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Centro Universitário Augusto Motta

Faculdade de Farmácia
Bioquímica Clínica

APOSTILA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

Prof. Tarcizio José dos Santos Filho


Farmacêutico Bioquímico (FF/UFRJ)
Mestre em Ciências – Química de Produtos Naturais – Síntese Orgânica (NPPN/UFRJ)
Professor de Bioquímica Clínica – UNISUAM (BS-JP-CG)

tarciziosantos@gmail.com
Rio de Janeiro
2010
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Relação de Capítulos dos Livros-Texto Utilizados neste Curso

Capítulo
ASSUNTO
TIETZ HENRY
1. Técnicas Analíticas em Bioquímica Clínica 4e6 3
2. Proteínas Plasmáticas 18 13
3. Nitrogenados Não-Protéicos 21 10
4. Eletrólitos e Gases Sanguíneos 24 9
5. Carboidratos 22 11
6. Lipídios 23 12
7. Doença Hepática 19 e 36 14
8. Doença Cardiovascular 19 e 33 15
9. Urinálise - 18

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Bibliografia Recomendada

HENRY, John Bernard. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. 20ª ed. São Paulo: Editora
Manole, 2008.

BURTIS, Carl A.; ASHWOOD, Edward R. Tietz: fundamentos de química clínica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Editora
Saunders Elsevier, 2008.
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Técnicas Analíticas em
Bioquímica Clínica

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Sumário
TÉCNICAS ANALÍTICAS EM BIOQUÍMICA CLÍNICA
Fotometria de Reflexão
Espectrofotometria de Emissão de Chama
Espectrofotometria de Absorção Atômica
Fotometria e Espectrofotometria
Fluorimetria
Citometria de Fluxo
Hematofluorímetro
Fosforimetria
Quimioluminescência
Luminometria Bioluminescência
Eletroquimioluminescência
Nefelometria e Turbidimetria
Gel de Amido e Acetato de Celulose
ELETROFORESE Gel de Agarose
Gel de Poliacrilamida

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MÉTODOS ÓPTICOS
TIPO EXEMPLO
Absorção atômica

Densitometria

ABSORÇÃO Espectroscopia de luz IV/FT

Fotometria

Espectrofotometria

Espectrofotometria de emissão de chama

Fluorimetria
EMISSÃO Luminometria (luz emitida de Luminescência, Quimioluminescência ou reação
de Eletroquimioluminescência)

Fosforimetria

POLARIZAÇÃO Espectroscopia de polarização de fluorescência, polarimetria

DISPERSÃO Nefelometria e Turbidimetria

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Técnicas Ópticas

Fotometria
Medida da intensidade luminosa ou a quantidade de luminosidade incidente em uma
superfície, independente do comprimento de onda.

Espectrofotometria
Trata da medida da intensidade da luz EM COMPRIMENTOS DE ONDAS SELECIONADOS
(Espectros)

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Comprimentos de onda

Luz: energia radiante das regiões de luz visível e ultravioleta do espectro (290 a 800 nm)

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Luz: Dualidade Onda-Partícula

A luz não é somente uma onda eletromagnética, podendo também se comportar


como se fosse composta de pacotes discretos de energia chamados fótons, cuja
energia é inversamente proporcional ao comprimento de onda.

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Transmitância e Absorbância

Quando um feixe de luz incidente com intensidade I0 passa através de uma célula
quadrada contendo uma solução com um composto que absorve luz em comprimento
de onda específico, λ, a intensidade do feixe de luz transmitida IS é inferior a I0, e a luz
transmitida é definida como:

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Transmitância e Absorbância

Parte da luz incidente, entretanto, pode ser refletida pela superfície ou absorvida pela
parede da célula ou solvente. Estes fatores são eliminados pela utilização de uma célula de
referência idêntica à da amostra.

Absorbância:

Transmitância:

Na prática, faz-se o ajuste


com o branco (as duas
cubetas são inseridas
simultaneamente)
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Transmitância e Absorbância

Conceitualmente:

Transmitância = A medida da intensidade de um feixe luminoso que atravessa um meio


(no caso, a solução analisada) cuja densidade seja diferente da densidade do solvente
(utilizado na solução).

Absorbância = O quanto de luz que esse meio é capaz de absorver em relação à célula
de referência (branco).

Ou:

Transmitância = o quanto que passa de luz


Absorbância = o quanto que fica de luz

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Lei de Lambert-Beer

Lei resultante da fusão dos conceitos estabelecidos pela lei de Lambert e a Lei de Beer.

Lei de Lambert

A TRANSMITÂNCIA diminui exponencialmente à medida que a ESPESSURA DO MEIO


ABSORVENTE aumenta aritmeticamente.

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Lei de Beer

A TRANSMITÂNCIA diminui exponencialmente à medida que a CONCENTRAÇÃO do meio


aumenta aritmeticamente.

Assim, a lei de Beer é a mais adequadamente aplicada às técnicas de espectrofotometria.


Porém, não podemos esquecer da lei de Lambert, pois certos concursos gostam de
perguntar justamente o que você acha que sabe!

Querem ver?

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Lei de Beer

Matematicamente, a lei de Beer pode ser expressa por:

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Lei de Beer

• A proporcionalidade direta entre a absorbância e a concentração deve ser estabelecida


experimentalmente para um determinado instrumento sob condições especificadas.

• Freqüentemente existe uma relação linear até certa concentração ou absorbância, até onde
a solução respeita a Lei de Beer.

• Na prática, quando a solução alcança concentração tal que a relação linear com a
absorbância é perdida, procede-se a diluição da amostra, multiplicando o valor experimental
obtido pelo número de diluições realizadas.

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Lei de Beer

Assim, a Lei de Beer só é seguida se:

1. A radiação incidente sobre a substância de interesse é monocromática


2. A absorção pelo solvente é insignificante, quando comparada com a absorbância do
soluto
3. A concentração do soluto está dentro dos limites
4. Não há interferência óptica
5. Não ocorre reação química entre a molécula de interesse e outra molécula do soluto
ou solvente

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Espectrofotometria

Espectrofotometria de UV – quando a fonte luminosa emite radiação na faixa ULTRAVIOLETA


(entre 180 e 390 nm).

Espectrofotometria de IV – quando a fonte luminosa emite radiação na faixa do


INFRAVERMELHO (770 e 12.000 nm).

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Fotometria de Reflexão

A luz difundida incide em uma mistura de reação localizada em um carreador, e a luz refletida
é medida. A intensidade da luz refletida é comparada, então, com a intensidade da luz
refletida em uma superfície de referência.

Espectrofotometria de Emissão de Chama


Baseia-se nas características de emissão de luz por átomos de diversos elementos metálicos
quando é fornecida energia suficiente, como, por exemplo, uma chama quente.

Principal uso  dosagem de :


LÍTIO
SÓDIO
POTÁSSIO

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Espectrofotometria de Absorção Atômica

• Nesta técnica, o elemento contido na amostra é excitado pela chama (que não o faz
adequadamente), e a energia radiante, obtida ao longo do processo, é medida enquanto o
elemento retorna ao nível de mais baixa energia.

• Quando a luz da lâmpada de catodo oco penetra na chama produzida pela queima do
elemento na amostra, parte dessa luz é absorvida pelos átomos no estado fundamental,
levando à redução da intensidade dos raios na chama. Este processo é denominado
Absorção Atômica.

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Espectrofotometria de Absorção Atômica

• A lâmpada de cátodo oco utilizada é constituída do próprio material a ser analisado, a fim
de produzir um comprimento de onda de luz específico do material.
Ex.: Catodo de sódio  comprimento de onda 589 nm  indicado para medir sódio.
• Em geral, a AA é100 vezes mais sensível que a emissão de chama, e também mais específica
para cada elemento, graças ao comprimento de onda da lâmpada de catodo seco.

Lâmpada de Bário
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Fluorimetria

A fluorescência ocorre quando uma molécula absorve luz em um comprimento de onda e a


reemite em comprimento de onda maior.
A fluorimetria é definida como a medição da fluorescência da luz emitida por um átomo ou
molécula.

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Tipos de fluorímetros e espectrofluorímetros

Citômetro de fluxo
Citometria refere-se à medida física e/ou química de características celulares, ou por
extensão, outras partículas biológicas (plaquetas, por exemplo).
A citometria de fluxo combina fluorimetria induzida por laser e análise de dispersão da luz
em partículas pela forma e tamanho, utilizando luz baixa e dispersão de luz em ângulo reto.

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Citômetro de fluxo

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Hematofluorímetro

O hematofluorímetro é um fotofluorímetro de superficie frontal com canal simples dedicado à


análise de zinco protoporfirina no sangue total
Um hematofluorímetro típico utiliza uma lâmpada de quartzo e tungstênio.
Uma gota de sangue total é depositada sobre um pequeno vidro retangular que funciona
como cubeta.

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Nefelometria e Turbidimetria

A dispersão da luz é um fenômeno físico resultante da interação da luz com partículas em


solução. A nefelometria e a turbidimetria são técnicas analíticas utilizadas para medir a luz
dispersa.

Turbidimetria:
A turbidez diminui a intensidade do feixe de luz incidente enquanto este passa por uma
solução contendo partículas. A turbidimetria mede a diminuição desta intensidade.

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Nefelometria

A nefelometria é definida como a detecção de energia da luz dispersa ou refletida em


direção a um detector que não se encontra na trajetória direta da luz transmitida.

Alguns nefelômetros são projetados para


medir a luz dispersa em ângulos diferentes de
90º para aproveitar o aumento na intensidade
para frente causada pela dispersão da luz por
partículas maiores (Ex.: Complexos Imunes)

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ELETROFORESE

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ELETROFORESE

Refere-se à migração de partículas ou solutos carregados em um meio líquido sob a


influência de um campo elétrico.

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ELETROFORESE ZONAL

É a técnica mais comumente usada em aplicações clínicas, onde as moléculas carregadas


migram em zonas, normalmente em um meio de suporte poroso, como um gel de agarose,
após a amostra ter sido misturada a uma solução-tampão.
É gerado um eletroferograma, uma representação de zonas de proteínas, cada uma finamente
separada das zonas vizinhas sobre o material de suporte.

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Eletroferograma e zonas de proteínas

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ELETROFORESE ZONAL

As zonas de proteína são visualizadas quando o meio de suporte é corado com um corante
específico para proteína.
O meio, então, é seco, e as zonas são quantificadas em um densitômetro. O meio de
suporte é seco e mantido como um registro permanente.

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TEORIA DA ELETROFORESE

- Espécies químicas carregadas eletricamente (por ionização) movem-se em direção ao catodo


(eletrodo negativo) ou ao anodo (eletrodo positivo), dependendo da carga que possuem.
- Os íons positivos (cátions) migram em direção ao catodo, e os ions negativos (ânions) migram
em direção ao anodo.
- Moléculas ANFÓLITAS, que são carregadas tanto positiva quanto negativamente, adquirem
uma carga positiva em uma solução mais ácida do que seu ponto isoelétrico, e migram em
direção ao catodo.

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RELEMBRANDO: Ponto Isoelétrico!


É O VALOR DO pH ONDE UMA MOLÉCULA, POR EXEMPLO UMA PROTEÍNA OU AMINOÁCIDO,
APRESENTA CARGA ELÉTRICA LÍQUIDA IGUAL A ZERO = HÁ EQUILÍBRIO ENTRE AS CARGAS
NEGATIVAS E POSITIVAS DOS GRUPOS IÔNICOS DE UM AA OU PROTEÍNA

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TEORIA DA ELETROFORESE

A velocidade de migração é dependente de fatores tais como:

1. Carga elétrica líquida da molécula


2. Tamanho e forma da molécula
3. Força do Campo Elétrico
4. Propriedades do meio de suporte
5. Temperatura de operação

A mobilidade eletroforética (μ) é definida como a velocidade de migração (cm/s) por unidade
de força de campo (volts/cm):

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DESCRIÇÃO TÉCNICA

Tampão
1. Conduz a corrente aplicada
2. Estabiliza o pH no qual a eletroforese é realizada
3. Determina a carga elétrica do soluto
4. Sua força iônica influencia na condutância do suporte, densidade da nuvem iônica em
torno da molécula carregada, a velocidade da sua migração e a nitidez das zonas
eletroforéticas

Meios de suporte
1. Gel de amido e acetato de celulose
2. Agarose
3. Poliacrilamida

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Quantificação das Zonas de Proteínas

Tipo de separação Coloração

Amido Black (Naftol Azul Preto)

Proteínas Séricas em geral Azul Brilhante de Coomassie

Ponceau-S

Fat Red 7B (Vermelho de Sudan 7B)

Zonas de Lipoproteínas Óleo vermelho 7B (Oil Red O)

Preto de Sudan B (Sudan Black B)

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Proteínas Plasmáticas

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Sumário
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Pré-Albumina Metabolismo da vitamina A (Transtiretina)
Albumina Principal proteína plasmática
α1- Antitripsina Modula a proteólise endógena
α2 – Macroglobulina Inibidor de proteinases / Ptn volumosa
Haptoglobina Ligante da Hb livre
β-Lipoproteína LDL
Transferrina (siderofilina) Transporte de ferro para síntese de Heme
Complemento Proteínas da imunidade humoral inata
Fibrinogênio Mais importante fator de coagulação
Ceruloplasmina Proteína ligante do cobre
Globulina Gc Ligante da vitamina D
Hemopexina Ligante do Heme
Glicoproteína α1-ácida (orosomucóide) Ligante de progesterona e outros lipófilos
Proteína C-Reativa Ligante de Fosfatidilcolina e ácidos nucleicos
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ESTRUTURA DAS PROTEÍNAS

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ESTRUTURA DAS PROTEÍNAS

Primária: Seqüência linear de aminoácidos

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ESTRUTURA DAS PROTEÍNAS 51

Secundária: Configurações tridimensionais regulares = α-hélice, β-pregueadas e encurvadas


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52
ESTRUTURA DAS PROTEÍNAS

Terciária: Tridimensional real ou padrão de dobramento da proteína singularmente


determinado pela sua seqüência de aminoácidos
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53
ESTRUTURA DAS PROTEÍNAS

Quaternária: Complexos mais estáveis, como dímeros, trímetros e tetrâmeros

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PADRÃO ELETROFORÉTICO DE SEPARAÇÃO 54

+ -

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Outros Métodos de Separação

Precipitação
Desenvolvida para caracterizar a albumina e as globulinas em duas ou mais frações que
podem ser quantificadas em termos de conteúdo protéico.
Com adição de Sulfato de Sódio, Sulfito de Sódio, Metanol ou Sulfato de Amônio, as
globulinas tendem a precipitar, deixando a albumina em solução.

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Outros Métodos de Separação

Separação em Colunas
- Pérolas de Sephadex (exclusão)
- Cromatografia de troca iônica

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DETECÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DE PROTEÍNAS

Técnica de Kjeldahl
Método de referência baseado na análise do teor de nitrogênio
Consiste da digestão ácida para liberar os íons amônia de compostos contendo nitrogênio
(inespecífico)

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DETECÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DE PROTEÍNAS

Técnica de Kjeldahl

A amônia é então quantificada por conversão em gás amônia e titulação como uma base ou
pela nesslerização, na qual iodetos duplos (potássico e mercúrico) formam um complexo
colorido com a amônia em meio básico.

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OBS.: Por espectroscopia, as proteínas em solução absorvem a luz ULTRAVIOLETA em 280
nm, devido principalmente à presença de TRIPTOFANO, TIROSINA E FENILALANINA

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MÉTODOS TURBIDIMÉTRICOS

Método do BIURETO
Reação colorimétrica altamente específica para proteínas e peptídeos  Detecta a presença de
ligações peptídicas. Ocorre em meio básico
Biureto + Albumina
Padrão negativo H2O + Biureto (Complexo púrpura)
(Somente H2O)

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MÉTODOS TURBIDIMÉTRICOS

Método de FOLIN-CIOCALTEU
• Altamente sensível, detectando a presença de aminoácidos aromáticos
• Reagente também chamado:
REAGENTE FENOL ou ÁCIDO FOSFOTUNGSTOMOLÍBDICO (mistura de fosfomolibdato e
fosfotungstato)
• Este reagente OXIDA os compostos fenólicos, como TIROSINA, TRIPTOFANO e HISTIDINA,
para fornecer uma coloração AZUL PROFUNDA

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MÉTODOS TURBIDIMÉTRICOS

Método de LOWRY
Consiste na utilização do método do Biureto seguido do reagente de Folin-Ciocalteu, a fim
de potencializar a formação de cor.

CORANTE AZUL BRILHANTE DE COOMASSIE


Confere ainda mais sensibilidade ao método, com detecção de até 1 µg de proteína, e não
sofre a interferência de uma variedade de substâncias.

CORANTE NINIDRINA
Possui sensibilidade semelhante ao anterior, mas desenvolve uma cor violeta ao reagir com
aminas primárias.

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QUANTIFICAÇÃO DE ALBUMINA

É possível a detecção específica de albumina através da ligação com os seguintes corantes:


- AZUL DE BROMOFENOL
- LARANJA DE METILA
- ÁCIDO HIDROXIBENZENOAZOBENZÔNIO (HABA)
- PÚRPURA DE BROMOCRESOL
- VERDE DE BROMOCRESOL  Muito utilizado nos analisadores automatizados

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PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
ESPECÍFICAS

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Propriedades 65

- As proteínas normalmente estão listadas na ordem de duas mobilidades eletroforéticas


em géis de agarose em pH 8,6.

- A maioria das proteínas plasmáticas é sintetizada no fígado, com poucas exceções (ex.:
Imunoglobulinas) e lá também é catabolizada a maioria delas.

- Após uma lesão, algumas proteínas plasmáticas apresentam alteração em suas


concentrações, resultante de uma resposta ou REAÇÃO DE FASE AGUDA. As proteínas que
se alteram nesses casos são conhecidas como PROTEÍNAS DE FASE AGUDA (APP).
Essa resposta pode ser POSITIVA ou NEGATIVA, e as proteínas listadas como APP+ ou APP-.

APP + APP-
α1-Antitripsina Transtirretina
α1-Glicoproteína Ácida Albumina
Haptoglobina Transferrina
Ceruloplasmina
C3 e C4
Proteína C-Reativa
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Principais Componentes

PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Pré-Albumina Metabolismo da vitamina A (Transtiretina)
Albumina Principal proteína plasmática
α1- Antitripsina Modula a proteólise endógena
α2 – Macroglobulina Inibidor de proteinases / Ptn volumosa
Haptoglobina Ligante da Hb livre
β-Lipoproteína LDL
Transferrina (siderofilina) Transporte de ferro para síntese de Heme
Complemento Proteínas da imunidade humoral inata
Fibrinogênio Mais importante fator de coagulação
Ceruloplasmina Proteína ligante do cobre
Globulina Gc Ligante da vitamina D
Hemopexina Ligante do Heme
Glicoproteína α1-ácida (orosomucóide) Ligante de progesterona e outros lipófilos
Proteína C-Reativa Ligante de Fosfatidilcolina e ácidos nucleicos
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PRÉ-ALBUMINA (transtiretina)

-Eletroforeticamente, a fração que migra mais rápido que a albumina em direção ao ânodo

-É uma das menores proteínas séricas

- Contém sítios de ligação aos hormônios T3 e T4, transportando 10% destes.


- NÃO É A PRINCIPAL TRANSPORTADORA DESSES HORMÔNIOS!  É a Globulina ligante da
tiroxina.

- Possui papel importante no metabolismo da VITAMINA A, ao complexar-se com a


PROTEÍNA LIGANTE DO RETINOL (RBP). A RBP tem síntese dependente de zinco e ocorre no
fígado.

- É rica em TRIPTOFANO
APP-

- Possui meia vida de dois dias, sendo um importante marcador nutricional, visto sua síntese
ser sensível à ingestão de dieta adequada e às alterações da função hepática.
(KWASHIORKOR e MARASMO)

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ALBUMINA

- Proteína mais abundante do plasma sanguíneo e altamente solúvel em água, por sua alta
carga negativa em pH fisiológico.

- Constitui até 2/3 das proteínas plasmáticas totais.

- Sintetizada no fígado, atua como repositório móvel de aminoácidos para incorporação a


outras proteínas.

- Importante transportador de várias substâncias pelo plasma, tais como tiroxina, bilirrubina,
penicilina, cortisol, estrogênio, ácidos graxos livres, warfarina, cálcio, magnésio e outros íons
metálicos, heme e fosfolipídios.

- Meia vida de +/- 17 dias  importante para o monitoramento de curto prazo da glicemia
média (ensaio da frutosamina)

APP-

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ALBUMINA

- Sua principal função é manter a pressão osmótica coloidal, tanto nos espaços vasculares
quanto extravasculares.

AUMENTO
Raro, como na desidratação (aumento relativo)

REDUÇÃO
• Secundária à desnutrição
• Cirrose: A redução na síntese hepática em hepatopatias é compensada pela produção
policlonal das imunoglobulinas (fração Ɣ)
• Síndrome Nefrótica (perda pela urina, albuminúria maciça): compensada pela α2-
macroglobulina

•Outras:
- Analbuminemia (deficiência genética rara)
- Inflamação (hemodiluição, consumo pelas células, síntese reduzida)
- Perda GI
- Má nutrição
- Edema e ascite
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ALBUMINA

Análise Laboratorial:
Feita por métodos automatizados de ligação a corantes, usando os corantes VERDE DE
BROMOCRESOL ou PÚRPURA DE BROMOCRESOL.

Obs.:
- A α1-fetoproteína é um análogo da albumina, sendo uma das primeiras α-globulinas a
aparecer no soro de mamíferos durante o desenvolvimento do embrião.
- Também é a proteína sérica dominante no início da fase embrionária.
- Ela reaparece no soro de adultos durante certas patologias, tais como Carcinomas
Hepatocelulares.

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GLICOPROTEÍNA α1-ÁCIDA (OROSOMUCÓIDE) 71

- Também conhecida como OROSOMUCÓIDE, pelo alto percentual de carboidrato com um


grande número de resíduos de ácido siálico  Carga líquida negativa alta, alta solubilidade.

- É sintetizada pelo fígado e precipita-se com HClO4.


- É classificada como uma das LIPOCALINAS, proteínas que se ligam a substâncias lipofílicas.

- Liga-se a e inativa hormônios básicos e lipofílicos, tais como a progesterona.

- É capaz de se ligar e reduzir a biodisponibilidade de fármacos como propranolol, quinidina,


clorpromazina, cocaína e benzodiazepínicos.

Aumento:
Doença inflamatória GI e Neoplasias Malignas e em uso de corticosteróides e AINES.

Redução:
Síndrome Nefrótica, durante a gravidez ou em uso de contraceptivos orais (síntese).

Visualizada bem pelo ÁCIDO PERIÓDICO DE SCHIFF (PAS)

APP+

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α1- ANTITRIPSINA

- É uma SERPINA (inibidor da serina protease) que inativa as serinas proteases,


especialmente as relacionadas com a tripsina. É o inibidor de proteinase mais abundante
no plasma.

-Inibidor da elastase leucocitária liberada no processo de fagocitose pelos leucócitos, além


de reagir com a elastina da árvore traqueobrônquica e do endotélio vascular.

- Inibe a resposta bioquímica inadequadamente grave à inflamação (APP+)

- A elastase não-inibida na árvore brônquica em virtude do excesso de elastase ou de


deficiência de α1-antitripsina pode resultar em perda do recolhimento elástico e
desenvolvimento do enfisema pulmonar (e outras condições, como síndrome do
desconforto respiratório neonatal).

AUMENTO
Gravidez

REDUÇÃO
Pancreatite Grave
Síndrome Nefrótica
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GLOBULINA Gc 73

Importante no metabolismo da vitamina D, pois esta liga-


se a um componente grupo-específico da globulina (Gc)

Liga-se à vitamina D e seus metabólitos mol por mol.

Mostra-se reduzida na síndrome nefrótica, levando à perda de vitamina D.


Esta perda pode contribuir para os problemas subseqüentes do metabolismo do cálcio
encontrados na síndrome nefrótica.

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74
α2 – MACROGLOBULINA

- É um importante inibidor de proteinases do plasma.

-Não é uma proteína de fase aguda

- Diferente dos outros inibidores de proteinase, é uma molécula MUITO GRANDE, e não se
difunde do espaço plasmático para os líquidos extracelulares em quantidades significativas.

- Sua concentração aumenta 10 vezes ou mais na síndrome nefrótica quando outras


proteínas menores são perdidas (mecanismo compensatório osmótico)

- Concentrações baixas observadas em indivíduos com pancreatite aguda grave e, antes do


tratamento, em indivíduos com carcinoma avançado de próstata.

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75
HAPTOGLOBINA
- Tem como principal função a ligação à hemoglobina liberada pela lise dos eritrócitos, a fim
de preservar as reservas de ferro e proteínas.

- Os complexos Hp-Hb são grandes o suficiente para evitar a perda renal de Hb e seu Ferro.

- Esse complexo é uma peroxidase potente, capaz de hidrolisar peróxidos liberados durante a
fagocitose pelos leucócitos polimorfonucleares nos sítios de inflamação.

- Possui grande importância como BACTERIOSTÁTICO para bactérias que requerem ferro, tais
como Escherichia coli, evitando o uso do ferro por esses organismos.

- APP+: Concentração sérica elevada em resposta ao estresse, infecção, inflamação aguda ou


necrose tecidual, provavelmente por estimulação à síntese.

- Ela deve ser sempre analisada sempre em associação à orosomucóide, pois à excessão das
síndromes de perda protéica, todos os outros fatores influenciam na concentração de ambas
em paralelo.

Obs.: A mioglobina não se liga a ela!


Logo, não há redução em casos de rabdomiólise

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CERULOPLASMINA 76

Contém aproximadamente 95% do cobre sérico total, o que confere a ela uma coloração
azulada (lembrar do biureto).

Funciona como oxidante ou antioxidante, dependendo de fatores, tais como a presença de


íons férricos livres e sítios de ligação da ferritina. (APP+)

Possui vital importância na manutenção do estado iônico do ferro.

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77
β-LIPOPROTEÍNA

Corresponde à fração LDL das lipoproteínas plasmáticas.

Na eletroforese zonal, geralmente não é visualizada quando utilizadas colorações para


proteínas (azul brilhante de coomassie, amido black, ponceau S)

Será melhor abordada na aula de lipídios.

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78
β2-MICROGLOBULINA

Encontrada nas superfícies celulares das células nucleadas (antígeno de superfície)

Corresponde à cadeia leve dos antígenos leucocitários humanos (HLA).

AUMENTO
Insuficiência Renal, Inflamação e Neoplasias, especialmente as associadas aos Linfócitos
B.

PRINCIPAL VALOR CLÍNICO


Teste da função tubular em indivíduos expostos a metais pesados e transplantados

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TRANSFERRINA (SIDEROFILINA) 79

-É a principal proteína plasmática de transporte de FERRO.

-O complexo TRF-Fe3+ transporta o ferro para as células para incorporação nos citocromos, Hb e
mioglobina e, para os locais de reserva, tais como fígado e sistema reticuloendotelial.

- A avaliação das concentrações plasmáticas de TRF é útil para o diagnóstico diferencial da


anemia e para o monitoramento do tratamento da anemia ferropriva.

DEFICIÊNCIA DE FERRO:
 TRF Elevada, mas a proteína está menos saturada com ferro.

FALHA NA INCORPORAÇÃO DE FERRO:


 TRF Normal ou Baixa, mas a proteína está muito saturada com ferro.

SOBRECARGA DE FERRO:
 TRF Normal, com saturação aumentada.

-Altas concentrações de TRF são observadas na gravidez e em administração de estrógenos.

OBS.: A Neisseria gonorrhoeae é capaz de roubar o ferro da transferrina

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HEMOPEXINA 80

- Proteína com a propriedade de se ligar ao HEME liberado


pela degradação da hemoglobina, protegendo-a da excreção e
contribuindo para a manutenção das reservas de ferro.

- Encontra-se em concentrações muito baixas (50 a 120


mg/dL), devendo ser quantificada por métodos imunes.

- As reduções mais profundas ocorrem após hemólise


intravascular, quando a quantidade de hemoglobina livre
excede a capacidade de ligação da haptoglobina.

HEME + HPX  FÍGADO


Enquanto a HPX não retorna, o HEME livre liga-se à albumina
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COMPLEMENTO 81

- Conjunto de pelo menos 20 proteínas pertencentes à imunidade humoral inespecífica.

-Interagem com complexos antígeno-anticorpo, ou entre si ou com membranas celulares de


uma forma complexa, porém flexível, para destruir vírus e bactérias e, em alguns casos, até
mesmo as células do hospedeiro.
APP+

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82
Vias Clássica e Alternativa do Complemento

Note que ambas dependem da


presença de C3, justificando o
fato desta ser a fração mais
abundante das proteínas do
complemento.

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83

As frações mais importantes são C3 e C4, principalmente C3, pois participa de todas as
vias do complemento
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FIBRINOGÊNIO 84

É o mais abundante dos fatores da coagulação sanguínea, formador do coágulo de


fibrina.

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FIBRINOGÊNIO 85

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FIBRINOGÊNIO 86

AUMENTO
- Sua concentração encontra-se elevada com os outros reativos de fase aguda (APR+).
- Neste caso, a Velocidade de Hemossedimentação (VHS) também encontra-se marcantemente
elevada devido, diretamente, ao conteúdo de fibrinogênio.
- Na gravidez e uso de contraceptivos.

REDUÇÃO
- Indicam extensa ativação da coagulação com consumo de fibrinogênio.

Velocidade de Hemossedimentação (VHS)


Ensaio no qual mede-se a taxa na qual os eritrócitos precipitam no período de uma hora.

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PROTEÍNA C-REATIVA 87

- Foi descoberta como resultado da interação do soro de pacientes em recuperação de


infecção pneumocócica com o polissacarídeo C do pneumococo (Streptococcus pneumoniae).

- As concentrações dela se elevam marcantemente sempre que houver necrose tecidual.

- Está presente no soro e é capaz de se ligar a restos celulares, agindo como uma
seqüestradora geral.

• Na presença de Ca2+ liga-se a vários poliânions (ácidos nucléicos), fosfatidilcolinas e


polissacarídeos presentes em fungos, bactérias e protozoários.
• Na ausência de Ca2+ se liga a policátions tais como as histonas.

- Uma vez complexada, ativa a via clássica do complemento.

 É uma das primeiras APR a se elevar em doenças inflamatórias e também a exibir os


aumentos mais expressivos de concentração. (APP+)

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PROTEÍNA C-REATIVA 88

 Geralmente é quantificada pela sua capacidade de precipitar a substância C (polissacarídeo


C), ou por métodos imunes, incluindo nefelometria, precipitações, radioimunoensaio e enzima
imunoensaio.

 Um ensaio altamente sensível para CRP pode contribuir com o valor preditivo dos lipídios
séricos para identificar indivíduos em risco de eventos cardiovasculares.

 É muitas vezes utilizada pelos reumatologistas para monitorar a progressão ou a remissão


de uma doença auto-imune.

 Em casos de infarto agudo do miocárdio, eleva-se 6 a 12 horas após seu início.


 Pode apresentar valores 2000 vezes maiores que o normal

NORMAL: 100 ng/mL (recém-nascidos)


170 ng/mL (crianças)
430 a 1340 ng/mL (adultos)

Com infecção intra-uterina, pode chegar a 26.000 μg/mL

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IMUNOGLOBULINAS 89

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IMUNOGLOBULINAS 90

Também conhecidas como ANTICORPOS HUMORAIS, reconhecem antígenos estranhos e


iniciam os mecanismos que os removem ou os destroem.

Compostas de duas cadeias pesadas (H) iguais e duas cadeias leves (L) idênticas.

 São conhecidos 5 tipos: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM.

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91

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IMUNOGLOBULINAS 92

Imunoglobulina A
- Existe como monômero de 4 cadeias (IgA1) ou como um dímero contendo duas dessas
unidades (IgA2).

- A forma dimérica chama-se IgA secretora, e encontra-se nas secreções corporais, tais como
lágrimas, suor, saliva, leite, colostro, secreção gastrointesinal e secreção brônquica.

- A IgA secretora é composta das duas unidades monoméricas com uma única cadeia J
(junction), (semelhante à associada com a IgM pentamérica) e uma cadeia glicopeptídica
adicional, denominada componente secretor.

- Este componente secretor protege a IgA secretora (ou IgA2) da hidrólise por parte das
enzimas proteolíticas presentes nas secreções, e, por conseguinte, é mais resistente à
destruição por bactérias patogênicas.

- Inibe a aderência dos microorganismos à superfície das células da mucosa, impedindo sua
penetração. Envolvida em respostas contra parasitas por induzir a desgranulação dos
eosinófilos.

- Também pode se ligar a antígenos alimentares, reduzindo a incidência de reações alérgicas.

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IMUNOGLOBULINAS 93

Imunoglobulina D

Principal imunoglobulina de membrana na superfície de Linfócitos B naïv (virgens),


especialmente de recém-nascidos.

Ainda não possui função primária conhecida (além de ser marcador de superfície de
Linfócitos B, juntamente com a IgM)

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IMUNOGLOBULINAS 94

Imunoglobulina E

 A IgE é tão rapida e firmemente ligada a mastócitos que somente quantidades traço estão
normalmente presentes no soro.

 Está envolvida nos processos de HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA.


Quando o antigeno (alérgeno) faz ligação cruzada de duas moléculas de IgE ligadas, o
mastócito é estimulado a liberar HISTAMINA e outras aminas vasoativas que são responsáveis
pela permeabilidade vascular e pela contração do músculo liso, ocorrendo em reações
alérgicas como RINITE, ASMA, URTICÁRIA e ECZEMA.

Importante na resposta imune humoral a parasitas, uma vez que freqüentemente é


encontrada em níveis elevados em soros de doentes parasitados por helmintos.

 Não atravessa a barreira placentária


 Não fixa o complemento pela via clássica

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IMUNOGLOBULINAS 95

Imunoglobulina G

- É o isótipo mais bem estudado, constituindo a principal imunoglobulina do sangue,


produzida durante a RESPOSTA IMUNE SECUNDÁRIA.

- São necessárias pelo menos duas moléculas de IgG para a ativação do complemento.

- São os únicos anticorpos capazes de atravessar a BARREIRA PLACENTÁRIA (proteção contra


infecções nas duas primeiras semanas de vida do neonato)

 Há 4 tipos de IgG:

• IgG1
• IgG2
• IgG3
• IgG4

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IMUNOGLOBULINAS 96

Imunoglobulina G

CLASSES FUNÇÃO

Principal a atravessar a placenta e a proteger os neonatos durante os primeiros


3 meses de vida.
IgG1 T1/2: 22 dias
Subclasse dominante em humanos
Forte relação com alergias em adultos
Relacionada com as respostas celulares TCD8+ (T citotóxicas) (patógenos
intracelulares). Estimulada por IFN-Ɣ e IL-2.
IgG2
T1/2: 22 dias
NÃO ATRAVESSA A PLACENTA!
É a subclasse que mais eficientemente liga-se ao complemento pela via
IgG3 clássica.
T1/2: 7 dias

IgG4 Incapaz de se ligar eficientemente ao complemento pela via clássica.

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IMUNOGLOBULINAS 97

Imunoglobulina M

- É a classe mais abundante de anticorpos secretados no sangue na FASE INICIAL DE UMA


RESPOSTA PRIMÁRIA POR ANTICORPOS.

- Normalmente é um pentâmero:
 5 unidades de 4 cadeias + cadeia J (junction)

- É uma MACROGLOBULINA!

- É a imunoglobulina mais primitiva e menos especializada, sendo a primeira classe de


anticorpos a ser produzidas pelas células B em desenvolvimento.

- Sua alta eficácia na ligação e ativação do sistema complemento, associada ao surgimento


precoce durante o curso de uma infecção faz da IgM um agente particularmente potente no
combate aos organismos invasores (só necessita de 1 molécula para ativar o complemento).

- É a única imunoglobulina sintetizada por neonatos

- Não atravessa a placenta!!!

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98

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99

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102

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103

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104

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107

Nitrogenados Não-Proteicos

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108
Sumário
NITROGENADOS NÃO-PROTEICOS

Condensação de CO2 + Amônia


Uréia
Reação de Fearon / Reação da Urease acoplada a Berthelot

Reserva rápida de fosfato


Creatinina e Creatina
Reação de Jaffe (Reagente Picrato)

Metabólito de Ácidos Nucléicos (Purinas)


Aumentada na Síndrome de Lesch-Nyhan
Ácido Úrico
Reação com Uricase  Gera Alantoína
Método de Caraway (Com Fosfotungstato Alcalino)

Produto do catabolismo protéico


Amônia Aumentada na Síndrome de Reye
Quantificação com Reagente de Nessler

Subunidades protéicas
Teste de Guthrie (Ensaio microbiológico)
Aminoácidos
TLC
Fluorimetria com Fenilalanina + Cobre + Ninidrina

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109
Nitrogenados Não-Protéicos (NPN)

• São formados no organismo como resultado do catabolismo de ácidos nucléicos,


aminoácidos e proteínas.
• A uréia é o principal composto NPN no plasma, constituindo 45% do total.
• A determinação de NPN no sangue tem sido usada como índice da função renal
concentrações elevadas decorrem de função renal reduzida
 [NPN] é um índice inespecífico para nefropatias, visto que outras doenças (gota,
hepatopatias, hemorragias) podem variar a [NPN] plasmática.

Principais NPN:
- Creatinina
- Uréia
- Ácido Úrico

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110
Creatina e Creatinina

- CREATINA: A creatina-fosfato é a principal reserva de fosfato altamente energético necessário


ao metabolismo muscular.
- Sintetizada no fígado (principalmente), rins e pâncreas a partir da arginina, glicina e
metionina.
- A interconversão de fosfocreatina e da creatina é uma característica particular dos processos
metabólicos da contração muscular.

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111
Creatina e Creatinina

Importância Clínica
- A creatinina é filtrada pelos glomérulos mas é principalmente ou completamente
reabsorvida pelos túbulos renais, sendo excretada a uma taxa constante, que é proporcional
à massa muscular do indivíduo.
- Creatinina sérica e urinária são usadas como índices da função renal, em virtude da
constância da formação da Creatinina (clearance)  A renovação da creatinina é constante:
1,0% a 2,0% da creatina total livre é transformada a cada 24 h.

- AUMENTO DA [CREATININA]sérica  REDUÇÃO DA TFGlomerular


- A constância da produção da creatinina a qualifica como MEDIDA DA TOTALIDADE DA
COLETA DE URINA DE 24 h, através da quantificação da excreção urinária de creatinina.
- [CREATININA] plasmática Pouco afetada pela dieta

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112

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113
Creatina e Creatinina

Técnicas Analíticas: Métodos Químicos ou Enzimáticos

MÉTODOS QUÍMICOS

Método de JAFFE

-A creatinina reage com o íon picrato num meio alcalino para resultar num complexo laranja-
avermelhado.
- É atualmente o método mais amplamente utilizado para a quantificação de creatinina.

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114
Creatina e Creatinina

Técnicas Analíticas: Métodos Químicos ou Enzimáticos

MÉTODOS QUÍMICOS

Método de JAFFE

- O método está sujeito a interferências de outras substâncias:

 POSITIVAMENTE (reagem dando cor idêntica): Ácido Ascórbico, Cefalosporinas, Glicose,


Corpos Cetônicos, Piruvato, Frutose e Ácido Úrico.

 NEGATIVAMENTE: Bilirrubina, Hemoglobina, Amostras Lipêmicas

ESTRATÉGIAS
- Adição da Terra de Fuller (Reagente de Lloyd)  Adsorvem os materiais não-creatinina das
amostras. (desvantagem: trabalhoso!)
- A correção do valor obtido com o branco é capaz de eliminar a interferência da bilirrubina.

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115
Uréia

- A uréia é o principal produto excretado do catabolismo das proteínas, sendo sintetizada no


fígado a partir de CO2 e da amônia gerada pela desaminação dos aminoácidos por meio do
ciclo da ornitina ou do ciclo de Krebs-Henseleit.

- Mais de 90% é excretada pelos rins, onde é facilmente filtrada do plasma pelos glomérulos.
Porém, de 40 a 80% são reabsorvidos por difusão passiva do túbulo renal para o interstício,
para retornar ao plasma.

- Ela constitui aproximadamente metade dos sólidos urinários totais (~25g) e 80 a 90% do
nitrogênio urinário total.

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116

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117
Uréia

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118
Uréia

- A doença renal é associada ao acúmulo de uréia no sangue, visto esta ser excretada pelos
rins.
- O aumento da uréia plasmática caracteriza o estado urêmico (azotemia).

IMPORTÂNCIA CLÍNICA
-Tem sido utilizada como indicador da função renal, embora a dosagem da creatinina
proporcione informações mais confiáveis sobre essa atividade.
- Atualmente, tem mais valor clínico como indicador da ingestão de nitrogênio e do estado de
hidratação do paciente do que da função renal.

[URÉIA]plasmática ELEVADA:
Dieta rica em proteínas
Catabolismo protéico elevado
Reabsorção das proteínas plasmáticas após hemorragia GI
Tratamento com cortisol ou seus análogos sintéticos
Desidratação
Perfusão reduzida dos rins

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119
Uréia

Técnicas Analíticas: Métodos Químicos ou Enzimáticos

MÉTODOS QUÍMICOS

Reação de FEARON (método direto)

- Condensação da diacetila com a uréia para formar o cromógeno DIAZINA, que absorve
fortemente a 540 nm.
- Embora amplamente utilizado no passado, esse método tem sido substituído pelos métodos
enzimáticos.

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120
Uréia

Técnicas Analíticas: Métodos Químicos ou Enzimáticos

MÉTODOS ENZIMÁTICOS

Hidrólise pela Urease  Amônia : Quantificação por Espectroscopia


A reação de BERTHELOT (método indireto)

- A quantificação da amônia pode ser por vários métodos

Método satisfatório e de baixo custo, porém, com a desvantagem de ser muito sensível à
contaminação com a amônia (de qualquer origem).

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121
Uréia

Técnicas Analíticas: Métodos Químicos ou Enzimáticos

MÉTODOS ENZIMÁTICOS

Ensaio Enzimático com GLUTAMATO DESIDROGENASE (método de referência)

- Nos ensaios de plasma, o sistema reacional contém urease, de modo que a adição da
amostra contendo uréia inicia a reação.

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122
Relembrando: Estrutura de NAD+ e NADH

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123
Ácido Úrico

- O ácido úrico é o produto final da degradação dos ácidos nucléicos e do catabolismo das
purinas em seres humanos (adenosina e guanosina).

- Deriva de 3 fontes principais:


• Catabolismo das nucleoproteínas ingeridas
• Catabolismo das nucleoproteínas endógenas
• Transformação direta de purina-nucleotídeos endógenos

- É o principal composto nitrogenado do excremento dos répteis e pássaros (e morcegos)


- Encontrado em pequenas quantidades na urina dos mamíferos, e seus sais ocorrem nas
articulações na gota.
- É um ácido fraco, com pKa1 de 5,75 e um pKa2 de 10,3  A urina alcalina solubiliza o ácido
úrico. Assim, não se formam cálculos no trato urinário.

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124
Ácido Úrico

Importância Clínica

- Existência de diversos distúrbios do metabolismo da purina.

Os sintomas que devem gerar suspeitas incluem:


1. Insuficiência renal ou cálculos numa criança ou adulto jovem
2. “Pedrinhas” na fralda de um bebê
3. Problemas neurológicos inexplicáveis num bebê, criança ou adolescente.
4. Presença de gota num homem ou mulher com menos de 30 anos de idade.
- A manifestação clínica mais evidente e importante da alteração plasmática do ácido úrico é a
GOTA.

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125
Ácido Úrico

GOTA

- Condição hiperuricêmica de variada etiologia.


- Consiste no acúmulo de cristais de ácido úrico nas
articulações.
- Ocorre quando o urato monossódico se precipita dos
líquidos corporais supersaturados.
- A articulação do dedão do pé (primeira
metatarsofalângica) é o sítio clássico da gota.

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126

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127

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128
Ácido Úrico

GOTA

- A artrite gotosa pode estar associada aos cristais de urato no líquido da articulação e a
depósitos de cristais (tofos) no tecido que circunda a articulação.
- Em qualquer lugar que ocorram, despertam uma resposta inflamatória intensa,
consistindo de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos.
- A gota é caracterizada por crises ocasionais e longos períodos de remissão.
- Geralmente, durante uma crise gotosa a concentração de ácido úrico plasmática é normal.

- A gota pode ser PRIMÁRIA ou SECUNDÁRIA:

PRIMÁRIA
- Associação de superprodução metabólica de purinas, excreção renal reduzida e ingestão
alimentar elevada.
- Pode também estar relacionada a defeitos enzimáticos
herdados na via metabólica da purina.

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129
Ácido Úrico

GOTA

SÍNDROME DE LESCH-NYHAN

- Caracteriza-se pela deficiência completa da enzima hipoxantina-guanina-fosforribosil


transferase, a enzima principal da via alternativa da purina.

- Manifesta-se clinicamente por:


• Retardo mental
• Movimentos musculares anormais
• Problemas comportamentais (automutilação e agressividade patológica)
-Nas primeiras semanas de vida: cristalúria, insuficiência renal aguda e gota.

-Os sintomas neurológicos dessa síndrome podem estar relacionados com a disponibilidade
de purinas para o cérebro em desenvolvimento, o qual possui capacidade limitada para
novas sínteses de purina. Ele conta, portanto, com as vias alternativas de purina para
abastecê-lo com a maior parte dos nucleotideos purina que lhe são necessários.

- Ocorre somente em indivíduos do sexo masculino (relacionada ao cromossomo X).

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130

Síndrome de Lesch-Nyhan

Alopurinol
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131
132

OUTRAS FONTES PARA O ÁCIDO ÚRICO


(ou melhor... Como você quer piorar suas dores secundárias à GOTA?)

Café? Ou Chá?
Chocolate?
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133
Ácido Úrico

GOTA

SECUNDÁRIA
Resulta da hiperuricemia atribuível a diversas causas identificáveis.
- Doença Renal aguda ou crônica de qualquer tipo.
- Conseqüência da administração de diuréticos.
- Acidemia orgânica ocasionada pela elevação do acetoacetato (cetoacidose diabética) ou
acidose láctica.
- Aumento do catabolismo das purinas encontrado na proliferação rápida das células
tumorais e na destruição ampla dessas células na terapia com certos agentes
quimioterápicos.

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134
Ácido Úrico

Intervenções farmacológicas

- O Tratamento de crise aguda envolve uso de AINEs.


Obs.: Convém evitar o uso de AAS, uma vez que os salicilatos provocam aumento de urato
por inibir competitivamente com a excreção renal deste último.

- Abordagens específicas incluem:


O uso de medicamentos uricosúricos (probenecida, sulfinpirazona), que melhoram a
excreção renal do ácido úrico, bloqueando os condutores nas células tubulares que
modulam a reabsorção.
 Uso de alopurinol, que é inibidor da enzima xantina oxidase.

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135
Ácido Úrico

Fatores que afetam a concentração plasmática de urato

-Pacientes devem ser aconselhados a evitar:


• Alimentos que tenham conteúdo de purina elevado (fígado, rins, carne vermelha e
sardinhas)
• Medicamentos que afetem a excreção de urato (diuréticos tiazídicos e salicilatos)

A ingestão de etanol freqüentemente aumenta a concentração plasmática de urato e pode


provocar crises de gota nos pacientes susceptíveis.

 O etanol altera o metabolismo do ácido úrico ao aumentar a produção de urato por


aumentar o catabolismo da adenina-nucleotídeo mediado pelo acetato (álcool
desidrogenase).

 Também há supressão da excreção renal do ácido úrico, que se dá através em virtude do


excesso de lactato produzido pela oxidação do etanol em acetaldeído, que inibe
competitivamente a secreção tubular de urato.

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136
Ácido Úrico

Fatores que afetam a concentração plasmática de urato

- A produção e o catabolismo aumentados das nucleoproteínas são importantes na


hiperuricemia que ocorre com leucemias, linfomas, policitemia, mieloma múltiplo,
neuroblastoma e vários outros neoplasmas amplamente disseminados.

- Quimioterapias e a terapia por


radiação ionizante das
neoplasias malignas aumentam
significativamente a formação
de ácido úrico

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137
Ácido Úrico

Metodologia Analítica

Métodos de Ácido Fosfotúngstico (PTA): Método de CARAWAY

 Baseia-se no desenvolvimento de um cromógeno de reação azul (azul de tungstênio) à


medida que o PTA é reduzido pelo urato num meio alcalino.

 Estão sujeitos a muitos interferentes, e os esforços para modificá-los têm sido pouco
eficazes na melhoria de sua especificidade.

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138
Ácido Úrico

Metodologia Analítica

Métodos de Uricase

 São mais específicos que as abordagens PTA


 A uricase é utilizada como etapa única ou inicial para oxidar o ácido úrico, produzindo
alantoína, H2O2 e CO2.

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139

Eletrólitos e Gases Sanguíneos

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140
Sumário
INTRODUÇÃO
1.1. Função Renal
1.2. Manutenção do Equilíbrio Eletrolítico
1.3. Manutenção do pH sanguíneo
1.4. Ácidos e Bases: Aspectos químicos
GASES SANGUINEOS E pH
2.1. Comportamento dos Gases
2.2. Aplicação da Equação de Hendersson-Hasselbalch na Mensuração dos Gases
2.3. Distúrbios Ácido-Base: ACIDOSE e ALCALOSE
2.4. Distúrbios Ácido-Base METABÓLICOS
2.5. Distúrbios Ácido-Base RESPIRATÓRIOS

ELETRÓLITOS
3.1. Principais Eletrólitos

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141
1.1. Função Renal

- Os rins regulam as condições do fluido eletrolítico e o equilíbrio ácido-base por meio da


filtração do sangue, seguida da reabsorção seletiva ou da secreção para o fluido tubular.

- A alteração na função renal é uma das causas mais comuns de toxicidade medicamentosa,
decorrente da excreção inadequada dos medicamentos ou de seus metabólitos.

Função Endócrina dos Rins

• Regulação do metabolismo dos ossos e minerais [1,25-(OH)2 vitamina D3]


• Regulação da hematopoese (eritropoetina)
• Regulação de função Adrenal (renina)

Produção de Pró-renina inativa


Redução do fluxo sanguíneo renal  ativa a renina  angiotensina I angiotensina II 
aldosterona Promove a reabsorção tubular de Na+ , vasoconstricção arteriolar, atividade
simpática, etc, com a finalidade de aumentar a pressão arterial.

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142

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143
1.1. Função Renal

Função Glomerular

- Diferente dos filtros mecânicos, a membrana basal do glomérulo possui uma carga negativa
forte, que leva a diferentes tamanhos de ponto de corte, dependendo da carga do composto.
• Moléculas negativas (como a albumina) = 1,8 nm
• Moléculas positivas (como os anticorpos) = 4,5 nm

Em caso de dano à membrana basal do glomérulo, a albumina (raio molecular de 3,6 nm), por
exemplo, passa pela membrana basal

Função Tubular

- Com função glomerular normal: 180 L de ultrafiltrado/dia

- A função dos túbulos é recuperar seletivamente os componentes essenciais filtrados pelo


glomérulo, reabsorver água e eletrólitos em quantidades suficientes para manter as condições
hidroeletrolíticas normais, ajustar a excreção de bicarbonato e H+ e manter as condições de
normalidade ácido-base.

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144
1.2. Manutenção do Equilíbrio Eletrolítico

- A ingestão e perda de líquidos se equivalem: eliminação diária de 2 a 2,5 L de água pelo


organismo, principalmente pela urina

- A excreção mínima diária deve ser de 500 mL para controlar a carga osmótica de substâncias
filtradas que chegam ao néfron distal.

- A eliminação de água no suor e na urina é controlada pelo hormônio antidiurético (ADH), cuja
produção é estimulada pela pressão arterial reduzida ou pela osmolalidade plasmática
aumentada, sendo este último o fator mais importante na produção de ADH.

- Osmolalidade: Representa a concentração molar total dos solutos encontrados no sangue. O


NaCl é responsável pela maior parte da osmolalidade do plasma. Outra substância importante e
osmoticamente ativa no plasma é a glicose.

OBS.: O Etanol não interfere no movimento da água, por se encontrar (após a ingestão)
presente tanto no fluido extracelular quanto intracelular.

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145
Estrutura do Néfron

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146

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147
1.3. Manutenção do pH sanguíneo

- O processo de respiração celular requer O2, para fins de oxidação de substâncias, em


especial açúcares, para obtenção de energia sob a forma de ATP, com conseqüente formação
de CO2 e H2O.

- O CO2 produzido precisa ser eliminado por difusão através da membrana celular, entrando
na corrente sanguínea, onde é absorvido pelos eritrócitos.

- Como já abordado anteriormente, parte deste CO2 combina-se com NH3 oriundo da
desaminação oxidativa de aminoácidos para formar a Uréia no ciclo da Uréia.

- Na presença da enzima anidrase carbônica, o gás carbônico reage com a água e estabelece
um equilíbrio com o ácido carbônico, o qual se dissocia espontaneamente para o bicarbonato.

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148
1.3. Manutenção do pH sanguíneo

- O pH do sangue varia em uma faixa bem estreita, entre 7,35 e 7,40 para o sangue venoso e
7,40 e 7,45 para o sangue arterial.

- O pH sanguíneo então, mostra-se ligeiramente mais básico que a água pura, e essa
alcalinidade é mantida por um sistema tampão bastante eficiente

- Assim, o sangue é tamponado por quatro sistemas diferentes, sendo que o principal tampão
é composto por bicarbonato de sódio/ ácido carbônico.

- Esse sistema é essencial à regulação do equilíbrio ácido-base, pois o metabolismo celular gera
muitos ácidos orgânicos que circulam no sangue até serem eliminados pelos rins.

Composição do tampão sanguíneo %


Bicarbonato/ Ácido Carbônico 64
Hemoglobina/ Oxi-Hemoglobina 28
Proteínas Ácidas/ Básicas 7
Fosfato Monoácido / Fosfato Diácido 1

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149
1.3. Manutenção do pH sanguíneo

CONTROLE ÁCIDO BASE RENAL

- Os glomérulos são livremente permeáveis aos ions H+, bicarbonato e aos ânions de ácidos
inorgânicos (sulfato, fosfato).

- Os rins devem absorver a maior parte do bicarbonato filtrado e fixar o ácido na urina por meio
de ligação às bases (como fosfato e amonia) para manter o equilibrio normal do pH.

- 90% do bicarbonato filtrado é recuperado.

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150
1.4. Ácidos e Bases: Aspectos químicos

- Um ácido pode ser definido como uma substância capaz de dissociar-se para gerar íon H+,
enquanto uma base é uma substância capaz de aceitar um íon H+, neutralizando-o (Teoria de
Brönsted-Lowry).

- Há um equilíbrio entre a quantidade de ácido de um lado e de íons hidrogênio e de base


conjugada (produzida pela perda de H+) de outro.

A Constante de Equilíbrio é denominada Ka:

Para ácidos MUITO FORTES, Ka tende a infinito


(equilíbrio deslocado para a direita).
Para ácidos MUITO FRACOS, Ka tende a zero
(equilíbrio deslocado para a esquerda).

Nos casos intermediários, os ácidos encontram-se parcialmente dissociados, e o valor de


Ka, que pode ser maior ou menor que 1, dependerá da força do ácido considerado.

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151
1.4. Ácidos e Bases: Aspectos químicos

Ácidos fortes se dissociam completamente, e a sua força ácida pode ser expressa pelo
valor do Ka , como no exemplo abaixo:

Ao aplicarmos o logaritmo nesta equação, obtemos a chamada equação de Henderson -


Hasselbach , onde o pKa de um ácido é correlacionado com o valor do pH do meio e com a
concentração de suas espécies dissociadas e não dissociadas.

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152
1.4. Ácidos e Bases: Aspectos químicos

Tampões

- Qualquer solução que contenha um ácido fraco e uma base fraca tem a seguinte
propriedade:

Quando pequenas quantidades de um ácido forte são adicionadas, elas são neutralizadas pela
base fraca, enquanto pequenas quantidades de base forte são neutralizadas pelo ácido fraco.

LOGO:

Tampões são soluções capazes de absorver pequenas adições de ácidos e bases


concentradas sem mostrar variação significativa no pH da solução.

- A faixa de pH mais efetiva para um tampão está sobre ou próxima do pH em que as


concentrações do ácido e do sal são iguais.

- Assim, o meio é considerado tamponado se o pH da solução oscila numa faixa de pKa +/- 1
(do ácido em questão).

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153
Sumário
INTRODUÇÃO
1.1. Função Renal
1.2. Manutenção do Equilíbrio Eletrolítico
1.3. Manutenção do pH sanguíneo
1.4. Ácidos e Bases: Aspectos químicos
GASES SANGUINEOS E pH
2.1. Comportamento dos Gases
2.2. Aplicação da Equação de Hendersson-Hasselbalch na Mensuração dos Gases
2.3. Distúrbios Ácido-Base: ACIDOSE e ALCALOSE
2.4. Distúrbios Ácido-Base METABÓLICOS
2.5. Distúrbios Ácido-Base RESPIRATÓRIOS

ELETRÓLITOS
3.1. Principais Eletrólitos

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154
GASES SANGUINEOS E pH

- O tratamento clínico de distúrbios metabólicos e respiratórios depende da mensuração


rápida e precisa do oxigênio e dióxido de carbono sanguíneos.

- Medidas ativas para manter a vida em pacientes com dano cardiopulmonar dependem
amplamente da ventilação assistida utilizando misturas de gases que são adaptadas em
resposta aos resultados laboratoriais de ácido-base e gases sanguíneos.

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155
GASES SANGUINEOS E pH

 A gasometria consiste na leitura do pH e das pressões parciais de O2 e CO2 em uma amostra


de sangue.

 A leitura é obtida pela comparação desses parâmetros na amostra com os padrões internos
do gasômetro. Essa amostra pode ser de sangue arterial ou venoso, porém é importante saber
qual a natureza da amostra para uma interpretação correta dos resultados.

 Obviamente, quando se está interessado em uma avaliação da performance pulmonar,


deve ser sempre obtido sangue arterial, pois esta amostra informará a respeito da hematose e
permitirá o cálculo do conteúdo de oxigênio que está sendo oferecido aos tecidos. No
entanto, se o objetivo for avaliar apenas a parte metabólica, isso pode ser feito através de
uma gasometria venosa.

Parâmetro Sangue arterial Sangue venoso


pH 7.35 a 7.45 0.05 unidades menor
PaCO2 35 a 45 mmHg 6 mmHg maior
~ 50% (35 a 50
PaO2 70 a 100 mmHg
mmHg)

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156
GASES SANGUINEOS E pH

2.1. Comportamento dos Gases


Pressão Parcial

- Lei de Dalton: A pressão parcial de um gás dissolvido no sangue é, por definição, igual à
pressão parcial do gás em uma fase gasosa ideal imaginária em equilíbrio com o sangue

- Em equilíbrio, a pressão parcial (tensão) de um gás é a mesma nos eritrócitos e no plasma,


então, a pressão parcial de um gás é a mesma em todo o sangue e plasma.

- A pressão parcial de um gás em uma mistura gasosa é definida como a fração molar do gás
vezes a pressão total do sistema.

OU SEJA

A pressão medida de uma mistura de gases é a soma das pressões que os gases exerceriam se
cada um estivesse sozinho no recipiente.
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157
GASES SANGUINEOS E pH

2.1. Comportamento dos Gases


Pressão Parcial

- A lei de Dalton pode ser determinada para o ar ambiente como:

- A lei de Dalton não se aplica aos gases em solução, ou seja, a soma de todos os gases
dissolvidos pode ser menor, igual ou maior que a pressão da solução mensurada.

- Se a soma das tensões dos gases é significativamente maior que a pressão da solução, pode
ocorrer a formação de bolhas, como acontece no sangue de mergulhadores emergindo de
locais profundos (doença descompressiva), ou na amostra de sangue resfriada sendo aquecida
para a realização da análise.

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158
GASES SANGUINEOS E pH

2.2. Aplicação da Equação de Hendersson-Hasselbalch na Mensuração dos Gases

-O dióxido de carbono e a água reagem para formar ácido carbônico, que, por sua vez, se
dissocia em íons hidrogênio e bicarbonato:

- Hendersson, a partir da combinação das reações de hidratação e dissociação, encontrou um


valor de K’ = 4,68 . 10-7 (pK’ = 6,33), onde:

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159
GASES SANGUINEOS E pH

2.2. Aplicação da Equação de Hendersson-Hasselbalch na Mensuração dos Gases

Assim, as concentrações totais de CO2 (ctCO2), bicarbonato (cHCO3-), CO2 dissolvido (cdCO2) e
íon H+ (cH+) são inter-relacionadas.

Pela mensuração de quaisquer dois dos quatro parâmetros, PCO2 ou cdCO2, pH, ctCO2 ou
cHCO3-, e utilizando a equação com os valores de pK’ e α (coeficiente de solubilidade para o
CO2), os outros dois parâmetros podem ser calculados.

- A equação de Hendersson-Hasselbalch resultante aplicada à quantificação dos gases


sanguíneos que temos é:

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160
GASES SANGUINEOS E pH

2.2. Aplicação da Equação de Hendersson-Hasselbalch na Mensuração dos Gases

É importante ressaltar, então, que o valor de bicarbonato expresso na gasometria não é


medido diretamente e sim calculado através da equação de Henderson-Hasselbach, usando os
valores de pH e pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) medidos, onde:

- Os distúrbios metabólicos alteram o numerador da equação, através de diminuição (acidose)


ou aumento (alcalose) no cálculo da concentração de bicarbonato.

-Os distúrbios respiratórios interferem com o denominador da equação, elevando (acidose) ou


reduzindo (alcalose) a PCO2.

- Os distúrbios metabólicos são compensados, inicialmente, por alterações na PCO2


(compensação pulmonar) e, posteriormente, através de mudanças na excreção renal de ácidos
e na reabsorção de álcalis (compensação renal). Os distúrbios respiratórios possuem
mecanismos mais precários de compensação que dependem, já de início, de mecanismos renais
de compensação.
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161
GASES SANGUINEOS E pH

2.4. Distúrbios Ácido-Base: ACIDOSE e ALCALOSE

-Os distúrbios ácido-base são frequentemente classificados em dois grandes grupos:


Metabólicos e Respiratórios.

- Nos distúrbios metabólicos, o problema primário reside no metabolismo anormal, que leva a
alterações no bicarbonato plasmático.

- Os distúrbios respiratórios resultam de alterações na excreção pulmonar do dióxido de


carbono.

ACIDEMIA: sangue arterial de pH < 7,35


ALCALEMIA: sangue arterial de pH > 7,45

Acidose e Alcalose referem-se aos estados patológicos que levam à acidemia ou à alcalemia.

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162
Relação entre o pH e a razão da concentração de HCO3-/CO2 dissolvido

A linha pontilhada mostra um caso de alcalose descompensada (excesso de bicarbonato), com uma
concentração de bicarbonato de 44 mmol/L e um cdCO2 de 1,1 mmol/L. Logo, a razão é 40:1 e o pH
resultante é 7,7.
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163
GASES SANGUINEOS E pH

2.5. Distúrbios Ácido-Base METABÓLICOS

- O distúrbio ácido-básico que mais freqüentemente se observa na prática clínica é a acidose


metabólica. Existem algumas controvérsias em relação ao uso de álcalis para a correção desse
distúrbio. Isso se deve ao fato de existirem os seguintes riscos relacionados principalmente a
infusão rápida e excessiva de HCO3-

Acidose metabólica:
• Decorrente da produção aumentada de ácidos (acidose láctica, cetoacidose diabética,
inanição)
• Por ingestão de ácidos ou seus precursores (etilenoglicol, metanol e salicilatos)
• Por excreção reduzida de ácidos (insuficiência renal oligúrica, raro)
• Por excreção aumentada de bicarbonato (leva a um aumento da reabsorção renal de cloreto e
de sódio para manter a eletroneutralidade)

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164
GASES SANGUINEOS E pH

2.5. Distúrbios Ácido-Base METABÓLICOS

- Para abordar as alcaloses metabólicas é importante a avaliação dos seguintes parâmetros:


volemia, pressão arterial, eletrólitos na urina e no soro e, em casos selecionados, o sistema
renina-angiotensina-aldosterona.

- O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio, sendo restritas as indicações de uso
de ácidos.

- Quando a alcalose resulta da administração excessiva de álcalis exógenos, basta a suspensão


dessa administração para a normalização do pH. Esse distúrbio ocorrerá com mais freqüência se
houver comprometimento da função renal.

Alcalose Metabólica
• Como resultado da excreção aumentada de ácido do estômago e rins (vômito, sucção
nasogástrica, bulimia, aumento de cortisol ou aldosterona – Síndrome de Cushing)
• Resultante da ingestão de base (ingestão de citrato, na transfusão sanguínea massiva e
bicarbonato de sódio oral).
• Por excreção reduzida de bicarbonato (nos quadros de depleção de cloreto, a deficiência de
cloreto leva a reabsorção do bicarbonato junto com o sódio, mantendo a alcalose)

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165
GASES SANGUINEOS E pH

2.6. Distúrbios Ácido-Base RESPIRATÓRIOS

- São assim classificados os distúrbios primários em cdCO2.

- Pode resultar da alteração da excreção de CO2 pela respiração externa, mecanismo primário
de regulação da concentração plasmática de CO2.

DISTÚRBIO ALTERAÇÃO

ACIDOSE METABÓLICA DÉFICIT DE HCO3-


ALCALOSE METABÓLICA EXCESSO DE HCO3-

ACIDOSE RESPIRATÓRIA EXCESSO DE CO2


ALCALOSE RESPIRATÓRIA DÉFICIT DE CO2

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166
GASES SANGUINEOS E pH

2.6. Distúrbios Ácido-Base RESPIRATÓRIOS

Acidose Respiratória (Aumento da PCO2)

 Qualquer fator que reduza a ventilação pulmonar, aumenta a concentração de CO2 (aumenta
H+ e diminui pH) resultando em acidose respiratória.

Hipoventilação  Hipercapnia  (PCO2 > 45mmHg)  Acidose respiratória

Causas de Acidose Respiratória:


• Lesão no Centro Respiratório (AVE, TCE, tumor);
• Depressão no Centro Respiratório (intoxicações, anestésicos, sedativos, lesões, narcóticos);
• Obstrução de Vias Aéreas (Asma, DPOC, secreção, corpo estranho);
• Infecções agudas (Pneumonias);
• Edema Pulmonar;
• Trauma torácico, deformidades torácicas severas;
• P.O cirurgia abdominal alta, toracotomias;
• Distensão abdominal severa;
• Doenças Neuromusculares (Poliomielite, Polirradiculoneurites);
• Tromboembolia Pulmonar;
• Fadiga e falência da musculatura respiratória.
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167
GASES SANGUINEOS E pH

2.6. Distúrbios Ácido-Base RESPIRATÓRIOS

Alcalose Respiratória (diminuição da PCO2)


Quando a ventilação alveolar está aumentada a PCO2 alveolar diminui, conseqüentemente,
haverá diminuição da PCO2 arterial menor que 35mmHg, caracterizando uma alcalose
respiratória (diminuição de H+, com aumento do pH).

Hiperventilação  Hipocapnia (PCO2 < 35mmHg)  Alcalose respiratória

Causas de Alcalose Respiratória:


• Hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes;
• Hiperventilação por VM;
• Lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana;
• Salicilatos e sulfonamidas;
• Alcalose pós acidose.

Manifestações Clínicas:
A principal característica clinica é a hiperventilação. Em casos graves, pode ser observado
tetania com sinais de Chvostek e de Trousseau, parestesia circumoral, acroparestesia, câimbra
nos pés e mãos resultante de baixas concentrações de Cálcio ionizado no soro.
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168
Sumário
INTRODUÇÃO
1.1. Função Renal
1.2. Manutenção do Equilíbrio Eletrolítico
1.3. Manutenção do pH sanguíneo
1.4. Ácidos e Bases: Aspectos químicos
GASES SANGUINEOS E pH
2.1. Comportamento dos Gases
2.2. Aplicação da Equação de Hendersson-Hasselbalch na Mensuração dos Gases
2.3. Distúrbios Ácido-Base: ACIDOSE e ALCALOSE
2.4. Distúrbios Ácido-Base METABÓLICOS
2.5. Distúrbios Ácido-Base RESPIRATÓRIOS

ELETRÓLITOS
3.1. Principais Eletrólitos

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169
ELETRÓLITOS

- Os eletrólitos são classificados como ânions, íons com carga negativa que se movem em
direção a um anodo, ou cátions, íons carregados positivamente que se movem em direção a
um catodo.

Cátions Ânions
Na+ Cl-
K+ HCO3-
Ca+2 H2PO4-2
Mg+2 SO4-2
Lactato-

- Os principais eletrólitos (Na+, K+, Cl- e HCO3-) ocorrem primariamente como íons livres,
enquanto quantidades significativas (>40%) de Ca+2, Mg+2 e elementos-traço estão ligados a
proteínas, como a albumina.

- A determinação de Na+, K+, Cl- e HCO3- é conhecida como “Perfil Eletrolítico”.


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170
3.1. Principais Eletrólitos
Sódio (Na+)

- Principal cátion do fluido extracelular, representa cerca de 90% dos ~154 mmol de cátions
inorgânicos por litro de plasma. Assim, é responsável por quase metade da força osmótica do
plasma.

- Apresenta uma função central na manutenção da distribuição normal de água e pressão


osmótica no compartimento de fluido extracelular.

- A dieta diária contém 8 a 15 g (130 a 260 mmol) de NaCl, que é quase completamente
absorvido no TGI, embora o organismo somente requeira 1 a 2 mmol/dia, e o resto seja
excretado pelos rins.

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171
3.1. Principais Eletrólitos

Sódio (Na+)

Amostras

1. Soro
2. Plasma Heparinizado
3. Sangue Total
4. Suor
5. Urina
6. Fezes (líquidas, diarreicas)
7. Fluidos GI

Os eritrócitos contém ~10% do Na+ no soro ou plasma.


Amostras lipêmicas devem ser ultracentrifugadas e analisa-se o infranadante

(LEMBRANDO: Soro = Plasma – Fibrinogênio)

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172
3.1. Principais Eletrólitos

Sódio (Na+)

Metodologia Analítica

1. Espectroscopia de Absorção Atômica


2. Espectroscopia de Emissão de Chama
3. Eletroquimicamente, com Eletrodos Íon-Seletivos (ISE) para Na+.

Intervalo de Referência

Para o Na+ sérico  135 a 145 mmol/L

A concentração do sódio urinário varia de acordo com a dieta alimentar. Com a dieta
padrão com 8 a 15 g/dia, o intervalo é de ~ 40 a 220 mmol/dia.

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173
3.1. Principais Eletrólitos

Potássio (K+)

- Principal cátion intracelular, com concentração celular média de 150 mmol/L (nos eritrócitos
é de 105 mmol/L ~ 23 vezes sua concentração plasmática).

- Sua concentração extracelular é mantida menor às expensas de ATP, através da ação da


bomba de Na+/K+ : Esta é um fator crítico na manutenção e ajuste dos gradientes iônicos dos
quais dependem os impulsos nervosos e a contratilidade do músculo.

- Algumas condições, como a Paralisia Periódica Hipocalêmica manifestam-se por perda


transiente da capacidade de utilização dos músculos. Estão relacionadas a diversas condições,
como Hipertireoidismo, Hiperaldosteronismo ou uso crônico de corticóides.

- A necessidade diária de K+ é satisfeita com a ingestão de 50 a 150 mmol/dia. Do potássio


absorvido no TGI, a maior parte é eliminada pelos rins.

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174
3.1. Principais Eletrólitos

Potássio (K+)
Amostras

Basicamente, as mesmas amostras válidas para Na+.

Intervalo de Referência

Referência: 3,5 a 5,0 mmol/L (adultos) e 3,7 a 5,9 mmol/L (neonatos)

As concentrações de K+ no sangue total são 0,1 a 0,7 mmol/L menores que no soro.
Os intervalos de referência para o K+ sérico são 0,2 a 0,5 mmol/L mais altos que aqueles para o
K+ plasmático.
Os métodos para determinar potássio devem minimizar a hemólise, e qualquer hemólise deve
ser relatada junto aos valores de potássio.
Hemólise Aumento de K+ (%)
Leve ~ 50 mg Hb/dL 3
Moderada ~200 mg Hb/dL 12
Intensa > 500 mg Hb/dL 30
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175
3.1. Principais Eletrólitos

Cloreto (Cl-)

- É o principal ânion extracelular, com concentrações medianas no plasma e fluido intersticial


de ~103 mmol/L (a concentração total de ânions inorgânicos é de 154 mmol/L).

- Está envolvido de forma significativa em diversos processos:


• Manutenção da distribuição da água
• Controle da Pressão Osmótica
• Balanço cátion-ânion no fluido extracelular (ECF).

- Sua concentração intracelular em eritrócitos é de 45 a 54 mmol/L, e nas demais células


teciduais de apenas ~1 mmol/L.

- Diuréticos de alça como furosemida e ácido etacrínico inibem a bomba Na/K/2Cl, a qual é
responsável por promover a absorção ativa de Cl-, com reabsorção passiva de Na+. O cloreto
excedente é eliminado na urina e suor.

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176
3.1. Principais Eletrólitos

Cloreto (Cl-)
Amostras

O Cloreto é mais freqüentemente mensurado no soro, plasma, urina e no suor.


Ele é muito estável no soro e no plasma, mesmo com hemólise intensa ou alteração na
concentração de proteínas plasmáticas.

A análise do suor para verificar a concentração do eletrólito é utilizada para confirmar o


diagnóstico de fibrose cística.

Fibrose Cística

Possui apresentações clínicas de amplo espectro, tais como doença pulmonar obstrutiva
crônica e insuficiência pancreática.
É causada por um defeito em uma proteína reguladora do transporte de eletrólitos através das
membranas epiteliais (proteína reguladora da condutância transmembrana da fibrose cística).
Embora existam análises genéticas mais específicas, o teste quantitativo de cloreto no suor
continua sendo o teste de diagnóstico padrão.

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177
3.1. Principais Eletrólitos

Cloreto (Cl-)
Metodologia Analítica

Historicamente, o cloreto era mensurado por titulação mercurimétrica e métodos de


espectrofotometria.

Titulação Coulométrica-Amperométrica:
Cloridrômetro de Cotlove

Dependem da geração de Ag+ a partir do eletrodo de prata, a uma taxa constante, e da reação
de Ag+ com Cl-, para formar cloreto de prata insolúvel.

Após atingir o ponto estequiométrico, o excesso de Ag+ na mistura paralisa a geração de Ag+.
Um cronômetro marca o tempo passado entre o iníci e a pausa na geração de Ag+. O intervalo
de tempo é proporcional à quantidade de Cl- presente na amostra.

INTERFERENTES: CN- e SCN-, grupos sulfídricos (S-2) e metais pesados.


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179

Carboidratos

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180

Sumário
CARBOIDRATOS
Monossacarídeos
Dissacarídeos
Polissacarídeos
Química Amido e Glicogênio
Celulose
Glicoproteínas
Regulação da concentração da Glicose Sanguínea
Transporte de Glicose
Bioquímica e Fisiologia Formação de Hb-Glicada
Hormônios Contra-Reguladores
Diabetes Mellitus:
- Tipo1
Significância Clínica - Tipo 2
- Diabetes Gestacional
Determinação da Glicose em Fluidos Corporais
Métodos que usam a Hexoquinase
Métodos que usam a Glicose Oxidase
Metodologia Analítica Métodos que usam a Glicose Desidrogenase
Ensaio da Frutosamina
Teste de Tolerância Oral à Glicose
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181
Carboidratos

Introdução
- Principais constituintes dos sistemas fisiológicos, os carboidratos são compostos orgânicos
constituídos de carbono, hidrogênio e oxigênio [Cx(H2O)y] que, juntamente com os lipídios e as
proteínas, fornecem energia e contribuem com a estrutura dos organismos.

- Eles realizam múltiplas funções, tais como componentes estruturais em RNA e DNA (ribose e
desoxirribose) e fornecerem uma fonte de energia (glicose).

A glicose forma-se a partir de:


1. Quebra de Carboidratos na dieta (grãos, vegetais amiláceos e legumes) ou de estoques
corporais (glicogênio)
2. Síntese endógena a partir de proteínas ou da porção glicerol dos triglicerídeos

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182
Fontes de Carboidratos

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183
Carboidratos

Quando o gasto energético excede a ingestão calórica, a formação de glicose endógena


ocorre a partir da quebra dos estoques de carboidratos e de fontes não-carboidratos
(aminoácidos, lactato e glicerol).

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184
Carboidratos

Quando a ingestão de energia excede o


seu gasto, o excesso é convertido em
gordura e glicogênio para
armazenamento no tecido adiposo e no
fígado ou músculo, respectivamente.

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187
Carboidratos

Química

Carboidratos são derivados aldeídicos ou cetonas de álcooils poliidroxilados (mais de um


grupo –OH) ou de compostos que produzem esses derivados quando hidrolisados.

Tipo Exemplo
Monossacarídeos Glicose, galactose, frutose
Dissacarídeos Maltose = Glicose + Glicose
Lactose = Glicose + Galactose
Sacarose = Glicose + Frutose
Polissacarídeos Amido
Glicogênio
Celulose

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188
Carboidratos

Química
Amido e Glicogênio
O amido constitui a principal reserva glicídica vegetal, composto de amiloses (α-1,4; não-
ramificada) e amilopectinas (α-1,4; ramificações α-1,6 a cada 24 a 30 resíduos).

O glicogênio é a reserva glicídica animal, e em muito se assemelha à amilopectina, porém,


possui mais ramificações (a cada 8 ou 12 resíduos de glicose).

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189
Carboidratos

Química

Glicoproteínas

- Muitas proteínas integrais de membrana possuem oligossacarídeos covalentemente ligados


na região extracelular, formando as glicoproteínas.
Além disso, muitas proteínas que são secretadas, tais como anticorpos, hormônios e fatores de
coagulação são glicoproteínas.

- Uma função biológica das cadeias de carboidratos é regular a vida útil das proteínas.
Por exemplo, a perda dos resíduos de ácido siálico da extremidade das cadeias
oligossacarídicas nos eritrócitos resulta na remoção dos glóbulos vermelhos do sangue.

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190
Carboidratos

Química

Glicoproteínas
Os carboidratos também estão envolvidos nos reconhecimento célula-célula, na secreção
e no direcionamento de proteínas para domínios celulares específicos.

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191
Carboidratos

Química

Glicoproteínas

As glicoproteínas de interesse especial são a Hemoglobina Glicada (GHb) e outras proteínas


(Albumina Glicada) que são utilizadas para monitorar o controle da glicemia a longo prazo em
pessoas com diabetes mellitus. Além disso, a GHb é uma medida de risco do
desenvolvimento de complicações do diabetes.

Quimicamente, a GLICAÇÃO é a adição não enzimática de um resíduo de açúcar aos grupos


amino de proteínas.

Obs.: NÃO CONFUNDIR GLICAÇÃO COM GLICOSILAÇÃO!

REFUTE A IDÉIA DE QUE O TESTE É O DA HEMOGLOBINA GLICOSILADA!

A glicosilação é um processo enzimático, responsável pela ligação de açúcares a proteínas,


lipídios e outras moléculas orgânicas, produzindo diversos importantes biopolímeros.
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192
Carboidratos

Química
- A glicação da hemoglobina é uma reação não-enzimática dependente da concentração de
glicose no plasma.
- Se dá em duas etapas, sendo a primeira uma etapa reversível e a segunda irreversível

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193
Carboidratos

Química

A maioria dos testes quantifica a cetoamina estável, visto que a concentração da aldimina é
plenamente influenciada pela ingestão recente de carboidratos.
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194
Carboidratos

Química

- A HbA é composta por 4 cadeias polipeptídicas: 2 alfa e 2 beta

- A análise cromatográfica da Hb A identifica várias hemoglobinas menores:


Hb A1a, Hb A1b, Hb A1c

Tipos de Hb Adulta Humana Percentual


Hb A (Hb A1 ou Hb rápida) 97
Hb A2 2,5
Hb F 0,5
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195
Carboidratos

Bioquímica e Fisiologia

-Glicogênese: conversão da glicose em glicogênio

-Glicogenólise: processo reverso da glicogênese

-Gliconeogênese: formação da glicose a partir de fontes não-glicídicas, tais como


aminoácidos, glicerol ou lactato.

-Glicólise: conversão da glicose ou outras hexoses em lactato ou piruvato.


A oxidação completa até CO2 e H2O ocorre através do Ciclo de Krebs e da Cadeia de
transporte de Elétrons acoplada à fosforilação oxidativa na mitocôndria, gerando ATP.

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196

Via Glicolítica

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197
Carboidratos

Bioquímica e Fisiologia
- Durante um breve jejum, ocorre a prevenção de um grande declínio da concentração de
glicose sanguínea através da quebra de glicogênio armazenado no fígado e da síntese da
glicose no fígado. Uma pequena quantidade de glicose também, pode ser produzida a partir
de síntese renal (G6Pase).

- Nos casos de jejum mais prolongado (> 42 h), a gliconeogênese é a responsável por
essencialmente toda a produção de glicose.

- Independentemente das grandes flutuações no suprimento e na demanda de carboidratos a


concentração da glicose no sangue é normalmente mantida em um intervalo estreito por
hormônios que modulam o movimento da glicose dentro do corpo.

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198
Carboidratos: Bioquímica e Fisiologia

Insulina
Hormônio produzido pelas células β das ilhotas de Langerhans (pâncreas) que estimula a
captação da glicose pelos tecidos adiposo e muscular, promove a conversão de glicose em
glicogênio ou gordura para armazenamento, inibe a produção de glicose pelo fígado, estimula a
síntese protéica e inibe a quebra protéica.

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199
200
Canetas de insulina

Human Pen Memoir


SQ Pen®
A caneta autobiográfica ou Human pen memoir
pode ajudar pacientes administrarem suas Administra a insulina sob pressão
dosagens de insulina evitando assim uma overdose. elevada em micro-jato, no tecido
O laboratório farmacêutico, Eli Lilly, em subcutâneo, o que permite que a
Indianapolis/EUA, inventou este injetor que na insulina penetre na pele, sem dor e
verdade esconde uma agulha hipodérmica. Integra de forma eficaz.
cartuchos de insulina que permitem o operador Laboratório: MediRex Pharma
discar a quantia de insulina exata que necessita (Portugal)
tomar. O HumaPen registra a dose, data e tempo Preço: 260 euros
das últimas 16 injeções tomadas. Assim o diabético
não precisa preocupar-se caso esqueça o número
de doses injetadas.
Preço: 45 dólares

Canetas descartáveis de insulina


201

Regulação Hormonal da Glicose Sanguínea

201
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202

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203
Carboidratos

Bioquímica e Fisiologia

Hormônios Hiperglicemiantes

Glucagon
Secretado pelas células α do pâncreas, tem como maior alvo o fígado, estimulando a
produção de glicose por glicogenólise ou gliconeogênese. Também atua nos adipócitos,
estimulando a lipólise.

Epinefrina
Estimula a glicogenólise e diminui a utilização da glicose, aumentando, portanto, as
concentrações de glicose sanguínea. Também estimula a secreção de glucacon e inibe a
secreção de insulina pelo pâncreas.

GH
Estimula a gliconeogênese, aumenta a lipólise e antagoniza a captação de glicose estimulada
pela insulina.

Cortisol
Estimula a gliconeogênese e aumenta a quebra de proteínas e gorduras.

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204
Carboidratos

Significância Clínica
O diabetes mellitus e a hipoglicemia são condições clínicas associadas ao metabolismo
anormal dos carboidratos.

Diabetes Mellitus tipo 1


 Os indivíduos possuem insulinopenia por perda das células β das ilhotas de Langerhans e
dependem de tratamento com insulina para sustentar a vida e evitar a cetose.

Diabetes Mellitus tipo 2


 Também conhecidos como não-dependentes de insulina
 As concentrações de insulina podem estar dentro do intervalo de referência, elevadas ou
diminuídas e, na maioria dos casos, a ação da insulina está prejudicada (resistência insulínica)
 Está fortemente relacionada à obesidade.

Diabetes Mellitus Gestacional


 É a intolerância a carboidratos de gravidade variável durante a gravidez.

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205
Diabetes Mellitus Tipo I

O diabetes Tipo 1 (DM1) é uma doença auto-imune caracterizada pela destruição das células
beta produtoras de insulina. Isso acontece por engano porque o organismo as identifica como
corpos estranhos. A sua ação é uma resposta auto-imune. Este tipo de reação também ocorre
em outras doenças, como esclerose múltipla, Lupus e doenças da tireóide.

A DM1 surge quando o organismo deixa de produzir insulina (ou produz apenas uma
quantidade muito pequena.) Quando isso acontece, é preciso tomar insulina para viver e se
manter saudável.

As pessoas precisam de injeções diárias de insulina para regularizar o metabolismo do açúcar.
Pois, sem insulina, a glicose não consegue chegar até às células, que precisam dela para
queimar e transformá-la em energia. As altas taxas de glicose acumulada no sangue, com o
passar do tempo, podem afetar os olhos, rins, nervos ou coração.

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206
Diabetes Mellitus Tipo I
Os fatores genéticos são predominantes na manifestação do Diabetes tipo 1, evidenciados
pela freqüente presença de certos antígenos de histocompatibilidade (HLA) no braço curto do
cromossomo 6.

Em vários grupos ocidentais a prevalência é para os antígenos DR3, DR4, e DQ. A presença
de diabetes tipo 1 em gêmeos univitelinos é menor do que 50%, o que sugere que fatores
ambientais além de genéticos, devem colaborar para a manifestação da doença.

Na população não diabética a presença destes antígenos (Dr3 / Dr4) é em torno de 40 % e,
na população de diabéticos é de 95%.

A definição de Diabetes tipo 1 é portanto reservada aos indivíduos que apresentam falência
na secreção de insulina por destruição autoimune das células beta e, apresentam positividade
para os antígenos de histocompatibilidade DR3 e ou DR4.

Sintomas

• Poliúria;
• Fome freqüente; • Fraqueza; • Mudanças de humor;
• Sede constante; • Fadiga; • Náusea;
• Perda de peso; • Nervosismo; • Vômito
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207
Diabetes Mellitus Tipo II

 Sabe-se que o diabetes do tipo 2 possui um fator hereditário maior do que no tipo 1. Além
disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos
portadores da doença sejam obesos. A incidência é maior após os 40 anos.

 Uma de suas peculiaridades é a contínua produção de insulina pelo pâncreas. O problema


está na incapacidade de absorção das células musculares e adiposas. Por muitas razões, suas
células não conseguem metabolizar a glicose suficiente da corrente sangüínea. Esta é uma
anomalia chamada de "resistência Insulínica".

 O diabetes tipo 2 é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder ao
tratamento com dieta e exercício físico. Outras vezes vai necessitar de medicamentos orais e,
por fim, a combinação destes com a insulina.

Principais Sintomas:
• Infecções freqüentes;
• Alteração visual (visão embaçada);
• Dificuldade na cicatrização de feridas;
• Formigamento nos pés;
• Furunculose.

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208
Diabetes Mellitus Gestacional

 Na gravidez, duas situações envolvendo o diabetes podem acontecer: a mulher que já tinha
diabetes e engravida e o diabetes gestacional. O diabetes gestacional é a alteração das taxas
de açúcar no sangue que aparece ou é detectada pela primeira vez na gravidez. Pode persistir
ou desaparecer depois do parto.

 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido como qualquer nível de intolerância a


carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, com início ou diagnóstico
durante a gestação.

 Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contra-reguladores da insulina,


pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes (genéticos ou
ambientais).

 O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o


hormônio lactogênico placentário, contudo, sabe-se hoje que outros hormônios
hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina também estão
envolvidos.

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209
Mecanismos que levam às complicações crônicas do diabetes melito

Glicação das proteínas: consiste na adição de glicose na porção terminal N da cadeia protéica e
dos aminoácidos dentro da cadeia. A adição de glicose à proteína faz-se lentamente e, depende
tanto do tempo de contato entre a glicose a proteína como também da concentração da glicose.
A Glicação atinge praticamente todos os órgãos e tecidos

Atividade da via dos Polióis: consiste na conversão da glicose em seu derivado, o álcool sorbitol,
com a presença da enzima Aldose redutase. O sorbitol por sua vez, entra livremente nas células
e se metaboliza muito lentamente, acarretando um acúmulo de sorbitol intra-celular. O sorbitol
se acumula na bainha de Schwann do tecido nervoso, acarretando mudança na função dos
nervos, com alteração na condução nervosa, mudança na sensibilidade, e perda de fibras
nervosas.

Mio-inositol, Fosfoinositídeos e Na,K-ATPase : No tecido nervoso, e provavelmente na retina e


rim, a hiperglicemia inibe competitivamente a captação de inositol dependente de sódio,
levando à redução do mio-inositol intra-celular e do fosfatidilinositol da membrana celular. A
redução da atividade da enzima Na,K-ATPase acarreta a redução da condução nervosa.

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210
Mecanismos que levam às complicações crônicas do diabetes melito

Glicação das membranas basais: caracteriza a microangiopatia. Consiste no espessamento da


membrana basal dos capilares (MBC) , pelo acúmulo de carboidratos, principalmente
heteropolissacarídeos complexos e dissacarídeos (galactose e glicose) unidos à hidroxilisina. A
glicose acelera a atividade das enzimas que participam na formação da MBC

Plaquetas e Função endotelial: No diabetes ocorre aumento da agregação plaquetária,


aparecimento de microtrombos, diminuição da via média das plaquetas, diminuição da
atividade fibrinolítica e aumento do Fator de von Willebrand

Alterações hemodinâmicas: A hiperglicemia provoca aumento do volume vascular e do fluxo


sangüíneo nos leitos capilares de alguns tecidos, no rim há aumento da pressão transcapilar
glomerular, que produzem lesão celular direta, com aumento da matriz mesangial, proteinúria e
glomerulosclerose. A lesão renal progressiva acarreta mudanças na permeabilidade da barreira
glomerular agravando a proteinúria. A mesma seqüência de fatos ocorre na retina provocando a
retinopatia.

Alterações no metabolismo dos lipídeos: Associado ao diabetes é freqüente haver diminuição


do HDL colesterol que são aos partículas alta densidade e redução das partículas de Baixa e
muito baixa densidade (LDL e VLDL) que estão associadas ao aparecimento da placa de
aterosclerose.

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211
Carboidratos

Significância Clínica

Diagnóstico de DM

 Depende unicamente da demonstração da hiperglicemia

 Para o tipo 1 é mais fácil, pois a hiperglicemia aparece mais abruptamente, é grave e é
acompanhada por sérios distúrbios metabólicos.

 No tipo 2 o diagnóstico pode ser dificultado pelo fato das alterações metabólicas não
serem graves o suficiente para o paciente notar os seus sintomas.

 Sintomas cardiais de DM-1


• Poliúria (muita urina)
• Polidipsia (muita sede)
• Perda de peso

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212
Carboidratos

Significância Clínica: Diagnóstico

GLICEMIA DE JEJUM: BREVE HISTÓRICO

- Os primeiros métodos utilizavam o Reagente de Fehling, que dava resultado positivo em


presença de aldeídos (pouco específico)

- Veio então o Reagente de Benedict (ou Reagente de Gayder), que se baseia na redução do
cobre por açúcares. Tinha como inconveniente a inespecificidade para a glicose (dava
positivo para qualquer ose).

- O Reagente de Tollens foi amplamente utilizado e era aplicado na diferenciação de


carbonilas de cetona das de aldeído. Utilizava nitrato de prata em solução amoniacal.

- Também há o método da Ortotoluidina. Neste método, a glicose reage especificamente


com a ortotoluidina, a quente e em presença de ácido acético glacial, produzindo uma
mistura, em equilíbrio, uma glicosilamina e a correspondente base de Schiff. A intensidade
da cor é medida, fotometricamente

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213
Carboidratos

Significância Clínica: Diagnóstico

GLICEMIA DE JEJUM
Metodologia utilizando a Hexoquinase

Embora altamente acurado e preciso, o método de referência requer muita precisão e é


muito demorado para ser utilizado rotineiramente em um laboratório clínico.

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214
Carboidratos

Significância Clínica: Diagnóstico

GLICEMIA DE JEJUM
Métodos que usam a Glicose Oxidase
A glicose oxidase catalisa a oxidação da glicose em ácido glicônico e peróxido de hidrogênio:
(etapa específica para a glicose)

A adição da enzima peroxidase e um aceptor de oxigênio cromogênico, como a o-dianisidina,


resulta na formação de um composto colorido que é medido:

Esta etapa é bem menos específica, e está sujeita a interferentes, tais como bilirrubina,
ácido úrico, hemoglobina, tetraciclina, ácido ascórbico dentre outros que inibem a reação,
produzindo valores menores)
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215
Carboidratos

Significância Clínica: Diagnóstico

GLICEMIA DE JEJUM
Reação de Trinder

- O produto H2O2 é titulado por reação com a 4-aminoantipirina e fenol, gerando o produto
colorido antipiril quinonimina.

- Essa reação é amplamente utilizada para dosagem de vários analitos, tais como colesterol
e ácido úrico.

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216
Carboidratos

Significância Clínica: Diagnóstico

Teste de Pedersen

 Indicado para o diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional


 Consiste na ingestão de 50 g de dextrosol e mensuração da glicemia 1 hora após.
 Caso o valor da glicemia seja superior a 140 mg/dL, a gestante deverá fazer o TTOG.

Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTOG)

 Também conhecido como Curva Glicêmica


 Administra-se uma carga de 75 g de glicose dissolvida água
 São feitas medições sucessivas da glicemia, desde o tempo 0, com 30 min, 60 min, 90
min e 120 min.
 Gera desconforto e estresse no paciente, podendo aumentar a glicemia (adrenalina).

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217
Carboidratos

Significância Clínica: Diagnóstico

 Para realização do teste, utiliza-se como material de análise soro ou plasma de paciente
em jejum por pelo menos 8 horas.

 É aplicável a acomodação da amostra em tubo contendo NaF, que além de ser inibidor da
via glicolítica, em certas concentrações também atua como anticoagulante (evitar hemólise).

- Valores de referência: 70 a 99 mg/dL


< 140 mg/dL após 2 horas de infusão de 75 g de glicose

 Para o diagnóstico de DM, a glicemia de jejum deverá ser igual ou superior a 126 mg/dL
e/ou maior que 200 mg/dL após carga de 75 g de glicose.

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218

Sobre o Diabetes mellitus, é correto afirmar que:


a) A frutosamina tem importância no acompanhamento de pacientes diabéticos e serve para
avaliar o controle metabólico das últimas 2 - 3 semanas que antecedem o exame.
b) O teste de tolerância oral à glicose (TTOG) é o exame mais indicado para o acompanhamento
de pacientes hospitalizados com doença aguda.
c) A hemoglobina glicada serve para monitoramento do paciente diabético a curto prazo.
d) A hemoglobina glicada e a frutosamina são exames confiáveis para detecção do diabetes
gestacional.

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219

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220

Lipídios Séricos

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221

Sumário

LIPÍDIOS SÉRICOS

Colesterol
Ácidos Graxos
Lipidios Básicos Acilgliceróis
Prostaglandinas

Química
Metabolismo Exógeno
Lipoproteínas Metabolismo Endógeno
Transporte de Colesterol Intracelular
Transporte Reverso de Colesterol

Análise Laboratorial Mensuração de Lipídios Básicos: Colesterol, TAG, HDL e LDL.

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222
Lipidios Básicos

O termo lipídio é empregado


para denominar uma classe de
substâncias solúveis em
solventes orgânicos e quase
insolúveis em água.

Quimicamente, contém principalmente,


ligações C-H não-polares, e tipicamente
produzem ácidos graxos e ou álcoois
complexos após hidrólise.

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223
Lipidios Básicos

De modo geral, são subdivididos em seis grupos, com base em sua estrutura:

- Colesterol - Esfingolipídios
- Ácidos Graxos - Prostaglandinas
- Acilgliceróis - Terpenos
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224
Lipidios Básicos

Colesterol
- É um álcool esteróide com 27 átomos de carbono, dispostos num anel tetracíclico de
esterano, com uma cadeia lateral C-H.

- Diversas substâncias de interesse biológico têm sua origem no esqueleto esteróide


(peridrociclopentanofenantreno), e a biossíntese desses depende da presença do colesterol,
seja de origem endógena ou exógena.

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225
Lipidios Básicos
Colesterol: Absorção

► Antes de ser absorvido, o colesterol precisa ser solubilizado por emulsificação, que é a formação
de micelas mistas, contendo colesterol não-esterificado, ácidos graxos, monoglicerídeos, fosfolipídios
e ácidos biliares conjugados.

► Os ácidos biliares agem como detergentes e são o fator mais crítico na formação das micelas. Em
sua ausência, a digestão e a absorção tanto de colesterol como de triglicerídeos ficam gravemente
prejudicadas.

► A maior parte da absorção de colesterol ocorre no jejuno médio e íleo terminal do intestino
delgado, e é mediada pela proteína de superfície do enterócito NPC1L1. Esta proteína é o alvo para
o fármaco EZETIMIBE, que bloqueia a absorção do colesterol.

► Quando o colesterol entra na célula da mucosa intestinal, é acondicionado junto com


triglicerídeos, fosfolipídios e uma grande proteína chamada Apo B48, em partículas grandes de
lipoproteína chamadas Quilomícrons.

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226
Lipidios Básicos
Colesterol: Biossíntese

- Pouco mais da metade do colesterol no organismo origina-se de sua síntese (cerca de 700
mg/dia) e o restante é fornecido pela dieta.

- Quase 3/4 de sua biossíntese endógena ocorre no fígado e intestino.

- A maior parte das células periféricas, ao contrário, depende de distribuição exógena do


colesterol pelas lipoproteínas.

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227
Lipidios Básicos
Colesterol: Biossíntese

A biossíntese do colesterol ocorre em três etapas:


1. Formação de HMG-CoA a partir de Acetil-CoA

2. Redução do HMG-CoA em Mevalonato e descarboxilação deste último em uma série de


unidades isoprênicas de 5 carbonos. Há então a condensação dessas unidades isoprênicas
para formar intermediários de 10 carbonos (geranil pirofosfato) e 15 carbonos (farnesil
pirofosfato). Duas moléculas C15 então se condensam para formar o produto final do
segundo estágio, o esqualeno (C30).

3. O terceiro estágio ocorre no retículo endoplasmático, onde há a epoxidação do esqualeno,


com sucessivas reações de oxidação-descarboxilação e remoção de cadeias laterais, para
formar a molécula de 27 carbonos de colesterol.

Obs.: A segunda etapa é importante porque contém a enzima HMG-CoA redutase, que é a
enzima limitadora da velocidade na biossíntese de colesterol, sendo inibida por
fármacos do tipo estatinas

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228
Lipidios Básicos
Colesterol: Biossíntese

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229
Lipidios Básicos
Colesterol: Biossíntese

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230
Lipidios Básicos
Colesterol: Esterificação

► O colesterol é esterificado com ácidos graxos para formar um éster de colesteril por meio de duas
enzimas diferentes:

► Na célula, o excesso de colesterol é esterificado pela acilcolesterol aciltransferase (ACAT), que


ajuda a reduzir a citotoxicidade do excesso de colesterol livre. Uma vez esterificados, os ésteres de
colesteril são armazenados nas gotas lipídicas intracelulares.

► Os ésteres de colesteril também são formados na circulação pela ação da lecitina colesterol
aciltransferase (LCAT) no colesterol presente nas lipoproteínas, particularmente nas lipoproteínas de
alta densidade (HDL).

► Os ésteres de colesteril são responsáveis por cerca de 70% do colesterol total no plasma, e a LCAT
é responsável pela formação da maior parte dos ésteres de colesteril presentes no plasma.

►A LCAT é produzida no fígado e secretada na circulação e é ativada pela Apo AI, a principal
proteína no HDL.

► Quando o colesterol é esterificado, ele perde seu grupo hidroxil livre e torna-se muito mais
hidrofóbico, indo da superfície das partículas da lipoproteína para o centro hidrofóbico.

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231
Lipidios Básicos
Colesterol: Catabolismo

► À exceção das células endócrinas especializadas, que usam colesterol como substrato na síntese de
hormônios esteróides, a maioria das células periféricas apresenta capacidade limitada de catabolizar
o excesso de colesterol.

► Aproximadamente um terço da produção diária de colesterol, ou cerca de 400 mg/dia, é


convertida no fígado em ácidos biliares. Cerca de 90% dos ácidos biliares são reabsorvidos no terço
inferior do íleo e são subseqüentemente retornados para o fígado pela circulação entero-hepática.

► Os ácidos biliares que entram no intestino grosso são parcialmente desconjugados pelas enzimas
bacterianas em ácidos biliares secundários:
(cólico  desoxicólico; quenodesoxicólico  litocólico)

► Uma parte do colesterol distribuído para o fígado é convertida em sais biliares, mas a maior parte
é novamente secretada na circulação em lipoproteínas, e o restante é diretamente excretado na bile
sem alterações, onde é solubilizado em micelas mistas pelos ácidos biliares e fosfolipídios.

► Quando a quantidade de colesterol na bile excede a capacidade destes agentes solubilizantes, é


possível que o colesterol precipite e forme cálculos biliares de colesterol.

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232
Colesterol: Síntese de Ácidos Biliares

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233
Lipidios Básicos
Ácidos Graxos
A fórmula química geral de ácidos graxos é RCOOH, onde R é uma cadeia alquil.
Classificação Tamanho (átomos de carbono)
Cadeia curta 2a4
Cadeia média 6 a 10
Cadeia longa 12 a 16

Os ácidos graxos importantes na nutrição e metabolismo humanos são a classe de cadeia


longa que contém um número par de átomos de carbono.

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234
Lipidios Básicos
Ácidos Graxos

► Os seres humanos são capazes de sintetizar a maioria dos ácidos graxos. Entretanto, somos
incapazes de sintetizar alguns ácidos graxos, tais como ácido linoléico (C18:29,12), que é encontrado
apenas nas plantas. Pelo fato de ser essencial à saúde, crescimento e desenvolvimento, é chamado
de ácido graxo essencial.

►O ácido linoléico é convertido em ácido araquidônico, que é um precursor para a síntese de


prostaglandinas e também é importante na mielinização do sistema nervoso central. Animais
mantidos em uma dieta livre de gordura desenvolvem uma condição que pode ser fatal,
caracterizada inicialmente por pouco crescimento, má-cicatrização e dermatite. O ácido linoléico
mostra-se como um importante constituinte dos esfingolipídios da epiderme, que funcionam como
uma barreira de impermeabilidade da pele.

Doenças relacionadas à desmielinização:

 Doença de Siemerling-Creutzfeldt ou
Addison-Schilder ou Adrenoleucodistrofia (ADL)
(Doença de Lorenzo)

 Síndrome de Guillain-Barré (SNPeriférico)


 Esclerose Múltipla 234
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235
Lipidios Básicos

Ácidos Graxos: Catabolismo ou β-oxidação

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236
Lipidios Básicos
Ácidos Graxos: Formação dos Corpos Cetônicos

►Durante jejum prolongado ou quando o metabolismo de


carboidratos é deficiente (DM1), a formação de acetil-CoA
excede o suprimento de oxaloacetato

► A abundância de acetil-CoA resulta da extensa mobilização


de ácidos graxos por β-oxidação no fígado.

► O excesso de acetil-CoA produzido é desviado para uma via


alternativa na mitocôndria, para produzir os corpos cetônicos.
237
Apolipoproteínas

Apo Função Lipoproteína


Apo A I Co-fator LCAT Qμ, HDL
Apo A II Não conhecida HDL
Apo A IV Ativa LCAT Qμ, HDL
Secreção de TAG da proteína de ligação do fígado para o
Apo B 100 VLDL, IDL, LDL
receptor LDL
Apo B 48 Secreção de TAG no intestino Qμ
Apo C I Ativa LCAT Qμ, VLDL, HDL
Apo C II Co-fator LPL Qμ, VLDL, HDL
Apo C III Inibe ativação de C II de LPL Qμ, VLDL, HDL
Apo E Facilita captação de quilomícron remanescente e IDL. Qμ, VLDL, HDL
Apo(a) Não conhecida Lp(a)

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238
Lipoproteínas

Quilomícrons
Transportam colesterol e TAG exógenos do intestino para os tecidos

VLDL (Lipoproteínas de Muito Baixa Densidade)


IDL (Lipoproteínas de Densidade Intermediária)
LDL (Lipoproteínas de Baixa Densidade)
Constituem um grupo de partículas relacionadas que transportam colesterol e TAG endógenos
do fígado para os tecidos.

HDL (Lipoproteínas de Alta Densidade)


Realizam o transporte reverso do colesterol,
levando-o dos tecidos para o fígado

238
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239
Lipoproteínas
Quilomícrons
►São as lipoproteínas mais volumosas, compostas principalmente de trigliceríceos, sendo pobres em
colesterol livre.
►Carreiam 85 a 95% dos TAG da dieta (origem exógena)

Possuem 1 a 2% de proteínas: (apolipoproteínas)


• Apo B48
• Apo AI Originais do Quilomícron
• Apo AIV
• Apo CI
• Apo CII Adquiridas de outras lipoproteínas da
• Apo CIII circulação, principalmente de HDL.
• Apo E

►Os quilomícrons aderem a sítios de ligação no endotélio capilar dos músculos esqueléticos e no
tecido adiposo. Nestes locais, seus TAG são hidrolisados pela ação da lipoproteína lipase (LPL), uma
enzima extracelular ativada por Apo CII. Os monoacilgliceróis liberados e os ácidos graxos resultantes
da hidrólise são captados pelos tecidos.
►Os quilomícrons diminuem à medida que seus TAG são hidrolisados, até serem reduzidos aos
Quilomícrons Remanescentes, ricos em colesterol. Estes dissociam-se do endotélio capilar e
novamente entram na circulação, sendo captados pelo fígado.

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240
Lipoproteínas

Lipoproteína lipase (LPL)

►Localiza-se na parede dos capilares sanguíneos, fixada ao endotélio por cadeias de


proteoglicanas carreadas negativamente de sulfato de heparina.

►Encontrada em vários tecidos, tais como o cardíaco, adiposo, baço, pulmonar, medula renal,
aorta, diafragma, glandula mamária (durante a lactação) e fígado neonatal.

►O sangue normal não contém quantidades significativas desta enzima. Entretanto, após
injeção de heparina, a LPL é liberada de sua ligação com o sulfato de heparina, na circulação, e
o processo é acompanhado pela diminuição da lipemia.

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241

241
242

242
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243
Lipoproteínas

VLDL (Lipoproteínas de Muito Baixa Densidade) – Lipoproteína pré-beta

►As VLDL são menores que os quilomícrons e são ricas em TAG endógeno (origem hepática). É a
lipoproteína responsável pelo fornecimento de triglicerídeos durante o período de jejum, para as
células periféricas manterem o metabolismo energético.

►A VLDL contém Apo CII, que assim como nos quilomícrons, ativa a LPL nas células endoteliais, o
que leva à hidrólise de TAG a partir do núcleo da VLDL, transformando-a em IDL, e
subseqüentemente em LDL.

►Durante o processo de transformação lipolítica de VLDL em LDL, o excesso de fosfolipídios e


apolipoproteínas (exceto Apo B-100) é transferido para HDL.

►O colesterol que retorna ao figado é reutilizado para a secreção de lipoproteínas ou é utilizado na


produção de sais biliares ou é excretado diretamente na bile.

VLDL
• Apo B-100
• Apo C
• Apo E

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244
Lipoproteínas

LDL (Lipoproteínas de Baixa Densidade) – Beta lipoproteina

►Constituem cerca de 50% da massa total de lipoproteínas sanguíneas. São muito menores que as
lipoproteínas ricas em TAG (como quilomícron e VLDL), não turvam o plasma e nem alteram suas
características

►O colesterol, em sua maioria esterificado, contribui com 50% da massa de LDL.

Cerca de 25% de sua massa é composta de proteínas:


• Apo B-100
• Apo C

Sua principal função é fornecer colesterol para


os tecidos periféricos.

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245
Lipoproteínas

HDL (Lipoproteínas de Alta Densidade) – Alfa lipoproteína

►HDL é uma partícula pequena, constituída de aproximadamente 50% de proteína, 20% de


colesterol (principalmente esterificado), 30% de fosfolipídios e apenas traços de TAG
.
►São sintetizadas e secretadas tanto pelo fígado quanto pelo intestino. Porém, a HDL nascente do
intestino contém somente a Apo A, estando ausentes as Apos C ou E. Assim, as Apos C e E são
sintetizadas no fígado e transferidas à HDL intestinal quando esta entra no plasma.

►Uma importante função da HDL é atuar como depósito as Apos C e E, que são necessárias ao
metabolismo dos quilomícrons e VLDL.

► Seu papel mais importante consiste na captação do excesso de colesterol nos tecidos periféricos,
com remoção para o fígado, conhecido como transporte reverso de colesterol.

Apolipoproteínas:
• Apo AI  Principal apo de HDL, ativadora da LCAT.
• Apo AII
• Apo C
• Apo E

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246
Lipoproteínas

Lp(a) (Lipoproteína A) – Pré Beta

►Lipoproteína semelhante à LDL, porém


de menor ocorrência.

►Os componentes apo de Lp(a) são a Apo


B e a Apo(a), ligadas entre si por pontes
dissulfeto.

►A Apo(a) apresenta alto grau de homologia com o plasminogênio, e assim foi sugerido que
a presença de quantidades de Lp(a) proporcionaria uma interferência no processo de
trombólise.

►Essa suposição ajuda a explicar a associação entre valores elevados de Lp(a) e a ocorrência
de doenças cardiovasculares.

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247
Metabolismo das Lipoproteínas
Via exógena
►Os quilomícrons são formados na mucosa intestinal e têm a função de manter os lipídios exógenos
em solução aquosa. Essas lipoproteínas são liberadas na linfa intestinal (quilo), que circula pelos
vasos linfáticos até serem drenadas pelo ducto torácico para as grandes veias do corpo. Após
entrarem na circulação, adquirem do HDL lipoproteínas adicionais, como Apo E e Apo C (I, II e III).

►Os quilomícrons, então, aderem a sítios de ligação na superfície interna (endotélio) dos capilares
nos músculos esqueléticos e no tecido adiposo. Nestes locais, seus TAG são hidrolisados pela ação da
lipoproteína lipase (LPL), uma enzima extracelular ativada por Apo C II. Os monoacilgliceróis e ácidos
graxos liberados por hidrólise são carreados pela albumina e captados pelos tecidos adiposo, para
armazenamento, e muscular, como fonte energética.

►Assim, os quilomícrons vão diminuindo de tamanho, à medida que os TAG são hidrolisados, até
serem reduzidos à forma de quilomícrons remanescentes, ricos em colesterol. Os remanescentes,
então, transferem o excesso de fosfolipídios de superfície e as Apo A de volta para o HDL e
dissociam-se do endotélio capilar, entrando novamente na circulação, sendo captados pelo fígado.

►Assim, os quilomícrons transferem TAG da dieta aos tecidos muscular e adiposo e o colesterol da
dieta para o fígado.

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248
Metabolismo das Lipoproteínas
Via exógena

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249
Metabolismo das Lipoproteínas
Via endógena

►A função primária da via endógena é transferir os lipídios derivados do fígado, especialmente


TAG, para as células periféricas para o metabolismo energético. Esse processo é mediado pela Apo B
100, contida nas lipoproteínas carreadoras de lipídios endógenos (VLDL, IDL, LDL).

►Os lipídios hepáticos representam lipídios que foram sintetizados pelo fígado ou lipídios dietéticos
que foram transferidos para o fígado pela via exógena. Assim como nos quilomícrons, a Apo C II na
VLDL também ativa LPL nas células endoteliais. A lipólise progressiva dos TAG a partir do núcleo da
VLDL transforma-a em IDL e subseqüentemente em LDL.

►Aproximadamente metade das partículas contendo Apo B 100 nesta via é removida, pelos
receptores hepáticos de remanescentes, antes de passar pela lipólise completa. A porção restante é
convertida por todo o caminho até LDL. O TAG neste LDL é, então, removido pela proteína de
transferência de ésteres de colesterol (CETP),que remove o TAG do LDL e o troca pelos ésteres de
colesteril do HDL.

►Durante a transformação lipolítica do VLDL em LDL, o excesso de fosfolipídios e apolipoproteínas


é transferido para o HDL, à exceção de Apo B 100.

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250
Metabolismo das Lipoproteínas
Via endógena

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251
Metabolismo das Lipoproteínas
Via de Transporte de Colesterol Intracelular

►Além da produção a partir da biossíntese celular, todas as células recebem colesterol por meio da
captação de lipoproteínas extracelulares pelos receptores de superfície, como o receptor para LDL
(RLDL). A LDL é seqüestrada pelo RLDL que se liga especificamente a Apo B 100 e Apo E.

►Indivíduos homozigóticos portadores de hipercolesterolemia familiar (HF), cujas células são


totalmente desprovidas de receptores de LDL (RLDL) funcionais, acumulam grandes quantidades de
colesterol na circulação sanguínea. Este fato está fortemente relacionado ao aparecimento de placas
de ateroma.

►Pelo fato da maioria das células não catabolizar colesterol posteriormente, qualquer colesterol
distribuído para a célula ou é utilizado para a biogênese da membrana, ou será armazenado (o
excesso) em gotas lipídicas intracelulares após reesterificação pela ACAT ou então será carregado da
célula pela via de transporte reverso de colesterol.

OBS.: Qualquer excesso intracelular de colesterol inibirá qualquer biossíntese posterior deste, por
meio da infra-regulação de HMG-CoA redutase e outras enzimas da via biossintética de colesterol. O
excesso de colesterol também inibirá a expressão do receptor de LDL e induzirá a síntese de
proteínas envolvidas no transporte reverso do colesterol.

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252

Endocitose de LDL

252
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253
Metabolismo das Lipoproteínas
Via de Transporte de Colesterol Intracelular

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254
Metabolismo das Lipoproteínas
Via de Transporte Reverso de Colesterol

►Embora o colesterol seja um componente necessário e essencial a todas as membranas celulares,


o excesso de colesterol alterará as propriedades biofísicas das membranas e mais tarde se tornará
tóxico para a célula.

►O HDL ajuda as células em sua homeostase de colesterol removendo-o das células por meio de
vários mecanismos diferentes.

►O transportador ABCA1 medeia o efluxo de colesterol e fosfolipídios para as apolipoproteínas


pobres em lipídios, Apo A I e Apo E (lipidação das apolipoproteínas em questão). Sem este processo,
a Apo A I é rapidamente catabolizada por meio de depuração renal e hepática devido ao seu
tamanho pequeno. Este processo ocorre nos enterócitos e hepatócitos, e resulta na formação de
HDL nascente em forma de disco. O HDL discóide também interage com ABCA1 presente nas
membranas plasmáticas das células periféricas e remove o colesterol em excesso nestas.

► O efluxo de colesterol dos macrófagos também é amplamente dependente da atividade de


ABCA1, e sem ele, eles rapidamente acumularão ésteres de colesterol e formarão células
espumosas.

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255
Metabolismo das Lipoproteínas
Via de Transporte Reverso de Colesterol

►A LCAT, enzima plasmática, liga-se então ao HDL discóide a fim de promover a esterificação do
colesterol recém-captado das membranas das células, processo que se dá por conversão dos
fosfolipídios e colesterol livre em lisolectina e ésteres de colesterol. Os ésteres de colesterol apolares
penetram no interior hidrofóbico da bicamada fosfolipídica, enquanto a lisolectina é transferida para
a albumina plasmática.

►A reação prossegue, gerando um núcleo apolar que empurra a dupla camada até que se forme
uma HDL esférica (HDL3, pobre em lipídios). Este HDL esférico também age como um aceptor
extracelular de colesterol, que pode ser removido pelo transportador ABCG1 (nos macrófagos) ou por
um mecanismo de difusão passiva.

► Na etapa seguinte, o fígado remove os ésteres de colesteril do HDL esférico rico em lipídios (HDL2)
e libera o HDL3 para rodadas adicionais de remoção de colesterol das células periféricas. Há outro
mecanismo, onde a proteína de transferência de colesterol éster (CETP) atua, favorecendo a remoção
dos TAG presentes nas partículas de LDL para o HDL, trocando estes TAG por ésteres de colesterol de
HDL2, onde, ao fim do processo, a LDL é removida da circulação pelos receptores hepáticos de LDL.

► A CETP desempenha um papel importante nesta via, porque uma fração significativa de
colesterol que é removida das células pelo HDL é transferida como ésteres de colesteril para o LDL
pela CETP, e é subseqüentemente removida pela circulação pelos receptores hepáticos de LDL.

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256
Metabolismo das Lipoproteínas
Via de Transporte Reverso de Colesterol

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257
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Exames para Colesterol (Colesterol Total)

Orientações ao paciente:
1. Permanecer em jejum, à exceção de água, durante 12-14 h.
2. Abster-se de álcool durante 72 h antes do exame
3. Nenhuma atividade física vigorosa deve ser realizada nas 24 h que antecedem o exame
4. Se possível, suspender os medicamentos que afetam os resultados nas 24 h que
antecedem o exame.

Amostra
Soro ou plasma heparinizado, isentos de hemólise

Métodos
Liebermann e Burchard – reação de cor verde ou verde-azulado do colesterol com H2SO4 e
anidrido acético. Sofre interferência de bilirrubina, proteínas e hemoglobina.
Abell-Kendall – Método multietapas, melhoria do método anterior. Minimiza os efeitos dos
interferentes positivos e negativos.
Envolve a saponificação do colesterol éster por base forte (hidróxido), extração com éter de
petróleo, com finalmente o desenvolvimento da cor por adição de H2SO4 e anidrido acético.

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258
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Exames para Colesterol (Colesterol Total)


Métodos Enzimáticos

O grupo 3-OH do colesterol livre é então oxidado em cetona em uma reação que exige
oxigênio, catalisada pela colesterol oxidase.

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259
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Exames para Colesterol (Colesterol Total)


Métodos Enzimáticos

O H2O2 é então mensurado em uma reação catalisada por peroxidase, que forma um corante
colorido, cuja absorbância é medida num comprimento de onda de cerca de 500 nm.

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260
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Exames para Colesterol (Colesterol Total)


Métodos Enzimáticos
►Os métodos enzimáticos estão sujeitos a interferências de outros compostos coloridos ou
daqueles que competem com a reação de oxidação, tais como bilirrubina, ácido ascórbico e
hemoglobina.

►Esse tipo de reação não se mostra inteiramente específica para o colesterol, já que outros
esteróis que contém hidroxil, como o esterol vegetal sitosterol. Porém, não é tão relevante, pois
os interferentes esteróis plasmáticos encontram-se em concentrações muito baixas.

►Os exames, em geral, são lineares até 600-700 mg/dL

Valores de Referência para o colesterol total em adultos (mg/dL)


Ótimo <200
Limítrofe 200 a 239
Alto > 240

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261
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Exames para Triglicerídeos (TAG)

Orientações ao paciente:
1. Permanecer em jejum, à exceção de água, durante 12-14 h.
2. Abster-se de álcool durante 72 h antes do exame
3. Nenhuma atividade física vigorosa deve ser realizada nas 24 h que antecedem o exame
4. Se possível, suspender os medicamentos que afetam os resultados nas 24 h que
antecedem o exame.

Amostra
Soro ou plasma heparinizado isentos de hemólise

Valores de Referência para os triglicerídeos (mg/dL)


Ótimo <150
Limítrofe 150 a 200
Alto 200 a 499
Muito Alto ≥ 500

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262
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Exames para Triglicerídeos (TAG)


Métodos Enzimáticos

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263
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Exames para Triglicerídeos (TAG)


Métodos Enzimáticos

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264
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Exames para Triglicerídeos (TAG)


Alterações

As concentrações endógenas de glicerol introduzem um erro significativo em determinadas


condições, tais como:

1. DIABETES MELLITUS;
2. ESTRESSE EMOCIONAL ;
3. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA DE FÁRMACOS OU NUTRIENTES CONTENDO GLICEROL;
4. CONTAMINAÇÃO DOS DISPOSITIVOS DE COLETA DE SANGUE PELO GLICEROL;
5. ARMAZENAMENTO PROLONGADO DO SANGUE TOTAL SOB CONDIÇÕES NÃO-
REFRIGERADAS.

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265
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Quantificação de Lipoproteínas
Métodos de ultracentrifugação

Ultracentrifugação Preparativa
►O plasma é centrifugado seqüencialmente, em densidade = 1,006 kg/L e em d = 1,063 kg/L.
►As concentrações de colesterol da flutuação respectiva de VLDL e das frações LDL são
quantificadas como um índice das concentrações dessas lipoproteínas.
►O colesterol no infranadante em d= 1,063 kg/L corresponde quase exclusivamente ao HDL

Densidade (kg/L) Flutuam Precipitam


1,006 Qμ e VLDL HDL, LDL
1,063 LDL e VLDL HDL
1,210 Todas nenhuma

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266
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Quantificação de Lipoproteínas
Métodos de ultracentrifugação

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267
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Quantificação de Lipoproteínas
Métodos de ultracentrifugação

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268
Análise Laboratorial: Mensuração dos Lipídios

Quantificação de Lipoproteínas
Método de Friedewald (indireto)
►Emprega uma equação que é capaz de estabelecer uma correlação entre a concentração de
colesterol total e triglicerídeos totais com a concentração de cada lipoproteína.

►Neste método, os valores de colesterol total (CT), triglicerídeos (TAG) e colesterol-HDL (HDL-
C) são medidos e o colesterol LDL (LDL-C) é calculado a partir das mensurações primárias por
meio do uso da equação empírica de Friedewald, onde todas as concentrações são dadas em
mg/dL :

Na prática, não deve ser usada quando as amostras de TAG apresentam valores acima de 400
mg/dL, ou as amostras contém quilomícrons em quantidades significativas ou o paciente
apresenta disbetalipoproteinemia.

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269

VALORES DE REFERÊNCIA DOS LIPÍDIOS SÉRICOS EM ADULTOS


Analito Valores (mg/dL) Classificação
< 150 Ótimo
150 a 199 Limítrofe
TAG
200 a 499 Alto
500 Muito Alto
< 200 Ótimo
CT  200 a 239 Limítrofe
 240 Alto
< 100 Ideal
100 a 129 Próximo ou acima do ideal
LDL-C 130 a 159 Limítrofe Alto
160 a 189 Alto
 190 Muito Alto
 40 Desejável
HDL-C < 40 Baixo
> 60 Alto
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270

VALORES DE REFERÊNCIA DOS LIPÍDEOS NO SORO ( entre 2 a 19


anos de idade)
Analito Valores (mg/dL) Classificação
 100 Desejável
< 10 anos
>100 Aumentado
TAG
 130 Desejável
10 a 19 anos
>130 Aumentado
< 170 Desejável
CT 170 a 199 Limítrofe
 200 Aumentado
< 110 Desejável
LDL-C 110 a 129 Limítrofe
 130 Aumentado

< 10 anos  40 Desejável


HDL-C
10 a 19 anos  35 Desejável
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271
Amostras de plasma Lipêmico

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272
Xantomas e Xantelasmas

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273

Lipemia Retinalis

Retina de paciente hiperlipêmico

Padrão de Retina Normal


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274
Associação entre níveis de colesterol e Coronariopatias

Colesterol e Aterogênese

► Já em 1910, Windaus descrevia o colesterol nas lesões de artérias com doença


aterosclerótica.

►Inúmeros estudos estabeleceram que quando as concentrações de colesterol total e de


colesterol-LDL são altas, a incidência e prevalência de doenças cardiovasculares também são
altas.

► Ao contrário do colesterol-LDL, o colesterol-HDL mostrou ser protetor para a doença


cardiovascular, tanto em estudos experimentais e epidemiologicos quanto clínicos.

► Pelo fato de a aterosclerose começar na infância e poder levar décadas para manifestar-se
clinicamente, a mensuração dos lipídios e lipoproteínas plasmáticas é um meio valioso de
identificar indivíduos em risco para coronariopatias e determinar a terapia mais apropriada.

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275
Associação entre níveis de colesterol e Coronariopatias

Distúrbios Genéticos no Metabolismo de Lipoproteinas


► A etiologia das dislipidemias é bastante variada, podendo estar relacionada a fatores como
dieta, frequencia de exercícios (e, por conseguinte, sedentarismo) e obesidade, que
desempenham papéis principais na contribuição para a hipercolesterolemia.

► Além disso, existem polimorfismos de enzimas, proteínas estruturais e receptores envolvidos


no metabolismo de lipoproteínas que causam um impacto maior na tendência de qualquer
indivíduo de desenvolver uma dislipidemia.

Classificação Fenotípica das Hiperlipoproteinemias


segundo Fredrickson
Tipo Lipoproteína em excesso Elevação Lipídica
I Quilomícrons TAG
IIa LDL Colesterol
IIb LDL e VLDL Colesterol e TAG
III VLDL e IDL Colesterol e TAG
IV VLDL TAG
V VLDL e Quilomícrons TAG e Colesterol
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276
Associação entre níveis de colesterol e Coronariopatias

Colesterol e Aterogênese

►A aterosclerose é caracterizada pela presença de ateromas (do grego: athera, mingau),


espessamentos arteriais que, ao serem seccionados, mostram um depósito amarelado e
pastoso feito quase somente de ésteres de colesteril.

►É uma doença progressiva que se inicia com depósitos de lipídios no interior das células da
musculatura lisa da parede interna das artérias. Essas lesões acabam transformando-se em
placas calcificadas fibrosas que reduzem a luz das artérias, podendo até mesmo bloqueá-las.

►A conseqüente rugosidade da parede arterial induz a formação de coágulos sanguíneos, que


também podem ocluir as artérias.

►A parada do fluxo sanguíneo, conhecida como infarto, causa a morte dos tecidos privados de
sangue.

►Embora os ateromas possam ocorrer em muitas artérias diferentes, eles são mais freqüentes
nas artérias coronárias, que irrigam o coração, o que resulta nos infartos do miocárdio, ou
ataques do coração, que constituem a causa mais freqüente de morte nos países ocidentais
industrializados.

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277

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278

Sumário
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Insuficiência Cardíaca
Cardiopatia Congênita
Cardiopatia Isquêmica: Infarto do Miocárdio (IM)
PRINCIPAIS DOENÇAS
Miocardiopatias
Cardiopatia Hipertensiva /Doença Vascular Hipertensiva
Cardiopatia Valvar: Febre Reumática e Endocardite Infecciosa
Estrutura das Artérias
Modificáveis
ATEROSCLEROSE FATORES DE RISCO 
Não-Modificáveis
Patogenia da Aterosclerose
CK (família CK) Mioglobina
MARCADORES DE Troponinas BNP
SUSCEPTIBILIDADE E
OCORRÊNCIA (IM) LDL oxidada LDH
Homocisteína (Hcy) PCR-S

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279
Doenças Cardiovasculares

Introdução

► Possuem diversas etiologias, tais como defeitos congênitos na estrutura do coração, doenças
parasitárias (doença de Chagas), alterações no fluxo sanguíneo e alterações cardíacas por morte
celular (infarto).

► O infarto do miocárdio (IM) pode ocorrer em qualquer idade, mas sua freqüência eleva-se
progressivamente com o aumento da idade e na presença de fatores que predispõem a
aterosclerose.

► Cerca de 10% dos infartos ocorrem em pessoas com menos de 40 anos e 45% acometem
pessoas de menos de 65 anos. Negros e brancos são igualmente afetados.

► Durante toda a vida, homens têm risco significativamente maior de desenvolver um IM do


que as mulheres, em parte devido à proteção gerada pela presença do estrogênio (a menos
que a mulher tenha outros fatores de risco).

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280
Doenças Cardiovasculares

Aterosclerose

• A aterosclerose é o padrão mais freqüente e clinicamente importante de espessamento


arterial, ou arteriosclerose.

• A aterosclerose é caracterizada pela presença de ateromas (do grego: athera, mingau;


sklerosis, endurecimento), espessamentos arteriais que, ao serem seccionados, mostram um
depósito amarelado e pastoso feito quase somente de CE.

• Uma placa ateromatosa, então, consiste em uma lesão elevada com centro mole, amarelo e
grumoso de lipídios (principalmente CL e CE), coberta por uma cápsula fibrosa branca. Além
de obstruir mecanicamente o fluxo sanguíneo, as placas ateroscleróticas podem romper-se,
levando a uma trombose catastrófica dos vasos.

• As placas também enfraquecem a média subjacente e, assim, levam à formação de


aneurisma.

• A aterosclerose causa muito mais morbidade e mortalidade (~50% dos óbitos) no mundo
ocidental do que qualquer outro transtorno.

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281
Doenças Cardiovasculares

Estrutura dos Vasos Sanguíneos

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282
Doenças Cardiovasculares

Epidemiologia: Fatores de Risco para Aterosclerose

MODIFICÁVEIS NÃO MODIFICÁVEIS


Obesidade Idade
Sedentarismo Gênero
Dislipidemia Genética
Diabetes
Hipertensão
Estresse
Álcool
Tabagismo
Elevação da hs-CRP
Elevação dos Fatores de Coagulação
Elevação de Hcy
Elevação de Lp(a)
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283
Doenças Cardiovasculares

Epidemiologia da Aterosclerose: Fatores de Risco NÃO-MODIFICÁVEIS

IDADE
É uma influência dominante. Embora a aterosclerose seja tipicamente progressiva, geralmente
não se torna evidente até a meia-idade ou mais tarde.
Entre as idades de 40 e 60 anos, a incidência de IM aumenta cinco vezes

GÊNERO
Mulheres pré-menopausa são relativamente protegidas contra aterosclerose e suas
conseqüências em comparação com os homens. Assim, o IM e outras complicações da
aterosclerose são incomuns em mulheres pré-menopausa na ausência de fatores de risco, tais
como diabetes, hiperlipidemia ou hipertensão grave.
Contudo, em idades pós-menopausa a incidência de doenças relacionadas com a
aterosclerose aumenta e, em idades mais avançadas, excede a dos homens.

GENÉTICA
Os antecedentes familiares são o fator de risco independente mais significativo para
aterosclerose. Todavia, as doenças genéticas são responsáveis apenas por uma pequena
porcentagem de casos.

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284
Doenças Cardiovasculares

Epidemiologia da Aterosclerose: Fatores de Risco MODIFICÁVEIS

HIPERLIPIDEMIA (mais especificamente, hipercolesterolemia)

É um fator de risco importante para aterosclerose; até na ausência de outros fatores, a


hipercolesterolemia é suficiente para estimular o desenvolvimento da lesão.

O principal componente do colesterol sérico associado a aumento do risco é o colesterol


contido na lipoproteína de baixa densidade (LDL), que atua oferecendo colesterol aos tecidos.
Em contrapartida, a lipoproteína de alta densidade (HDL) atua removendo o excesso de
colesterol dos tecidos, mobilizando-o para a excreção hepática. Conseqüentemente, níveis mais
altos de HDL se correlacionam com redução do risco.

HIPERTENSÃO
A hipertensão aumenta em até 60% o risco de desenvolver doença cardiovascular isquêmica
(DCI)

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285
Doenças Cardiovasculares

Epidemiologia da Aterosclerose: Fatores de Risco MODIFICÁVEIS

TABAGISMO

►Nos homens é um fator de risco bem


estabelecido e provavelmente é
responsável pelo aumento da incidência e
da intensidade da aterosclerose nas
mulheres.

►O tabagismo prolongado (anos) de um


maço ou mais por dia duplica a taxa de
mortes por DCI. O abandono do tabagismo
reduz substancialmente o risco.

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286
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose

- Há duas hipóteses dominantes que buscam explicar os mecanismos por trás da aterosclerose:
uma enfatiza a proliferação celular e a outra enfoca a formação repetitiva e a organização dos
trombos. O ponto de vista contemporâneo incorpora elementos de ambas as teorias, e
também integra os fatores de risco já citados.

HIPÓTESE DA RESPOSTA À LESÃO

- Esta teoria vê a aterosclerose como uma resposta inflamatória e de resolução crônica da


parede arterial à lesão endotelial. Ocorre progressão da lesão através da interação de
lipoproteínas modificadas, de macrófagos derivados de monócitos e de linfócitos T com os
constituintes normais da parede arterial.

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287
Doenças Cardiovasculares
De acordo com esse modelo, a aterosclerose é produzida pelos seguintes eventos
patogênicos:

► Lesão Endotelial, que causa (entre outras coisas) aumento da permeabilidade vascular,
adesão de leucócitos e trombose.

► Acúmulo de Lipoproteínas, principalmente LDL e suas formas oxidadas, na parede do vaso.

► Adesão de Monócitos ao endotélio, seguida por migração para a íntima e transformação em


macrófagos e células espumosas.

► Adesão plaquetária

► Liberação de fatores das plaquetas, macrófagos e células da parede vascular ativados,


induzindo recrutamento de células musculares lisas, seja da média, seja de precursores
circulantes.

► Proliferação de células musculares lisas e produção de matriz extracelular (MEC)

► Acúmulo de lipídios extracelularmente e dentro das células (macrófagos e células


musculares lisas)
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288
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose

LESÃO ENDOTELIAL
► A perda endotelial por qualquer tipo de lesão – induzida experimentalmente por
desnudamento mecânico, forças hemodinâmicas, deposição de imunocomplexos, irradiação ou
substâncias químicas – resulta em espessamento da íntima; na presença de dietas ricas em
lipídios, surgem ateromas típicos.

► No entanto, podem ocorrer lesões em locais de endotélio morfologicamente intacto. Neste


caso, células endoteliais disfuncionais mostram aumento da permeabilidade endotelial,
aumento da adesão de leucócitos e alteração da expressão genética.

► Dentre os fatores que contribuem para disfunção endotelial estão hipertensão,


hiperlipidemia, toxinas do cigarro, homocisteína e agentes infecciosos.

As duas causas mais importantes de disfunção endotelial são:

 Desequilíbrios Hemodinâmicos

 Lipídios

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289
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose

LESÃO ENDOTELIAL

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290
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose

 Desequilíbrios Hemodinâmicos

A importância da turbulência hemodinâmica na aterogênese é ilustrada pela observação de


que as placas tendem a ocorrer nos óstios de saídas de vasos, nos pontos de ramificações e ao
longo da parede posterior da aorta abdominal, onde há distúrbios dos padrões de fluxo.

Estudos in vitro demonstraram melhor que


o fluxo laminar não-turbulento na
vasculatura normal leva à indução de
genes endoteliais, cujos produtos (ex.:
antioxidante superóxido dismutase) atuam
como protetores contra a aterosclerose.

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291
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose

Lipídios

As evidências que implicam a hipercolesterolemia na aterogênese incluem as seguintes


observações:

1. Os lipídios dominantes nas placas ateromatosas são o colesterol e os ésteres de colesterol.


2. Os defeitos genéticos na captação e metabolismo das lipoproteínas que causam
hiperlipoproteinemia se associam a uma aterosclerose acelerada. (ex.: Hipercolesterolemia
Familiar)
3. Outros distúrbios genéticos ou adquiridos (ex.: diabetes melito, hipotireoidismo) que
causem hipercolesterolemia levam à aterosclerose prematura.
4. Análises epidemiológicas demonstram uma correlação significativa entre a intensidade da
aterosclerose e os níveis de colesterol total ou de LDL no plasma.
5. A redução do colesterol sérico por dieta ou medicamentos torna mais lenta a taxa de
progressão da aterosclerose, causa regressão de algumas placas e reduz o risco de eventos
cardiovasculares.

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292
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose

Lipídios

Os mecanismos pelos quais a hiperlipidemia contribui para a aterogênese incluem os seguintes:


Hiperlipidemia Crônica, particularmente hipercolesterolemia, pode comprometer diretamente
a função das células endoteliais por aumento da produção de radicais livres de oxigênio locais;
os radicais livres de oxigênio podem lesar tecidos e acelerar o decaimento do óxido nítrico,
reduzindo sua atividade vasodilatadora.

292
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293
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose

Lipídios
Com a hiperlipidemia crônica, as lipoproteínas se acumulam no interior da íntima. Esses lipídios
são oxidados através da ação de radicais livres de oxigênio gerados localmente por macrófagos
ou células endoteliais. O LDL oxidado é fagocitado pelos macrófagos através de um receptor
depurador (receptor scavenger), distinto do receptor do LDL, e se acumula nos fagócitos, que
são então chamados de células espumosas (foam cells).

Além disso, o LDL oxidado estimula a liberação de fatores de crescimento, citocinas e


quimiocinas pelas células endoteliais e macrófagos, que aumentam o recrutamento de
monócitos para as lesões.
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294
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose

 Inflamação

►As células e vias inflamatórias contribuem para o início, a progressão e as complicações das
lesões ateroscleróticas. Embora os vasos normais não se liguem a células inflamatórias, no
início da aterogênese, as células endoteliais arteriais disfuncionais expressam moléculas de
adesão que incentivam a adesão de leucócitos.

►A molécula de adesão a células vasculares-1


(VCAM-1), em particular, liga-se a monócitos e
linfócitos T.

►Depois que estas células aderem ao epitélio,


migram para a íntima sob a influência de
quimiocinas produzidas localmente.

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295
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose
 Inflamação

-Os monócitos se transformam em


macrófagos e englobam avidamente as
lipoproteínas, inclusive o LDL oxidado.

- Ocorre o recrutamento e a diferenciação


dos monócitos em macrófagos (e,
finalmente, em células espumosas), que
são teoricamente protetores, porque
estas células removem partículas lipídicas
potencialmente prejudiciais.

- No entanto, o LDL oxidado potencializa a


ativação dos macrófagos e a produção de
citocinas.

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296
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose
 Inflamação

- Os macrófagos ativados também produzem espécies reativas de oxigênio que agravam a


oxidação do LDL e elaboram fatores de crescimento que impulsionam a proliferação de células
musculares lisas.

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297
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose
 Inflamação

-Os linfócitos T recrutados para a íntima interagem com os macrófagos e podem gerar um
estado inflamatório crônico.

- NÃO ESTÁ CLARO SE OS LINFÓCITOS T ESTÃO RESPONDENDO A ANTÍGENOS ESPECÍFICOS (ex.:


antígenos bacterianos ou virais, ou constituintes modificados da parede arterial e lipoproteínas)
OU SE SÃO ATIVADOS INESPECIFICAMENTE PELO MEIO INFLAMATÓRIO LOCAL.

- Todavia, os linfócitos T ativados nas lesões da íntima em crescimento elaboram citocinas


inflamatórias (ex.: IFN-Ɣ), que podem estimular os macrófagos, bem como as células
endoteliais e as células musculares lisas.

- Em conseqüência do estado inflamatório crônico, os leucócitos ativados e as células da


parede vascular liberam fatores de crescimento que promovem a proliferação de células
musculares lisas e síntese da matriz extracelular.

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298
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose

298
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299

Aorta com estrias gordurosas, associadas amplamente aos óstios dos ramos dos vasos
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300

Fotomicrografia de estria gordurosa num coelho de experimentação hipercolesterolêmico,


demonstrando a íntima, células espumosas (setas)
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301
Doenças Cardiovasculares

Patogenia da Aterosclerose
 Proliferação de Músculo Liso

A proliferação de células musculares lisas da íntima converte uma estria gordurosa, a lesão mais
inicial, em ateroma maduro e contribuem para o crescimento progressivo das lesões
ateroscleróticas (As células musculares lisas da camada íntima podem ser recrutadas de
precursores circulantes e que têm um fenótipo proliferativo e sintético distinto daquele
subjacente às células musculares lisas da média)

- As células musculares lisas recrutadas


sintetizam MEC (notavelmente colágeno),
que estabiliza as placas ateroscleróticas. No
entanto, as células inflamatórias ativadas
dos ateromas podem causar apoptose de
células musculares lisas da íntima e também
podem aumentar o catabolismo da MEC,
resultando em placas instáveis.

301
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302
Seqüência hipotética
de Interações celulares
na aterosclerose

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303
Doenças Cardiovasculares

Conseqüências da Doença Aterosclerótica

 Ruptura, ulceração ou erosão  trombose


 Hemorragia em uma placa
 Ateroembolia (produção de microêmbolos por ruptura da placa)
 Formação de Aneurisma (perda de elasticidade, fraqueza, dilatação, ruptura

303
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304
Doenças Cardiovasculares

Infarto do Miocárdio (IM)

 O evento inicial consiste em uma alteração súbita da morfologia de uma placa ateromatosa,
que pode consistir em hemorragia no interior da placa, erosão ou ulceração, ou ruptura ou
fissuramento.

 Quando são expostas ao colágeno subepitelial e ao conteúdo necrótico da placa, as


plaquetas dão início aos processos de adesão, agregação, ativação e liberação de potentes
agentes agregadores para formar o trombo.

 O vasoespasmo é estimulado por mediadores liberados das plaquetas.

 O fator tecidual ativa a cascata de coagulação, aumentando o volume do trombo.

 Freqüentemente, dentro de minutos, o trombo evolui e oclui completamente o lúmen do


vaso.

 A obstrução da artéria coronariana compromete o suprimento sanguíneo a uma região do


miocárdio, provocando isquemia, disfunção do miocárdio e potencial morte celular. A região
irrigada por essa artéria é denominada área de risco.

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305
Doenças Cardiovasculares

Patogenia do IAM

 A conseqüência bioquímica imediata da isquemia do miocárdio é a cessação do


metabolismo aeróbico em um período de segundos, levando à produção inadequada de
fosfatos de alta energia (creatina fosfato, p. ex) e ao acúmulo de produtos de degradação
potencialmente nocivos (como o ácido láctico).

 Por causa da extrema dependência da função do miocárdio do oxigênio, a isquemia grave


induz a perda de contratilidade dentro de 60 segundos.

 Esse fato pode precipitar o aparecimento de uma insuficiência cardíaca aguda bem antes
do início da morte celular do miocárdio.

 O infarto, então, consiste na morte do


músculo cardíaco resultante de isquemia
grave prolongada.

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306
307
Doenças Cardiovasculares

Biomarcadores

Biomarcadores de Lesão Muscular Cardíaca


Mioglobina
Troponina I e C
CK-MB
LDH-1 e LDH-2
Biomarcadores de Susceptibilidade e Ocorrência
[LDL] x [HDL]
Proteína C-Reativa de Alta Sensibilidade (CRP-S)
Homocisteína (Hcy)
Peptídio Natriurético Cerebral (BNP)

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308
Biomarcadores

1. Início do IM 2. Membrana plasmática dos miócitos


necróticos torna-se perfurada

3. Moléculas vazam para fora e chegam à circulação

4. Essas moléculas podem ser usadas como


biomarcadores para o diagnóstico do IM.
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309

Mioglobina
Necrose: CK-MB
Troponina

Bio-
Marcadores
Cardíacos

Marcadores de Risco: CRP, Ativação Neuro-hormonal:


LpPLA2, e Testes
BNP e pro-BNP
Avançados de Lipídios

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310
Doenças Cardiovasculares

IMPORTÂNCIA DA DETECÇÃO PRECOCE DOS MARCADORES

 Nas fases iniciais da aterosclerose, à medida que o fluxo sanguíneo coronariano é


gradativamente reduzido, NÃO EXISTEM SINTOMAS TÍPICOS OU EVIDÊNCIAS CLÍNICAS OU
LABORATORIAIS DE LESÃO CARDÍACA.

Uma vez a luz estreitada a menos de 10 ou 20% do seu diâmetro original, a dor no tórax
(angina de peito) ocorre quando a demanda por O2 aumenta, particularmente por aumento
da atividade física (angina de esforço).

 Cerca de 25% dos pacientes com IAM possuem CK ou CK-MB normais na amostra inicial,
o que levou à recomendação de não utilizar, em casos de emergência, determinações
únicas de marcadores.

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311
Características dos Marcadores de Lesão Cardíaca

 A capacidade de detectar a lesão tecidual a partir do extravasamento celular de um


determinado marcador depende de alguns fatores:

a) Gradiente de concentração entre soro e plasma (CKmúsculo >> CKcardíaca)


b) Tamanho relativo do marcador. (mioglobina < troponina < CK < LDH)
c) Depuração do marcador da circulação
d) Se o marcador se encontra livre ou ligado (troponina: ligada à tropomiosina)

A especificidade do marcador muitas vezes estará relacionada com a concentração de suas


isoenzimas, e não da simples presença da enzima.
Ex.: CK e LDH são testes SENSÍVEIS para o dano muscular, mas somente suas isoenzimas são
capazes de distinguir a musculatura lesada, se cardíaca ou esquelética.
NÃO BASTA SER SENSÍVEL, TEM QUE SER ESPECÍFICO!

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312
Doenças Cardiovasculares

Biomarcadores de Lesão Muscular Cardíaca

MÚSCULO ESQUELÉTICO MÚSCULO CARDÍACO


Mioglobina Mioglobina
Troponina I e C Troponina I e C (cardíaca)
CK-MM CK-MB
LDH-4 e LDH-5 LDH-1 e LDH-2
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313

Catalisa a fosforilação reversível da creatina por ATP

-Quando o músculo se contrai, o ATP é convertido em ADP, e a CK catalisa a refosforilação de


ADP a ATP, usando a creatina fosfato como reservatório de fosforilação.
-Mg2+ é íon ativador obrigatório de CK.

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314

A atividade de CK é maior no tecido muscular estriado e no tecido cardíaco.

CK é um dímero de duas subunidades (B e M).

Assim, existem 3 diferentes pares de subunidades:

a) BB (ou CK-1) c) MM (ou CK-3)

Bioquímica Clínica - Prof. Tarcizio J.S. Filho, M.Sc b) MB (ou CK-2)


315

A distribuição das isoenzimas é mostrada na tabela:

Tecido CK-BB CK-MB CK-MM


Musculo Esquelético (tipo I, contração
< 1% 3% 97%
lenta ou fibras vermelhas)
Músculo Esquelético (tipo II, contração
< 1% 1% 99%
rápida ou fibras brancas)

Coração < 1% 22% 78%

Músculo Liso: TGI 96 % 1% 3%

Músculo Liso: Bexiga Urinária 92 % 6% 2%

Próstata 95-100 % 0-2 % 0-5%

Placenta 100 % 0% 0%

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316

►A atividade de CK também é encontrada na forma macromolecular, chamada CK-Macro (ou


Macro-CK).
►É encontrada freqüentemente no soro de até 6% de pacientes hospitalizados
►Existe em duas formas: 1 e 2
a) Tipo 1: complexo de CK (em geral, CK-BB) com uma Imunoglobulina (Ig), em geral IgG, mas
pode ser também IgA
b) Tipo 2: CK-Mt oligomérica, cujos monômeros estão presentes nas mitocôndrias e
raramente são liberados.
Encontrada predominantemente em pacientes adultos, acometidos de malignidades ou
doença hepática, ou crianças que tenham tecido com dano notável - seu aparecimento no
soro está ligado a um prognóstico ruim
A Macro-CK interfere na dosagem de CK-MB por métodos de imunoinibição.

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317

Significado Clínico:

►A atividade sérica de CK está muito elevada em todos os tipos de distrofia muscular, na


hipertermia maligna, após exercícios intensos e em casos de traumas musculares.

►O aumento da atividade sérica, então, depende de lesão muscular, com extravasamento do


conteúdo intracelular, incluindo as enzimas, tais como CK. Porém, nas doenças musculares
neurogênicas, como miastenia gravis, esclerose múltipla, poliomielite e doença de Parkinson, a
atividade sérica da enzima é normal.

►A isoenzima que apresenta sensível alteração no músculo cardíaco alterado é a CK-2, ou CK-
MB, sendo aquela a ser dosada para avaliação do risco e lesão do tecido muscular cardíaco (de
2 a 3% eleva-se até 10-15%).

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318

Dosagem da Atividade de CK: Método de Oliver-Rosalki

► Há vários métodos (fotométricos, fluorimétricos, enzimáticos) acoplados à ação catalítica da


enzima utilizados para quantificar sua atividade.
► Preferencialmente utiliza-se a fosforilação de ADP a partir de Creatina-Fosfato, porque se dá
de maneira mais rápida (até 6 vezes mais rápida) que a reação direta
► Ao se formar NADPH, o aparecimento deste, então, é monitorado espectrofotometricamente

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319

A atividade sérica está sujeita a variáveis, tais como sexo, idade, massa muscular, atividade
física e raça (etnia)
Ex.: Homens têm valores mais altos que as mulheres, e os negros mais baixos que os não-
negros.

Enzima Fonte Janela Diagnóstica Utilidade Clínica

Músculo esquelético, Aumento: 6-8h


Danos musculares
CK total músculo cardíaco, cérebro e Pico: 24-36h
sistêmicos
outros Normal: 3-4 dias

Principalmente músculo Aumento: 4-6h


CK-MB cardíaco; Auxílio no
Pico: 12-24h
(CK-2) pequena fração no músculo diagnóstico do IAM
esquelético Normal: > 48h

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320

CK-MM (CK-3) Presente efetivamente no músculo


esquelético

Presente principalmente no cérebro,


CK-BB (CK-1) mas dificilmente se eleva em virtude
de lesão cerebral

Elevações podem ocorrer em casos


de infarto intestinal, lesões de útero,
placenta, e devido a diversos
tumores.

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321

Aumentos:

-Cateterismo -Eletromiografia
-Choque elétrico -Injeções IM
-Eletrocauterizações -Massagem Muscular Recente

Intervalo de Referência: CK-total

Homens caucasianos: 46 a 171 U/L


Mulheres caucasianas: 34 a 145 U/L

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322

Dosagem das Isoenzimas: Eletroforese

Adulto sadio

Adulto infartado

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323

Dosagem das Isoenzimas: Ensaios de Imunoinibição para CK-MB:

►Utilizam anticorpos para a subunidade CK-M e quantificam a atividade de CK residual.


►Esse método multiplica a atividade residual por dois para converter em CK-MB, partindo do
pressuposto de que não existem outras fontes de atividade de CK.
►Esses ensaios, porém, produzem valores falsamente elevados de CK-MB em amostras
hemolisadas, com presença de CK-BB e em pessoas com Macro-CK1 ou CK2.
►Ocasionalmente, registram valores de CK-MB maiores que CK-total, um achado impossível,
produzido pela grande quantidade de macro-CK ou CK-BB (cuja atividade é multiplicada por 2
no método).

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324

A técnica mais comumente usada para quantificar CK-MB é o IMUNOENSAIO DE MASSA (CK-
MASSA):
►Utiliza dois anticorpos diferentes (anti-M e anti B) ou o anticorpo monoclonal “CONAN”, que
é específico para a isoenzima CK-MB.

►Ao contrário do observado nos ensaios de


atividade, a quantificação por massa se mostra
bastante estável, mesmo em temperatura de
refrigerador, apresentando pouco decréscimo
quando mantida por vários dias à temperatura
ambiente.

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325

―É uma oxidorredutase: Presente somente no CITOPLASMA


―Contém zinco e participa da via glicolítica, catalisando a oxidação do lactato a piruvato
―O EDTA a inibe por ligar-se ao zinco, embora o papel do zinco ainda não esteja bem
estabelecido.
―No plasma, a maior parte da LDH resulta da degradação de eritrócitos e plaquetas, com
contribuições variáveis de outros órgãos.

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326

É um tetrâmero de duas subunidades ativas: H (para coração) e M (para músculo).


Combinações das subunidades geram 5 isoenzimas:

Tecido LDH1 LDH2 LDH3 LDH4 LDH5


Soro 25 35 20 15 5
Coração 45 40 10 5 0
Eritrócitos 40 35 15 10 0
Córtex renal 35 30 25 20 0
Pulmão 10 15 40 30 5
Músculo esquelético 0 0 10 30 60
Fígado 0 5 10 15 70

LDH-X (ou LDHc) – em humanos pré-púberes;


LDH6 – no soro de pacientes gravemente doentes
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327

Significado Clínico

Elevações séricas ocorrem em várias condições clínicas:


1. IAM (aumenta 8 a 12 h após o infarto, com pico em 24-48 h, mantendo-se por 7 dias)
2. Hemólise
3. Doenças Hepáticas (não tanto quanto TGO e TGP), Renais, Pulmonares e Musculares
 As anemias megaloblásticas, habitualmente resultantes da deficiência de folato (B9) ou
vitamina B12, causam lise da célula precursora de eritrócitos na medula óssea (eritropoese
ineficaz), resultando na liberação de grandes quantidades de LDH1 e LDH2 (aumento de até
50 vezes na atividade sérica)
 Pacientes com doença maligna mostram LDH aumentada

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328

Quantificação:

A atividade de LDH pode ser mensurada através de sua reação direta

A quantidade de piruvato consumido é determinada por adição de DINITROFENILIDRAZINA,


para formar um composto colorido, a HIDRAZONA, que é dosada por espectrofotometria

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329

Dosagem das Isoenzimas de LDH

 Procedimento mais utilizado: Separação por Eletroforese em Gel de Agarose


 O NADH gerado sobre as zonas de LDH é detectado por sua fluorescência, quanto
excitado por luz ultravioleta longa, ou por sua redução com um sal tetrazólio, para formar
um FORMAZANO colorido.

INTERVALOS DE REFERÊNCIA:

Isoenzima LDH % (faixa)


LDH-1 14-26
LDH-2 29-39
LDH-3 20-26
LDH-4 8-16
LDH-5 6-16
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330

Hemeproteína,que se liga ao oxigênio nos músculos


cardíaco e esquelético.
Tem baixo peso molecular (18 kDa), o que
permite um RÁPIDO EXTRAVASAMENTO
CELULAR APÓS A LESÃO.
 Possui meia-vida plasmática de aproximadamente 4 horas – depuração renal
 Em indivíduos normais, sua concentração plasmática depende da massa muscular do
indivíduo, além de sua atividade muscular.
 Concentração:homens > mulheres; pessoas de origem africana > de origem européia.
 Sua quantificação sérica foi defendida, apesar de pouco específica, por se elevar antes
da CK-MB (CK-2) após um IAM.
 Apresenta alta sensibilidade (80 a 100%), mas pouca especificidade em casos de lesão
ao músculo cardíaco.

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331

T (médio) Horas
Aumento
Marcador
Valores de relativo médio
Detecção Alterada
pico

Mioglobina 2-3 6-8 18-24 12

Troponina I 4-6 20-24 >144 50

Troponina T 3-4 20-24 >240 50

CK 6-8 18-24 36-48 8

CK-MB massa 3-4 10-12 24-36 12

Isoformas de
3-4 6-8 8-12 6
CK-MB

AST 8-10 22-28 36-90 6

LDH 12-14 36-48 96-160 5


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332

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333

São proteínas ligantes de tropomiosina,


controladoras do acoplamento excitação-
contração no músculo

 Existem 3 subunidades:
-T (ligante da tropomiosina)
- I (subunidade inibidora)
- C (ligante do cálcio)

As formas de troponina encontradas no


músculo cardíaco e esquelético diferem entre
si, tornando a forma cardíaca um marcador
extremamente específico para a lesão
cardíaca. 333
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334

A troponina está localizada principalmente ligada às tropomiosinas (94 a 97%) , com uma
pequena fração livre no citoplasma (3 a 6%)

 Diferentemente de outros marcadores cardíacos, as troponinas cardíacas T e I estão


essencialmente ausentes em grande parte dos soros normais – mesmo com ensaios
altamente sensíveis é raro encontrar valores de troponina acima de 0,1 ng/mL em
individuos normais.

 Ensaios de primeira geração podiam fornecer resultados falsos positivos para cTnT de
origem esquelética – reações cruzadas. Ensaios de segunda geração para cTnT e cTnI não
apresentam reatividade cruzada.

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335

CONDIÇÕES QUE AUMENTAM TROPONINA SEM


CAUSAR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ISQUÊMICA

TRAUMA CARDÍACO DOENÇA NEUROLÓGICA AGUDA

ICC RABDOMIÓLISE COM LESÃO CARDÍACA

HIPERTENSÃO VASCULOPATIA POR TRANSPLANTE

HIPOTENSÃO EMBOLISMO PULMONAR

PACIENTE PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DOENÇAS INFLAMATÓRIAS


NÃO-CARDÍACA (Ex.: MIOCARDITE)

INSUFICIÊNCIA RENAL SEPSE

PACIENTES GRAVEMENTE DOENTES QUEIMADURAS

TOXICIDADE POR DROGA HIPOTIREOIDISMO

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336

336
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337

T (médio) Horas
Aumento
Marcador
Valores de relativo médio
Detecção Alterada
pico

Mioglobina 2-3 6-8 18-24 12

Troponina I 4-6 20-24 >144 50

Troponina T 3-4 20-24 >240 50

CK 6-8 18-24 36-48 8

CK-MB massa 3-4 10-12 24-36 12

Isoformas de
3-4 6-8 8-12 6
CK-MB

AST 8-10 22-28 36-90 6

LDH 12-14 36-48 96-160 5


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338

Hormônio originalmente isolado do tecido cerebral de suínos, é liberado principalmente


dos ventrículos cardíacos
 As principais formas circulantes são a porção N-terminal do pró-BNP (NTproBNP), que não
possui função conhecida, e o BNP (que é a porção C-terminal).

 É um marcador sensível para mudanças na fisiologia vascular - ele é significativamente


afetado por mudanças no volume do fluido e no desempenho cardíaco

 A secreção de BNP reflete o estresse na parede regional dos ventrículos, estando assim
associado à remodelagem ventricular adversa e a um pior prognóstico pós-IAM.

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339

 Importante reagente de fase aguda (APP+), é o que mais marcantemente se eleva em


processos inflamatórios.

 Estudos epidemiológicos prospectivos mostraram que uma única mensuração por hs-
CRP é um forte previsor de IM, AVC, DVP e morte cardíaca súbita em indivíduos sem uma
história de cardiopatia.

 Em uma comparação direta dos marcadores bioquímicos tradicionais e novos do risco de


doenças cardiovasculares, a hs-CRP foi o preditor mais forte de eventos coronarianos
futuros.

 Atualmente não se sabe exatamente se a CRP é um marcador que reflete a inflamação


sistêmica ou vascular ou se, na verdade, é um participante na aterogênese. CRP aumenta a
expressão de moléculas de adesão da superfície celular endotelial local, proteína-1
quimioatrativa do monócito, endotelina-1 e inibidor-1 do ativador do plasminogênio
endotelial.

 O uso de estratégias farmacológicas cardioprotetoras (AAS, estatinas) irá reduzir hs-CRP


e/ou o risco de coronariopatias que está associado ao aumento de hs-CRP.

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340

►A homocisteína (Hcy), formada a partir da metionina hepática, é metabolizada nas vias de


desmetilação e de transulfuração, sendo que seus valores plasmáticos e urinários refletem a
síntese celular.

►Sua determinação, realizada em jejum e após sobrecarga de metionina, caracteriza as


diferenças dessas vias metabólicas, principalmente quando de natureza genética.

►A hiper-homocisteinemia tem sido associada a maior risco de eventos aterotrombóticos, e


a literatura sugere associação causal, independente de outros fatores de risco para doença
arterial.

►Diminuição da homocisteína plasmática para valores normais é seguida de redução


significante na incidência de doença aterotrombótica.

►A relação entre homocisteína e o fígado vem adquirindo importância nos dias atuais, uma
vez que alterações das lipoproteínas e da depuração de metionina são comuns em pacientes
com doença hepática crônica (hepatocelular e canalicular).

►O tratamento da hiper-homocisteinemia (HHcy) fundamenta-se na suplementação alimentar


e medicamentosa de ácido fólico e vitaminas B6 e B12.
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341

► A patogenia da lesão vascular determinada pela HHcy, embora seu mecanismo ainda seja
incerto, inclui lesão da célula endotelial, crescimento da musculatura lisa vascular, maior
adesividade plaquetária, aumento da oxidação do LDL-colesterol com deposição na parede
vascular e ativação direta da cascata da coagulação.

►Há evidências de que a Hcy seja um regulador natural dos leucócitos, incluindo adesão
endotelial e migração transendotelial, vieram de estudos in vivo, nos quais ela ativa
independentemente cada tipo de leucócito e célula endotelial. Neutrófilos e monócitos
expostos a Hcy, co-culturados com células endoteliais, englobam mecanismos que envolvem
peróxidos de hidrogênio extracelular.

► A Hcy induz leucócitos e adesão endotelial, migração transendotelial de leucócitos e lesão


endotelial mediada por leucócitos, que seletivamente muda o padrão de expressão da
proteína de quimioatração de monócitos (MCP-1) e interleucinas; estas sinalizam neutrófilos e
respostas celulares com liberação de citocinas e agonistas inflamatórios como fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α).

► Existe ainda muito a ser estudado sobre a influência da He na função das células
sangüíneas e endotélio vascular.

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