Carcinoma Basocelular Alto Risco de Recorrência - Tratamento - UpToDate

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28/08/2023, 11h03 Tratamento de carcinomas basocelulares com alto risco de recorrência - UpToDate
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Tratamento de carcinomas basocelulares com alto risco de
recorrência
:Sumaira Z Aasi, MD,Angela M Hong, MBBS, MMed, PhD, FRANZCR :June K
Robinson, MD,Robert S Stern, MD :Rosamaria Corona, MD, DSc
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nossosprocesso de revisão por paresestá completo.
Revisão de literatura atual por meio de:Julho de 2023. Este
tópico foi atualizado pela última vez:04 de agosto de 2022.
INTRODUÇÃO
O carcinoma basocelular (CBC) é um câncer de pele comum que surge da camada basal da
epiderme e seus anexos. O tratamento do CBC é indicado devido aos efeitos localmente
invasivos, agressivos e destrutivos do CBC na pele e nos tecidos circundantes. foto 1A-B).
As características do tumor, como tamanho, localização e patologia, influenciam a probabilidade de

invasão tumoral profunda e recorrência do CBC após o tratamento. Lesões com alto risco de recorrência
podem se beneficiar da remoção com procedimentos cirúrgicos que permitem avaliação completa das
margens periféricas e profundas, como cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) e excisão estadiada com
avaliação da margem circunferencial. As terapias alternativas incluem excisão cirúrgica convencional e
radioterapia (RT).
O tratamento de CBCs com características clínicas ou patológicas associadas a risco aumentado de

recorrência será revisado aqui. Os fatores de risco, as manifestações clínicas e o prognóstico do CBC,
bem como o manejo dos CBCs menos agressivos, são revisados separadamente. O manejo do CBC
localmente avançado e metastático também é discutido separadamente.
● (Ver"Epidemiologia, patogênese, características clínicas e diagnóstico de carcinoma
basocelular".)
● (Ver“Tratamento e prognóstico do carcinoma basocelular com baixo risco de recorrência”.)
● (Ver"Tratamento sistêmico de carcinomas basocelulares avançados e carcinomas
espinocelulares cutâneos não passíveis de terapias locais".)
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelul… 1/24

RECURSOS ASSOCIADOS A ALTO RISCO DE RECORRÊNCIA
Certas características clínicas e patológicas do carcinoma basocelular (CBC) estão associadas a um risco
elevado de recorrência após o tratamento. O CBC recorrente pode reaparecer meses a anos após o
tratamento inicial, levando à destruição tecidual local, morbidade, aumento do risco de metástase e
necessidade de retratamento. foto 1A-B).
As seguintes características foram propostas como fatores associados ao aumento do risco de

recorrência tumoral nas diretrizes de prática clínica da National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) de 2021 sobre CBC cutâneo. A presença dequalquerdesses fatores coloca o tumor na
categoria de alto risco [1]:
● Tumores dequalquer tamanhona cabeça e pescoço, incluindo:
• Tumores na “área de máscara” da face (ou seja, nariz, lábios, pálpebras, sobrancelhas, pele
periorbital, queixo, mandíbula, orelhas, áreas pré-auriculares e pós-auriculares, têmporas (
figura 1))
• Tumores em áreas da face sem máscara (isto é, bochechas, testa ( foto 2A-B))
• Tumores no pescoço e couro cabeludo
• Tumores nas mãos, pés e genitália
● Tumores≥20mmde diâmetro no tronco e extremidades, excluindo mãos e pés
● Lesões com limites mal definidos
● Lesões recorrentes
● Lesões em locais de radioterapia (RT) prévia
● Características patológicas agressivas:
• Infiltrativo micronodular, morfeiforme, esclerosante ou misto ( foto 3)

• Basoscamoso (queratinizante) ou carcinossarcomatoso
● Invasão perineural
● Paciente imunocomprometido (por exemplo, receptores de transplante de órgãos sólidos e
células hematopoiéticas; pacientes com deficiências imunológicas, incluindo doenças

congênitas e HIV/AIDS, e doenças autoimunes; pacientes tratados com terapias
imunossupressoras; pacientes com câncer em imunoterapias ou inibidores de checkpoint)

A designação da localização e tamanho do tumor como determinantes importantes para a

seleção do tratamento adequado baseia-se nos seguintes fatores:
● Muitas áreas da face representam planos de clivagem embriológica; esses locais fornecem
relativamente pouca resistência à invasão tumoral.
● Os locais de alto risco geralmente apresentam alta densidade de folículos capilares e glândulas
sebáceas. A presença física dessas estruturas torna a erradicação de tumores com curetagem e
eletrodissecação (C&E) e terapias não cirúrgicas menos confiáveis.
● O envolvimento de estruturas críticas, como a pálpebra, ou áreas cosmeticamente sensíveis
dificulta a remoção completa do tumor sem comprometimento cosmético ou funcional.
● Tumores grandes podem ter crescimento subclínico extenso, exigindo margens excisionais mais
amplas para eliminação da doença e sendo responsáveis por taxas mais baixas de resposta a
terapias destrutivas.
ABORDAGEM À GESTÃO
Nossa abordagem para o manejo do carcinoma basocelular (CBC) de alto risco é geralmente
consistente com as diretrizes publicadas ( algoritmo 1) [1-3]:
● A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) e a excisão estadiada com avaliação circunferencial
completa das margens periféricas e profundas (CCPDMA) são os tratamentos preferidos para
CBCs com alto risco de recorrência, em particular para tumores na cabeça e pescoço, mãos e pés,
pretíbia e genitália [2,4-9]. A MMS é uma técnica cirúrgica especializada que utiliza cortes
horizontais congelados intraoperatórios e permite a avaliação histológica de todas as margens
periféricas e profundas do tumor, minimizando a quantidade de tecido normal que deve ser
ressecado.10] (ver"Cirurgia de Mohs"). A excisão escalonada com CCPDMA permite a avaliação
completa das margens do tecido utilizando tecido fixado em formalina, em vez das seções
congeladas rapidamente processadas usadas na cirurgia de Mohs padrão.
● Opções alternativas para o tratamento de lesões de alto risco incluem excisão cirúrgica
padrão e radioterapia (RT). Ambas as opções têm vantagens e desvantagens (
tabela 1):
• A excisão cirúrgica padrão tem taxas de recorrência em longo prazo superiores às do MMS [11]
e fornece avaliação patológica de apenas uma pequena fração da margem excisional (estimada
em <1 por cento), mas é mais rápido, menos caro e mais amplamente disponível que o MMS.
(Ver'Excisão cirúrgica padrão'abaixo.)

• A RT é uma importante opção de tratamento para pacientes idosos com CBC de alto risco que não
são candidatos cirúrgicos. As desvantagens da RT incluem uma taxa de cura mais baixa, a
necessidade de múltiplas visitas clínicas, alto custo e risco potencial de efeitos adversos a longo
prazo. (Ver 'Radioterapia primária'abaixo.)
● Curetagem e eletrodissecação (C&E) devemnãoser utilizado para o tratamento da maioria das
lesões com características clínicas ou patológicas mais agressivas, embora possa atingir altas
taxas de cura para CBCs primários com baixo risco de recorrência localizada no tronco ou nas
extremidades [12-14]. As terapias tópicas e a terapia fotodinâmica (PDT) devemnãoser usado
também para o tratamento de CBC de alto risco.
CANDIDATOS CIRÚRGICOS
Cirurgia micrográfica de Mohs-Para o tratamento do carcinoma basocelular (CBC) com alto risco de recorrência,
sugerimos a cirurgia micrográfica de Mohs (CMM), se disponível, como terapia de primeira linha para tumores de
qualquer tamanho em áreas de alto risco da face ("área de máscara " ( figura 1)), em
áreas sem máscara do rosto (ou seja, bochechas, testa), couro cabeludo, pré-tíbia, mãos, pés e genitália (
algoritmo 1) [15].
O MMS permite o controle de 100% das margens do tumor, minimizando a ressecção do tecido normal.
Mesmo para tumores pequenos, o MMS permite a identificação de extensões tumorais inaparentes, ao
mesmo tempo que maximiza a preservação do tecido normal (ver"Cirurgia de Mohs"):
● Eficácia–Um ensaio randomizado com acompanhamento prolongado e diversas grandes
séries de casos apoiam a eficácia a longo prazo do MMS no tratamento do CBC de alto risco.
7,8,11,16-18]:
• Um estudo randomizado comparou a excisão padrão com MMS para o tratamento de 408 CBCs
faciais primários e de alto risco e 204 CBCs faciais recorrentes.7]. No acompanhamento de 30
meses, as taxas de recorrência foram de 2 e 3 por cento para CBCs primários tratados com MMS e
excisão padrão, respectivamente, e 0 e 3 por cento para CBC recorrentes tratados com MMS e
excisão padrão, respectivamente. No entanto, num estudo de acompanhamento alargado da
mesma coorte, as taxas de recorrência aos 10 anos foram mais baixas no grupo MMS do que no
grupo de excisão padrão para CBCs primários (4,4 por cento [IC 95% 1,9-9,8] versus 12,2 por cento
[ IC 95% 7,3-19,8], respectivamente), bem como para tumores recorrentes (3,9 por cento [IC 95%
1,3-11,7] versus 13,5 por cento [IC 95% 7,6-23,2], respectivamente) [11].
• Em uma grande série australiana de 819 pacientes com CBC periocular tratados com MMS, entre os
346 pacientes que tiveram acompanhamento rigoroso de cinco anos, sete (2%) tiveram
recorrências [16]. Todas as recorrências ocorreram em um subgrupo de 90 recidivas anteriores

tumores (com até três recorrências antes da MMS), enquanto nenhuma recorrência
ocorreu no grupo de CBC primário.
A taxa de recorrência após a cirurgia de Mohs parece ser maior para lesões com evidência
histológica de invasão perineural. Em uma série de 3.020 pacientes com CBC (incluindo 78
pacientes com CBC com invasão perineural), as taxas de recorrência em cinco anos para pacientes
com ou sem invasão perineural foram de 8 e 2 por cento, respectivamente.19].
● Desvantagens da cirurgia micrográfica de Mohs–As desvantagens da cirurgia micrográfica de
Mohs (CMM) incluem duração e custos. Um procedimento típico de MMS pode durar algumas horas
e casos mais complicados podem demorar mais. A reconstrução após o MMS pode ser realizada no
mesmo dia ou em horário posterior, dependendo da duração prevista do reparo. Uma parte
significativa do tempo total é gasta com a preparação e análise histológica; durante esse período,
os pacientes ficam temporariamente enfaixados e podem aguardar o resultado final em uma sala
de espera. Uma pequena minoria de pacientes pode achar difícil tolerar um procedimento desta
duração.
A MMS é mais cara do que a excisão cirúrgica padrão em consultório e é mais cara do que a excisão
com cortes congelados intraoperatórios em uma sala de cirurgia. Se o MMS é custo-efetivo
permanece controverso, já que alguns estudos não levam em consideração o custo do tratamento
de tumores recorrentes [20-23], e a determinação dos custos e a contabilização da cirurgia diferem
consideravelmente entre os países.
Excisão escalonada com avaliação da margem circunferencial-A excisão estadiada com avaliação
circunferencial completa da margem periférica e profunda (CCPDMA) é uma alternativa à MMS para CBCs de
alto risco. Envolve a avaliação completa das margens do tecido utilizando tecido fixado em formalina, em vez
das seções congeladas rapidamente processadas usadas no MMS padrão. Este procedimento é realizado sem o
equipamento e o conhecimento técnico necessários para o processamento de tecidos congelados (ver"Cirurgia
de Mohs", seção sobre 'Técnica cirúrgica'):
● Eficácia–Em grandes séries de CBCs, incluindo tumores perioculares e recorrentes, a excisão
estadiada com CCPDMA foi associada a taxas de cura em cinco anos de 97 a 99 por cento.24-26].
● Desvantagens–O tempo necessário para obter resultados patológicos de amostras de tecido fixadas em
formalina atrasa o fechamento da ferida por dias e leva à necessidade de repetidas visitas ao consultório.
Assim, o procedimento é menos desejável que o MMS para alguns pacientes.
Excisão cirúrgica padrão-A excisão padrão com avaliação da margem pós-operatória é uma opção de
tratamento para tumores selecionados de alto risco no tronco e nas extremidades (exceto mãos e pés).

Não existem dados de ensaios randomizados que abordem o tamanho de margem apropriado para CBC de
alto risco. No entanto, recomenda-se a utilização de margens maiores que 4 a 5 mm (consideradas apropriadas
para CBC de baixo risco), conforme viável, dependendo da localização específica do tumor.1]. Esta
recomendação é apoiada por evidências indiretas de estudos observacionais utilizando MMS e ensaios
randomizados que avaliaram a eficácia da excisão cirúrgica padrão em comparação com outras modalidades
de tratamento:
● Num estudo observacional de 306 pacientes com CBCs faciais (aproximadamente 90 por cento na área
da máscara e com histologia micronodular ou infiltrativa) excisados com MMS, a excisão completa foi
obtida em 74 por cento dos tumores com margens de 2 mm, em 94 por cento dos tumores com 3 mm.
margens de mm, e em 99 por cento dos tumores com margens de 4 mm [27].
● Em uma meta-análise de 37 estudos de 2010, a maioria dos quais eram observacionais, a análise de
dados agrupados de 10.261 pacientes com 16.066 CBCs nodulares tratados com excisão cirúrgica
descobriu que as taxas médias de recorrência para CBCs excisados com 5, 4, 3 e 2 As margens
cirúrgicas de mm foram de 0,4, 1,6, 2,6 e 4 por cento, respectivamente [28]. As taxas de excisões
completas confirmadas patologicamente foram semelhantes para margens cirúrgicas entre 3 e 5 mm.
● Um estudo randomizado comparou a excisão cirúrgica padrão com a cirurgia de Mohs para o
tratamento de 408 CBCs faciais primários de alto risco.7]. Os tumores atribuídos à excisão padrão foram
excisados com margens de 3 mm e, se excisados de forma incompleta, excisados novamente com
margens de 3 mm. Nos casos de duas excisões incompletas, os tumores foram tratados com MMS. Aos
30 meses, as taxas de recorrência foram semelhantes nos grupos de excisão padrão e MMS (3 e 2 por
cento, respectivamente). Dois estudos estendidos de acompanhamento da mesma coorte encontraram
taxas de recorrência em 5 e 10 anos de 4 e 12 por cento, respectivamente, no grupo de excisão padrão e
2,5 e 4,4 por cento, respectivamente, no grupo de cirurgia de Mohs.8,11].
CANDIDATOS NÃO CIRÚRGICOS
Radioterapia primária-Para pacientes com carcinoma basocelular (CBC) de alto risco que não são
candidatos à cirurgia (por exemplo, pacientes mais velhos, pacientes com múltiplas comorbidades que
podem não tolerar a cirurgia, pacientes que recusam a cirurgia), a radioterapia primária (RT) é o
tratamento alternativo preferido opção ( algoritmo 1) [29]. A RT por feixe externo é geralmente
administrada em um esquema fracionado que requer tratamentos em dias úteis consecutivos durante
quatro ou mais semanas.
O fracionamento limita os efeitos tardios relacionados ao tratamento em tecidos normais, mas as visitas frequentes
podem ser problemáticas para muitos pacientes. Regimes hipofracionados, com doses mais elevadas por

administrada uma a três vezes por semana durante duas a três semanas, parece ser mais aceitável para
pacientes mais velhos e frágeis, apesar de um risco aumentado de efeitos adversos tardios [30].
A RT deve ser considerada um tratamento de último recurso para CBCs recorrentes previamente irradiados
devido ao risco de toxicidade cumulativa da radiação [31].
Eficácia-A maioria das grandes séries relata taxas globais de cura em cinco anos de 91 a 93 por cento para CBCs
não tratados anteriormente, com taxas tão altas quanto 96 por cento para CBCs menores com baixo risco de
recorrência [32-34]. Para pacientes com CBC recorrentes, as taxas de cura relatadas são um pouco mais baixas,
geralmente entre 86 e 91 por cento.32-35]:
● No único estudo randomizado comparando cirurgia com radioterapia em 347 pacientes com
CBC facial <40 mm, o desfecho primário foi a taxa de falha (doença persistente ou recorrente)
após quatro anos de acompanhamento. Dos 173 pacientes do grupo de radioterapia, 55%
foram tratados com braquiterapia intersticial, 33% foram tratados com braquiterapia de
contato e 12% foram tratados com radioterapia convencional. A taxa de recorrência em quatro
anos foi de 0,7 por cento (IC 95% 0,1-3,9) no grupo de cirurgia e 7,5 por cento (IC 95% 4,2-13,1)
no grupo de radioterapia [36]. Mais pacientes no grupo de cirurgia do que no grupo de
radioterapia ficaram satisfeitos com os resultados cosméticos. Oitenta e sete por cento dos
pacientes tratados com cirurgia e 69 por cento dos pacientes tratados com radiação
consideraram o resultado cosmético bom (p <0,01).
● Uma revisão sistemática e meta-análise de rede de vários tratamentos para CBC mostraram taxas
de recorrência semelhantes para cirurgia padrão (3,3 por cento, IC 95% 1,3-7,8 por cento), cirurgia
de Mohs (3,8 por cento, IC 95% 0,7-18,9 por cento), curetagem e diatermia (5,9 por cento, IC 95%
0,7-34,9 por cento) e radioterapia (3,2 por cento, IC 95% 0,6-16,1 por cento) [37].
Os CBCs que recorrem após RT podem se comportar de forma mais agressiva do que aqueles que recorrem após
procedimentos cirúrgicos, com taxas mais altas de segunda recorrência e metástases à distância.38].
Embora os primeiros relatórios sugerissem um resultado desfavorável com a RT isoladamente para tumores
maiores ou mais profundamente invasivos (isto é, aqueles que envolvem cartilagem, osso e/ou músculo), séries que
utilizam técnicas modernas de RT, como a terapia de arco modulado volumétrico (VMAT), sugerem excelente taxas
de controle com boa estética e resultados funcionais. Em vários relatórios, as taxas de controle locorregional de três
a cinco anos foram de 86 a 91 por cento para CBCs grandes e/ou localmente avançados com RT [32,34,39-42].
Vantagens e desvantagens-As principais vantagens da RT são a relativa preservação de estruturas

estética e funcionalmente importantes, a sua natureza não invasiva e indolor e a sua utilidade para
muitos pacientes que não são candidatos à intervenção cirúrgica ou para os quais é difícil obter
depuração histológica. Além disso, a relativa preservação da saúde normal

O tecido pode oferecer resultados cosméticos superiores para tumores localizados nos lábios, nariz e pálpebras ou ao redor
deles. No entanto, estes resultados cosméticos favoráveis podem deteriorar-se com o tempo.39,43].
As desvantagens da RT incluem uma taxa de cura mais baixa em comparação com procedimentos cirúrgicos,
a necessidade de múltiplas visitas clínicas, alto custo e risco potencial de efeitos adversos a longo prazo. Ao
contrário da excisão cirúrgica ou da cirurgia de Mohs, a RT não fornece controle histológico das margens do
tumor. A RT é consideravelmente mais cara do que outros tratamentos e está associada a uma série de
efeitos colaterais de curto e longo prazo. (Ver'Eventos adversos'abaixo.)
Contra-indicações-A RT geralmente é evitada para tumores localizados em áreas de pouca

vascularização e locais de desgaste (p. ex., regiões abaixo do cotovelo ou joelho [região pré-tibial e
dorso da mão], cartilagem [orelha] e proeminências ósseas). A pele nestas áreas está sujeita a
maiores traumas e tensões e é mais propensa a romper e ulcerar como resultado da atrofia e da
fraca vascularização do tecido irradiado.
A RT nunca deve ser usada em pacientes com síndrome do nevo basocelular, onde a RT pode induzir
numerosos cânceres de pele que são difíceis de tratar (ver"Síndrome do carcinoma basocelular nevóide
(síndrome de Gorlin)", seção sobre 'Fatores de risco para carcinoma basocelular'). Além disso, a RT deve ser
evitada em pacientes mais jovens devido à piora dos resultados funcionais e cosméticos com o tempo e ao
risco de desenvolvimento de um câncer secundário na área de tratamento.
Eventos adversos-A maioria dos pacientes apresenta alguma fadiga temporária durante a RT. Outros
efeitos colaterais agudos esperados da RT incluem eritema e edema localizados, descamação e dor.
Ocasionalmente, pode ocorrer ulceração com sangramento e infecção. Estas reações cutâneas tendem
a atingir o pico no final do curso de RT e durante os primeiros 10 a 14 dias após o término. A cura
geralmente começa aproximadamente duas semanas após a fração final. (Ver "Dermatite de radiação".)
Os efeitos tardios da radiação no campo de tratamento podem incluir o seguinte:
● Alopecia permanente ocorre dentro do campo de tratamento. Os pacientes devem ser informados sobre
isso antes do tratamento e o aconselhamento pré-tratamento é essencial.
● A dermatite por radiação crônica geralmente aparece meses a anos após a terapia e é
caracterizada por áreas permanentemente manchadas de hipopigmentação e hiperpigmentação;

epiderme seca, hiperceratótica, atrófica e brilhante; telangiectasias; e fibrose dérmica.
Geralmente são um problema cosmético e raramente causam sintomas. Pacientes que receberam
doses maiores (>3 a 4 Gy) por fração têm maior probabilidade de desenvolver essas alterações.
● Outros possíveis efeitos tardios no campo de radiação podem incluir catarata, olho seco e ectrópio
para doenças perioculares. Estes são eventos incomuns que devem ser evitados com proteção
adequada durante a terapia.

● Malignidades cutâneas induzidas por radiação (tanto CBCs quanto cânceres de células escamosas)
podem se desenvolver em locais irradiados [44,45]. Esses cânceres secundários podem ocorrer de cinco
anos a várias décadas após a RT e acredita-se que se comportem de forma agressiva, com maior
probabilidade de extensão subclínica do que outros cânceres de pele.
Os fatores de risco para câncer secundário após a RT incluem doses mais altas de radiação,
campos de radiação maiores, locais expostos ao sol, pele clara e idade precoce de exposição à
radiação. Embora alguns investigadores pensem que o risco de malignidade cutânea induzida
por radiação é teoricamente menor utilizando técnicas conformadas modernas para minimizar a
dose nas estruturas normais circundantes, a RT continua a ser evitada em jovens e naqueles
com susceptibilidade genética a malignidades induzidas por radiação (
mesa 2) [46,47].
Outras terapias-Terapia Fotodinâmica (PDT) eimiquimodeforam utilizados em alguns estudos de pacientes

com CBC com características de alto risco. No entanto, como os dados que apoiam estas intervenções para
lesões de alto risco são muito limitados, a sua utilização rotineira para CBCs de alto risco énãorecomendado:
● Dois estudos observacionais demetil aminolevulinato(MAL)-PDT para pacientes com CBC de alto
risco relatou taxas de recorrência de 18 a 24 por cento em 24 meses [48,49].
● Em algumas pequenas séries de pacientes com CBC palpebral,imiquimodefoi usado com resultados
variáveis [50-53].
● Em um pequeno estudo randomizado incluindo 27 pacientes com CBC nodular primário da
pálpebra comparandoimiquimodecom RT, ambos os tratamentos foram eficazes na indução de

remissão histopatológica aos 3 meses e remissão clínica sustentada aos 24 meses [54].
O uso de PDT eimiquimodepara CBC de baixo risco é discutido em outro lugar. (Ver"Tratamento e
prognóstico do carcinoma basocelular com baixo risco de recorrência", seção sobre 'Imiquimod'e
"Tratamento e prognóstico do carcinoma basocelular com baixo risco de recorrência", seção 'Terapia
fotodinâmica'.)
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Tumores extirpados com margens positivas-Os carcinomas basocelulares (CBCs) podem não ser extirpados
completamente. Taxas de margem positiva de 10 a 27 por cento foram relatadas para CBCs de alto risco
excisados com excisão padrão ou cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) [55-57].
Em pacientes com margens positivas após excisão cirúrgica padrão, reexcisão com MMS ou
excisão estadiada com margem periférica e profunda circunferencial completa

avaliação (CCPDMA) deve ser realizada. Se margens claras não puderem ser alcançadas com qualquer
uma dessas modalidades, a radioterapia (RT) adjuvante, os inibidores sistêmicos da via hedgehog e a
consulta multidisciplinar do conselho tumoral devem ser consideradas ( algoritmo 1) [1].
A RT adjuvante tem sido usada no pós-operatório em pacientes com tumores ressecados

incompletamente. Numa série de 55 pacientes com CBC localizado na região da cabeça/pescoço (74% na
face) tratados com RT adjuvante após excisão cirúrgica, a taxa de recorrência foi de 3,6% [58].
Tumores recorrentes-Os CBCs recorrentes, especialmente aqueles localizados em locais de alto risco,
são candidatos à CMM, principalmente porque os tumores recorrentes tendem a desenvolver subtipos
histológicos mais agressivos.59]. Em um estudo randomizado que incluiu 201 CBCs faciais recorrentes
tratados com excisão padrão ou MMS, a taxa de recorrência foi de 3% após a excisão padrão e 0% após
MMS.7].
Tumores localmente avançados/doença metastática-O manejo do CBC localmente avançado não

passível de tratamento com cirurgia ou RT com terapias sistêmicas, incluindo inibidores da via hedgehog
(por exemplo,vismodegibe,sonidegibe), inibidores de checkpoint imunológico ou quimioterapia são
discutidos em detalhes em outro lugar. (Ver"Tratamento sistêmico de carcinomas basocelulares
avançados e carcinomas espinocelulares cutâneos não passíveis de terapias locais".)
PROGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO
O prognóstico para a maioria dos pacientes com carcinoma basocelular primário (CBC) de alto risco é
excelente. A doença metastática é um evento muito raro, estimado em 0,0029 a 0,05 por cento dos
pacientes [60-62]. Lesões metastáticas geralmente ocorrem em associação com lesões profundamente
invasivas ou grandes; Os locais comuns para metástases incluem os gânglios linfáticos regionais,
pulmões, ossos, pele e fígado.63]. (Ver"Avaliação de metástases locorregionais e à distância em
carcinoma espinocelular cutâneo e basocelular", seção 'Carcinoma basocelular'.)
O CBC metastático geralmente é considerado de prognóstico muito ruim. Uma revisão de 194 casos
publicados de CBC metastático entre 1981 e 2011 encontrou uma sobrevida média após o diagnóstico de
doença metastática de 10 meses (variação de 0,5 a 108 meses) [63]. No entanto, um prognóstico mais
favorável é sugerido por um estudo retrospectivo de 10 pacientes avaliados em um único centro médico
acadêmico entre 1997 e 2011. A sobrevida global mediana após o diagnóstico de CBC metastático foi de
7,3 anos (IC 95% 1,62 ao infinito) no corte. data final do estudo, com sete pacientes ainda vivos no final do
período de avaliação [64]. É digno de nota que todos os pacientes no estudo retrospectivo receberam
tratamento adjuvante, incluindo seis que receberam tratamento com o inibidor da via hedgehog
vismodegibe. (Ver"Tratamento sistêmico de carcinomas basocelulares avançados e carcinomas
espinocelulares cutâneos não passíveis de terapias locais".)
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocel… 24/10

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões selecionados ao redor do
mundo são fornecidos separadamente. (Ver"Links de diretrizes da sociedade: câncer de pele não melanoma"e
"Links de diretrizes da sociedade: cirurgia de Mohs".)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Recursos de alto risco–Carcinoma basocelular (CBC) comqualquerdas seguintes características são
consideradas de alto risco de recorrência:
• Tumores dequalquertamanho na cabeça e pescoço, mãos, pés e genitália

• Tumores≥20mmde diâmetro no tronco e extremidades, excluindo mãos e pés
• Lesões com limites mal definidos
• Lesões recorrentes
• Lesões em locais de radioterapia (RT) prévia
• Características patológicas agressivas (micronodular, morfeiforme, esclerosante ou
infiltrativa mista, basoscamosa, carcinossarcomatosa)
• Invasão perineural
• Paciente imunocomprometido
● Gerenciamento( algoritmo 1):
• Paracandidatos cirúrgicoscom CBCs de alto risco de qualquer tamanho localizados na cabeça e

pescoço, mãos, pés e genitália, sugerimos cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) em vez de excisão
cirúrgica padrão ou RT primária (Grau 2C). Mesmo para tumores pequenos, o MMS permite a
identificação de extensões tumorais inaparentes, ao mesmo tempo que maximiza a preservação do
tecido normal. Em locais onde o MMS não está disponível, a excisão cirúrgica padrão com margens
maiores que 4 a 5 mm ou a excisão estadiada com avaliação circunferencial completa da margem
periférica e profunda (CCPDMA) são abordagens cirúrgicas alternativas. (Ver'Candidatos cirúrgicos'
acima.)
• Para pacientes que estãocandidatos não cirúrgicos(por exemplo, pacientes idosos, pacientes com
múltiplas comorbidades que podem não tolerar a cirurgia, pacientes que recusam a cirurgia),
sugerimos RT primária em vez de terapia fotodinâmica (PDT) ouimiquimode
(Grau 2C). A RT é contraindicada para tumores localizados em áreas de pouca vascularização; em
pacientes mais jovens, devido à piora dos resultados funcionais e cosméticos com o passar do tempo; e
em pacientes com síndrome de Gorlin, pois a RT pode aumentar o risco de desenvolvimento de novos
CBCs. (Ver'Candidatos não cirúrgicos'acima.)
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelu… 11/24

● O manejo do CBC localmente avançado não passível de tratamento com cirurgia ou RT com
terapias sistêmicas é discutido separadamente. (Ver"Tratamento sistêmico de carcinomas

basocelulares avançados e carcinomas espinocelulares cutâneos não passíveis de terapias locais"
.)
RECONHECIMENTO
A equipe editorial do UpToDate agradece Timothy K Chartier, MD (falecido), que contribuiu

para uma versão anterior desta revisão do tópico.
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Tópico 13724 Versão 24.0

GRÁFICOS
Carcinoma basocelular destrutivo
Carcinoma basocelular grande causando destruição do nariz.
Reproduzido com permissão de:www.visualdx.com. Direitos autorais VisualDx. Todos os direitos

reservados.
Gráfico 68274 Versão 6.0

Carcinoma basocelular destrutivo
Carcinoma basocelular grande causando destruição da orelha.

reservados.

Regiões anatômicas de alto risco da face
As regiões sombreadas em rosa escuro do rosto delineiam a chamada zona H. Técnicas de cirurgia
poupadora de tecidos, como cirurgia micrográfica de Mohs e excisão estadiada, são indicadas
para remoção de tumores de pele nesta área. A área sombreada em rosa claro, todo o couro
cabeludo e pescoço são chamados de área M.

Carcinoma basocelular nodular
Nódulo telangiectásico perolado na região lateral da bochecha.
Reproduzido com permissão de:www.visualdx.com. Direitos autorais VisualDx. Todos os direitos reservados.

Carcinoma basocelular nodular
Pápula telangiectásica rosada com uma pequena crosta central na testa.
Reproduzido com permissão de:www.visualdx.com. Direitos autorais VisualDx. Todos os direitos reservados.

Carcinoma basocelular infiltrativo
Os carcinomas basocelulares infiltrativos ou morfeiformes podem se apresentar como lesões
recortadas semelhantes a cicatrizes.

reservados.

Manejo do carcinoma basocelular com alto risco de recorrência
CBC: carcinoma basocelular; CCPDMA: avaliação circunferencial completa das margens

periféricas e profundas.
*CBC primário de alto risco:[1]

Tumores de qualquer tamanho nas bochechas, testa, couro cabeludo, pescoço e pré-tíbia Tumores de
qualquer tamanho na "área de máscara" da face (isto é, nariz, lábios, pálpebras, sobrancelhas, pele
periorbital, queixo, mandíbula, orelhas, pré-auriculares e áreas pós-auriculares, têmporas) ou nas
mãos, pés e genitália
Tumores≥20 mm de diâmetro no tronco e extremidades
Bordas mal definidas
A histopatologia mostra características agressivas (micronodular, morfeiforme,
esclerosante, infiltrativa mista, basoscamosa ou carcinossarcomatosa); invasão
perineural
Tumores recorrentes
Tumores em locais de radioterapia prévia
Paciente imunocomprometido
¶ Os candidatos não cirúrgicos incluem pacientes idosos com múltiplas comorbidades que podem não
tolerar a cirurgia, pacientes com doença localmente avançada e pacientes que recusam a cirurgia.
Δ A localização do tumor pode impedir o uso de radioterapia em alguns pacientes. Consulte tópicos
adicionais do UpToDate para obter mais informações.
◊As terapias sistêmicas para CBC avançado são discutidas detalhadamente nos tópicos adicionais do
UpToDate sobre o tratamento sistêmico de CBC avançado e células escamosas cutâneas.

carcinoma não passível de terapias locais.
Referência:
1. Diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) em oncologia: câncer de pele basocelular. Versão
2.2021. Disponível em: https://www.nccn.org (Acessado em 1º de novembro de 2021).

Resumo das opções de tratamento para carcinoma basocelular
Modalidade de tratamento
Excisão cirúrgica Vantagens
Margem controlada. Geralmente realizado sob anestesia local. A área

de tecido removida (incluindo estruturas importantes) pode ser
controlada com mais precisão do que com criocirurgia, radioterapia
ou eletrocirurgia, limitando assim danos desnecessários a estruturas
críticas. A cicatriz resultante pode ser otimizada tanto estética quanto
funcionalmente.
Desvantagens
Ocasionalmente realizado sob sedação consciente ou anestesia geral

com seus riscos inerentes. A margem aleatória resulta em uma taxa de
cura mais baixa em comparação com Mohs e no sacrifício desnecessário
de tecidos normais, o que em áreas críticas ou cosmeticamente sensíveis
resulta em desfiguração potencialmente desnecessária.
Cirurgia de Mohs Vantagens
Controle de margem de 100%. Oferece a maior taxa de cura para CBCs

primários e recorrentes, ao mesmo tempo que maximiza a preservação do
tecido normal. Não é necessária sedação ou anestesia geral.
Desvantagens
Mais caro que a simples excisão, criocirurgia ou eletrocirurgia (sem

radiação). Invasivo. Procedimento mais longo em comparação com
excisão simples, criocirurgia ou eletrocirurgia (sem radiação). Requer
treinamento especial na técnica.
Criocirurgia Vantagens
Custo-benefício, relativamente rápido, requer uma única consulta, excelente

cosmética potencial e taxa de cura em tumores adequadamente
selecionados, sem necessidade de sedação ou anestesia geral.
Desvantagens
Não é controlado por margem. Requer experiência considerável por parte

do médico, tratamento de feridas, alterações pigmentares, possíveis danos
permanentes aos nervos subjacentes ou outras estruturas críticas.
Curetagem e Vantagens
eletrodessicação
Custo-benefício, relativamente rápido, requer uma única consulta, tratamento
relativamente fácil da ferida, adequado para lesões múltiplas, geralmente oferece
resultados cosméticos de bons a excelentes, não requer sedação ou anestesia geral
e oferece baixas taxas de recorrência em CBCs primários pequenos que não
possuem " recursos de alto risco".

Desvantagens
Não é controlado por margem. Taxa de recorrência inaceitavelmente alta com

lesões maiores (>5 mm) localizadas em locais de alto risco, requer equipamento
especial, requer experiência na sua utilização para atingir taxas de cura mais
elevadas. Má escolha na maioria dos CBCs da cabeça. Deve-se ter cautela em
pacientes com marca-passos.
Radioterapia Vantagens
Não invasivo. Alta taxa de cura para lesões selecionadas. Poupança

relativa de estruturas críticas. Bom para pacientes que não são
candidatos à cirurgia. Relativamente indolor.
Desvantagens
Não é controlado por margem. Requer visitas repetidas ao escritório.

Resultados cosméticos mais fracos a longo prazo. Geralmente evitar em
pacientes mais jovens, em lesões localizadas no tronco ou extremidades, em
lesões profundamente invasivas ou em locais previamente irradiados. Mais caro
que excisão simples, cirurgia de Mohs, crioterapia e eletrocirurgia.
Fluorouracila e Vantagens
imiquimod tópicos
Não invasivo. Raramente causa cicatrizes. Evita riscos operativos. Capaz de usar
em pacientes que de outra forma não seriam candidatos à cirurgia.
Desvantagens
Papel limitado para CBCs superficiais localizados em áreas de baixo risco.

Reação inflamatória rápida que pode ser mal tolerada. Requer aplicação
prolongada.
CBC: carcinoma basocelular.

Síndromes genéticas associadas ao aumento da sensibilidade à radiação
Síndrome do nevo basocelular (síndrome de Gorlin)
Ataxia-telangiectasia (síndrome de Louis-Bar)
Síndrome de Bloom
Anemia de Fanconi
Variantes raras de xeroderma pigmentoso, grupo de complementação G
Possivelmente síndrome de Gardner
Reproduzido com permissão de: Malkinson FD. Radiobiologia da pele. In: Dermatologia de Fitzpatrick em Medicina Geral,
5ª ed, Freedberg IM, et al (Eds), McGraw Hill, Nova York 1999. P.1514. Direitos autorais © 1999 McGraw-Hill.


Carcinoma Basocelular Alto Risco de Recorrência - Tratamento - UpToDate

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Reimpressão oficial do UpToDate®

Tratamento de carcinomas basocelulares com alto risco de

Revisão de literatura atual por meio de:Julho de 2023. Este

tópico foi atualizado pela última vez:04 de agosto de 2022.

As características do tumor, como tamanho, localização e patologia, influenciam a probabilidade de

O tratamento de CBCs com características clínicas ou patológicas associadas a risco aumentado de

● (Ver"Epidemiologia, patogênese, características clínicas e diagnóstico de carcinoma

● (Ver"Tratamento sistêmico de carcinomas basocelulares avançados e carcinomas

espinocelulares cutâneos não passíveis de terapias locais".)

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelul… 1/24

RECURSOS ASSOCIADOS A ALTO RISCO DE RECORRÊNCIA

As seguintes características foram propostas como fatores associados ao aumento do risco de

● Tumores dequalquer tamanhona cabeça e pescoço, incluindo:

• Tumores no pescoço e couro cabeludo

• Tumores nas mãos, pés e genitália

● Tumores≥20mmde diâmetro no tronco e extremidades, excluindo mãos e pés

● Lesões com limites mal definidos

● Lesões em locais de radioterapia (RT) prévia

● Características patológicas agressivas:

• Infiltrativo micronodular, morfeiforme, esclerosante ou misto ( foto 3)

● Paciente imunocomprometido (por exemplo, receptores de transplante de órgãos sólidos e

células hematopoiéticas; pacientes com deficiências imunológicas, incluindo doenças

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelul… 2/24

A designação da localização e tamanho do tumor como determinantes importantes para a

relativamente pouca resistência à invasão tumoral.

● O envolvimento de estruturas críticas, como a pálpebra, ou áreas cosmeticamente sensíveis

dificulta a remoção completa do tumor sem comprometimento cosmético ou funcional.

● A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) e a excisão estadiada com avaliação circunferencial

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelul… 3/24

● Curetagem e eletrodissecação (C&E) devemnãoser utilizado para o tratamento da maioria das

● Eficácia–Um ensaio randomizado com acompanhamento prolongado e diversas grandes

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelul… 4/24

● Desvantagens da cirurgia micrográfica de Mohs–As desvantagens da cirurgia micrográfica de

● Eficácia–Em grandes séries de CBCs, incluindo tumores perioculares e recorrentes, a excisão

Assim, o procedimento é menos desejável que o MMS para alguns pacientes.

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelul… 5/24

CANDIDATOS NÃO CIRÚRGICOS

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelul… 6/24

geralmente entre 86 e 91 por cento.32-35]:

Vantagens e desvantagens-As principais vantagens da RT são a relativa preservação de estruturas

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelul… 7/24

Contra-indicações-A RT geralmente é evitada para tumores localizados em áreas de pouca

Os efeitos tardios da radiação no campo de tratamento podem incluir o seguinte:

isso antes do tratamento e o aconselhamento pré-tratamento é essencial.

caracterizada por áreas permanentemente manchadas de hipopigmentação e hiperpigmentação;

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelul… 8/24

Outras terapias-Terapia Fotodinâmica (PDT) eimiquimodeforam utilizados em alguns estudos de pacientes

risco relatou taxas de recorrência de 18 a 24 por cento em 24 meses [48,49].

● Em um pequeno estudo randomizado incluindo 27 pacientes com CBC nodular primário da

pálpebra comparandoimiquimodecom RT, ambos os tratamentos foram eficazes na indução de

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelul… 9/24

A RT adjuvante tem sido usada no pós-operatório em pacientes com tumores ressecados

Tumores localmente avançados/doença metastática-O manejo do CBC localmente avançado não

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocel… 24/10

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

● Recursos de alto risco–Carcinoma basocelular (CBC) comqualquerdas seguintes características são

consideradas de alto risco de recorrência:

• Tumores dequalquertamanho na cabeça e pescoço, mãos, pés e genitália

● Gerenciamento( algoritmo 1):

• Paracandidatos cirúrgicoscom CBCs de alto risco de qualquer tamanho localizados na cabeça e

CBCs. (Ver'Candidatos não cirúrgicos'acima.)

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-basal-cell-carcinomas-at-high-risk-for-recurrence/print?search=tratamento carcinoma basocelu… 11/24

terapias sistêmicas é discutido separadamente. (Ver"Tratamento sistêmico de carcinomas