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UBA VII
Esta sebenta não é uma sebenta qualquer. Não é um mero compêndio de apontamentos de um
único aluno com complexos de timidez que se lembrou de a passar para um outro, e daí passou
para toda a gente.
Esta sebenta é o resultado do árduo trabalho de um conjunto de pessoas que não tinha a
obrigação de se juntar. Isto surge de um conjunto que é tudo menos homogéneo: altos e baixos,
louros e morenos, brancos e negros, tímidos e extrovertidos, tudo colocado num agregado uno.
Um conjunto em que os elementos se levantaram das secretárias solitárias e aclamaram aos
céus: “Eu preciso de ajuda. Dou o meu tempo e poder de trabalho a quem acorrer ao meu
pedido.”
E assim, após manhãs, tardes, noites largadas a queimar neurónios, surgiu isto. Esta panóplia de
magnificência, graça e conhecimento sob a forma de sebenta.
Que todos os que lerem esta sebenta não aprendam só como é que se processa a replicação do
DNA, ou o que é um frameshift ou um teste de diagnóstico pré-natal.
Que também aprendam que na vida, só com uniões fortes e coesas, onde se esteja disposto a
largar tudo pelo bem de todos e não da individualidade, é que se pode prosperar e evoluir.
E neste caso específico, que se mentalizem que a única maneira de fazer algo remotamente
comparável a esta obra de arte sozinho, é chegar a um esgotamento nervoso tal, a um consumo
de tal forma brutal de Red Bull’s e Monster’s que terá 80% de hipóteses de dar entrada no
hospital com um completo shutdown do Sistema Nervoso Central, que nem a consumir álcool
etílico aos penáltis seria possível chegar.
“Podes chegar ao topo sozinho, podes ficar no topo sozinho… mas não durante muito tempo.”
Blah blah blah. Resumidamente, o que o caro Pedro quis dizer foi:
Ricardo Figueiredo, António Pimenta, Yulianna Danylyuk, Pedro Conceição, Mariana Pimenta,
Letícia Ferreira, Sancha Fonseca, Yasser Enzima, Francisco Ramos, Ana Barros, Inês Fonseca,
Mariana Santiago, Ana Margarida Rato, Nicol Gur, Francisca Dâmaso, Jorge Coelho. Com
contribuição especial de: Melissa Pinto, Filipa Monteiro, Rafael Esteves e Rafaela Guilherme
Bom estudo!
1
INDÍCE
3
ESTRUTURA DO CROMOSSOMA E ANÁLISE ...................................................................... 42
CITOGENÉTICA MOLECULAR ............................................................................................ 43
ANOMALIAS CROMOSSÓMICAS ...................................................................................... 44
ANORMALIDADES ESTRUTURAIS ..................................................................................... 45
IMPRINTING E ANORMALIDADES CROMOSSÓMICAS ....................................................... 46
QUESTÕES....................................................................................................................... 48
CAPÍTULO 7 – GENÉTICA DE POPULAÇÕES ............................................................................ 49
EQUILÍBRIO DE HARDY-WEINBERG .................................................................................. 49
DESVIOS DO EQUILÍBRIO DE HARDY-WEINBERG .............................................................. 51
POLIMORFISMO BALANCEADO ........................................................................................ 52
EFEITO DO FUNDADOR .................................................................................................... 53
CONCLUSÃO .................................................................................................................... 54
QUESTÕES....................................................................................................................... 55
CAPÍTULO 8 – BASES GENÉTICAS DO CANCRO ...................................................................... 57
CANCRO COMO PATOLOGIA GENÉTICA ........................................................................... 57
GENES SUPRESSORES DE TUMORES – RB ......................................................................... 59
ONCOGENES ................................................................................................................... 60
ESTUDO DE RETROVÍRUS ................................................................................................. 61
TRANSFEÇÃO DE DNA TUMORAL NO RATO PARA INDENTIFICAR GENES TRANSFORMADO62
MECANISMOS DE ATIVAÇÃO DE ONCOGENES .................................................................. 62
GENES SUPRESSORES DE TUMORES VS ONCOGENES ........................................................ 63
EPIGENÉTICA E ONCOGÉNESE .......................................................................................... 66
BASES MOLECULARES DO CANCRO .................................................................................. 67
NOVOS TRATAMENTOS ................................................................................................... 67
QUESTÕES....................................................................................................................... 69
CAPÍTULO 9 –TRANSLOCAÇÃO DE CROMOSSOMAS .............................................................. 70
PARTE 1 .......................................................................................................................... 70
PARTE 2 .......................................................................................................................... 71
PARTE 3 .......................................................................................................................... 71
PARTE 4 .......................................................................................................................... 72
PARTE 5 .......................................................................................................................... 73
PARTE 6 .......................................................................................................................... 73
CITOGENÉTICA CLÍNICA ................................................................................................... 73
4
QUESTÕES....................................................................................................................... 75
CAPÍTULO 10 – DIAGNÓSTICO MOLECULAR .......................................................................... 77
INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 77
PARTE 1 .......................................................................................................................... 77
PARTE 2 .......................................................................................................................... 77
PARTE 3 .......................................................................................................................... 78
PARTE 4 .......................................................................................................................... 79
PARTES 5, 6 E 7................................................................................................................ 79
DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE ANOMALIAS GENÉTICAS .................................................. 79
QUESTÕES....................................................................................................................... 80
CAPÍTULO 11 – DIAGNÓSTICO NEONATAL / ERROS INATOS DO METABOLISMO .................... 82
ESPECTOMETRIA DE MASSA ............................................................................................ 82
FENILCETONÚRIA ............................................................................................................ 83
MATERNAL PKU .............................................................................................................. 84
DEFICIÊNCIA DA DESIDROGENASE DOS ÁCIDOS GORDOS DE CADEIA MÉDIA (MCADD) ..... 85
GENÉTICA........................................................................................................................ 85
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO MOLECULAR ................................................................ 86
INBORN ERRORS OF METABOLISM .................................................................................. 86
QUESTÕES....................................................................................................................... 89
CAPÍTULO 12 – GENÉTICA NO DESENVOLVIMENTO .............................................................. 90
SÍNDROME DE CHARGE ................................................................................................... 91
ERROS NO NASCIMENTO DO DESENVOLVIMENTO ........................................................... 92
GENE SONIC HEDGEHOG- SHH ......................................................................................... 93
QUESTÕES....................................................................................................................... 95
CAPÍTULO 13 - TESTE DO PORTADOR ................................................................................... 96
INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 96
TESTE DO PORTADOR ...................................................................................................... 97
QUESTÕES....................................................................................................................... 98
CAPÍTULO 14 – AVALIAÇÃO DO RISCO GENÉTICO ................................................................. 99
TRIAGEM GENÉTICA PARA RISCO DA DOENÇA: .............................................................. 100
RELAÇÃO DOS TESTES COM A SOCIEDADE ..................................................................... 100
QUESTÕES ..................................................................................................................... 101
CAPÍTULO 15 – TESTES GENÉTICOS PARA VERIFICAÇÃO DO RISCO DE CANCRO ................... 102
5
INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 102
PARTE I ......................................................................................................................... 102
PARTE II ........................................................................................................................ 102
PARTE III ....................................................................................................................... 103
PARTE IV ....................................................................................................................... 103
PARTE V ........................................................................................................................ 104
PARTE VI ....................................................................................................................... 105
PARTE VII ...................................................................................................................... 105
PARTE VIII ..................................................................................................................... 106
PARTE IX ....................................................................................................................... 106
PREDISPOSIÇÃO FAMILIAR PARA O CANCRO.................................................................. 106
QUESTÕES..................................................................................................................... 107
CAPÍTULO 16 – FARMACOGENÉTICA .................................................................................. 108
PARTE I ......................................................................................................................... 108
PARTE II ........................................................................................................................ 109
PARTE III ....................................................................................................................... 109
PARTE IV ....................................................................................................................... 109
PARTE V ........................................................................................................................ 110
PARTE VI ....................................................................................................................... 110
FARMACOGENÉTICA E FARMACOGENÓMICA ................................................................. 110
FARMACOGENÉTICA ...................................................................................................... 111
QUESTÕES..................................................................................................................... 112
CAPÍTULO 17 – TRATAMENTO DE DESORDENS GENÉTICAS ................................................. 113
ESCLEROSE TUBEROSA .................................................................................................. 113
ENSAIO CLÍNICO ............................................................................................................ 114
EFEITOS SECUNDÁRIOS.................................................................................................. 115
TERAPIA DAS DESORDENS GENÉTICAS ........................................................................... 115
QUESTÕES..................................................................................................................... 117
6
CAPÍTULO 1 – ESTRUTURA E FUNÇÃO DO DNA
Key Words:
Unwinding – desenrolamento
7
Aula 1 (27/02/2014)
Níveis de análise genética
8
Propriedades do DNA:
• Replica-se;
• Expressa-se; (proteínas)
• Altera-se. (mutações)
A dimensão do genoma não é proporcional á complexidade do organismo, ou
seja, um genoma maior não corresponde a uma maior complexidade do
organismo.
Este facto é comprovado no gráfico seguinte:
Replicação do DNA
Chegou-se á conclusão que a replicação do DNA é semiconservativa, ou seja,
a seguir ao desenrolamento da dupla hélice num determinado local, cada cadeia
parental vai servir de molde para a formação de novas cadeias. A formação das
novas cadeias ocorre por complementaridade de bases.
DNA polimerase I
Atividade 5’ 3’
Exonuclease
Polimerase
Atividade 3’ 5’
Exonuclease
10
DNA polimerases
Verificação de erros
11
A DNA ligase é a enzima que realiza a
última ligação fosfodiéster, para que a
cadeia fique completa. Une os fragmentos
de Okazaki, após a retirada dos primers.
12
A DNA topoisomerase,
impede/controla esse enrolamento, pois
produz “quebras” nas cadeias únicas de
DNA, mas volta a estabelecer as
ligações fosfodiéster, aliviando assim o
superenrolamento.
13
Passos da replicação:
Passo 1: São adicionados os
segmentos iniciadores, primers,
pela DNA primase.
Passo 2: Ocorre a extensão dos
primers. A DNA primase
dissociase.
Passo 3: São adicionados os
nucleótidos a partir da extremidade
3’ dos primers. A DNA polimerase
III forma as ligações fosfodiéster
destes novos nucleótidos
adicionados.
Passo 4a: São removidos os
primers, pela ação de exonuclease
da DNA polimerase I.
Passo 4b: Ligação de novos
nucleótidos no local onde se
encontravam os primers, pela ação de polimerase da DNA polimerase I.
Passo 5: Formação das últimas ligações pela DNA ligase. A cadeia está completa.
14
O genoma pode ser completamente replicado numa questão de horas, pois a
replicação de DNA é feita de forma bidirecional, ao mesmo tempo, em vários
locais. Formam-se assim, “bolhas de replicação”.
15
Replissoma eucariótico
Legenda:
- DNA POLIMERASE α (DNA PRIMASE)- iniciam os fragmentos de okazaki
- DNA POLIMERASE δ- síntese do DNA
- DNA PELIMERASE ε- replicação e reparação in vitro
- PCNA (PROLIFERATING CELL NUCLEAR ANTIGEN)- mola deslizante
- FATOR DE REPLICAÇÃO C- carrega a PCNA
- Ribonuclease h1 e fen-1- removem os primers
Cromatina
O DNA está compactado com proteínas ricas em
lisina e arginina chamadas histonas.
Duas moléculas de cada um dos 4 principais tipos
de histonas (h2a, h2b, h3, h4) associam se juntas
com 146 bases formando um nucleossoma.
A associação de nucleossomas é feita por ligações
entre as H1 e outras proteínas não histona.
16
Função do gene
O DNA tem o código para a transcrição, replicação e silenciamento.
Relembrar a TRANSCRIÇÃO:
- Região promotora TATA
- RNA POLIMERASE (I – para rRNA, II- para mRNA, III-para tRNA)
- As DNA BINDING PROTEINS - são
proteínas repressoras
- Fatores de transcrição
- Após ser transcrito, o mRNA, vai receber o
CAP de 7 metilguaninas em 5´ e a cadeia
PolyA em 3´. ambos com funções de
proteção, estabilizaçao etransporte
- O splicing é feito pelas ribonucleoproteinas
SnRNAs (que vem da polimeraseIII),
- As proteínas SR identificam o local de
splicing e nesta identificação intervêm os
splice enhancers (dentro dos exões)
- O splicing é um ponto de controlo da
expressão genética, devido ao splicing
diferencial, em diferentes células do
organismo, diferentes exões são
transcritos.
- RNA EDITING: enzimas cortam o mRNA e resulta numa proteína diferente.
Relembrar a TRADUÇÃO:
Iniciação - alongamento (gasto ATP) - finalização)
O ribossoma tem a subunidade 60s (que tem a 28s) e 40s (que tem a 18s) -
Depois há modificações pós tradução como a glicosilação.
17
Epigenética
Silenciamento genético - modificação química da estrutura do DNA sem ser na
sua sequencia de nucleótidos (isto ocorre por exemplo num dos X da mulher).
- Modificação nas histonas = maior compactação
Isto dá-se pela metilação (METILTRANSFERASE) de bases de citosina.
Ocorre em zonas próximas do gene promotor, que são as ilhas GPG (várias
citosinas + guaninas seguidas)
Os locais metilados ligam complexos proteicos que removem grupos acetil das
histonas, a consequência é a repressão da transcrição.
Nota: pseudoautossomal region- zona homóloga entre os cromossomas X e Y que fica por desativar.
Imprinting
Ocorre quando, nas células germinativas as duas cópias maternas e
paternas de um gene são silenciadas devido a metilação.
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O silenciamento pode ser ineficaz se este locus inativo ativar outro igual. Por
outro lado o silenciamento de um gene pode inativar outro.
O imprinting vai-se restabelecer nas células somáticas, ou seja, quando a célula
se divide, as células filhas irão ter o mesmo gene silenciado.
19
QUESTÕES
1. As duas bandas de DNA são separadas quando aquecidas e a temperatura à
qual a separação ocorre depende do conteúdo em termos de base do DNA.
DNA com uma maior quantidade de G-C tende a separar-se a temperaturas
mais elevadas que um com maior quantidade de A-T. Porquê?
A ligar G e C há 3 pontes de hidrogénio enquanto que entre a A e T há apenas 2,
tornando-os termodinâmicamente mais estáveis (os G-C).
2. Qual é o papel da transcrição na replicação do DNA?
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CAPÍTULO 2 – VARIAÇÕES GENÉTICAS
As modificações genéticas poderão ter sentido, no fenótipo, se ocorrerem em
zonas que codificam RNA. A maioria destas modificações ou é reparada ou é
letal á célula.
A variação não é exceção. Não há um gene dito normal dentro de uma mesma
espécie.
Deleções Duplicações
Inserções Inversões
Existe uma escala para medir o tamanho de uma mutação, que vai de um
nucleótido até uma anomalia cromossómica.
21
Alterações ao nível dos nucleótidos
• Deleções
• Duplicações
• Inserções
• Modificação da base
1
Exon skipping
É errado pensarmos que uma mutação num intrão não provoca qualquer
alteração, pois pode levar a splicing errado, resultando na perda de exão.
Locais onde ocorrem mutações associadas aos exões:
• No acetor de splicing
• No dador de splicing
• No enhancer
Reparação de DNA
Existem três grandes sistemas para a reparação de danos no DNA:
• Nucleotide Excision Repair System - Remove bases que foram
alteradas por químicos ou radiação.
3
Uma endonuclease faz um corte a várias bases de distância, de cada lado do
nucleótido danificado, essa zona é retirada por uma helicase. A cadeia é de novo
preenchida pela DNA POLIMERASE que usa a cadeia intacta como molde.
• Base Excision Repair - Remove bases alteradas quimicamente, através
de uma glicosilase.
4
- Na dupla cadeia: É feita a partir de sistemas enzimáticos que
justapõem as duas extremidades e as ligam.
Mudanças genómicas
As mudanças de maior alcance são:
• Deleções;
• Duplicações;
• Inversões múltiplas num gene.
Podem ocorrer num gene ou em grandes segmentos com vários genes, levando
a anomalias cromossómicas.
A deleção pode levar à haploinsuficiência (perda integral do gene). Várias
deleções em vários genes seguidos produzem um fenótipo complexo -
consequência de várias haploinsuficiencias (vários loci).
A duplicação geralmente leva ao aumento do nível de expressão do gene.
6
Polimorfismo genético
Polimorfismo - É um locus (gene) que varia 1% quando comparado com o de
outro individuo.
Tipos de polimorfismo
• SNP (Single-nucleotide polymorphism) - mudança num único nucleótido.
Ocorre em qualquer lugar num gene e entre genes.
7
PCR
8
QUESTÕES
1. Algumas mutações silenciosas têm vindo a ser encontradas associadas a
doenças. Sugira um possível mecanismo para o afirmado. Como testarias essa
hipótese?
Uma mutação silenciosa pode afetar o splicing ou por criação de um novas
sequências dadoras/receptoras de splice, ou por afectar um exonic splice
enhancer. Tais mutações podem resultar num splicing anormal. A hipótese podia
ser testada através da observação do RNA, onde podemos observar um mRNA
com um splicing anormal.
2. Que tipo de mutações são mais prováveis de estarem associadas a uma
haploinsuficiência?
Mutação stop; mutação frameshift e deleção do gene
3. Suponha que está a tentar encontrar mutações num gene e em vez de escolher
analisar o DNA, escolheu RNA. O raciocínio que o levou à decisão foi: ao
sequencializar RNA, não veras só as substituições mas também os efeitos das
mutações que alteram o splicing. No entanto, um colega teu afirma que
algumas mutações que acabem num codão de terminação podem escapar a
esta estratégia. Porquê?
O non-sense mediated decay pode causar degradação do RNA com mutações que
resultaram em codões stop deixando disponíveis apenas as moléculas
“selvagens” (wild type).
4. Tendo em conta a frequência das mutações espontâneas, e assumindo que a
mutação ocorre aleatoriamente no genoma, aproximadamente quantas
mutações podem ser esperadas numa célula germinativa comparativamente
com o indivíduo do qual derivou a célula germinativa?
Se a razão da mutação é 10-8 por nucleótido e há 3x109 nucleótidos por genoma
haploide, podemos esperar cerca de 30 mutações por cada célula germinativa
haploide.
5. Em que circunstâncias um polimorfismo pode estar associado a um fenótipo
patológico?
Um polimorfismo pode ter efeitos fenotípicos, incluindo efeitos associados a
problemas médicos. O termo “polimorfismo” carrega implicações apenas para a
frequência e não para os efeitos fisiológicos da alteração. Alguns variantes
comuns ocorrem dentro dos genes e afectam a a sua função resultando num
fenótipo patológico.
9
CAPÍTULO 3 – PADRÕES DE HEREDITARIEDADE
Hereditariedade Mendeliana
Um organismo diploide contém duas cópias de cada gene (excetuando os
cromossomas sexuais)
Uma cópia de cada gene é herdada de cada um dos pais
As cópias individuais de cada gene são chamadas alelos
Genótipo: constituição genética de uma célula, organismo ou indivíduo
Fenótipo: características observáveis ou caracteres de um organismo ou
população
O sexo é determinado pelos cromossomas X e Y (homem XY e mulher XX)
Genes localizados num cromossoma sexual são denominados de genes ligados
ao sexo e os restantes genes são autossómicos
Nem todos os traços recessivos são causados por uma deficiência enzimática
A fibrose quística, por exemplo, é uma doença recessiva em que há pouca
secreção, especialmente nos pulmões e em glândulas como o pâncreas; esta
doença é causada por uma mutação no gene que codifica um canal de cloreto
Geralmente, traços recessivos estão associados a níveis reduzidos de
atividade de um produto genético em sistemas que têm função de reserva
suficiente, para que em indivíduos heterozigóticos não perturbem o sistema
As mutações responsáveis por traços recessivos têm tendência a originar falhas
na expressão genética, falhas na produção de proteínas ou produção de
proteínas com função reduzida ou ausente
11
Hereditariedade autossómica dominante
Os traços autossómicos dominantes são observados em heterozigotos e
homozigotos
12
Hereditariedade ligada ao X
O terceiro principal padrão de transmissão genética envolve genes nos
cromossomas X e Y
Uma mutação no cromossoma X será mais provavelmente expressa em homens,
que recebem um único X de suas mães e um Y de seus pais; os homens são
hemizigóticos para genes no cromossoma X
As mulheres vão expressar a característica apenas se herdarem de ambos os
pais, o que irá ocorrer muito mais raramente
Uma mulher portadora de uma característica recessiva ligada ao X enfrenta um
risco de 50 % de transmissão
As mulheres que herdarem a característica serão portadoras, enquanto que os
homens que herdam a característica são afetados; os homens nunca transmitem
uma característica ligada ao X aos seus filhos
Uma característica ligada ao X também pode ser transmitida como dominante;
neste caso, uma mulher afetada tem 50% de probabilidade de passar a
característica, enquanto os homens transmitem a característica a todas as suas
filhas, mas a nenhum de seus filhos
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A maioria dos alelos ligados ao X são expressos em um dos dois cromossomas
X em qualquer célula específica de uma mulher
Uma mulher que é heterozigota para uma característica ligada ao cromossoma X
expressa o alelo mutante em aproximadamente metade suas células e o alelo
não mutante na outra metade; pode haver alguma expressão fenotípica da
característica
Às vezes, há uma inativação não aleatória do X, isto é, um cromossoma X é
ativo em mais de 50 % das células; isso pode ocorrer por acaso, ou pode ocorrer
se houver uma anomalia estrutural de um cromossoma X que faz com que uma
célula que o expresse morra devido a um desequilíbrio genético grave
Se a inativação não aleatória do X leva a uma preponderância de células que
expressam um gene mutante ligado ao X, então o indivíduo expressa o fenótipo
Outra maneira de uma mulher poder expressar o fenótipo de uma condição
recessiva ligada ao X é se ela tiver apenas um cromossomo X - este é o caso
para as fêmeas fenotípicas com a síndrome de Turner (tem apenas 45
cromossomos e apenas um único cromossomo sexual)
Hereditariedade ligada ao Y
As mutações de genes ligados ao Y manifestam-se primariamente como
infertilidade masculina e, portanto, geralmente não são transmitidas às gerações
futuras
Poucos genes residem na região homóloga compartilhada pelas pontas dos
braços curtos e longos dos cromossomas X e Y – a região pseudoautossómica
– e estes genes escapam à inativação do cromossoma X
Mutações heterozigotas no SHOX (gene localizado na região pseudoautossómica
dos cromossomas X e Y) causam a discondrosteose Leri-Weil, uma rara displasia
esquelética; as mutações homozigotas causam o nanismo mesomélico Langer
Como estes genes estão presentes tanto nos cromossomas X como nos Y, então
as características expressas vão comportar-se como autossómicas
Hereditariedade pseudodominante
Refere-se à observação de uma aparente transmissão pai para filho de uma
característica autossómica recessiva; ocorre quando uma condição é comum e é
compatível com a reprodução
A transmissão vertical ocorre quando um pai é homozigoto e o outro é
heterozigoto
14
Um exemplo é a hemocromatose, um distúrbio no qual há a absorção excessiva
de ferro; o ferro deposita-se nos tecidos, tais como do coração, fígado e pâncreas
Hereditariedade Digénica
Foi primeiro notada em famílias com a doença ocular retinite pigmentosa (RP),
em crianças cujos pais tinham mutações em diferentes genes associados à RP -
ROM1 e periferina
Ambos os pais tinham a visão normal, como seria de esperar, uma vez que ROM1
e periferina normalmente causam RP apenas quando um indivíduo é homozigoto
para alelos mutados
Os descendentes que eram heterozigotos duplos, no entanto, desenvolveram RP
Com a herança digénica, pais normais, um dos quais tem uma mutação A e o
outro uma mutação B, terão um risco de um em quatro de ter um filho que herda
tanto a mutação A como a B e vai expressar o fenótipo mutante
Para a geração afetada, a herança pode parecer autossómica recessiva
(irmãos afetados, pais não afetados, e um em cada quatro risco de ocorrência)
Uma criança afetada terá uma chance em quatro de transmitir ambos os alelos
(mutações A e B), mas a transmissão aparecerá como vertical (dominante)
15
Penetrância e Expressividade
Nem todas as pessoas que têm o genótipo associado a um fenótipo específico,
expressam o fenótipo; nestes indivíduos, o fenótipo é dito ser não penetrante
A não penetrância ocorre em muitas características genéticas e pode ser mais
facilmente deduzida quando um avô e o um filho têm uma doença que não parece
ser expressa na pai
Algumas pessoas são muito ligeiramente afetadas, de modo que o fenótipo pode
escapar à deteção, a menos que um exame cuidadoso seja realizado
16
A expressividade refere-se ao grau de expressão fenotípica de uma
característica genética
Muitas características genéticas exibem uma vasta gama de expressividade,
o que significa que as características dos indivíduos afetados diferem de pessoa
para pessoa
Isto é ilustrado pelo distúrbio autossómico dominante neurofibromatose tipo 1
(NF1) - os indivíduos afetados desenvolvem tumores ao longo dos nervos
periféricos, bem como spots café-au-lait; outras características incluem
deformidades ósseas, dificuldades de aprendizagem, e tumores cerebrais
Heterogeneidade Genética
Heterogeneidade de locus: um único fenótipo é causado por uma mutação
em vários genes distintos (por exemplo, retinite pigmentosa e surdez)
Muitas vezes, não é possível determinar qual o gene responsável por um fenótipo
exclusivamente pela análise do fenótipo; este é o caso da surdez - existem
dezenas de genes que podem causar surdez, e o fenótipo para a maioria deles é
o mesmo - falta de audição
Há uma segunda forma de heterogeneidade genética, designada por
heterogeneidade alélica - um fenótipo específico pode resultar da mutação de
um gene específico, mas a mutação exata pode variar de um indivíduo para
outro
Em alguns casos, mutações diferentes no mesmo gene podem dar condições
totalmente diferentes; por exemplo, mutações específicas do gene RET dão
origem à doença de Hirschsprung; outras mutações neste gene causam uma
forma de neoplasia endócrina múltipla 2
A heterogeneidade alélica é muito comum em doenças genéticas: em doenças
autossómicas recessivas, os dois alelos mutantes podem ser diferentes um do
outro; isto é referido como heterozigose composta
A heterogeneidade alélica contribui para a expressão variável de um fenótipo
específico
Mutação e Mosaicismo
Há casos em que um indivíduo representa a primeira ocorrência de uma nova
mutação numa família; isto é especialmente evidente nas características
dominantes totalmente penetrantes, em que uma criança pode ser afetada, mas
nenhum dos pais exibe o fenótipo
Presume-se que a mutação ocorreu no espermatozoide ou no óvulo que formou
a criança; há um ligeiro aumento do risco de nova mutação em função da idade
paterna avançada, mas não da materna
Existem dois casos especiais de nova mutação que merecem destaque:
1. Mosaicismo da linhagem germinativa - a mutação ocorre durante o
desenvolvimento das células germinativas e pode envolver vários
espermatozoides ou óvulos; um indivíduo com mosaicismo da linha
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germinativa corre o risco de ter mais de uma criança afetada, apesar de
ele mesmo não ser afetado pela característica
2. Mosaicismo somático – a mutação ocorre durante o início do
desenvolvimento embrionário, assim o indivíduo tem várias células
com ou sem a mutação; estes indivíduos podem expressar
manifestações brandas do fenótipo, ou pode expressar o fenótipo numa
região específica do corpo
Imprinting Genómico
Alguns genes são expressos apenas a partir da cópia materna ou paterna
Se um gene mutante é impresso, o fenótipo vai ser expresso apenas na
descendência que herda o gene do pai cuja cópia é expressa; esse pai, no
entanto, pode não ser afetado se tiver herdado a mutação do pai cuja cópia não
é expressa
Por exemplo, os paragangliomas familiares são herdados como uma
característica autossómica dominante com um efeito de imprinting; a
característica tende a ser expressa apenas quando herdada do pai; o gene
responsável, SDHD, é inativado na linhagem germinativa feminina e, portanto, só
é expresso a partir da cópia paterna
18
A mutação que causa a síndrome de Angelman é expressa apenas se for herdada
da mãe
19
Todos os distúrbios relacionados com a expansão da repetição de tripletos afetam
o sistema nervoso
O síndrome do X frágil é um tipo de deficiência intelectual ligada ao X, em que
há deficiência na produção de uma proteína, devido a uma expansão CGG perto
da região promotora que provoca uma hipermetilação e consequente
silenciamento do gene
Quanto maior a repetição mais grave o distúrbio, mais cedo a idade de início
e mais instável é a própria repetição, expandindo-se mais facilmente à
medida que passa de geração em geração
A imagem abaixo apresenta um gene genérico com três exões e dois intrões e a
localização de repetições de tripletos associados a distúrbios neurológicos
Hereditariedade Mitocondrial
O DNA não está presente apenas no núcleo da células, mas também nas
mitocôndrias
O DNA mitocondrial codifica 13 peptídeos que são subunidades de proteínas
necessárias para a fosforilação oxidativa; há também um conjunto completo de
22 RNA transportadores e 2 RNA ribossomais envolvidos na tradução de
proteínas codificadas mitocondrialmente
20
Vários distúrbios clínicos identificados são devidos a mutações em genes
mitocondriais; estas características estão associadas à falta de produção de
energia mitocondrial
A transmissão materna e a heteroplasmia são as duas diferenças críticas entre
o genoma nuclear e o genoma mitocondrial
No caso da transmissão materna, a característica é transmitida de uma mãe
para todos os seus filhos, mas não é transmitida pelos homens; isto acontece
porque essencialmente todas as mitocôndrias são herdadas maternamente (na
fertilização, apenas o núcleo do espermatozóide entra no óvulo, descartando as
mitocôndrias paternas
A heteroplasmia está relacionada com a variação da expressão de uma
característica causada por uma mutação mitocondrial herdada pela mãe
Ao contrário do genoma nuclear, o qual é representado por uma cópia completa
por célula, existem centenas de moléculas de DNA mitocondrial em cada célula;
estas mitocôndrias separaram-se passivamente quando uma célula se divide, em
contraste com a separação ordenada de cromossomas no genoma nuclear
durante a divisão celular
Se algumas das mitocôndrias contêm mutação e outras não, o resultado pode ser
uma distribuição desigual de mitocôndrias mutantes e não-mutantes para as
células-filhas – o que se traduz na descendência herdar a mutação em diferentes
graus
21
QUESTÕES
1. Pegas numa história familiar e obténs o seguinte pedigree. O que aconselharias
à família tendo em conta o pedigree?
O Bill e a Zoe não estão em isco de ter uma criança com MELAS, uma vez que
esta é uma doença mitocôndrias e o Bill não estaria em risco de a transmitir. A
Zoe tem um histórico de atraso no desenvolvimento, no entanto, é no bisneto
da tia do lado materno. Se isto for uma doença ligada ao X, há probabilidade de
a Zoe ser portadora e como tal há probabilidade de ter um filho afetado com
essa doença.
É possível que esta doença seja autossómica recessiva em que o alelo mutante
tem de ser relativamente comum. No entanto, uma autossómica dominante,
com ausência de penetrancia no pai ou com mosaicismo na linha germinativa, é
mais provável.
22
3. Os indivíduos II-3 e II-4 querem saber qual é o risco de terem uma criança com
uma doença autossómica dominante que afeta I-2, II-1 e II-3. A penetrancia da
doença é 75%.
1/*0.75=0.375
4. Como é que os
seguintes pedigrees podem ser explicados por imprinting genómico?
A doença só é expressa nos progenitores que herdam o gene dos seus pais.
Nenhum dos progenitores de uma mulher afetada é afetado. O gene é
provavelmente expresso apenas no alelo herdado do pai.
5. Qual é a base genética do fenómeno da antecipação?
23
CAPÍTULO 4 - GENOMA HUMANO
Estudo do Genoma Humano e Clonagem
A tecnologia de Clonagem de Genes tem um único objetivo: isolar um segmento
específico de DNA para que este possa ser estudado em detalhe, incluindo a
determinação da sua sequência, em termos de bases azotadas.
A técnica utilizada consiste na construção de moléculas de DNA recombinante:
1. Uma enzima – endonuclease de restrição – vai efetuar cortes nas
sequências de DNA a ser estudado e, posteriormente, a mesma enzima
vai efetuar o corte no vetor.
2. A DNA ligase vai fazer com que as 2 porções de DNA (o que se quer
estudar e o vetor) se liguem, formando uma molécula híbrida.
3. Colocação do DNA recombinante numa bactéria ou levedura de modo a
ser replicado.
24
Ilustração 1 – Exemplo de 1 das primeiras experiências executadas – Clone do DNA complementar das Tirocinase.
25
Quanto maior for a distância entre genes Maior será
a frequência de ocorrer recombinação
Ao analisar pedigrees pode-se concluir que os genes
tendem a permanecer de forma igual, no seu haplótipo, ao
longo das gerações. Por outras palavras, raramente são
criadas novas recombinações por crossing over.
Assim, após a segregação independente dos cromossomas
para os gâmetas, pode haver descendência
parental (quando o genótipo dos pais é igual aos dos filhos)
ou genótipo recombinante (quando o genótipos dos pais e
filhos é diferente.)
θ =Frequência de recombinação
θ =0,5 com segregação independente – s/ linkage
26
De odds para lod score
Para saber se um par de genes
está em linkage ou não na
população em geração, faz-se este
cálculo, que inclui várias famílias.
Este calculo consiste em:
1. Calcular o odds ratio para
cada família
2. Converter o valor para
logaritmo
3. Somar todos os
logaritmos
Linkage e marcadores
Apesar do linkage ou ligamento entre genes ser a tendência que os genes que
estão próximos uns dos outros têm para ser herdados conjuntamente durante a
meiose, pode-se dizer que, mesmo que sejam separados durante este processo,
que continuam ligados. Este facto, permite a utilização de marcadores, para a
identificação de doenças, por exemplo.
O uso de marcadores no DNA forneceu uma forma de localizar qualquer tipo de
característica no genoma. Para tal, é necessário que o marcador tenha uma
propriedade fundamental: tem de ter pelo menos 2 alelos, e esses 2 alelos têm
de ser comuns o suficiente para que a heterozigotia seja considerada normal.
28
Qual a técnica usada?
1º - Fragmentos de
DNA são
introduzidos em grandes
motores de clonagem
(BACs ou YACs)
2º - Estes foram
montados como
sobreposição de "tiles" ou
contíguos, que cobriam
todo o genoma.
3º - Localização destes elementos contíguos através de um conjunto de
marcadores genéticos que tinha sido mapeada ao longo do genoma humano a
cada milhão pares de bases ou mais.
Entretanto, começou a ser utilizada outra abordagem: "shotgun de
sequenciação", em que se usaram fragmentos menores, com marcadores, para
depois serem sequenciados.
29
Pseudogenes
Como podem aparecer?
• Genes normais que foram inativados por mutação
• Ocorrer uma duplicação e uma das cópias ser inativada por mutação
• Obter-se um cDNA a partir do gene original e, inserir esse cDNA de
novo no genoma Como o cDNA não tem zona promotora, este não
pode ser expresso.
30
Novas áreas de conhecimento impulsionadas pelo PGH
Genómica: Estudos de grandes conjuntos de genes podendo chegar a
todo o genoma.
Bioinformática: Desenvolvimento das ferramentas para analisar a
produção massiva de dados.
Biologia dos Sistemas: Estudo GLOBAL dos processos
(genes transcriptosproteínasmetabolitos)
31
QUESTÕES
1. Se o DNA de uma biblioteca genómica fosse inserido numa bactéria como parte
do vetor de expressão da lambda phage (uma bactéria viral), achas que seria
de esperado obter um produto funcional a partir desse gene?
Não. A bactéria não seria capaz de cortar os intrões para fora do transcrito para
produzir um mRNA funcional. Uma inserção derivada de cDNA, onde o splicing
já tenha ocorrido, iria produzi um produto funcional, caso a inserção seja longa
o suficiente.
2. Uma doença autossómica dominante com penetrancia completa esta ligada a
um marcador do gene A, com alelos 1 e 2. Qual dos seguintes progenitores é
recombinante? (figuras com preenchimento são indivíduos afetados)
33
(exemplo: fibrose cística). Gémeos monozigóticos não são totalmente
concordantes relativamente às características multifatoriais. Isto porque existem
fatores que são extrínsecos à variante genética e, ainda assim, têm influência
sobre esta.
Genericamente, quanto maior a concordância entre gémeos idênticos e irmãos,
maior é a contribuição genética para a caraterística.
A heritabilidade aplica-se a traços quantitativos. Este termo foi atribuído por
geneticistas que mediam as contribuições genéticas e ambientais para traços
que se podem medir em plantas e animais. A heritabilidade é a porção da
variância fenotípica para a qual contribuem fatores genéticos, ou seja, quanto
maior for a contribuição genética para determinado fenótipo, maior é a
heritabilidade. A heritabilidade também pode aumentar quando fatores não
genéticos (exemplo: ambientais) contribuem menos para a tal variação
fenotípica. Tradicionalmente são consideradas duas formas de heritabilidade:
Heritabilidade no sentido lato – Foca-se apenas em fatores genéticos aditivos.
Heritabilidade no senso comum – Abrange fatores genéticos quer sejam
aditivos ou interativos.
A variância de uma característica é influenciada por fatores genéticos,
ambientais, covariância entre estes dois fatores mencionados, e medição da
variância.
Os fatores genéticos estão subdivididos em dois grupos
• Grupo que representa o efeito aditivo de genes múltiplos;
• As interações entre genes
34
Modelos de hereditariedade multifatorial
Modelo de Hereditariedae Poligénica - O Modelo mais simples de herança
multifatorial assume uma ação de genes múltiplos mas não de fatores
ambientais. A isto designa-se herança poligénica.
• H2=1
• Dois loci a contribuir para o traço.
• Ambos os loci com hereditariedade dominante
• Efeito aditivo em relação à altura. Ter alelo dominante implica + x cm.
Exemplo:
Considere um sistema genético hipotético em que dois locus separados estão
envolvidos em determinar a altura final de um adulto. Há 2 alelos em cada locus,
um dominante, que adiciona 2 cm à altura final, e outro recessivo que não
adiciona nada. Suponha que um individuo com um genótipo aabb terá 150 cm.
Alguém com todos os alelos dominantes AABB terá 158 cm. Uma pessoa com o
genótipo AaBb terá 154 cm, tal como uma pessoa com genótipo aaBB. O efeito
destes genes é então aditivo.
35
Modelo de threshold (modelo do “limiar”) – explica traços “tudo ou nada”.
O modelo threshold assume que diversos fatores (daí o termo multifatorial)
contribuem para determinado traço. Os efeitos de cada fator são pequenos,
mas estes efeitos acumulam-se. Quando os efeitos aditivos dos fatores
passarem um valor crítico (threshold), um indivíduo torna-se afetado com
o traço. Alguns indivíduos vão exceder o threshold porque têm demasiados
fatores genéticos de risco e pouco risco ambiental, enquanto outros, serão
os fatores ambientais que vão contribuir mais para atingir o threshold. Uma
vez atingido o threshold, o efeito é o mesmo.
36
Um grupo de indivíduos que apresentam o fenótipo a ser estudado (caso) são
comparados com um grupo que é semelhante ao primeiro, mas que não
apresentam o fenótipo (controlo). São feitos estudos genéticos para determinar
se existe uma diferença significante na frequência de um traço genético entre os
casos e os controlos.
A maior descoberta em análise genética de doenças surgiu com o GWAS
(genome-wide association studies), isto é, uma análise que permite o estudo de
variantes genéticas através do genoma, procurando algo que se destaque e
esteja associado à doença.
O maior obstáculo do GWAS foi o custo da cariotipagem. No entanto, nos últimos
anos este obstáculo foi ultrapassado devido à diminuição do custo e à
descoberta da constituição do genoma humano por blocos de DNA herdados de
forma conjunta.
Os “tag SNP´s” podem ser utilizados para encontrar blocos maiores de DNA,
sendo apenas necessário um reduzido número de SNP’s (single nucleotid
polymorhpism) para conseguir uma abordagem completa ao genoma.
No entanto, é importante ter a noção de que este tipo de associações genéticas
não indicam se um gene está etiologicamente envolvido numa doença/condição.
Apesar do sucesso da abordagem do GWAS apenas uma pequena parte da
contribuição genética para distúrbios comuns, tem sido contada como
associações de SNPs. Por exemplo, na diabetes tipo 2 tem sido estimado que
menos de 10% da heritabilidade é dada por SNPs, o que indica que está a faltar
uma grande porção de fatores genéticos que contribuem para a heritabilidade
nos estudos GWAS. A GWAS assume que variantes comuns presentes em 15%
da população contam com a contribuição genética para a doença. É possível que
esta suposição esteja incorreta e que maior parte da heritabilidade “perdida” seja
responsabilidade de variantes raras, o que dificulta a sua deteção. Além disso,
também é possível que as SNPs não sejam as únicas variantes associadas á
doença. Por fim, é possível que a heritabilidade seja sobrestimada por algumas
doenças, e os estudos GWAS forneçam avaliações precisas acerca da
contribuição genética para estas doenças.
37
QUESTÕES
1. Um par de gémeos idênticos é concordante para uma característica fenotípica.
Isto significa que a característica não é determinada geneticamente?
Isto significa que os genes não são suficientes em si para determinar a
característica. Pode haver uma contribuição genética, mas algo mais, talvez
factores ambientais ou acaso, também têm um papel. Existem também raros
exemplos em que gémeos idênticos não compartilhem a mesma mutação
genética, se a mutação surgiu somaticamente em apenas um gémeo.
2. Um casal tem um filho afetado por uma característica multifactorial que ocorre
mais frequentemente em mulheres do que em homens. Para seu primeiro filho,
é mais provável que um filho ou uma filha seja afetado?
Para esta característica é sempre mais provável que uma mulher seja afetada. O
facto de que o seu primeiro filho foi do sexo menos frequentemente afetado
significa que que o risco de recorrência é maior do que se a criança afetada fosse
feminina.
3. Um estudo de caso-controle mostra que um determinado alelo SNP está
associado a um aumento de 2,3 vezes o risco relativo de uma doença. O que
isto significa sobre a correlação de SNP com a doença?
O facto de que SNP está associado a doença pode ser interpretado de muitos
modos possíveis. Pode ser que o próprio SNP altere o funcionamento do gene de
tal modo que contribua para a doença. Alternativamente, o SNP pode estar em
desequilíbrio de ligação com outra variante que está verdadeiramente associado.
A associação também pode ser espúria, talvez devido a estratificação
populacional da amostra.
4. Por que o teste de desequilíbrio de transmissão não é vulnerável aos efeitos da
estratificação de população por etnicidade?
A estratificação populacional ocorre quando um determinado alelo é visto mais
comumente numa população específica, e onde esta população é contida dentro
de uma amostra usada num estudo de caso-controle. Para um teste de
desequilíbrio de transmissão não importa se o alelo é raro ou comum na
população, desde que a sua segregação para a prole ocorra de acordo com as leis
de Mendel e um desvio na segregação indique desequilíbrio de transmissão
5. Como o mapa de hapótipo facilita a análise do genoma inteiro para associação
de SNP com distúrbios comuns?
O mapa de haplótipo permitiria que “SNPs marcados” sejam usados como um
marcador para um bloco de haplótipo, que podem estar na faixa de 10kb de
tamanho. Isto irá reduzir o número de SNPs que podem ser genotipados por
ordem de magnitude.
38
CAPÍTULO 6 – DIVISÃO CELULAR E OS CROMOSSOMAS
Como se sabe o genoma humano está organizado em 23 pares de cromossomas
que se replicam e integram toda a informação genética de um indivíduo.
Divisão celular
A divisão celular é um processo muito importante no desenvolvimento dos
organismos. Nos eucariontes, a divisão das células somáticas envolve: divisão
do conteúdo nuclear (mitose) e divisão do citoplasma (citocinese).
Nas células da linha germinativa, ocorre um tipo especial de divisão: meiose.
Ciclo celular
As etapas do ciclo de divisão celular são:
• Fase G1 (logo a seguir ao final da mitose) – fase em que os genes são
transcritos e traduzidos.
39
Como acontece?
Todo este processo impede que o DNA seja replicado, antes de ser reparado.
Se o dano no DNA for muito grande, o gene p53 estimula a apoptose.
Mitose e meiose
A mitose acontece em 4 fases: prófase, metáfase, anáfase e telófase.
40
A meiose ocorre em momentos diferentes no homem e na mulher.
Na mulher, a meiose ocorrer durante a fase fetal – nos oócitos.
No homem, a meiose ocorre a partir da puberdade – espermatogónios.
Cromossomas
Cariótipo humano:
- 22 Pares de cromossomas não sexuais (autossomas)
- 1 Par de cromossomas sexuais: No homem: XY
Na mulher: XX
41
Estrutura do cromossoma e análise
Os cromossomas durante o ciclo celular, sofrem uma
série de condensações e descondensações, que só são
possíveis devido a complexos de proteínas designadas
condensinas.
A observação dos cromossomas é ótima quando estes
atingem a sua máxima condensação, o que permite
fazer a análise destes para despistar algum tipo de
anomalia.
42
O centrómero divide a maioria dos cromossomas num:
- Braço longo (braço q);
- Braço curto (braço p - petit).
Os cromossomas são classificados como:
• Metacêntricos (centrómero no centro).
Citogenética molecular
Fluorescence in situ hybridization (FISH) – permite detetar deleções ou
duplicações. É feita hibridação de uma cadeia fluorescente e da que queremos
estudar. Quando se ligam emitem fluorescência. Onde não é verificada
fluorescência, encontra-se o local onde não há ligação, devido a deleção ou
duplicação, para a qual já não há complementaridade.
43
Genomic Microarrays – Hibridiza-se sem fluorescência. Usa-se um grupo
cromóforo diferente para cada uma das cadeias hibridizadas. Faz-se cultura e
analisa-se a cor das proteínas produzidas.
Anomalias cromossómicas
Poliploidia – existem mais cromossomas que o normal (3n, 4n …)
Aneuploidia – aumento ou diminuição do número de cromossomas por falha na
anafase (segregações). Não disjunção na anafase.
Ex: Síndrome de Down Trissomia Cópia extra
Numa monossomia temos uma cópia em falta, incompatível com a vida.
Síndrome de Turner é a exceção.
44
Não disjunção na anafase:
Anormalidades estruturais
O rearranjo dos cromossomas pode levar a deleções, duplicações ou inversões.
A maioria dá-se em zonas não codificantes, não se expressando. O crossingover
deficiente é a principal causa.
Se ocorrer a deleção de ambas as pontas de um cromossoma, pode surgir um
grave problema Cromossoma em anel.
Isocromossoma – perda de um braço e substituição por uma cópia exata do outro
braço.
Translocação – troca de segmentos/rearranjos entre cromossomas não
homólogos.
Translocação Robertsoniana – dois cromossomas acrossómicos fundem-se. O
problema é se para a descendência forem transmitidos os cromossomas ligados
um ao outro Trissomia.
45
Cromossomas invertidos, para fazerem crossing-over têm de criar um loop
(confusão que poderá levar a duplicações e deleções).
46
Dissomia uniparental – receber duas cópias de um cromossoma do pai (por
exemplo) e nenhuma do cromossoma da mãe.
Outras dissomias podem levar a trissomias, se for a fusão de um gâmeta diplonte com
um haplonte, por exemplo.
48
CAPÍTULO 7 – GENÉTICA DE POPULAÇÕES
Neste capítulo vai-se considerar as características genéticas de um ponto de
vista diferente do individual ou familiar – do ponto de vista populacional. Sabese
que a frequência de uma característica recessiva no portador não pode ser
determinada diretamente utilizando uma equação simples. A genética
populacional está na base da interseção com a saúde pública, através de
programas de rastreio (ver capítulo 13).
Pontos-chave
A relação entre a frequência de um alelo e a frequência de um gene é dada
pelo equilíbrio de Hardy-Weinberg. Por exemplo, num sistema de dois alelos,
se a frequência do alelo A é dada por p e a frequência do alelo a é dada por
q, então as frequências genotípicas são dadas por p2, 2pq e q2 para AA, Aa e
aa respetivamente. Estas frequências vão permanecer constantes de geração
em geração, isto se um conjunto de pressupostos forem cumpridos: ausência
de mutações, seleção ou migração e uma grande densidade populacional.
A redução da reprodução de indivíduos com determinados genótipos é um tipo
de seleção. Isto pode levar a uma redução da frequência de um determinado
alelo. Eventualmente, chegamos a uma dada altura onde se atinge o equilíbrio
pela perda desse alelo através da seleção e este é substituído por uma nova
mutação.
Num sistema de dois alelos, a seleção pode atuar contra os homozigóticos
para os dois alelos. Os heterozigóticos podem ser favorecidos, ficando os dois
alelos (recessivo e dominante) retidos na população. Isto constitui um
polimorfismo balanceado e pode resultar na persistência de um alelo recessivo
que provoca a doença.
Se uma população é pequena, podem existir variações significativas na
frequência dos alelos de geração em geração – chamado o Drift Genético.
Se a população pequena for sujeita a um efeito de “gargalo de garrafa” podem
existir grandes mudanças na frequência dos alelos, incluindo um aumento da
frequência de um alelo recessivo que vai provocar a doença.
Equilíbrio de Hardy-Weinberg
O equilíbrio de Hardy-Weinberg estabelece uma relação simples entre a
frequência dos alelos num locus genético e o genótipo resultante desses
alelos. Consideremos um locus de um gene com os alelos A e a. A frequência
de A é designada por p e a frequência de a é designada por q. Se todos os alelos
neste locus forem A ou a, então p+q=1.
Vamos assumir uma população heterogénea em que a frequência do
espermatozoide ou oócito conter o alelo A ou a seja p ou q, respetivamente, o
genótipo do zigoto é dado por:
• AA – p2;
• aa – q2;
• Aa – 2pq (porque estes indivíduos podem ser originados de duas
maneiras: espermatozoide-a e oócito-A ou espermatozoide-A e oócito-a).
49
Para que o equilíbrio de Hardy-Weinberg se realize, a procriação tem que ser
aleatória (não pode haver seleção). Outro requisito para que se cumpra este
equilíbrio é a densidade populacional (o número de pessoas numa população
tem que ser muito elevado) para que não haja muita variação estatística. Se a
população for pequena, a regra do p2 e q2 não se vai aplicar.
Não podem haver ainda mutações que levem o alelo A a tornar-se em a e viceversa.
Como é que se calcula a frequência de uma doença recessiva?
• logo q 1/50;
• p + q = 1;
• p = 1 – 1/50 = 49/50;
50
Desvios do Equilíbrio de Hardy-Weinberg
Seleção
É de esperar que a frequência do genótipo AA, Aa e aa seja 25%, 50% e 25%
respetivamente.
51
Polimorfismo balanceado
Algumas doenças genéticas têm uma distribuição geográfica restrita.
Foi assim proposto que a frequência das doenças da globina nas regiões
endémicas da malária era devida a um fenómeno chamado de polimorfismo
balanceado. Todas as doenças relacionadas com a globina deveriam ser letais
e assim o alelo mutante da globina era suposto estar extinto. No entanto, os
portadores de mutações na globina são relativamente mais resistentes à
malária. Já os homozigóticos “normais” são mais suscetíveis de contrair malária
e os homozigóticos recessivos para mutações na globina morreriam de anemia.
Isto deixa os heterozigóticos na posição de adaptação máxima na
população. Assim, a mutação da globina vai ser retida na população enquanto
este mecanismo de pressão de contra balanceamento se mantiver (polimorfismo
balanceado).
52
Conceito de polimorfismo balanceado: Ambos os homozigóticos “normais” e os
homozigóticos mutantes são sujeitos a seleção pela malária e anemia,
respetivamente. Os indivíduos Aa têm o maior fitness reprodutivo e atuam como
reservatórios do alelo a.
Efeito do Fundador
A vantagem dos heterozigóticos pode explicar o porquê das mutações da globina
serem prevalentes nas regiões da malária mas não explica o porquê de existirem
outros tipos de mutações em regiões diferentes. Isto é explicado pelo efeito
fundador. O equilíbrio de Hardy-Weinberg implica que a população seja muito
vasta. Em populações muito pequenas há uma grande probabilidade de a
frequência do alelo recessivo diminuir, mesmo que não haja seleção. Isto é
chamado o “drift” genético.
Numa população grande onde
existem casais ao acaso não
existem grandes variações nas
frequências genéticas. Numa
população pequena a
frequência genética pode
mudar drasticamente de uma
geração para a próxima se, por
exemplo só se cruzarem
indivíduos com genótipo AA.
53
Para ilustrar o efeito do fundador vamos dar um pequeno exemplo: A
frequência do alelo a é relativamente baixa na população inicial. Mas, devido a
um surto de malária (por exemplo) A população homozigótica dominante foi
dizimada. Desta população inicial restou apenas uma pequena porção de
indivíduos homozigóticos dominantes e heterozigóticos (fundadora). De geração
em geração, a frequência do alelo a, que na população inicial era relativamente
baixa, vai aumentar. Assim, devido ao efeito de gargalo de garrafa que
aconteceu com a dizimação da população, a população fundadora vai estar na
origem do aumento da frequência do alelo a na população futura.
Conclusão
Os fenómenos de vantagem dos heterozigóticos, efeito do fundador e a
heterogeneidade genética não atuam isoladamente mas sim em conjunto,
representando uma das maiores forças que moldam a frequência genética nas
populações. Estas variações genéticas constituem o mecanismo evolutivo,
determinando as diferenças na saúde humana e vulnerabilidade a doenças.
54
QUESTÕES
1. As pessoas II-3 e II-4 querem saber o risco de ter um filho com distúrbio autossómico
recessivo que afeta o irmão II-3. A frequência populacional do distúrbio é de 1:40000.
Calcule o risco para este casal [Fig. 7.11].
II-3 tem um risco de 2/3 de ser um portador. O risco para II-4 é derivado da
equação de Hardy-Weinberg:
𝑞 = 1⁄200 ;2𝑝𝑞 ~ 2(1⁄200) = 1⁄100
Portanto o risco de ter um filho afetado é:
2⁄3 × 1⁄100 × 1⁄4 = 1⁄600
A frequência de portadores é:
2 × 1⁄20 = 1⁄10 (mais exatamente, 2 × 1⁄20 × 19⁄20 = 19⁄200)
O risco de hemocromatose em prole é:
55
1 × 1⁄10 × 1⁄2 = 1⁄20
O aumento da habilidade de absorver ferro nos heterozigóticos pode conferir uma vantagem,
mantendo este gene na população.
3. Você é solicitado a ver uma criança com tirosinemia hereditária, um distúrbio
autossómico recessivo do metabolismo de aminoácidos que causa insuficiência
hepática. Ambos os pais têm ancestrais franco canadenses, e vieram de uma região de
Quebec onde 1:1600 neonatos são afetados pela tirosinemia. Qual a frequência de
portadores de tirosinemia nesta região? Você aprendeu que 90% das mutações
responsáveis pela tirosinemia nesta população consistem na mesma mudança de
base. Esta mutação é muito menos comum noutras partes do mundo. O que mais
provável responde pela alta frequência desta mutação numa pequena região em
Quebec?
𝑞2 = 1⁄1600
Portanto 𝑞 = 1⁄40 e a frequência de portadores ≈ 2𝑞 = 1⁄20
Isto mais provavelmente representa um efeito do fundador, no qual uma mutação torna-
se prevalente numa população que é pequena na época em que a mutação foi
introduzida, e onde a população permaneceu relativamente endogâmica.
4. Uma súbita onda de migração trouxe um grande número de pessoas para uma
população. Para uma característica autossómica recessiva, quanto tempo demoraria
para que fosse atingido o equilíbrio de Hardy-Weinberg, supondo que ocorra
reprodução aleatória entre todos os membros da nova população, incluindo os recém-
chegados e os habitantes originais?
O equilíbrio é estabelecido na primeira geração após a migração, supondo que sejam
atendidas todas as condições de Hardy-Weinberg. Isto não seria verdade, para uma
característica ligada ao sexo.
5. Considere um locus com três alelos, a, b e c, com as frequências de 0.2, 0.3 e 0.5,
respetivamente. Qual a frequência dos heterozigóticos bc na população, supondo
equilíbrio de Hardy-Weinberg?
Se [𝑎] = 𝑝, [𝑏] = 𝑞, [𝑐] = 𝑟, então as frequências genotípicas podem ser calculadas:
(𝑝 + 𝑞 + 𝑟)2 = 𝑝2 + 𝑞2 + 𝑟2 + 2𝑝𝑞 + 2𝑝𝑟 + 2𝑞𝑟
Portanto: [𝑏𝑐] = 2𝑝𝑟 = 2(0.3)(0.5) = 0.3
56
CAPÍTULO 8 – BASES GENÉTICAS DO CANCRO
CANCRO COMO PATOLOGIA GENÉTICA
Quatro evidências convergiram para demonstrar que cancro é uma doença
genética:
1. Observação de anomalias cromossómicas em pessoas com cancro
2. Famílias em que cancro é transmitido como característica genética
3. O facto de os carcinogénicos (qualquer agente que esteja diretamente
envolvido na causa do cancro) também poderem ser mutagénicos
(qualquer agente que altera o material genético)
4. Indivíduos com alterações nos sistemas de reparação de DNA são
mais suscetíveis a cancro
Isocromossoma para o
braço curto do par
cromossómico 6
57
2. Famílias em que o cancro é transmitido como característica genética
Muitas pessoas têm histórico familiar de cancro no entanto há umas que têm
uma frequência mais elevada que o comum. Exemplo: Síndrome de LiFraumeni
(MIM 151623) – doença autossómica dominante que aumenta a suscetibilidade
ao cancro. Está ligado a mutações na linha germinativa do supressor de tumores
TP53 (proto-oncogene) para p53 (oncogene). É uma mutação dominante
negativa – a proteína mutada pode inativar a proteína normal, ou seja, a proteína
mutada é dominante. A mutação de uma das duas cópias de p53 predispõe a
pessoa a um desenvolvimento de cancro (porque só quando os 2 estão mutados
é que se começa a desenvolver cancro; pessoa que não nasça com uma cópia
mutada tem muito, mas mesmo muito menos probabilidade de ter cancro).
Tal como se verifica na árvore, esta síndrome aumenta a probabilidade de
desenvolvimento de outros cancros.
58
GENES SUPRESSORES DE TUMORES – Rb
Retinoblastoma – tumor maligno da retina
caracterizado pela palidez na parte de trás do olho e
estrabismo. Afeta as células ganglionares do olho
durante a infância. Patologia autossómica
dominante (com penetrancia de 90%) mas
comporta-se como recessiva a nível celular, ou
seja, são necessárias 2 cópias do mesmo gene
mutadas/inativadas para o desenvolvimento do
cancro. No entanto na família funciona como um
traço dominante: o que é transmitido de geração em
geração não é o tumor em sim mas o risco de tê-lo
(mutação de 1 gene quando são precisos de estar
inativados os 2). O gene envolvido é o RBT do
cromossoma 13.
59
Indivíduos com retinoblastoma herdada possuem uma cópia do RBI mutada em
todas as células da retina assim, só falta um mutação para haver
desenvolvimento de cancro. Nos indevidos com retinoblastoma esporádica
tiveram que ocorrer 2 mutações na mesma linhagem de células (o que é muito
mais raro).
Por vezes há perda de heterozigotia: deleção de uma cópia do gene no tumor.
A cópia perdida é a cópia do
parente não afetado.
A figura ao lado demonstra
uma análise do tamanho dos
alelos pela eletroforese,
demonstrando 2 alelos de
diferentes tamanhos: banda
superior e outra inferior. A
mãe é homozigótica para o
alelo superior enquanto o
pai e a filha são
heterozigóticos. No entanto
o DNA do retinoblastoma
mostra apenas o alelo
inferior indicando uma perda
do superior nas células tumorais.
ONCOGENES
Oncogene é a denominação dada aos genes relacionados com o surgimento de
tumores, sejam malignos ou benignos, bem como genes que quando deixam de
funcionar normalmente, transformam uma célula normal numa célula cancerosa.
As versões de função normal de oncogenes são os proto-oncogenes. A
expressão excessiva de um proto-oncogene devido à regulação do genoma viral
é uma das causas para a transformação deste num oncogene viral. Os
oncogenes são identificados por abreviações de 3 letras e normalmente estão
relacionadas com o tumor que causam (ex: erb-B codifica o oncogene que causa
eritroblastose).
A descoberta dos diferentes oncogenes foi feita por:
1. Estudo dos retrovírus
2. Transfeção de DNA tumoral no rato para a identificação de genes
transformantes
60
ESTUDO DE RETROVÍRUS
Quando um retrovírus infeta um animal, há um período de aproximadamente 2 a
3 semanas para o tumor se começar a desenvolver. No entanto, há retrovírus
com um período de latência bem maior (vírus HIV).
Retrovírus
Não carregam
Carregam
oncogene mas sim
oncogene
um promotor viral
Latência curta:
61
TRANSFEÇÃO DE DNA TUMORAL NO RATO PARA INDENTIFICAR
GENES TRANSFORMADOS
Os oncogenes têm um efeito dominante – a expressão exagerada de uma cópia
transforma já algumas propriedades da
célula.
DNA foi isolado de células tumorais
cultivadas, partido em pedaços e
introduzido em células saudáveis. Na
presença de fosfato de cálcio, o DNA
isolado é levado pelas células
(transfeção). Algum do DNA é
incorporado no genoma da célula o que
leva a um crecimento indeterminado
mas de resto não apresenta uma
transformação fenotípica.
No entanto, o DNA isolado das células
tumorais humanas (e não das
cultivadas) que foi transfetado
conseguiu ser identificado nos fibroblastos por causa das sequencias repetidas
encontradas no genoma humano e não no das células do rato. Algumas destas
células apresentavam uma transformação fenotípica (aparencia anormal e não
necessitavam de superfícies sólidas para crescer). Foi descoberto que alguns
oncogenes correspondiam a uns já previamente conhecidos por estarem
envolvidos na oncogénese mediada por retrovírus. Resumidamente, foi
descoberto que oncogénes específicos estavam envolvidos em certos tipos de
tumores. O processo foi repetido várias vezes usando o DNA das células
tansformadas.
62
Muitas vezes a ativação de um proto-oncogene não está associado a uma
alteração visível na estrutura de um cromossoma (mutações pontuais).
64
GENE NF1: gene mutado em indivíduos com neurofibromatose do tipo 1 (NF1),
codifica uma GAP (proteína ativadora de GTPases) que regula a atividade da
ras. A perda desse gene pensa-se que leva a uma atividade imparável da ras.
GENE P53: este gene está mutado numa grande variedade de tumores e está
envolvido na síndrome de Li-Fraumeni (doença hereditária rara, autossómica
dominante, que se caracteriza pela ocorrência de vários tumores na mesma
pessoa. Está ligada a mutações do gene p53, que normalmente ajuda no
controlo do ciclo celular. Mutações podem ser herdadas ou podem advir 'de
novo', cedo na embriogénese ou nas células germinais dos pais). Tal como a
Rb, está envolvida na regulação do ciclo celular: leva à paragem da célula para
reparo do DNA (diminuindo a quantidade de alterações genéticas que podem
contribuir para a formação de tumores).
65
EPIGENÉTICA E ONCOGÉNESE
Actua no cancro de pelo menos 3 maneiras:
1. Hipometilação – os genomas cancerígenos tendem a ter um menor nº de
metilações que levam à instabilidade comossómica e à expressão de
genes que normalmente não são expressos (+ maligno –metilado)
2. Hipermetilação das regiões promotoras de alguns genes supressores de
tumores → menor expressividade dos mesmos → falha na regulação. Há
padrões de hipermetilação específicos de tumores envolvidos na
inativação dos genes RB, BRA e outros.
3. Expressividade anormal de microRNAs: ↑microRNA que interage com um
supressor de tumores → pode inativar o supressor , ↓microRNA que
normalmente regula um oncogene →expressão excessiva do mesmo.
66
BASES MOLECULARES DO CANCRO
Demonstração da passagem de uma célula normal a um carcinoma metastático
do cólon. Os indivíduos que não herdaram uma mutação têm que adquirir 2 na
mesma linhagem de células para o desenvolvimento tumoral.
MÉTODOS DE DIAGONÓSTICO
Microarrays – análise rápida de genes complementares expressos num tecido.
Dá-nos um perfil de expressão génica que pode ser específico para um
determinado tecido num determinado estado fisiológico. Também permite
encontrar padrões específicos de certos cancros de modo a facilitar a escolha da
terapia.
RNAseq – determina a presença e a quantidade de RNA num tecido num
determinado momento
Os testes genéticos não só servem para diagnosticar e monitorizar o cancro em
pessoas afetadas mas também serve para identificar pessoas em risco de o ter.
NOVOS TRATAMENTOS
São usados marcadores genéticos para distinguir tumores histologicamente
semelhantes mas que respondem de um modo diferente a diferentes terapias.
Exemplo: sarcoma de Ewing (translocação associada ao comossoma 11 e 12) e
neuroblastoma (deleção do cromossoma 1p)
Os avanços na terapia ainda são pucos. Os modos convencionais de tratamento
estao projetados para matar todas as células em divisão. Problemas: podem-se
matar células não tumorais e podem se não matar todas as células tumorais (as
células sobreviventes desenvolvem resistencia às drogas e podem se tornar
mais agressivas).
Recentemente os investigadores
focam-se no complexo sistema que
regula o crescimento celular (ao
mesmo tempo que este deixa a
célula mais vulnerável a alterações
genéticas também oferece vários
pontos de intervenção). Estão a ser
desenvolvidas drogas que
interagem diretamente com os
oncogenes ou então com as
proteínas que interagem com os
oncogenes. Exemplo de sucesso:
droga desenvolvida para tratar CML
(leucemia mielóide crónica). Modo
67
como atua representado na figura ao lado. Imatinib é a droga que se liga ao
local de ligação do ATP da proteína hibrida, impedindo a atividade cinase da
mesma. A imatinib tem sido usada com sucesso para outros tumores com
mutações de oncogenes com atividade cinase mas como não cura os tumores,
leva a um aumento gradual de resistência à droga no local de ligação ao ATP.
68
QUESTÕES
1. A síndrome de Goltz é caracterizada por um desenvolvimento de tumores das
células basais da pele, meduloblastoma do cerebelo e um número de
anomalias conjetinais. È transmitido de uma forma autossómica dominante. O
gene responsável pela doença esta ligado ao um locus no cromossoma 9. A
análise de um marcador polimórfico na região ligada e não ligada ao tumor de
uma amostra de um individuo afectado revelou a heterozigotia nas células
sanguíneas mas tambem revelou uma ausência de um alelo no tumor. O que é
que isto implica em relação ao mecanismo de ação do gene responsável pela
formação do tumor? Se a doença foi herdada do pai, seria de prever que o alelo
perdido no tumor teria sido herdado da mae ou do pai? Porque é que a terapia
com radiação seria uma escolha erada para os meduloblastomas cerebelares
em indivíduos com esta síndrome?
Provavelmente funciona como um gene supressor de tumores. O alelo perdido
seria então o tipo “selvagem” (o normal, bom) herdado da mãe. A radiação pode
estimula a perda da heterozigotia ou aquisição de outras alterações genéticas
que podem contribuir para a formação de tumores.
2. As mutações nos genes supressores de tumores são frequentemente vistos
como mutações constitucionais mas mutações oncogénicas ocorrem
normalmente esporadicamente. Que consequência na hereditariedade na
linha germinativa era de esperar da mutação de um oncogene ativador?
Tal mutação iria levar a uma formação de um tumor em todas as células.
Provavelmente seria letal.
3. Porque é que a predisposição familiar para cancro está associada com uma
idade mais precoce de início de tumores?
Tanto no cancro esporádico como no familiar, o mecanismo dos 2 “hits” iria
ocorrer no gene supressor de tumores. Leva algum tempo ate que este dois
“hits” (as duas mutações alélicas) se acumulem numa célula para produzir um
canco esporádico. Se um “hit” já estiver presente em todas as células, apenas
uma adição é necessária, o que leva menos tempo.
4. Como se chama o mecanismo pelo qual a translocação do cromossoma pode
ativar um proto-oncogene? É possível que a translação possa inativa um gene
supressor de tumores?
A translocação cromossómica pode ativar um proto-oncogene por justaposição
do gene com outra que esta a ser ativamente transcrito. É possível que a
translocação possa desligar um gene supressor de tumores como tal inativando-
o.
5. Qual é a significância da estabilidade “microsatellite” quando encontrada num
carcinoma do colon?
A instabilidade “microsatellite” indica a perda da função de um dos genes genes
de reparação. Pode ser um sinal do canco do colon hereditário, que é uma
doença familiar herdada dominantemente.
.
69
CAPÍTULO 9 –TRANSLOCAÇÃO DE CROMOSSOMAS
Parte 1
A análise de cromossomas surgiu nos anos 50 como o primeiro verdadeiro teste
genético, a partir do qual se começou a desenvolver e acabando por se tornar
um teste basilar da avaliação dos fetos com anomalias congénitas.
Entretanto, surgiram outros testes como a amniocentese, formando um conjunto
de testes citogenéticos que permitem o diagnóstico de doenças como a
síndroma de Down.
Cerca de 3% de todos os bebés nascem com uma anomalia congénita, se bem
que a maior parte é compatível com a vida e podem ser solucionados com os
tratamentos corretos. No entanto, nem sempre é assim, devido a infeções,
agentes teratogénicos (que afetam o feto) e fatores genéticos.
No caso estudado [no livro e aula], a anomalia congénita em causa era a
síndrome de Wolf-Hirschhorn. Os sintomas incluem uma aparência facial
distinta, malformações na irís e retina, e malformações cardíacas e cerebrais.
Este quadro clínico tem como causa uma anomalia cromossómica,
nomeadamente a deleção de material genético no braço pequeno do
cromossoma 4.
É possível fazer análise pré-natal, mas nem sempre tal teste se mostra
necessário. A partir dos 35 anos, é feita amniocentese em mulheres grávidas,
porque o risco de não disjunção é aumentado com a idade. Estão em
investigação outros fatores de risco. Também é possível fazer a biópsia às
vilosidades coriónicas.
Há mais testes para anomalias específicas, como a Trissomia 21. Um deles
envolve a análise da quantidade da alfa-fetoproteína, um soro produzido pelo
feto, no sangue da mãe. Quantidades baixas desta substância podem denunciar
a presença de Trissomia 21, enquanto que o excesso da mesma pode indiciar
malformações congénitas relacionadas com as barreiras corporais do feto.
Mais tarde, aliou-se a análise do estriol e da βhCG à alfa-fetoproteína para ter
resultados mais fidedignos. A adição de outra substância, a inibina-A, ainda
aumenta mais a sensibilidade do teste para a Trissomia 21.
Além destes testes bioquímicos, podem ser usados ultrassons para averiguar
características físicas congruentes com a Síndrome de Down, como úmeros ou
fémures curtos. É também possível apurar a eficácia deste teste ao aliá-lo com
a análise de outras substâncias, como a βhCG e a PAPP-A (pregancyassociated
plasma protein-A).
No entanto, o objetivo é descobrir um teste pré-natal para a Trissomia 21 barato
e sem riscos. As bases de tal teste podem passar pela análise do DNA fetal, que
“verte” da placenta para a corrente sanguínea, tal como a alfa-fetoproteína.
70
Parte 2
Voltando ao caso inicial, a Síndrome de Wolf-Hirschhorn foi descrito nos
primórdios da citogenética clínica, ainda antes da cariotipagem. Como foi já
suprarreferido, a deleção de material genético do cromossoma 4 resulta na perda
de inúmeros genes da região.
Contudo, métodos mais sensíveis de análise cromossómica mostraram que, por
vezes, o que parecem ser deleções são na verdade translocações entre 2
cromossomas. Podem ser visíveis por cariotipagem, mas normalmente é
requerido o uso de FISH (Fluorescent in situ hybridization), que é um teste que
usa “sondas” fluorescentes para detetar zonas específicas do genoma.
No caso estudado, a translocação envolve a perda de material genética no braço
pequeno do cromossoma 4 e o ganho no braço pequeno do cromossoma 8. No
entanto, é possível que nem todo o material genético perdido num cromossoma
seja reposto no outro, logo a translocação é não balanceada (non-balanced).
Parte 3
No caso estudado, a mãe da criança com Síndrome de Wolf-Hirschhorn tinha
uma translocação balanceada, logo, não sofreu sintomas.
Quando a translocação não é balanceada, podem resultar no aborto espontâneo
(e daí a avó da criança em estudo, com a mesma translocação da mãe, ter tido
3 abortos espontâneos). Isto é comum em embriões com mutações
cromossómicas, e podem até passar despercebidos por isso.
71
Só as translocações mais suaves é que permitem a sobrevivência do feto e o
desenvolvimento da gravidez, no entanto, as anomalias congénitas estarão
presentes.
O risco de produção de gâmetas não balanceados é difícil de prever, pois
depende de muitos fatores, como o tamanho do segmento translocado, o
progenitor portador da translocação, o historial familiar, etc.
Parte 4
Para fazer o diagnóstico pré-natal, é preciso obter tecido fetal, e o mesmo pode
ser obtido por uma de duas grandes vias:
o Uma biópsia às vilosidades coriónicas, entre as 10 e 12 semanas de
gestação, em que se obtém uma amostra da placenta fetal com o auxílio
de um cateter pelo colo do útero ou por via transabdominal e com o auxílio
de ultrassons. O DNA obtido pode depois ser isolado ou usado para
culturas;
crescer em cultura.
72
Sabendo se os progenitores têm ou não translocações cromossómicas, torna-se
muito mais fácil estudar o DNA das células obtidas, com o recurso à FISH.
Parte 5
Quando a não disjunção ocorre na mitose em vez da meiose, o resultado é o
mosaicismo cromossómico. As consequências fenotípicas são difíceis de prever.
Não só se não sabe se o feto terá anormalidades, mas também não se sabe se
as células anormais derivam do embrião. As células do citotrofoblasto são
particularmente predispostas à não disjunção mitótica, e por isso as
anormalidades do mosaicismo podem não ser apresentadas no feto.
Portanto, convém ter em conta o tipo de células onde se deteta o mosaicismo.
Se for no citotrofoblasto, é muito pouco provável que tenha importância clínica.
Pode acontecer que, em cultura, haja mosaicismo cromossomal, chamando-se
de pseudomosaicismo. Não tem importância clínica se não for detetado em
várias culturas, caso contrário, há mesmo mosaicismo presente. Neste caso, as
hipóteses de haver consequências no fenótipo são mais altas, mas difíceis de
prever.
Parte 6
A análise de cromossoma via microarray tornou-se o teste mais importante na
avaliação citogenética de crianças com atrasos no desenvolvimento, seja ele
físico ou mental, muito devido à melhor resolução nos microarrays agora
existente. Atualmente, é possível detetar pequenas deleções ou duplicações que
não são observadas na cariotipagem, além da melhor eficácia.
A análise por microarrays também permite detetar indivíduos com problemas
dentro do autismo, que têm deleções ou duplicações específicas.
No entanto, como os microarrays detetam áreas de ganho ou perda de material
genético, não detetam translocações balanceadas. Portanto, no caso de
pessoas com constantes abortos espontâneos, o melhor é fazer a cariotipagem.
CITOGENÉTICA CLÍNICA
A análise cromossómica foi o primeiro exame genético de rotina. Nos primórdios
da citogenética, foram diagnosticados diversas síndromes que envolviam
mutações cromossómicas numéricas. Também foram descritas grandes
deleções e outros rearranjos, mas só com a origem da cariotipagem é que foi
possível detetar tais anomalias de forma rotineira.
A precisão dos testes foi melhorando, até termos testes citogenéticos como o
FISH e os CHG arrays (explicados no capítulo 6), com grande resolução ao nível
dos nucleótidos.
Na análise cromossómica normal, os cromossomas são distendidos tanto quanto
possível, de modo a detetar pequenos rearranjos mais facilmente. É usada para
73
confirmar as suspeita de anomalias como a Síndrome de Down, a Trissomia 13,
a Síndrome de Turner, etc.
Por outro lado, análise de alta resolução pode revelar pequenos rearranjos, como
pequenas deleções, inserções ou duplicações.
Um dos exemplos é o diagnóstico pré-implantatório, em que se faz fertilização in
vitro, e só após analisar o DNA de uma das células do embrião é que é
implantado na progenitora.
74
QUESTÕES
1. Uma amniocentese é feita devido à idade materna avançada, e estudos FISH na
interfase são feitos procurando evidências de trissomia do 13, 18 e 21, bem
como aneuploidias de cromossomas sexuais. Três sinais são vistos como
representativos de trissomia 21, indicando que o feto terá síndrome de Down.
Por que ainda é importante fazer a análise cromossómica para informar o
casal?
A FISH interfasica pode diagnosticar com precisão a trissomia, mas não
distinguiria a trissomia livre do 21 da trissomia devida a uma translocação
robertsoniana. Esta ultima seria importante diagnosticar devido ao risco
aumentado de recorrência em gestações futuras se um dos genitores for
portador.
2. Um casal tem um filho com síndrome de Down após uma triagem bioquímica
prénatal que não indicou aumento de risco de síndrome de Down na gestação.
Eles perguntam como o diagnóstico não foi feito na triagem. O que você lhes
diria?
A triagem bioquímica não é um teste diagnóstico. Dependendo dos
componentes da triagem, a sensibilidade é entre 60% e 80%. Entretanto não é
100% sensível, e portanto algumas gestações em risco não darão teste positivo.
3. Uma análise cromossómica feita em células de vilosidades coriónicas indica
trissomia do 15, mas a amniocentese de acompanhamento mostra
cromossomas normais. Os pais devem ser assegurados de que o feto será
normal, e que o resultado inicial representa mosaicismo plancetário
confinado? Existem outros testes que devem ser feitos?
O feto estaria em risco de dissomia uniparental para o cromossoma 15, que
poderia resultar nas síndromes de Prader-Willi ou Angelman. O teste para UPD
seria indicado.
4. Uma criança com anomalias congénitas múltiplas tem aparentemente uma
translocação balanceada entre os cromossomas 2 e 11. É possível que a
translocação seja responsável pelos problemas da criança? O que você faria
para explorar mais esta possibilidade?
Embora uma translocação recíproca balanceada em geral não cause ganho ou
perda de material genético, pode haver exceções. Às vezes existem ganhos ou
perdas no local da translocação. Além disso, um gene pode ser perturbado pela
translocação, ou pode haver alteração da expressão de um gene devido a “efeito
de posição”. Um modo de explorar melhor o significado de translocação é fazer
a análise cromossómica de ambos os genitores. Se o rearranjo não estiver
presente em nenhum dos genitores há uma probabilidade maior de que seja
clinicamente significante, enquanto se um genitor tiver o mesmo rearranjo é
menos provável que seja a causa dos problemas da criança. O teste para dissomia
uniparental dos cromossomas envolvidos também pode ser útil.
75
5. Você está dando informações genéticas a um adulto com fenda palatina e uma
história de doença cardíaca congénita que for reparada quando criança. Ele
quer saber se há risco de transmissão de problemas similares para a aproxima
geração. Que tipo de teste citogenético seria apropriado nesta situação, e se o
resultado for positivo, como você o informaria?
Este individuo tem sinais que podem ser compatíveis com a síndrome
velocardiofacial (VCFS), associada a deleção submicrossópica do cromossoma 22.
Um estudo FISH deve ser feito. Se positivo, haverá um risco de 50% de
transmissão do cromossoma deletado para uma criança, que também
desenvolveria VCFS.
76
CAPÍTULO 10 – DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Introdução
Durante muito tempo, o diagnóstico de anomalias genéticas implicava o uso de
vários testes, que eram caros e podiam requerer até internamento e cirurgias,
com resultados por vezes vagos.
Agora, o diagnóstico molecular elimina todos esses problemas, pois conhecendo
o gene que pode estar envolvido e sendo possível detetar as mutações, basta
obter DNA de um tecido (como sangue), e obtém-se um teste rápido, definitivo e
barato que pode inclusive ser feito com caráter pré-natal.
No entanto, pode ter implicações técnicas e éticas.
O capítulo irá abordar o diagnóstico da neurofibromatose tipo 1 (NF1).
Parte 1
A neurofibromatose tipo 1 é uma doença incluída no grupo de 3
neurofibromatoses. Neste caso, os pacientes têm máculas (espécies de
manchas) cor de leite, acumulações de células de Schwann desgovernadas
(neurofibromas), podendo depois originar tumores (característica comum a todos
as neurofibromatoses). Todos tipos os tipos de neurofibromatose têm um padrão
de hereditariedade autossómico dominante, cada um devido à mutação de um
gene distinto. No caso da NF1, a proteína codificada, a neurofibromina, ativa a
GTPase.
Parte 2
O diagnóstico da neurofibromatose é baseado em características físicas, sendo
que está convencionado que, no caso da NF1, pode ser diagnosticada se o
indivíduo satisfazer dois ou mais critérios:
77
Estes critérios incluem as máculas cor de café, neurofibromas, nódulos de Lisch
(“bronzeamento” da íris do olho, só visível em adultos), entre outros.
Uma criança com 6 ou mais máculas cor de café com pelo menos 5mm de
tamanho não vai necessariamente desenvolver NF1. A síndrome de Legius
também tem essas máculas entre as suas caraterísticas, mas não parece que o
desenvolvimento de tumores exista.
Ainda não há tratamento para a neurofibromatose tipo 1, portanto a solução
presente é a educação do paciente e família, bem como o tratamento das
complicações que se possam.
Atualmente, é possível identificar mutações no gene NF1 (nome do gene = nome
da abreviatura da doença) com um nível de precisão muito elevado, e só com
uma amostra de sangue. As vantagens deste teste incluem um diagnóstico
definitivo, no entanto não prediz a gravidade da NF1.
Parte 3
Como já foi referido, o gene NF1 codifica a proteína neurofibromina. Já foram
descobertas centenas de mutações neste gene, incluindo deleção do gene
inteiro, duplicações, etc.
Para ter uma análise da mutação correta, há que usar técnicas complementares.
Uma dela requer o isolamento de mRNA e a síntese de um cDNA por uma
transcriptase reversa.
Pode também ser usada a FISH, a análise por microarrays, e até há uma variante
da PCR que deteta deleções.
No entanto, a interpretação de mutações missense neste gene ainda é um
desafio.
É também de referir que a neurofibromatose tipo 1 pode ser herdada ou surgir
por uma mutação esporádica. Esta questão pode ser resolvida ao testar os
progenitores do paciente.
78
Parte 4
No caso estudado, como ambos os pais não tinham o gene NF1 mutado, provase
que o paciente (o seu filho) tem neurofibromatose tipo 1. Contudo, é difícil prever
quão grave será, pois tanto pode ser uma grande deleção como ser só a deleção
de um aminoácido.
Partes 5, 6 e 7
A frequência da NF1 é de 1:10000 por gâmeta por geração.
A penetrância da NF1 é 100%, ou seja, todos os que tiveram a mutação no gene
terão sinais da anomalia.
79
QUESTÕES
1- No heredogama seguinte, uma mulher(seta) teve dois irmãos com distrofia
muscular de Duchenne, uma característica recessiva ligada ao X. Ela está
gravida, e o feto é masculino. É feito um estudo de ligação usando dois
marcadores flanqueadores do gene de distrofia muscular. O marcador 1 tem
dois alelos, “1” e “2”; e o marcador 2 tem dois alelos, “3” e “4”. Os seus pais e
irmãos já faleceram. Com base nos genótipos mostrados para a mãe (ela tem
genótipo “12” para o marcador 1 o genótipo “34” para o marcador 2) e seu feto
(alelo “1” para marcador 1 e alelo “3” para marcador 2), o que lhe diria quanto
ao risco de o feto tenha distrofia muscular de Duchenne?
O risco de o feto ter DMD seria de 25%. A mãe do feto tem um risco de 50%
de ser portadora, pois a sua mãe é uma portadora obrigatória (tem dois
filhos afetados). Nós não sabemos qual haplótipo está associado a DMD
nesta família. É necessário estudar cada família de indivíduos para aprender
que alelos estão em acoplamento com a doença nesta família em particular.
2- Um teste diagnóstico molecular revela uma única mudança de base num gene
num individuo afetado por um distúrbio autossômico dominante. A mudança
causa uma substituição de aminoácido na proteína. Como julgaria se e uma
mudança patogênica ou uma variante benigna?
Existem muitas coisas que podem ajudar a determinar se a mudança é
patogênica. A mudança foi vista antes em indivíduos afetados ou em controles?
Se o distúrbio está presente na família a mutação segue a doença; se o filho é o
primeiro afetado, a mutação está presente em ambos os genitores? O
aminoácido que está alterado é conservado na evolução? Qual o efeito previsto
de substituição de aminoácidos no funcionamento da proteína?
3- Alguns testes diagnósticos moleculares para grandes genes complexos com
múltiplos exões começam com o sequenciamento do cDNA preparado de
mRNA em vez de DNA genomico. Qual a vantagem deste enfoque?
O sequenciamento do cDNA revelará pulos de exões ou inserções de sequencias
intrões no mRNA indicativo de mutações de recomposição. Estas podem ser
devidas a mutações dentro de intrões que seriam difíceis de detectar com o
sequenciamento do DNA genomico, a menos que toda a sequencia genômica,
inclusive os intrões, fosse estudada.
80
4- Um homem de 40 anos com risco de herdar doença de Huntington tem 74
repetições CAG neste gene. Isto significa que ele desenvolverá a doença?
Este tamanho repetido está na faixa vista em indivíduos afetados com a doença
de Huntington. A HD apresenta uma penetrância dependente de idade, embora
não seja garantido que ela será sintomática antes que possa morrer por outras
causas.
5- Você está a informar uma família com síndrome de Noonan. Qual o modo de
transmissão genética? Qual o gene responsável? Há disponibilidade de um
teste de genética clinica?
Informações sobre esta síndrome podem ser obtidas em OMIM ou GeneReviews.
É uma característica autossômica dominante devida a mutação do gene PTPN11.
Está disponível um teste clinico molecular.
81
Capítulo 11 – Diagnóstico Neonatal / Erros inatos do
metabolismo
Pontos Chave
Os recém nascidos podem ser rastreados para uma crescente
variedade de condições, em que o princípio da deteção precoce vai
levar à adoção de um tratamento que possa impedir danos graves e da
doença, posteriormente.
Crianças diagnosticadas com erros inatos do metabolismo necessitam
de cuidados ao longo da vida (caso PKU).
Existe uma grande variedade de mecanismos patofisiológicos
subjacentes a erros inatos do metabolismo Defeitos em enzimas e
coenzimas, com consequências fisiológicas da deficiência do produto
e/ou acumulação de substrato,
Variedade de tratamento em uso ou em desenvolvimento gestão de
dieta, suplementação de coenzima, remoção de substâncias tóxicas,
substituição enzimática e terapia génica.
Espectometria de massa
O método de diagnóstico neonatal utilizado nos dias de hoje é a espectometria
de massa, que permite detetar níveis anormais de metabolitos. O que acontece
neste tipo de diagnóstico é que os metabolitos nas amostras de sangue são
divididos em fragmentos, e, de seguida, estes são analisados por espectrometria
de massa. Espectometria de massa em tandem, com duas rodadas de análise
consecutivas, podem ser utilizadas para identificar e quantificar dezenas de
metabolitos numa única só análise. Algumas das doenças que podem ser
detetadas não cabem critérios padronizados para o diagnóstico neonatal, talvez
porque a história natural não está bem definida ou porque não existe tratamento
conhecido.
82
Fig. 11.1 - Espectometria de massa
Fenilcetonúria
Neste capítulo é retratado um caso de um recém-nascido ao qual lhe foi
diagnosticado fenilcetonúria. PKU é uma das mais comuns causas de desordens
intelectuais.
Enzima responsável: fenilalanina hidroxilase
Uma mutação no gene que codifica esta enzima, pode levar ao não/deficiente
funcionamento desta Acumulação de elevados níveis de fenilalanina
83
deficiente hidroxilação da fenilalanina, na presença de enzima normal,
fenilalanina hidroxilase, e também no défice de produção neurotransmissores.
Tratamento:
• Restrição de ingestão de fenilalanina;
• Preparação de aminoácidos individuais, excluindo fenilalanina e contendo
tirosina suplementar, bem como hidratos de carbono, gorduras e minerais;
• Alimentos que contêm baixos níveis de proteína são permitidos em doses
mediadas;
• Proibidos alimentos como carne, peixe e queijo (elevados níveis de
proteína).
Maternal PKU
Quando uma mãe com PKU não adere a uma dieta pobre em fenilalanina,
haverão elevados níveis de fenilalanina no ambiente fetal e a atividade da
84
fenilalanina hidroxilase não será suficiente para lidar com elevadas
concentrações. Desse modo, vai causar toxicidade no feto, tendo consequências
gravíssimas para este. No desenvolvimento fetal os orgãos desenvolvem-se
muito rápido, sendo o cérebro o mais afetado, podendo-se desenvolver doença
cardíaca congénita e microcefalia.
Genética
A causa genética mais prevalente (95% dos casos) nas crianças diagnosticadas
com Deficiência de MCAD é a homozigose para a mutação missense A985G no
gene da Acil-CoA Desidrogenase da Cadeia Média, levando a substituição de
uma lisina por um ácido glutâmico.
85
Importância do diagnóstico molecular
O screening neonatal da é intensamente sugerido. O estudo da mutação A985G
apresenta vantagens técnicas, como agilidade na execução, efetividade e alto
valor preditivo. Um resultado molecular positivo viabiliza que medidas simples e
específicas, como ingestão regular de hidratos de carbono, ingestão reduzida de
gorduras, suplementação com carnitina e prevenção de períodos de jejum,
sejam tomadas antes que severas sequelas neurológicas ocorram,
principalmente em recém-nascidos.
Podem haver terapias que não se limitam a restringir a dieta do indivíduo afetado.
A doença do armazenamento lisossomal é caracterizada pela falta de enzimas
no interior do lisossoma que são necessárias para o metabolismo de
componentes da membrana celular. Uma consequência desta doença é a perda
de funcionalidade celular.
O defeito destes erros de metabolismo podem não ocorrer no gene que contem
a informação para uma determinada enzima ou coenzima. Os defeitos genéticos
podem afetar sim os organelos celulares (onde se produzem as enzimas), o que
leva ao mau funcionamento metabólico.
86
Principal tratamento:
87
Fig. 11.5 - Transporte de proteína para o lisossoma
88
QUESTÕES
1. Porque as crianças com PKU não nascem com danos no sistema nervoso?
A fenilalanina é eliminada in útero pela placenta, e só começa a acumular-se na
criança após o nascimento. Mães de crianças com PKU são portadoras
heterogenias, mas seus níveis de fenilalanina hidroxilase são suficientes para
metabolizar a fenilalanina tanto da mãe quanto do feto.
2. Por que as crianças com distúrbios de armazenamento lisossómico geralmente
não são sintomáticas ao nascimento?
Os sintomas dos distúrbios de armazenamento de lisossomas ocorrem devido ao
acumulo gradual de material não digerido dentro do lisossoma. Isto requer tempo,
tipicamente meses a anos, para se acumular a ponto de ocorrerem sintomas.
3. A terapia de reposição enzimática para distúrbios de armazenamento lisossómico
envolve o tratamento com uma preparação enzimática com manose-6-fosfato
expostos. Por que esta modificação é necessária?
A manose-6-fosfato capacita a enzima a ligar recetores específicos na membrana
celular. Por endocitose mediada por recetor as vesículas endocíticas fundem-se aos
lisossomas, libertando a enzima no organelo.
4. Como a espectrometria de massa em tandem permite a triagem dos neonatos
para um grande número de distúrbios do que a antes usada nos ensaios
bacterianos?
Os ensaios tais como o teste de inibição bacteriana de Guthrie precisam ser
ajustados para cada determinado distúrbio metabólico a ser testado. A
espectrometria de massa em tandem fornece dados sobre uma ampla gama de
condições num único teste com base num espectro de massa para uma variedade
de metabólitos.
5. Quais são os enfoques gerais usados no tratamento dos erros inatos do
metabolismo?
( 1)Redução do substrato; (2) remoção dos metabólitos tóxicos; (3) reposição de
enzima; (4) transplante de órgão; (5) suplementação de coenzima; (6) aumento de
ação da enzima.
89
CAPÍTULO 12 – GENÉTICA NO DESENVOLVIMENTO
Atualmente é comum o oferecimento de uma examinação via ultrassom
como um componente de rotina de cuidados pré-natais, isto com o objetivo de
poderem-se identificar mal formações no feto. Muitos casais consideram que
terem este tipo de informações pode ajudá-los relativamente às medidas que
irão adotar relativamente à futura criança. A análise cromossómica é
normalmente feita quando este tipo de anomalias fetais são diagnosticadas. Por
exemplo, quando são detetadas mal formações cardíacas, usa-se como meio de
visualizar estas microdeleções o FISH ou MLPA.
90
vértebras, atresia anal, fistula-traqueia-esofágica, anomalias cardíacas,
anomalias renais e defeitos nos membros.
Síndrome de Charge
É autossómica dominante, normalmente esporádica, associada ao
gene CHD7 (isto em cerca de 60-70% dos pacientes com esta síndrome),
mutações neste gene têm como resultado a terminação prematura da tradução
de uma proteína, uma haploinsuficiência. Este gene referido anteriormente é
responsável pela família de proteínas envolvidas na remodelação da
cromatina e expressão dos genes durante o desenvolvimento precoce e
codifica uma proteína helicase que se liga ao DNA. A função deste gene é
importante para o controlo epigenético da expressão dos genes das células do
mesênquima derivadas da crista neural cefálica.
C - Coloboma do olho
91
Um teste pré-natal (análise das vilosidades coriónicas ou amniocentese)
pode determinar se um futuro feto herdou uma mutação no gene CDH7, prever
como a criança será afetada não é possível devido à variabilidade clínica
associada com esta condição. Também é possível fazer testes pré-implantórios.
92
Existem cerca de 9 Pax genes nos humanos, em que 7 destes têm
incluído sequências Hox box.
Mecanismo:
94
QUESTÕES
1. Qual a diferença entre uma disrupção e uma deformação? Seriam uma
consequência de exposição in útero a um teratógeno?
Uma disrupção envolve a destruição do tecido durante o desenvolvimento,
enquanto a deformação envolve a alteração da forma sem a destruição do
tecido. Alguns teratógenos são responsáveis por disrupções, com base na
toxidade de tecido ou interferência na circulação sanguínea.
2. O útero e a trompa de Falópio estariam presentes numa pessoa com cariótipo
46,XY e uma mutação em SRY que interfere no desenvolvimento testicular?
Sim, a substancia inibidora mulleriana é produzida nos testículos.
3. Todas as mutações responsáveis pela acondroplasia ocorrem no mesmo sítio
do gene FGFR3. Por que a restrição no local das mutações?
A mutação ocorre num sítio específico onde leva a um ganho de função do
produto génico. As mutações noutros sítios do gene não teriam este efeito.
4. Uma alta proporção de síndromes de anomalias congénitas herdadas
dominantemente são devidas a novas mutações. Por que isto?
A maioria destes distúrbios leva a uma morte precoce ou um prejuízo físico ou
cognitivo significante, qualquer um dos quais interfere na habilidade de se
reproduzir. A transmissão de pai para filho de uma mutação será portanto rara,
exceto em casos de mosaicismo da linhagem germinativa. Como resultado, a
maoiria dos casos surge por mutações novas.
5. Qual a relação entre as orientações dos genes hox no cromossoma e seus
padrões de expressão?
Os genes Hox são dispostos em tandem no cromossoma. Os genes mais para 3’
são expressos mais nas regiões cefálicas, com uma progressão dos genes
situados numa direção 5’ sendo expressos mais caudalmente.
95
CAPÍTULO 13 - TESTE DO PORTADOR
Introdução
Algumas doenças genéticas aumentam a frequência em determinadas
populações. A importância deste teste genético é descobrir se o indivíduo é
portador de uma doença génica recessiva e assim, sabe-se que alguns casais
estão em risco de terem um filho que vai ser portador da doença.
O princípio deste teste é identificar esses casais para que estes possam ser
devidamente aconselhados sobre os riscos e as opções disponíveis para lidarem
com este risco.
Pontos-chave
O teste envolve descobrir se os indivíduos são heterozigóticos para genes que
poderiam potencialmente provocar doenças graves no estado homozigótico
(se o casal tivesse um filho). Este teste serve para que possa haver
aconselhamento para o casal.
Com base na família, um indivíduo pode estar mais suscetível a ser portador
de uma determinada característica genética. Muitos dos testes estão voltados
para estes grupos de risco.
Os casais em risco têm muitas opções: diagnóstico pré-natal, adoção, uso de
um oócito ou espermatozoide de um dador ou planeamento médico para a
criança afetada.
A implementação deste teste requer a avaliação dos benefícios e dos riscos.
Os resultados requerem uma interpretação cuidadosa e o aconselhamento do
casal.
A abordagem genómica está a começar a ser implementada, tornando possível
uma maior abrangência de testes ao dispor da população.
97
QUESTÕES
1. Um casal solícita uma triagem para distúrbios de globina. Um dos membros é
descendente de africanos e outro descendente do Mediterrâneo. Eles têm um
risco aumentado de ter um filho com um distúrbio de globina?
Sim. Tanto a anemia falciforme como a beta talessemia são vistas em indivíduos
descendentes de africanos, enquanto a beta talassemia é comum na região do
Mediterrâneo. Os heterozigotos compostos com uma mutação para beta
talassemia e uma mutação para a anemia falciforme têm um distúrbio
hematológico clinico (anemia falciforme-talassemia).
2. Por que algumas triagens de portadores são feitas usando testes bioquímicos
(p.ex, doença de Tay-Sachs) e outras por testes de DNA?
A triagem bioquímica é oferecida se o teste bioquímico for menos caro e
tiver mais sensibilidade, o que seria o caso se houver uma grande diversidade de
mutações que possam causar a doença. O teste de DNA é usado se o teste
bioquímico não distinguir corretamente o estado do portador ou se for difícil
fazer um teste bioquímico de um tecido prontamente disponível, tal como o
sangue.
3. Por que é importante considerar a ancestralidade na interpretação de uma
triagem de portador para um distúrbio com heterogeneidade alélica como a
fibrose cística?
A frequência de mutações específicas difere em indivíduos de diferentes
ancestralidades. O risco residual para um individuo que deu negativo na triagem
para a mutação depende da sensibilidade da triagem da mutação neste
indivíduo, que é muito dependente da ancestralidade.
4. Um dos aspetos negativos na triagem de portador para mutações especificas
no DNA é que um teste negativo não exclui a condição de portador, pois um
individuo ainda pode portar a mutação que não foi incluída no apinel de
triagem. Além do custo, por que o sequenciamento completo de um gene não
é uma solução ideal para este problema?
Embora o sequenciamento completo detete todas as mutações, também há
possibilidade de que seja encontrada uma variante não patogénica, ou pelo
menos cujo significado seja desconhecido. Os painéis de triagem de mutação são
geralmente restritos a testes de mutações de significado patológico conhecido.
5. Há alguma justificativa em oferecer a triagem de portador a um casal que não
vai terminar uma gestação afetada?
Existem muitos motivos para considerar a triagem de portadores além do
término de uma gestação afetada. Outras opções reprodutivas podem ser
consideradas, por exemplo, tal como o uso do doador de espermatozoides ou
oócito. Os casais também podem usar triagem para confirmação, ou para
planejar as necessidades médicas de uma criança afetada.
98
CAPÍTULO 14 – AVALIAÇÃO DO RISCO GENÉTICO
Neste capítulo são abordados toda uma panóplia de fatores que estão presentes ao
realizar um teste genético (sociais, éticos, legais e genéticos). A explicação destes fatores é
feito ao longo do capítulo dando o exemplo de um paciente que foi a diversas consultas.
Consulta:
O paciente tem dores no joelho direito há cerca de seis meses, que pioram gradativamente. Este
paciente trava a dor em casa com ibuprofeno, sacos de gelo e sacos de gelo, no entanto a dor
apenas suavizava. Na consulta que foi ele não disse que também tinha uma ligeira dor na região
da anca e no joelho esquerdo, pois a dor era mínima comparando com o outro joelho.
O paciente diz que na família não existem doenças hereditárias, apenas existem diabetes e a
médica decide fazer um teste físico que achou normal e pediu radiografias ao joelho.
A médica não tira grandes conclusões, no entanto, depois dos resultados dos exames ela
decide que o paciente deve seguir para um reumatologista, onde os resultados também não
foram conclusivos nesta área. Isto fez com que o médico reumatologista o reencaminhasse para
um gastroenterologista (estudo do estômago e intestino), onde lhe foi diagnosticado
hemocromatose (depósitos de ferro no organismo), uma doença hereditária autossómica
dominante que o paciente referiu não existirem.
O paciente começa a ter que retirar sangue, não podendo este ser doado uma vez que
existe uma regra baseada na necessidade de que a doação de sangue seja voluntária (problema
ético). Foi sugerido ao paciente que este fizesse um teste sanguíneo para saber a informação
genética da família, onde ele descobriu que uma irmã apresentava o mesmo genótipo que o
paciente, começando esta a ser seguida (diagnóstico precoce ajuda a evitar complicações da
doença) e que um dos seus filhos era homozigótico, seguindo este logo para clinica geral.
A médica começou a aperceber-se que o seu paciente teve imensa sorte em ser
diagnosticado muito cedo através de sintomas benignos e antes de desenvolver a doença de
modo irreversível. Isto fez a médica perceber que já lhe podiam ter passado imensos doentes
pelas mãos que tivessem esta doença, percebendo que deveria haver triagem para
hemocromatose (triagem pode ser baseada em testes genéticos, permitindo identificar outros
membros da família).
99
TRIAGEM GENÉTICA PARA RISCO DA DOENÇA:
Há dois tipos de testes, os pré-sintomáticos e os predisposicionais.
Exemplo: Um individuo que está em risco de herdar a doença também está em risco de transmiti-
la e se o distúrbio apresentar uma penetrância dependente da idade, o individuo pode não saber
que herdou a mutação até depois da idade reprodutiva. Isto significa que a caraterística pode ser
transmitida sem que o individuo saiba que é afetado.
Exemplo: Num caso em que é conhecida a mutação para o cancro na família, estes testes podem
ser bons no que está relacionado com a vigilância, visto que um paciente com um teste positivo
para o risco de expressar a doença necessita de muito mais vigilância que um teste negativo. O
risco da doença pode ainda ser prevenido com a modificação da dieta, hábitos como o fumo de
cigarros, entre outros.
Na sociedade e no próprio individuo, o resultado destes testes pode ter imenso impacto
uma vez que um por exemplo, um teste positivo para a propensão da doença pode levar a que o
individuo sofra de estigmatização ou ansiedade, ou até mesmo possa perder o seguro ou o
emprego. No caso de um teste negativo pode levar a que sejam continuados ou retomados
hábitos e comportamentos autodestrutivos tais como fumar e pode fazer com que estes
pacientes comecem a falar a procedimentos rotineiros de triagem.
Finalmente, terão de existir salvaguardas para garantir que indivíduos testados não
sofram consequências sociais negativas e os recursos de informação e educação deverão ser
aumentados para estes indivíduos em especial.
100
QUESTÕES
1. Qual a logica para o diagnóstico pré-sintomático de hemocromatose? Qual a principal
limitação do uso de testes genéticos para as duas mutações comuns HFE como um teste
de triagem?
A lógica do diagnóstico pré-sintomático é que o tratamento com flebotomia é preventivo
de complicações, mas estas complicações não podem ser tratadas com sucesso quando
são estabelecidas. A principal limitação do teste genético é que a penetrância é
incompleta; logo, um individuo que é encontrado com uma mutação tem uma
possibilidade alta de nunca desenvolver sintomas.
2. Qual a diferença entre teste genético pré- sintomático e teste genético de
predisposição?
O teste genético pré-sintomático determina se um individuo em risco de herdar uma
mutação genética de facto a herdou, antes do início dos sinais ou sintomas da doença. O
teste predisposicional determina se um individuo tem risco aumentado de desenvolver a
doença em comparação com indivíduos na população em geral.
3. Qual a potencial utilidade do teste pré-sintomático no planeamento familiar?
Um individuo que esta em risco de ter herdado uma mutação génica pode querer saber
se a herdou de modo a ser informado sobre os riscos de transmitir a característica para a
prole. Para um distúrbio com penetrância dependente da idade, os sinais ou sintomas
podem não estar presentes na época em que a decisão reprodutiva deve ser tomada.
4. Um individuo tem um teste de predisposição que revela que tem um risco relativo de
2,5 para desenvolver a doença. O que significa isto?
O risco relativo compara a hipótese de desenvolver a doença com o da população em
geral. Este resultado indica que ele é 2,5 mais provável de desenvolver a doença que o
risco da população. Se a doença for rara, entretanto, permanece uma alta probabilidade
de que ele não desenvolva a doença.
5. Como um teste de predisposição pode tornar um individuo vulnerável a estigmatização
ou discriminação?
É possível que um individuo cujo teste fosse positivo não pudesse fazer um seguro de
vida, e/ou plano de saúde, ou lhe fosse recusado um emprego. Embora não afetado pelo
distúrbio, se os resultados do teste fossem conhecidos, o facto de existir um risco
aumentado poderia desencadear tais respostas. Há também uma preocupação de que o
individuo enfrente uma mudança de autoimagem, ou no modo de ser percebido pelos
outros.
101
CAPÍTULO 15 – TESTES GENÉTICOS PARA
VERIFICAÇÃO DO RISCO DE CANCRO
Introdução
O cancro é fundamentalmente uma doença genética
Quase todas as mudanças genéticas são adquiridas nas células somáticas e
alguns indivíduos herdam a predisposição
Pode ser baseado numa mutação de uma cópia de um gene supressor tumoral
ou num defeito de reparação do DNA
Parte I
O cancro da mama afeta cerca de uma em cada nove mulheres nos EUA e
muitas vezes o que chama a atenção é uma massa na mama, que muitas vezes
pode ser causada por outras doenças que não o cancro (por exemplo, a doença
fibrocística: cistos benignos com líquido)
O uso do autoexame e da mamografia têm sido utilizados para um diagnóstico
precoce do cancro e melhorado o prognóstico
Parte II
Os cancros da mama são derivados de células epiteliais, e são portanto
classificados como carcinomas
A patologia mais comum é chamada de carcinoma ductal invasivo
A mastectomia radical envolve a remoção dos músculos peitorais maior e menor
e dos gânglios linfáticos axilares; a mastectomia radical modificada deixa o
peitoral maior (mais comum hoje em dia)
A cirurgia conservadora da mama, seguida de radioterapia na região envolvida
tem demonstrado uma eficácia semelhante à da mastectomia
102
O estadiamento do cancro da mama é baseado no tamanho do tumor, o grau
de envolvimento dos gânglios linfáticos e a presença de metástases em sítios
mais distantes
Parte III
O enfoque da terapia depende de um número de variáveis, incluindo o estádio
do tumor, seja a mulher pró ou pós-menopausa e os resultados dos estudos
genéticos nas células tumorais
Os tumores que expressam recetores de estrogénio ou progesterona tendem a
responder ao tratamento com antagonistas de hormonas e estão associados a
uma taxa mais favorável de sobrevida a longo prazo
O tamoxifeno é um antagonista de estrogénio que tem-se demonstrado efetivo
em impedir a recorrência de cancro da mama em mulheres cujos tumores são
positivos para recetor de estrogénio: a droga está associada a efeitos como
ressecamento vaginal e surtos de calor
O HER-2/neu é um oncogene amplificado em alguns cancros da mama - codifica
um recetor de fator de crescimento tirosina cinase de membrana
A hiperexpressão deste gene,
geralmente um resultado de
amplificação génica, está associada a
um mau prognóstico
Parte IV
Os parentes em primeiro grau de
pessoas com cancro da mama correm
um risco duas a três vezes maior de
desenvolver a doença comparado com
a população geral
103
Algumas famílias demonstram o cancro da mama de um modo autossómico
dominante; outros membros dessas famílias podem desenvolver cancro do
ovário ou cancro da mama em homens
Os genes BRCA1 e BRCA2 estão associados a uma maior predisposição ao
cancro da mama
Parte V
A presença de vários parentes afetados de primeiro ou segundo grau com
qualquer combinação de cancro da mama ou ovário em qualquer idade sugere
uma predisposição genética
Se existe menos parentes afetados, com idade de inicio jovem (<45 anos) num
parente afetado, a presença de um parente masculino com cancro da mama, um
parente com múltiplos cancros primários (cancro da mama bilateral ou cancro do
ovário e mama) e a presença de cancro da mama e ovário em parentes de
primeiro ou segundo grau constituiria fatores de risco
104
Parte VI
Tanto o gene BRCA1 como o BRCA2 são grandes e várias mutações foram
encontradas nas pessoas afetadas
A deteção de todas as mutações possíveis é desafiadora e cara, necessitando a
análise do sequenciamento completo da região codificante e limites exãointrão;
é estimado que 15% das mutações são perdidas mesmo com o sequenciamento
completo
Existem algumas mutações que são particularmente comuns em populações
específicas; na população de judeus asquenaze, por exemplo, duas mutações
BRCA1 (185delAG – deleção de duas bases na posição 185 – e 5382insC – uma
inserção de uma base no nucleótido 5382) e uma mutação no BRCA2
o (6174delT) são particularmente comuns
Não existe nenhum tratamento simples que tenha provado ser efetivo na redução
do risco de cancro nos portadores de BRCA1 e BRCA2
A opção mais extrema, a mastectomia profilática e ooforectomia, não provou ser
benéfica mas é um importante e traumático evento na vida
A vigilância do cancro pelo exame físico, alternado com MRI, ultrassom
transvaginal e teste sérico para CA-125, um marcador do cancro ovariano,
pode permitir a deteção precoce do cancro
A administração profilática de tamoxifeno, embora possa diminuir o risco de
cancro da mama, não se demonstra eficaz nos portadores do BRCA1 e BRCA2
Parte VII
O risco de cancro para o portador da mutação BRCA1 ou BRCA2 é estimado
pela experiência prévia com os portadores de mutações semelhantes
A avaliação é mais direta em portadores de mutações comuns como a
185delAG
Um estudo baseado em populações estimou que o risco de cancro da mama aos
70 anos era de 56% e cancro do ovário era de 16% para judeus asquenazes
portadores das mutações comuns BRCA1 e BRCA2
Estudos recentes demonstram que a cirurgia profilática pode reduzir
substancialmente o risco de cancro
A mastectomia bilateral reduz o risco de cancro da mama, embora exista a
possibilidade do cancro se desenvolver a partir de uma pequena quantidade de
105
Parte VIII
Em alguns casos, testar uma pessoa, tal como uma criança, indiretamente revela
a condição da mutação em outra, tal como um genitor
A condição de portadora é de grande importância para as mulheres na família;
os homens correm o risco de ter cancro da próstata e da mama para os
portadores do BRCA2
O teste genético para crianças levanta questões éticas complexas e por isso, as
crianças em risco de herdar uma mutação de cancro da mama devem receber a
oferta da informação genética na idade apropriada
PARTE IX
Os genes BRCA1 e BRCA2 funcionam como supressores de tumores requerendo assim
uma mutação dos 2 alelos para o inicio de formação de tumores.
106
QUESTÕES
1. Um homem de 50 anos apresenta-se com cancro da mama. Ele tem duas filhas
adolescentes. É indicado um teste para uma causa genética do cancro da
mama? Caso sim, que gene ou genes devem ser apropriadamente testados?
O cancro da mama é raro em homens, mas ocorre com aumento de
frequência na mutação BRCA2 de heterozigotos. Seria indicado testar estes
homens, pelo menos em parte devido a implicações para as suas filhas, bem
como outros membros da família.
2. Uma mulher de 30 anos pede uma consulta quanto ao risco de cancro da mama
e ovário. A sua mãe morreu de cancro do ovário e a sua tia atualmente tem
cancro da mama. Foi sugerido que a sua tia seja testada antes que o teste seja
feito nela. Qual a lógica desta recomendação?
O teste para as mutações BRCA1 ou BRCA2 não deteta todas as mutações
possíveis. Portanto, um teste negativo em mulheres com 30 anos pode significar
que ela não herdou uma mutação BRCA, ou que o teste de mutação não a
detetou. O teste da sua parenta afetada oferece uma confiabilidade maior. Se
sua tia é negativa, isto significa que o teste de mutação não pegaria a mutação,
ou que a mutação BRCA não é responsável pelo cancro na família. Se a sua tia
tiver a mutação, a mulher pode ter a oferta de um teste confiável para ver se ela
herdou a mutação.
3. Um homem de 40 anos tem cancro colorretal, que também afetou a sua mãe e
o irmão da sua mãe. A sua tia materna também teve cancro endometrial. Esta
história familial atende ao critério de Amsterdam para HNPCC?
Sim, existem três casos de cancro de cólon na família em duas gerações afetando
parentes em primeiro grau. Um indivíduo afetado tinha menis de 50 anos de
idade na época do diagnóstico.
4. Um homem com 35 anos de idade com uma história familial de cancro de cólon
é encontrado com múltiplos pólipos no cólon. Ele tem dois filhos, um com 5 e
outro com 7 anos. É encontrado o homem uma mutação do gene APC. Estas
crianças devem ser testadas?
A triagem para pólipos de cólon em indivíduos com FAP começa por volta dos 10
anos de idade. Se as crianças não forem portadoras do gene mutante,
entretanto, elas seriam poupadas da triagem de rotina. Os teste de crianças em
risco e portanto justificável, pois os resultados mudarão o seu tratamento.
5. Uma mulher foi descoberta com carcinoma medular da tiroide, que forma de
teste genético seria apropriada, e o que seria oferecido aos familiares com a
mutação? O carcinoma medular da tiroide pode estar associado á mutação do
oncogene RET. Os portadores do gene receberão a oferta de tiroidectomia para
evitar este cancro geralmente letal.
107
CAPÍTULO 16 – FARMACOGENÉTICA
Introdução – A absorção, metabolismo, distribuição e reação de um indivíduo
a agentes farmacológicos estão sob um determinado controlo genético. Existem
variações nas respostas aos medicamentos (polimorfismos).
Dado estas adversidades, é possível a realização de testes genéticos que vão
prever a reação de um determinado indivíduo a um medicamento:
• Permite a otimização da dosagem;
• Escolha personalizada do medicamento adequado às
necessidades de cada indivíduo.
Neste capítulo, a abordagem à Farmacogenética é feita, sobretudo,
considerando o caso específico de reações adversas a anestesias –
HIPERTERMIA MALIGNA.
- Como é que se explica esta condição por estudos genéticos?
- Como é que o teste genético pode ser útil para identificar membros da
família em risco de terem a mesma doença?
Pontos-chave
A reação a um fármaco pode ser influenciada por fatores genéticos que afetam
a absorção, biodistribuição, excreção e efeitos fisiológicos.
Testes genéticos para polimorfismos específicos envolvidos no metabolismo de
fármacos oferecem a possibilidade de evitar efeitos secundários e
personalização do tratamento de acordo com as necessidades fisiológicas de
cada indivíduo.
Os testes genéticos vão ser cada vez mais usados como uma componente de
rotina médica para a decisão dos fármacos a serem administrados.
Parte I
A hipertermia maligna ocorre em indivíduos que foram expostos a “trigger
agentes” (agentes gatilho/despoletadores). Caracteriza-se por aumento da
frequência cardíaca (taquicardia), aumento da temperatura corporal e níveis de
CO2 sanguíneos elevados. Por exemplo: um indivíduo vai para uma operação e
é-lhe administrado um “trigger agent”.
Daqui ele vai mostrar estes sintomas
típicos desta condição genética.
Podemos assim definir uma tabela de
agentes seguros e de agentes gatilho da
hipertermia maligna:
A hipertermia maligna começa com uma
libertação excessiva de Ca2+ do retículo
108
sarcoplasmático (RE dos músculos) o que leva a uma contração permanente.
O trabalho constante dos músculos leva a muita produção de CO2 elevada, o que
vai levar à acidose respiratória. Por outro lado, os músculos vão libertar muito
ácido lático, o que leva à acidose metabólica.
Para se tratar a hipertermia maligna é necessário substituir os “trigger agentes”
por agentes seguros.
Parte II
Foi descoberto que em famílias, muitos dos parentes dos indivíduos com
hipertermia maligna tinham valores elevados de fosfocinase da creatinina (CPK).
A CPK é uma enzima muscular que drena das células musculares danificadas.
A hipertermia maligna é uma doença autossómica dominante com
penetrância incompleta. Apesar de ser dominante só se expressa em
indivíduos que foram expostos a “trigger agentes”. Se não for exposto a estes
agentes, o indivíduo pode nunca expressar o fenótipo e não tem sintomas.
Mas nem todos os indivíduos tem estes sintomas quando em contacto com estes
agentes. Os sintomas podem ser mais moderados.
• Miopatia (mal diagnosticada porque pode-se pensar que não está
relacionada com a hipertermia maligna);
• Fraqueza muscular crónica;
• Ataques de febre súbitos.
Contudo, muitos podem ter uma função muscular normal.
Parte III
É necessário que o médico saiba o historial da família para saber se há casos
semelhantes ao indivíduo que sofreu a hipertermia maligna. Depois da
ocorrência desta doença, os níveis de CPK eram muito elevados.
Pode então concluir-se que um teste de confirmação para a hipertermia maligna
é a verificação dos níveis de CPK no soro sanguíneo.
Parte IV
Não são fáceis de realizar os testes para a hipertermia maligna.
Teste clássico - biópsia de um pedaço relativamente grande de tecido muscular.
Depois da biópsia, dentro de horas, este pedaço tem que ser testado com “trigger
agents” (halotano e cafeína).
Logo, existe o problema de ser um teste caro, difícil para o paciente e existem
poucos locais onde este exame possa ser realizado.
Um método mais simples é, no caso de dúvida, tratar o paciente com agentes
seguros, ou seja, sem “trigger agentes”.
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Parte V
Teste genético – Foram descobertos 2 genes associados com a hipertermia
maligna:
• O mais comum é o RYR1, localizado no cromossoma 19 e codifica um
canal iónico na membrana celular do músculo;
• O outro gene é o CACAN1S, localizado no cromossoma 1 e codifica um
canal de L-cálcio dependente de voltagem, com uma subunidade 1S.
Uma mutação no RYR1 é responsável por 70-80% dos casos de hipertermia
maligna, enquanto que mutações no gene CACAN1S apenas são responsáveis
em 1% dos casos.
Estas mutações são responsáveis pela hipertermia maligna porque levam a que
grandes quantidades de Ca2+ sejam libertadas do retículo sarcoplasmático. Isto
acontece quando expostos a succinilcolina e halotano (“trigger agentes”). Estes
dois fármacos vão fazer com que o fenótipo seja expresso.
Parte VI
Não existe apenas 1 gene responsável por esta patologia.
O RYR1 codifica uma proteína com 5000 aminoácidos, portanto o diagnóstico de
uma mutação pode ser ambíguo pois existe uma variedade de indivíduos
afetados com diferentes tipos de mutações e há mutações silenciosas.
Devido a isto a análise de mutações não é utilizada como método de diagnóstico
primário.
Uma falha em encontrar mutações não iris dar o diagnóstico definitivo e poderia
dar origem a um FALSO POSITIVO. No entanto estes testes podem ser
utilizados para aconselhamento familiar.
Se for encontrado alguém com a doença, far-se-ia um teste genético para
procurar a mutação e procurar-se-ia na família possíveis portadores.
Farmacogenética e Farmacogenómica
A hipertermia maligna é um exemplo de uma condição Farmacogenética -> A
expressão do fenótipo requer a exposição a um agente farmacológico.
Os efeitos de um medicamento estão dependentes de variáveis múltiplas:
• Absorção do medicamento;
• Reações bioquímicas que ativam ou inativam o medicamento;
• Distribuição pela circulação;
• Interação do medicamento com o seu alvo.
Qualquer uma destas variáveis pode ser alvo de modificação por fatores
genéticos.
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Exemplo de polimorfismo - Um exemplo de uma condição de metabolismo
farmacogenético envolve a tiopurina metiltransferase (TPMP), que se liga ao
DNA.
A metilação destes medicamentos pode impedir que se liguem ao DNA, e
consequentemente inativa o medicamento. Este polimorfismo bioquímico afeta
1/300 indivíduos.
Os “trigger agents” (succinilcolina e halotano) vão induzir hipertermia
maligna apenas em indivíduos com um genótipo de risco. Ou seja, a
variação genética vai influenciar como o medicamento vai interagir com o seu
alvo.
Farmacogenética
Uso da informação genómica para se desenvolverem novos medicamentos que
atuem em alvos novos.
O teste do polimorfismo do metabolismo dos medicamentos (diferentes
maneiras de metabolizar medicamentos) vai permitir:
• Uma melhor dosagem de medicamentos;
• Evitar efeitos secundários;
• Melhorar a eficácia.
Com o desenvolvimento da genética e da genómica vão haver cada vez mais
medicamentos específicos para cada paciente.
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QUESTÕES
1. Por que é que o teste genético para a mutação RYR1 não é oferecido a todos
os indivíduos como um prelúdio para a cirurgia para evitar a hipertermia
maligna? O gene RYRI é grande e existem muitas mutações. O teste de DNA não
teria um bom custo-benefício, e há o risco de perder algumas mutações. O teste
do músculo requer uma biopsia invasiva e é difícil de fazer e caro.
2. Qual a utilidade clínica do teste TPMT em indivíduos que sofrem quimioterapia
com 6 – mercaptopurina?
Os que têm um polimorfismo que os torna metabolizantes lentos estão em risco
de acúmulo de níveis tóxicos da droga, o que pode causar insuficiência de
medula óssea, e pode ser letal. Em tais indivíduos a dosagem da droga seria
ajustada para evitar toxicidade.
3. Qual o valor do teste de CYP2D6 na prática clínica?
112
CAPÍTULO 17 – TRATAMENTO DE DESORDENS
GENÉTICAS
O conhecimento da base molecular das doenças genéticas oferece uma perspetiva
futurista para o diagnóstico, prevenção e tratamento das mesmas. O tratamento pode
ter por base a cirurgia, terapia farmacológica, ou em alguns casos reparar o defeito
genético ou inserir de novo um gene dito normal.
Esclerose Tuberosa
Este capítulo descreve o caso clinico de uma bebé, Anna, a que lhe é diagnosticada a
patologia esclerose tuberosa, apresentando uma mutação no gene TSC2.
Se a mutação não é conhecida, os pais são examinados pela pele, olhos, cérebro e rins,
pelos testes acima indicados.
113
Os indivíduos afetados, em bebés, como é o caso, experimentam várias convulsões, e
apresentam manchas de pele hipopigmentada. As convulsões, como podem afetar o
sistema nervoso, podem levar a um atraso no desenvolvimento.
Pode existir lesões nas regiões subependimárias, que dão origem a Astrocitomas
subependimários de células gigantes (SEGAs), que podem causar obstrução nos
ventrículos e hidrocefalia. A Anna teve um crescimento destas células. Devido ao facto
de que as técnicas cirúrgicas são muito invasivas torna-se cada vez mais essencial
contornar estes procedimentos. A descoberta dos genes responsáveis por esta
patologia, e o que afetam, neste caso a enzima mTOR, foi de extrema importância, pois
mTOR pode ser suprimida pela rapamicina, que possui efeitos imunossupressores e
é utilizada para prevenir a rejeição dos transplantes de órgãos.
Uma vez que a rapamicina é utilizada para a não rejeição dos tecidos, pode também ser
utilizada como medicação para imunossupressão. Assim, pode-se proceder a um ensaio
clinico.
Ensaio Clínico
Um ensaio clinico é um estudo formal destinado a testar uma intervenção médica, como
o uso de alguma droga. Envolve o uso de um protocolo estipulado para assegurar que
os testes são feitos de forma rigorosa e consistente. O paciente em causa deve estar
devidamente informado e deve dar o consentimento, e os comités éticos devem
autorizar e monitorizar o ensaio.
Um ensaio clinico tem várias fases:
Fase 0:
Fase I:
Esta fase consiste em verificar a segurança do ensaio: se a dosagem de medicamento
é tolerada, os seus efeitos secundários, e maneira como é absorvido, metabolizado e
excretado. É feita num pequeno número de pacientes em que não há espectativa de um
benefício significante.
Fase II:
Tem o objetivo de medir a eficácia do medicamento. É realizada com um maior número
de pacientes, e o número dos mesmos depende da prevalência da doença, da
população, e dos resultados que se quer ter, de modo a que estes sejam significativos.
Fase III:
114
Nesta fase é feita a comparação entre o tratamento a ser testado e os tratamentos
convencionais. É realizado com um numero maior de pacientes. As intervenções que
são seguras e efetivas são aprovadas pela FDA (US food and drug administration).
Fase IV:
É quando os pacientes são vigiados continuamente de modo a verificar-se se
ocorre/monitorizar algum efeito secundário.
Após o uso deste medicamento pela Anna, a SEGA diminuiu assim como o
angiofibroma. Hoje em dia, está em estudo se este medicamento é eficaz tanto para a
redução dos angiofibromas, assim como no desenvolvimento cognitivo e controlo das
convulsões.
Efeitos secundários
Efeitos secundários do uso deste medicamento em pessoas com SEGAs progressivas,
em pacientes com esclerose tuberosa: Aparecimento de feridas na região bucal,
Supressão imunitária, aumento dos lípidos e colesterol e infeções nos rins e pulmões.
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Também já se pensou no tratamento das desordens a nível molecular, mas por um
lado é difícil a introdução de um gene numa célula para que seja expresso corretamente
a nível fenotípico no sítio certo e no tempo certo, e por outro os efeitos secundários da
injeção de vetores virais também é um problema.
Existem outras duas terapias a nível genético que tem sido estudadas. Uma passa pela
restauração da função de proteínas ao nível do próprio gene. Como? Tem-se
tentado usar antibióticos aminoglicosidicos, que sabe-se que conseguem inserir um
amino acido no local de uma mutação sem sentido (introdução de um aminoácido stop,
que leva ao terminus prematuro da tradução e consequente proteína deficiente). A outra
passa pela reposição do gene usando células estaminais (indiferenciadas). Como?
Tem-se tentado converter fibroblastos a células estaminais pela transferência de
determinados genes para o fibroblasto que fazem com que este se reverta para uma
forma mais indiferenciada. Este tipo de células é designado de células estaminais
pleuripotentes induzidas (iPS), que depois são induzidas a diferenciarem-se no tecido
a ser corrigido, e posteriormente implantadas no paciente. A vantagem é o uso das
células da própria pessoa que evita o risco de rejeição.
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QUESTÕES
1. Quais as vantagens potenciais para a terapia gênica em um distúrbio como
hemofilia A ou B, em que já existe tratamento para lidar coma s complicações
do distúrbio?
A terapia gênica oferece muitas vantagens potenciais em relação a infusão de
fator VIII ou IX. A infusão de fator é cara e envolve a exposição a produtos
sanguíneos, com um risco de infeção. Também é usada após o início de um
episódio de sangramento, em vez de impedir um episódio. Em princípio, a terapia
gênica seria uma cura permanente, evitando complicações de sangramento e
riscos de tratamento.
2. Qual a vantagem do vírus adeno-associado com vetor para o tratamento da
deficiência de fator IX, e por que ele é particularmente adequado para o
tratamento deste distúrbio?
O vírus adeno-associado oferece uma expressão estável, a longo prazo do fator
IX. Embora só possa incorporar um inserto relativamente pequeno, o tamanho
pequeno do gene de fator IX é acomodado.
3. Que enfoques são usados para inserir “DNA nu” nas células?
O “DNA nu” pode ser captado diretamente nas células, embora com baixa
eficiência. Oi aumento de eficiência da captação pode ser pela incorporação do
DNA em lipossomas, conjugado a polilisina, ou uma inserção forçada usando uma
“gene gun”.
4. Qual o principal risco associado ao uso de vetores retrovirais para terapia
gênica?
Os vetores retrovirais levam a uma inserção aleatória de genes no genoma. Há
um risco de que um gene seja inserido adjacente a um oncogene, levando a
ativação do oncogene e consequentemente ao cancro.
5. Por que os vetores adenovirais não são adequados para obter uma expressão
adequada, de longo prazo, de um gene inserido?
Os vetores adenoviarais não levam a inserção do gene no genoma, e portanto
não têm expressão estável do gene inserido.
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