C) HormônioAdrenocorticotrófico (ACTH) 213

(D)Hormônio Estimulador da Tireoide (TSH)

(E)Hormônio Luteinizante (LH)

(F)Hormônio Folículo-Estimulante (FSH)

(...) Estimula a produção de leite nas mulheres, após o parto, e pode afetar os níveis de
hormônios provenientes dos ovários (em mulheres) e dos testículos (em homens).

(...) Promove a produção de esperma nos homens e estimula os ovários a liberar


óvulos nas mulheres.

(...) Estimula a tireoide a produzir e secretar hormônios tireoidianos, os quais regulam o


metabolismo corpóreo, a produção de energia, o crescimento e desenvolvimento e a atividade do
sistema nervoso central.

(...)Estimula a produção de um importante hormônio pelas glândulas suprarrenais, o


cortisol. Este é considerado um “hormônio do stress”, e ajuda a manter os níveis normais de
glicemia e pressão arterial, e por isso é indispensável à sobrevivência.

(...) Regula a produção dos hormônios sexuais: testosterona nos homens e estrógenos
nas mulheres.

(...) É importante para manter uma composição corporal saudável na vida adulta, pois
atua na manutenção da massa muscular, da densidade mineral óssea e da distribuição de
gordura pelo corpo.
2) Coloque V para verdadeiro e F para falso:

(...) O timo é uma glândula necessária no início da vida para o desenvolvimento


adequado do sistema de defesa do organismo (sistema imune, ou linfoide).

(...) A tireoide é uma glândula pequena que fica localizada na região posterior do
pescoço, em frente à passagem do ar (traqueia) e em cima do pomo-de-Adão.
214
(...) Localizadas atrás da glândula tireoide, no pescoço, as paratireoides são quatro
pequenas glândulas que produzem hormônios importantes para a regulação dos íons cálcio e
fósforo no sangue.

(...) Em resposta a pouca quantidade de cálcio na dieta, as paratireoides secretam o


paratormônio (PTH), que acrescenta cálcio aos ossos para que o nível sanguíneo de cálcio
continue normal.

Respostas:

1)(A)- (F)- (D)- (C )- (E)- (B)

2) (V)- (F)- (V)- (F)


36 SUPRARRENAIS

FIGURA 61
As glândulas suprarrenais,
ou adrenais, ficam localizadas 215
acima dos rins. Cada suprarrenal
é, na verdade, duas glândulas,
visto que é formada por uma
porção interna (medula adrenal) e
uma porção externa (córtex
adrenal). Os hormônios do córtex
adrenal são essenciais à
manutenção da vida; os
hormônios da medula adrenal,
não.

FONTE:AVANCINI & FAVARETTO. Biologia –


Uma abordagem evolutiva e ecológica. Vol. 2. São Paulo:
Moderna, 1997.

36.1 CÓRTEX DA ADRENAL

O córtex adrenal produz os seguintes hormônios:


36.1.1 Cortisol (glicocorticoide)

Ajudam no controle dos níveis de glicose no sangue, aumentam a queima de gorduras


e proteínas para produção de energia e aumentam na vigência de stress (como, por exemplo, na 216
presença de febre, doenças graves e acidentes com trauma).

36.1.2 Aldosterona (mineralocorticoide)

Controla o volume de sangue e ajuda a regular a pressão arterial, agindo nos rins para
estimulá-los a reter sódio e água.

36.1.3 Andrógenos adrenais

Importantes para algumas características sexuais secundárias, tanto em mulheres


como em homens.

Exemplos de doenças causadas por problemas do córtex adrenal são: a Síndrome de


Cushing, causada pelo excesso de cortisol, e a Síndrome de Addison, provocada pela deficiência
do cortisol.
36.2 MEDULA ADRENAL

A medula adrenal produz adrenalina(ou epinefrina) e noradrenalina(ou norepinefrina),


hormônios também secretados pelas terminações nervosas e que aumentam a frequência dos 217
batimentos cardíacos, abrem as vias aéreas para melhorar a entrada de oxigênio, e aumentam o
fluxo sanguíneo para os músculos, geralmente quando uma pessoa encontra-se em situação
ameaçadora, assustada, excitada ou sob stress intenso. Portanto, esses hormônios melhoram a
capacidade da pessoa proteger-se, por meio da fuga ou da luta (tofightortoflight).
37 PÂNCREAS

O pâncreas é uma glândula grande, localizada no abdome, atrás do estômago,


cuja função é ajudar a manter os níveis normais de açúcar (glicose) no sangue.
218
O pâncreas secreta a insulina, que é um hormônio que controla a passagem da
glicose do sangue para o interior das células, onde será usada para a produção de energia. O
pâncreas também secreta o glucagon, que aumenta o nível de glicose no sangue quando este
se encontra baixo demais. O glucagon faz com que o fígado libere glicose no sangue.

FIGURA 62

FONTE: Disponível em: <http://www.wereyouwondering.com/what-role-does-the-pancreas-play-in-the-human-


body/>. Acesso em: 17 jun. 2011.
O diabetes mellitus é um desequilíbrio dos níveis de glicose no sangue.

Ocorre quando o pâncreas não produz insulina suficiente (diabetes tipo 1) ou quando a
insulina produzida pelo pâncreas não age adequadamente, devido a uma resistência do corpo à
ação da insulina (diabetes tipo 2). Sem insulina suficiente para fazer a glicose passar para o
interior das células, esta glicose acaba se acumulando no sangue, onde atinge níveis maiores
que o normal.No diabetes tipo 1, mais comum em pessoas jovens e magras, o paciente precisa 219
tomar injeções de insulina.

No diabetes tipo 2, que acomete principalmente pessoas de meia-idade com excesso


de peso, o paciente pode ser tratado com exercício, dieta e outras medicações, mas algumas
vezes pode precisar tomar injeções de insulina também.

Uma condição chamada hiperinsulinismo é causada pelo excesso de insulina, e leva à


diminuição da glicose no sangue para níveis abaixo do normal (hipoglicemia). Existe uma forma
hereditária, ou congênita, que provoca hipoglicemias em bebês. Algumas vezes, essa doença
pode ser tratada com medicações, mas frequentemente é necessária a remoção cirúrgica de
parte ou de todo o pâncreas. Um tumor do pâncreas que secreta insulina (insulinoma) é uma
causamenos comum de hipoglicemia. Os sintomas da hipoglicemia incluem: ansiedade, suor em
excesso, fraqueza, fome, confusão, sensação de “cabeça vazia” e taquicardia. O baixo nível de
glicose no sangue estimula a liberação de hormônios como o glucagon, a adrenalina e o
hormônio de crescimento, que ajudam a glicose a retornar aos níveis normais.
38 OVÁRIOS

Os ovários são glândulas localizadas no abdome inferior das mulheres, responsáveis


pela produção dos dois mais importantes hormônios sexuais femininos: o estrógeno e a 220
progesterona. Esses hormônios são responsáveis pelo desenvolvimento e a manutenção dos
caracteres sexuais secundários femininos (ou seja, o crescimento das mamas, o aparecimento
dos ciclos menstruais, a pilificação de padrão feminino e a distribuição de gordura corporal
típica). Também são fundamentais para a reprodução, pois controlam o ciclo menstrual (junto
com o LH e o FSH), liberam óvulos ciclicamente (ovulação) e ajudam a criar as condições
necessárias para a gestação. Os ovários produzem, ainda, a inibina (que inibe a liberação de
FSH pela hipófise e ajuda no desenvolvimento dos óvulos) e uma pequena quantidade de
hormônios masculinos.

A alteração mais comum do funcionamento dos ovários é a menopausa, que é parte do


processo normal de envelhecimento e consiste na parada da ovulação e na redução acentuada
da produção de estrógeno e progesterona, o que normalmente ocorre por volta dos 50 anos de
idade. Um quadro semelhante pode ocorrer quando os ovários são removidos cirurgicamente.
Algumas consequências da menopausa são: ondas de calor, alterações do humor (ansiedade,
tristeza e instabilidade emocional), perda de massa óssea (osteoporose) e atrofia da mucosa
vaginal.

Outra alteração extremamente comum dos ovários é a chamada Síndrome dos Ovários
Micropolicísticos (SOMP), que é causada pela produção excessiva de hormônios masculinos
pelos ovários, muitas vezes, relacionada ao excesso de peso e a problemas na ação da insulina
(resistência insulínica). A SOMP pode cursar com irregularidade ou ausência dos ciclos
menstruais, dificuldade para engravidar (infertilidade) e manifestações do excesso de hormônios
masculinos, como: acne severa, aumento de pelos, oleosidade excessiva da pele e cabelos e
queda de cabelos. Em longo prazo, as mulheres com SOMP apresentam um risco aumentado de
desenvolver complicações como: diabetes mellitus tipo 2, aumento do colesterol, hipertensão
arterial e doenças cardiovasculares.
39 TESTÍCULOS

Os homens possuem duas glândulas reprodutivas gêmeas, chamadas testículos,


que produzem o hormônio sexual masculino, a testosterona. A testosterona é responsável
pelo aparecimento, na puberdade, das características sexuais secundárias do sexo 221
masculino (aumento de massa muscular, pilificação, barba, engrossamento da voz,
crescimento dos órgãos genitais e produção de espermatozoides), e pela sua manutenção
na vida adulta. Os testículos também são o local de produção dos espermatozoides, as
células reprodutoras masculinas.
O câncer do testículo, que é a forma mais comum de câncer em homens entre os
15 e 35 anos de idade, pode necessitar de tratamento cirúrgico com a remoção de um ou
dois testículos. A diminuição ou ausência de testosterona que surge então (chamada
hipogonadismo) pode levar à perda de desejo sexual, impotência, alterações da imagem
corporal, perda da massa óssea e da força muscular e transtornos do humor.
40 PLACENTA

A placenta, além de fazer a conexão entre a mãe e o feto durante a gravidez, produz
vários hormônios que ajudam na manutenção da gestação e no preparo das mamas para a
amamentação. Alguns desses hormônios são: a gonadotrofina coriônica humana(hCG), o 222
lactogênio placentário (hPL) e o estrógenoe a progesterona.
41 ESTÔMAGO E INTESTINO DELGADO

O trato digestivo é o maior sistema orgânico relacionado à função endócrina, pois


secreta vários hormônios importantes que regulam o metabolismo corporal, tais como a ghrelina
223
e o peptídeo YY3-36, que regulam o apetite e podem ter um papel fundamental na regulação do
peso corporal e na gênese da obesidade.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO

Marque a resposta certa:

1)O córtex adrenal produz os seguintes hormônios:

(A) aldosterona – andrógenos adrenais – adrenalina 224

(B) cortisol – aldosterona – andrógenos adrenais

(C )noradrenalina – cortisol –aldosterona

(D) adrenalina – noradrenalina – cortisol

(E) andrógenos adrenais –aldosterona – noradrenalina

2) A placenta, além de fazer a conexão entre a mãe e o feto durante a gravidez, produz
vários hormônios, tais como:

(A) progesterona- gonadotrofina coriônica humana- ghrelina

(B) gonadotrofina coriônica humana – estrógeno- peptídeo YY3-36

(C) estrógeno – progesterona –ghrelina

(D) estrógeno-ghrelina–peptídeo YY3-36

(E)gonadotrofina coriônica humana –estrógeno – progesterona

Respostas

1)(B)

2) (E)
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