Melanoma - Tratamento - UpToDate

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28/08/2023, 11h14 Visão geral do manejo do melanoma cutâneo avançado - UpToDate
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Visão geral do manejo do melanoma cutâneo avançado
:Jeffrey A. Sosman, MD :Michael B Atkins, MD :

Melinda Yushak, MD, MPH
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nossosprocesso de revisão por paresestá completo.
Revisão de literatura atual por meio de:Julho de 2023. Este
tópico foi atualizado pela última vez:28 de março de 2023.
INTRODUÇÃO
A maioria dos casos de melanoma maligno é diagnosticada numa fase inicial, quando a excisão cirúrgica
pode ser curativa. No entanto, os pacientes podem apresentar doença metastática ou desenvolver
metástases após o tratamento inicial definitivo.
Estudos levaram ao desenvolvimento de imunoterapia usando inibidores de checkpoint (os inibidores de morte
celular programada 1 [PD-1] [por exemplo,pembrolizumabe,nivolumabe], inibidores da proteína 4 associada a
linfócitos T citotóxicos [CTLA-4] [por exemplo,ipilimumabe] e inibidores de LAG-3 [por exemplo, relatlimabe]) e
terapia direcionada (BRAF mais inibidores de MEK). Tanto a imunoterapia com inibidor de checkpoint quanto a
terapia direcionada prolongam a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global em comparação com a
quimioterapia.
Este tópico fornece uma visão geral das opções de tratamento para pacientes com melanoma cutâneo
avançado e metastático, juntamente com suas aplicações em diferentes ambientes clínicos. Discussões mais
detalhadas de cada uma das opções de tratamento específicas são apresentadas separadamente:
● (Ver"Melanoma metastático: manejo cirúrgico".)

● (Ver"Terapia adjuvante e neoadjuvante para melanoma cutâneo".)
● (Ver“Tratamento sistêmico de melanoma metastático sem mutação BRAF”.)
● (Ver“Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações
moleculares”.)
● (Ver"Gerenciamento de metástases cerebrais no melanoma".)
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sourc… 1/33

● (Ver"Interleucina 2 e abordagens experimentais de imunoterapia para melanoma

avançado".)
● (Ver"Quimioterapia citotóxica para melanoma metastático".)
OPÇÕES DE TRATAMENTO
Abordagens que podem fornecer benefícios clinicamente importantes para subconjuntos

adequadamente escolhidos de pacientes com melanoma metastático incluem metastasectomia
cirúrgica, imunoterapia, inibição direcionada da via da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK) e
radioterapia para locais sintomáticos de metástases ( algoritmo 1). Embora a quimioterapia citotóxica
tenha sido amplamente utilizada antes do desenvolvimento da imunoterapia com inibição de checkpoint e
das terapias direcionadas, ela não tem um papel estabelecido para pacientes com melanoma metastático.
A escolha e o sequenciamento dessas abordagens com base em fatores específicos do paciente são
discutidos abaixo. Novas abordagens adicionais estão em desenvolvimento ativo. Os pacientes
devem ser incentivados a participar de ensaios clínicos sempre que possível. (Ver'Escolha e
sequência da terapia'abaixo.)
Metatasectomia cirúrgica-Em pacientes com uma ou um número muito limitado de metástases, a excisão
cirúrgica de todas as doenças metastáticas pode ocasionalmente produzir benefícios duradouros. A ressecção
cirúrgica pode ser particularmente importante para pacientes com metástases cerebrais, em pacientes
adequadamente selecionados. (Ver"Melanoma metastático: manejo cirúrgico"e"Gerenciamento de
metástases cerebrais no melanoma".)
A terapia sistêmica adjuvante pode ser oferecida a pacientes que foram submetidos à ressecção
definitiva de todas as doenças metastáticas ( algoritmo 2). (Ver"Terapia adjuvante e neoadjuvante para
melanoma cutâneo", seção sobre 'Doença metastática (estágio IV)'.)
Imunoterapia-A imunoterapia com inibidor de checkpoint é uma importante modalidade de

tratamento sistêmico para melanoma metastático. algoritmo 1). As respostas à imunoterapia podem
desenvolver-se lentamente e os pacientes podem ter um agravamento transitório da doença antes que a
doença se estabilize ou o tumor regrida; respostas tardias são mais comumente observadas com regimes
contendo ipilimumabe. (Ver"Princípios da imunoterapia contra o câncer", seção sobre 'Critérios de resposta à
imunoterapia'.)
Inibição da imunoterapia de checkpoint com um inibidor de morte celular programada 1 (PD-1)

(pembrolizumabe,nivolumabe) em combinação comipilimumabetem melhor eficácia (taxas de resposta,
sobrevida livre de progressão) do que a terapia anti-PD-1 de agente único em pacientes com melanoma
avançado candidatos à terapia sistêmica. Num ensaio randomizado, a combinação de nivolumabe mais
ipilimumabe também melhorou a sobrevida em comparação com

ipilimumabe [1,2]. A imunoterapia combinada também é eficaz como terapia inicial em pacientes com
BRAFMutação V600. (Ver"Tratamento sistêmico de melanoma metastático sem mutação BRAF", seção
sobre 'Nivolumabe mais ipilimumabe (preferencial)'e"Tratamento sistêmico do melanoma
metastático com BRAF e outras alterações moleculares", seção sobre 'Nivolumabe mais ipilimumabe
(preferencial)'.)
Os dados disponíveis sugerem que a imunoterapia com inibidores de checkpoint também pode prolongar a
sobrevivência sem tratamento. Esses dados são discutidos separadamente. (Ver"Tratamento sistêmico do
melanoma metastático sem mutação BRAF", seção sobre 'Sobrevivência livre de tratamento'.)
Tratamento comipilimumabee, em menor grau, os anticorpos anti-PD-1 estão associados a uma

variedade de efeitos colaterais autoimunes clinicamente significativos. (Ver"Toxicidades associadas a
inibidores de checkpoint imunológico".)
Terapia direcionada
Mutações BRAF (via MAPK)-Aproximadamente metade dos melanomas cutâneos tem uma
mutação V600 noBRAFgene. Em combinação com MEK a jusante, o BRAF ativa a via da proteína
quinase ativada por mitógeno (MAPK), resultando em oncogênese. Na maioria dos pacientes com
BRAFMelanoma positivo para mutação V600, a inibição do BRAF produz rápida regressão do tumor. A
adição da inibição da MEK reduz a resistência e diminui a toxicidade cutânea observada com a
inibição do BRAF com agente único [3].
A terapia combinada com inibidor BRAF e MEK substituiu o uso de inibidores BRAF de
agente único (algoritmo 1). As opções incluemdabrafenibemaistrametinibe,vemurafenibemais
cobimetinibe, eencorafenibemaisbinimetinibe. A inibição simultânea de BRAF e MEK melhora as taxas de
resposta e a sobrevivência em comparação com a inibição de BRAF isoladamente. A rápida regressão
tumoral é especialmente importante para pacientes com extensa carga tumoral e sintomas relacionados
à doença. (Ver“Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações
moleculares”.)
Numa análise retrospectiva dos dados de sobrevivência de dois grandes ensaios de fase III, 34 por cento
dos pacientes comBRAFMutações V600 tratadas com a combinação dedabrafenibee trametinibeestavam
vivos aos cinco anos e aproximadamente 20% estavam livres de progressão aos cinco anos [4]. A lactato
desidrogenase (LDH) parece ser um fator prognóstico crítico. Por exemplo, 43% dos pacientes com LDH
normal estavam vivos aos cinco anos. Outros fatores prognósticos para melhorar a sobrevida incluem
maior status de desempenho e <3 locais de órgãos com metástases. Mais detalhes sobre os resultados
do tratamento a longo prazo para a terapia combinada com BRAF e inibidor de MEK são discutidos
separadamente. (Ver"Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações
moleculares", seção 'Dabrafenibe mais trametinibe'.)

Mutações do KIT-Aproximadamente 10 por cento dos melanomas acrais e até 5 por cento dos
melanomas da mucosa abrigam mutações ativadoras emBRAF, e outros 15 por cento têm mutações
somáticas ou amplificação deKIT. Apenas aproximadamente um terço dos melanomas com KIT
mutações respondem à terapia direcionada, e pacientes com mutações ativadoras em KITtiveram
respostas clinicamente significativas em ensaios clínicos comimatinibe. Aqueles com amplificações
deKITnormalmente não responderam aos inibidores do KIT. (Ver"Melanoma da mucosa
locorregional: epidemiologia, diagnóstico clínico e tratamento"e"Tratamento sistêmico do
melanoma metastático com BRAF e outras alterações moleculares", seção sobre 'Mutações KIT
(melanoma acral e mucoso)'.)
Radioterapia-A radioterapia pode ter um papel paliativo para áreas sintomáticas localizadas da
doença. A radioterapia, especialmente a radiocirurgia estereotáxica, pode ser particularmente
importante para pacientes com metástases cerebrais. (Ver"Radioterapia no manejo do
melanoma", seção 'RT paliativa'e"Gerenciamento de metástases cerebrais no melanoma".)
Quimioterapia citotóxica-A quimioterapia citotóxica (agente único ou combinação) não demonstrou

melhorar a sobrevida global em pacientes com melanoma avançado. As taxas de resposta são
normalmente inferiores a 20 por cento e a duração média da resposta é de quatro a seis meses.
Consequentemente, o papel da quimioterapia (por exemplo,dacarbazina,temozolomida, carboplatina/
paclitaxel, fotemustina) é limitado a pacientes que progrediram após tratamento ideal com outras opções
de terapia sistêmica. (Ver"Quimioterapia citotóxica para melanoma metastático".)
AVALIAÇÃO INICIAL
Pacientes com melanoma metastático devem ser submetidos a uma avaliação detalhada antes do
tratamento para avaliar a extensão da doença, pois a probabilidade de detecção de lesões adicionais
insuspeitadas é alta. Isso inclui confirmação patológica de doença metastática, imagens de corpo inteiro
(por exemplo, tomografia computadorizada [TC] de tórax, abdômen e pelve [e pescoço para aqueles com
tumores primários ou envolvimento nodal da região de cabeça e pescoço]); tomografia por emissão de
pósitrons ( PET)-CT; e ressonância magnética [MRI] do cérebro) e lactato desidrogenase sérica (LDH), que
é incorporada ao sistema de estadiamento do melanoma (
tabela 1A-B). (Ver"Estadiamento e vigilância do melanoma cutâneo" e"Estudos de
imagem em melanoma", seção sobre 'Abordagem à imagem do paciente com base no local da
doença'.)
Além disso, todos os pacientes com melanoma cutâneo avançado devem ter seus tumores rapidamente
analisados quanto à presença ou ausência de uma mutação condutora no sítio V600 emBRAF. Para pacientes
nos quais umBRAFSe a mutação V600 não for identificada, o sequenciamento de DNA de próxima geração
(NGS) pode ser obtido para maximizar as chances de identificação de outras mutações acionáveis. Pacientes
com tumor primário acral ou de mucosa que não contémBRAFmutação
devem ter seu tumor avaliado quanto à presença de outras mutações condutoras, comoKITou TRK
fusões. (Ver"Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações
moleculares", seção 'Abordagem ao ensaio genético'.)
ESCOLHA E SEQUÊNCIA DE TERAPIA
Para pacientes com metástases disseminadas, a imunoterapia (particularmente a inibição do checkpoint

com anticorpos anti-morte celular programada 1 [PD-1] isoladamente ou em combinação com
ipilimumabe) e terapia direcionada (inibição da via da proteína quinase ativada por mitógeno [MAPK])
estabeleceram papéis clínicos com base em taxas significativas de remissão durável ou prolongamento
da sobrevida global ( algoritmo 1).
Sempre que possível, o tumor deve ser analisado quanto à presença de mutações condutoras. A
presença de tal mutação é um fator importante na escolha e sequenciamento de terapias para
pacientes com melanoma avançado. (Ver"Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF
e outras alterações moleculares", seção 'Avaliação de mutações acionáveis'.)
Em contraste com a imunoterapia e a terapia direcionada, a quimioterapia citotóxica não demonstrou

aumentar a sobrevivência ou induzir remissões duradouras. A quimioterapia, portanto, é geralmente
limitada a pacientes que não são candidatos a tratamento adicional com imunoterapia ou terapia
direcionada e para os quais não existe ensaio clínico apropriado. (Ver"Quimioterapia citotóxica para
melanoma metastático".)
Abordagem terapêutica
Terapia neoadjuvante e adjuvante-A imunoterapia e as terapias direcionadas são usadas como

adjuvante para pacientes com alto risco de recorrência após a cirurgia inicial. A imunoterapia
também é usada no cenário neoadjuvante para pacientes selecionados com doença de alto risco
antes da cirurgia definitiva ( algoritmo 2). Mais detalhes sobre a seleção da terapia
adjuvante e neoadjuvante para o melanoma cutâneo são discutidos separadamente. (Ver "Terapia
adjuvante e neoadjuvante para melanoma cutâneo".)
Para pacientes que apresentam recorrência de doença metastática após terapia adjuvante inicial, a
abordagem da terapia sistêmica é discutida separadamente. (Ver"Tratamento sistêmico do melanoma
metastático com BRAF e outras alterações moleculares", seção 'Terapia sistêmica adjuvante prévia'e
"Tratamento sistêmico do melanoma metastático sem mutação BRAF", seção sobre 'Tratamento prévio
com inibidores PD-1 de agente único (incluindo terapia adjuvante)'.)
Doença oligometastática-Para pacientes com doença oligometastática (ou seja, em apenas um ou

em um número muito limitado de locais), o papel, o momento e o resultado ideais da cirurgia na era
contemporânea da imunoterapia direcionada e com inibidor de checkpoint ainda precisam ser
determinados. (Ver"Melanoma metastático: manejo cirúrgico".)
Os pacientes podem ser avaliados por um oncologista cirúrgico para determinar se a ressecção completa de
todas as doenças metastáticas é viável como tratamento inicial. Embora a doença metastática generalizada se
desenvolva na maioria dos casos, a ressecção completa da doença metastática está associada à sobrevida
prolongada em casos selecionados. (Ver'Metastasectomia cirúrgica' acima.)
A terapia sistêmica adjuvante pode ser oferecida a pacientes submetidos à ressecção definitiva de
todas as doenças metastáticas. (Ver"Terapia adjuvante e neoadjuvante para melanoma cutâneo",
seção sobre 'Doença metastática (estágio IV)'.)
A terapia sistêmica é indicada para pacientes nos quais a metastasectomia cirúrgica não é
apropriada. (Ver“Tratamento sistêmico de melanoma metastático sem mutação BRAF” e
“Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações moleculares”.)
Mutação BRAF V600 negativa-A imunoterapia com inibidor de checkpoint é a terapia inicial
preferida na maioria dos pacientes com melanoma metastático sem mutação condutoraBRAF V600
( algoritmo 1). As opções incluem inibidores PD-1 de agente único (por exemplo,
pembrolizumabe, nivolumabe) e imunoterapia combinada (por exemplo, nivolumabe maisipilimumabe
,nivolumabrelatlimabe). A terapia direcionada com inibidores BRAF mais MEK não é indicada em
pacientes sem característicaBRAFMutação V600. (Ver"Tratamento sistêmico de melanoma metastático
sem mutação BRAF", seção sobre 'Pacientes virgens de tratamento'.)
Mutação BRAF V600 positiva-A imunoterapia é a abordagem preferida para terapia inicial em
pacientes comBRAFA mutação do driver V600, pois esta abordagem melhora a sobrevida global e
oferece uma maior oportunidade para a sobrevida livre de tratamento a longo prazo (
algoritmo 1). A imunoterapia administrada após a progressão de um inibidor BRAF também parece ser
relativamente menos eficaz do que quando administrada como terapia inicial. Ensaios clínicos randomizados
avaliando a sequência ideal de tratamento para pacientes comBRAF-melanoma mutante são discutidos
separadamente. (Ver"Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações
moleculares", seção 'Pacientes não tratados anteriormente'.)
Outras alterações moleculares-Alterações moleculares alémBRAFV600 pode estar presente no

melanoma metastático, comoBRAFmutações não-V600,NRAS,TRKfusões e KITmutações, entre outros.
A abordagem da terapia sistêmica nesses pacientes é discutida separadamente. (Ver"Tratamento
sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações moleculares", seção 'Outras
alterações moleculares'e"Cânceres com fusão positiva de TRK e terapia com inibidor de TRK"e
"Tratamento do melanoma metastático da mucosa".)
Melanoma desmoplásico-O melanoma desmoplásico é uma variante rara que compreende menos de
5% dos casos de melanoma. Pacientes com melanoma desmoplásico tendem a apresentar doença local
mais avançada, mas o prognóstico geral é melhor com melanoma desmoplásico.

melanomas em comparação com outros tipos de melanoma no mesmo estágio. (Ver"Tratamento

cirúrgico de melanoma cutâneo primário ou melanoma em outros locais incomuns".)
Os pacientes que desenvolvem metástases disseminadas parecem ser particularmente responsivos à

imunoterapia com inibidores de checkpoint. Uma análise multicêntrica de 1.058 pacientes identificou 60
pacientes com melanoma desmoplásico que foram tratados com PD-1 ou inibidor do ligante de morte
celular programada 1 (PD-L1) (predominantementepembrolizumabeenivolumabe) [5]. Metástases
viscerais extrapulmonares ou lactato desidrogenase elevada (LDH; doença M1c) estiveram presentes em
35 casos (58 por cento). Num acompanhamento médio de 22 meses, foram observadas respostas
objetivas em 42 pacientes (70 por cento), incluindo 19 respostas completas e 23 respostas parciais. As
respostas pareceram duráveis e a sobrevida mediana livre de progressão e global não foi alcançada
nesta série. (Ver“Tratamento sistêmico de melanoma metastático sem mutação BRAF”.)
A alta resposta a esses inibidores de checkpoint pode ser atribuída à alta carga de mutação e à
frequente expressão de PD-L1 em melanomas desmoplásicos.5].
Metástases cerebrais-As metástases cerebrais são uma complicação frequente em pacientes com melanoma
avançado regional e metastático e são uma causa importante de morbidade e mortalidade. A abordagem aos
pacientes com metástases cerebrais de melanoma está evoluindo rapidamente (
algoritmo 3) e deve ser diferenciada da abordagem atual para pacientes com outros tipos de
metástases no sistema nervoso central (SNC). (Ver"Gerenciamento de metástases cerebrais no
melanoma".)
Historicamente, o controle das lesões do SNC foi considerado a prioridade inicial. A terapia sistêmica
utilizando avanços na imunoterapia e na terapia direcionada melhorou dramaticamente o prognóstico
de pacientes com melanoma metastático. Estes agentes sistémicos têm actividade em todos os locais da
doença, incluindo o cérebro, e o SNC pode ser considerado outro local de doença metastática. A longa
sobrevida de muitos pacientes após receberem imunoterapia e/ou terapia direcionada levou a
abordagens para minimizar o impacto a longo prazo da radioterapia. Estas abordagens terapêuticas
sistémicas podem ser integradas num plano de gestão multidisciplinar (
algoritmo 3).
Terapia locorregional-Em situações selecionadas, a terapia locorregional pode desempenhar um

papel importante no manejo de pacientes com melanoma avançado. Para pacientes com metástases
cutâneas, subcutâneas ou nodais com envolvimento visceral limitado, a terapia intralesional com
talimogene laherparepvec(um vírus herpes simplex oncolítico atenuado que contém o gene do fator
estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos) pode ser útil. (Ver "Melanoma cutâneo:
tratamento da recorrência local", seção sobre 'Talimogene laherparepvec'.)

PACIENTES PEDIÁTRICOS E ADOLESCENTES
Melanoma metastático-Existem dados limitados para o tratamento de doentes pediátricos (com 12

anos ou mais) com melanoma irressecável ou metastático. Nossa abordagem é inscrevê-los em
ensaios clínicos formais sempre que possível, ou padronizar a terapia depois disso em adultos. (Ver
“Tratamento sistêmico de melanoma metastático sem mutação BRAF”e“Tratamento sistêmico do
melanoma metastático com BRAF e outras alterações moleculares”.)
Em pacientes pediátricos com melanoma irressecável ou metastático, as opções de tratamento

especificamente aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA incluemnivolumabe[6] e
ipilimumabe[7], em combinação ou como agentes únicos. O uso de imunoterapia combinada (nivolumabe
mais ipilimumabe) e monoterapia com nivolumabe em pacientes pediátricos é extrapolado de estudos
clínicos desses regimes em adultos com melanoma avançado (CheckMate-067) [8]. Estudos
farmacocinéticos adicionais em pacientes pediátricos também demonstram exposição semelhante ao
nivolumabe [9] e ipilimumabe [10] como o relatado em adultos. (Ver"Tratamento sistêmico de melanoma
metastático sem mutação BRAF", seção sobre 'Pacientes virgens de tratamento'.)
Embora agente únicoipilimumabetambém é aprovado com base em ensaios clínicos de fase inicial em
pacientes pediátricos com melanoma avançado [7,10,11], é menos preferido porque estão disponíveis
agentes mais eficazes e bem tolerados. (Ver"Tratamento sistêmico do melanoma metastático sem
mutação BRAF", seção 'Opções menos preferidas'.)
Melanoma ressecado-O uso de terapia adjuvante em pacientes pediátricos com melanoma

ressecado com risco aumentado de recorrência da doença é discutido separadamente. (Ver
"Terapia adjuvante e neoadjuvante para melanoma cutâneo", seção 'Pacientes pediátricos e
adolescentes'.)
VIGILÂNCIA
O objetivo principal da vigilância durante e após o tratamento do melanoma é identificar

recorrências loco-regionais potencialmente curáveis, melanomas secundários primários e doenças
metastáticas à distância que podem ser tratadas com terapia sistêmica. A abordagem da vigilância
em pacientes com melanoma é discutida separadamente. (Ver"Estadiamento e vigilância do
melanoma cutâneo".)
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões selecionados ao redor do
mundo são fornecidos separadamente. (Ver"Links de diretrizes da sociedade: Melanoma

triagem, prevenção, diagnóstico e manejo".)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Doença oligometastática–Para pacientes com melanoma oligometastático (ou seja, metástases
limitadas a um ou a um número limitado de locais), o papel, o momento e o resultado ideais da

cirurgia na era contemporânea da imunoterapia direcionada e com inibidor de checkpoint ainda
precisam ser determinados. (Ver'Doença oligometastática'acima e'Metastasectomia cirúrgica'
acima.)
• Os pacientes podem ser avaliados por um oncologista cirúrgico conforme indicado para
determinar se a ressecção completa de todas as doenças metastáticas é viável como tratamento
inicial. Embora a doença metastática generalizada se desenvolva na maioria dos casos, a
ressecção completa da doença metastática está associada à sobrevida prolongada em casos
selecionados. (Ver"Melanoma metastático: manejo cirúrgico".)
A ressecção cirúrgica pode ser particularmente importante para pacientes selecionados com
metástases cerebraisalgoritmo
( 3). (Ver"Gerenciamento de metástases cerebrais no melanoma".)
• A terapia sistêmica adjuvante pode ser oferecida a pacientes que foram submetidos à
ressecção definitiva de todas as doenças metastáticas ( algoritmo 2). (Ver"Terapia
adjuvante e neoadjuvante para melanoma cutâneo", seção sobre 'Doença metastática
(estágio IV)'.)
• A terapia sistêmica é indicada para pacientes nos quais a metastasectomia cirúrgica não
é apropriada ( algoritmo 1). (Ver“Tratamento sistêmico de melanoma metastático
sem mutação BRAF”e“Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF e
outras alterações moleculares”.)
● Terapia sistêmica para doença metastática–As principais opções de terapia sistêmica em

pacientes com melanoma metastático são a imunoterapia com inibidor de checkpoint e a
terapia direcionada contra a via da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK).
algoritmo 1).
• Seleção de terapia–A escolha da terapia é baseada em fatores como a extensão da

doença, as características moleculares do tumor (por exemplo, presença de uma mutação
condutora noBRAFV600) e status de desempenho do paciente e comorbidade. (Ver'Opções
de tratamento'acima.)
• Imunoterapia–As opções para imunoterapia incluem principalmente um inibidor de morte

celular programada 1 (PD-1) sozinho (por exemplo,pembrolizumabe( mesa 2) ounivolumabe
Tabela 3)), nivolumabe maisipilimumabe( tabela 4), um linfócito
( T citotóxico

inibidor da proteína 4 associada (CTLA-4) enivolumabe-relatlimabe, um inibidor de LAG-3 (

algoritmo 1). (Ver'Imunoterapia'acima.)
• Terapia direcionada–As opções para terapia direcionada com inibição de BRAF mais MEK
incluemdabrafenibemaistrametinibe,vemurafenibemaiscobimetinibe, eencorafenibe mais
binimetinibe. (Ver'Mutações BRAF (via MAPK)'acima.)
● Avaliação de alterações moleculares–Pacientes com melanoma cutâneo avançado devem ter

seus tumores avaliados rapidamente quanto à presença deBRAFMutação V600 para ajudar a
orientar a escolha da terapia sistêmica. (Ver'Avaliação inicial'acima.)
• Para pacientes nos quais umBRAFSe a mutação V600 não for identificada, obtemos o
sequenciamento de DNA de próxima geração (NGS), o que maximiza as chances de identificar
outras mutações acionáveis. Melanomas acrais ou mucosos que não contêmum BRAF A
mutação V600 também deve ser avaliada quanto à presença de umaKITmutação sempre que
possível. (Ver"Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações
moleculares", seção 'Avaliação de mutações acionáveis'.)
● BRAFdoença com mutação negativa–Para pacientes sem tratamento prévioBRAFDoença

com mutação negativa V600 ( algoritmo 1), as opções de terapia sistêmica incluem
nivolumabe( Tabela 3),pembrolizumabe( mesa 2), nivolumabe eipilimumabe (
tabela 4), enivolumabe-relatlimabe. (Ver'Mutação BRAF V600 negativa'acima e
“Tratamento sistêmico de melanoma metastático sem mutação BRAF”.)
● BRAFdoença com mutação positiva–Para pacientes sem tratamento prévioBRAFNa doença com
mutação positiva V600, o sequenciamento ideal da imunoterapia ou da terapia molecularmente

direcionada está evoluindo ( algoritmo 1). (Ver'Mutação BRAF V600 positiva'acima e
“Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações
moleculares”.)
• Na maioria dos pacientes, a nossa abordagem geral é usar a imunoterapia como terapia inicial, em
vez de terapias direcionadas com BRAF mais inibidores de MEK, uma vez que esta abordagem
melhora a sobrevivência global e proporciona uma maior oportunidade de sobrevivência livre de
tratamento a longo prazo. A combinação denivolumabemaisipilimumabe(é a opção de tratamento
tabela 4)
inicial preferida naqueles capazes de tolerar as potenciais toxicidades deste regime de
combinação. (Ver"Tratamento sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações
moleculares", seção sobre 'Nivolumabe mais ipilimumabe (preferencial)'.)
• Os pacientes que progridem (ou não são elegíveis para) a imunoterapia são candidatos à
terapia direcionada com uma combinação de inibidores BRAF mais MEK. (Ver“Tratamento
sistêmico do melanoma metastático com BRAF e outras alterações moleculares”,
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sour… 10/33

seção sobre 'Imunoterapia prévia'e"Tratamento sistêmico do melanoma metastático

com BRAF e outras alterações moleculares", seção 'Inelegível para imunoterapia
(terapia direcionada)'.)
● Pacientes pediátricos–Para pacientes pediátricos (com 12 anos ou mais) com melanoma
irressecável ou metastático, oferecemos inscrição em ensaios clínicos sempre que possível, ou

terapia padrão depois disso em adultos. (Ver'Pacientes pediátricos e adolescentes'acima.)
O uso do UpToDate está sujeito àTermos de uso.
Tópico 85841 Versão 58.0

GRÁFICOS
Abordagem para selecionar terapia sistêmica inicial em pacientes com melanoma

cutâneo metastático extracraniano
Este algoritmo resume nossa abordagem sugerida para selecionar a terapia sistêmica inicial em pacientes com melanoma
cutâneo metastático extracraniano. A escolha é baseada no tumorBRAFstatus de mutação, características clínicas
sugestivas de doença agressiva e status de desempenho, comorbidades e preferências do paciente. Antes do início da
terapia sistêmica, os tumores devem ser avaliados quanto a mutações acionáveis, conformeBRAF. Os tratamentos listados
nesta figura são as nossas opções preferidas; no entanto, os agentes alternativos listados também podem ser eficazes. A
inscrição em um ensaio clínico é incentivada, se disponível. Para pacientes com metástases intracranianas cerebrais,
considerações adicionais influenciam a escolha da terapia. Para obter detalhes adicionais, consulte o conteúdo do
UpToDate sobre tratamento sistêmico de melanoma metastático com alterações moleculares e manejo de metástases
cerebrais em melanoma.
LDH: lactato desidrogenase; AJCC: Comitê Misto Americano sobre Câncer; PFS: sobrevida livre de progressão.
* A elegibilidade para imunoterapia é influenciada pelo status de desempenho do paciente, comorbidades médicas,
doença histoautoimune e uso de terapia imunossupressora, incluindo glicocorticóides. Consulte o conteúdo do UpToD
sobre tratamento sistêmico do melanoma metastático com alterações moleculares.
¶ A presença de metástases cerebrais (isto é, intracranianas) também sinaliza doença agressiva. No entanto, o manejo de
pacientes com metástases cerebrais é complexo e também pode envolver outras estratégias de tratamento. Consulte o
conteúdo do UpT sobre manejo de metástases cerebrais no melanoma.
Δ Em pacientes comBRAFPara melanoma mutante V600, recomendamos imunoterapia combinada com nivo mais
ipilimumab em vez de terapia combinada direcionada com inibidores BRAF mais MEK, pois esta abordagem melhora a
sobrevida global e oferece uma maior oportunidade para a sobrevida livre de tratamento a longo prazo. Para aqueles que
dificilmente toleram nivolumabe mais ipilimumabe (por exemplo, idosos, pacientes com histórico de doença autoimune),
a combinação de nivolumabe-relatlimabe é uma alternativa apropriada e é preferida à imunoterapia com agente único.

◊A imunoterapia com agente único é uma opção para pacientes que não toleram as potenciais toxicidades da
imunoterapia combinada. Em pacientes com doença autoimune pré-existente, dados limitados sugerem que a maioria
pode receber imunoterapia com inibidor de checkpoint com segurança, mas pode apresentar maior risco de irAEs
específicos ou exacerbação de seus distúrbios autoimunes subjacentes. Consulte o conteúdo do UpToDate sobre
toxicidades associadas à imunoterapia.
§ Todas as combinações são opções razoáveis. Embora não sejam comparados diretamente, todos parecem ter eficácia semelhante. A
seleção é baseada nos locais da doença metastática, na conveniência do paciente e nas toxicidades potenciais. Consulte o conteúdo do
UpToDate sobre tratamento sistêmico do melanoma metastático com alterações moleculares.
¥ Nivolumabe-relatlimabe é uma opção para pacientes comBRAFtumores de tipo selvagem e características de doença
agressiva que se prevê não tolerarem as potenciais toxicidades de nivolumab mais ipilimumab. Nivolum relatlimabe
melhorou a PFS em um ensaio randomizado e tem um perfil de toxicidade mais favorável que nivolumabe pi ipilimumabe.
Gráfico 105384 Versão 8.0

Seleção de terapia adjuvante e neoadjuvante para me cutâneo ressecável
O tratamento primário de pacientes com melanoma cutâneo locorregional é a ressecção cirúrgica completa ou um
número muito limitado de metástases também podem ser candidatos à excisão cirúrgica de todos os locais metastáticos.
Conteúdo do UpToDate sobre tratamento cirúrgico do melanoma cutâneo primário e visão geral do melanoma cutâneo
mana.
A terapia adjuvante é oferecida para reduzir o risco de recorrência da doença em pacientes com ressecção completa e é
normalmente administrada por até 12 meses ou até progressão da doença ou toxicidade inaceitável durante
A terapia neoadjuvante é administrada antes da cirurgia em pacientes selecionados com mel de alto risco e linfonodos positivos.
A terapia neoadjuvante no melanoma ressecável está evoluindo e ensaios clínicos são incentivados, se disponíveis.
AJCC: Comitê Misto Americano sobre Câncer; LS: linfonodo sentinela; TLND: eventos adversos de dissecção total de
linfonodos.
*Todos os locais da doença tratados com cirurgia ou radioterapia.
¶ O nivolumabe adjuvante é uma opção para aqueles que não conseguem tolerar as potenciais toxicidades do ipilimumabe
combinado.
Δ A vigilância é uma alternativa apropriada à terapia adjuvante, particularmente em pacientes com estágio I do AJCC,
menor risco de recorrência da doença. Esta abordagem evita riscos potenciais de irAEs e preserva a opção imunológica
caso a doença se repita.
◊A doença microscópica é a carga tumoral detectada na biópsia do SLN. A doença macroscópica é clinicamente
detectada por estudos ou exame físico, ou metástases visíveis em trânsito ou satélite que são posteriormente
confirmadas na aspiração; biópsia incisional ou excisional).
§ A imunoterapia e a terapia direcionada com dabrafenibe mais trametinibe são opções eficazes com d A seleção da terapia é
baseada nas características e preferências do paciente. Imunoterapia adjuvante c disposto a aceitar as potenciais toxicidades a
longo prazo para ter uma oportunidade de sobrevivência duradoura sem tratamento; no entanto, é uma opção razoável com
benefícios de sobrevivência global e toxicidades geralmente controláveis. A terapia direcionada é aqueles que não podem
receber imunoterapia, aqueles em risco de irAEs e/ou aqueles que preferem a terapia convencional à imunoterapia intravenosa,
após discussão de risco-benefício com o médico responsável pelo tratamento.
¥ As opções alternativas incluem nivolumabe neoadjuvante mais ipilimumabe ou ensaios clínicos investigando outros,
quando disponíveis. Consulte o conteúdo do UpToDate sobre terapia adjuvante e neoadjuvante para melano cutâneo

Definições TNM de melanoma da 8ª edição da AJCC
Tumor primário (T)
Categoria T Grossura Estado de ulceração
TX: Primário Não aplicável Não aplicável

tumor
grossura
não pode ser
avaliado (por exemplo,
diagnóstico por
curetagem)
T0: Não Não aplicável Não aplicável

evidência de
primário
tumor (por exemplo,
desconhecido
primário ou
completamente
regrediu
melanoma)
Isto Não aplicável Não aplicável

(melanomaem
local)
T1 ≤1,0mm Desconhecido ou não especificado
T1a <0,8mm Sem ulceração
T1b <0,8mm Com ulceração
0,8 a 1 mm Com ou sem ulceração
T2 > 1 a 2 mm Desconhecido ou não especificado
T2a > 1 a 2 mm Sem ulceração
T2b > 1 a 2 mm Com ulceração
T3 > 2 a 4 mm Desconhecido ou não especificado
T3a > 2 a 4 mm Sem ulceração
T3b > 2 a 4 mm Com ulceração
T4 > 4 mm Desconhecido ou não especificado
T4a > 4 mm Sem ulceração
T4b > 4 mm Com ulceração
Linfonodos regionais (N)
Categoria N Extensão do linfonodo regional e/ou metástase linfática

Número de linfonodos regionais Presença de trânsito, satélite e/

envolvidos no tumor ou microssatélite
metástases
NX Linfonodos regionais não avaliados (por exemplo, Não

biópsia do LNS não realizada, linfonodos regionais
previamente removidos para
outra razão).
Exceção:A categoria N patológica não é

necessária para melanomas T1, use cN.
N0 Nenhuma metástase regional detectada Não
N1 Um nódulo envolvido por tumor ou

metástases de trânsito, satélite e/ou
microssatélites sem nódulos envolvidos por
tumor
N1a Um clinicamente oculto (ou seja, detectado por Não

biópsia do SLN)
N1b Um clinicamente detectado Não
N1c Sem doença linfonodal regional Sim
N2 Dois ou três nódulos envolvidos no

tumor ou metástases em trânsito,
satélite e/ou microssatélites com um
nódulo envolvido no tumor
N2a Dois ou três clinicamente ocultos (ou seja, Não

detectados por biópsia do LNS)
N2b Dois ou três, pelo menos um dos quais foi Não

detectado clinicamente
N2c Um clinicamente oculto ou clinicamente Sim

detectado
N3 Quatro ou mais nódulos envolvidos no

tumor ou em trânsito, satélite e/ou
metástases de microssatélites com dois ou
mais linfonodos envolvidos por tumor, ou
qualquer número de linfonodos emaranhados
sem ou com metástases em trânsito, satélite
e/ou microssatélites
N3a Quatro ou mais clinicamente ocultos (isto é, Não

detectados por biópsia do SLN)
N3b Quatro ou mais, pelo menos um dos quais foi Não

detectado clinicamente, ou presença de qualquer
número de nós emaranhados

N3c Dois ou mais clinicamente ocultos ou Sim

clinicamente detectados e/ou presença de
qualquer número de nódulos emaranhados
Metástase à distância (M)
Critérios M
Categoria M
Local anatômico Nível de HDL
M0 Nenhuma evidência de metástase à distância Não aplicável
M1 Evidência de metástase à distância Veja abaixo
M1a Metástase à distância para a pele, tecidos Não registrado ou não especificado
moles, incluindo músculos e/ou linfonodos
M1a(0) Não elevado
não-regionais
M1a(1) Elevado
M1b Metástase à distância para o pulmão com Não registrado ou não especificado
ou sem locais M1a da doença
M1b(0) Não elevado
M1b(1) Elevado
M1c Metástase à distância para locais viscerais Não registrado ou não especificado
fora do SNC, com ou sem locais de doença
M1c(0) Não elevado
M1a ou M1b
M1c(1) Elevado
M1d Metástase à distância para o SNC com Não registrado ou não especificado
ou sem locais de doença M1a, M1b ou
M1d(0) Normal
M1c
M1d(1) Elevado
Sufixos para categoria M: (0) LDH não elevado, (1) LDH elevado. Nenhum sufixo é usado se o LDH não for
registrado ou não for especificado.
AJCC: Comitê Misto Americano sobre Câncer; TNM: tumor, nódulo, metástase; LS: linfonodo
sentinela; LDH: lactato desidrogenase; SNC: sistema nervoso central.
Usado com permissão do American College of Surgeons, Chicago, Illinois. A fonte original para esta informação é o Manual
de Estadiamento do Câncer AJCC, Oitava Edição (2017) publicado pela Springer International Publishing.

Grupos de estágio prognóstico TNM de melanoma da 8ª edição do AJCC
Clínico (cTNM)
O estadiamento clínico inclui microestadiamento do melanoma primário e avaliação clínica/radiológica/biópsia

para metástases. Por convenção, o estadiamento clínico deve ser utilizado após biópsia do melanoma primário,
com avaliação clínica para metástases regionais e à distância. Observe que a avaliação patológica do melanoma
primário é utilizada tanto para classificação clínica quanto patológica. Biópsias diagnósticas para avaliar possíveis
metástases regionais e/ou à distância também estão incluídas. Observe que existe apenas um grupo de estágio
para melanoma clínico em estágio III.
Quando T é... E N é... E M é... Então a clínica

grupo de palco é...
Isto N0 M0 0
T1a N0 M0 IA
T1b N0 M0 BI
T2a N0 M0 BI
T2b N0 M0 AII
T3a N0 M0 AII
T3b N0 M0 IIB
T4a N0 M0 IIB
T4b N0 M0 CII
Qualquer T, Tis ≥N1 M0 III
Qualquer T Qualquer N M1 4
Patológico (pTNM)
O estadiamento patológico inclui o microestadiamento do melanoma primário, incluindo qualquer informação

adicional de estadiamento da amostra de excisão ampla (cirúrgica) que constitui o tratamento cirúrgico do tumor
primário e informações patológicas sobre os linfonodos regionais após biópsia de SLN ou dissecção terapêutica
de linfonodos para linfa regional clinicamente evidente. doença do nó.
Quando T é... E N é... E M é... Então o

estágio patológico
grupo é...
Isto N0 M0 0
T1a N0 M0 IA
T1b N0 M0 IA
T2a N0 M0 BI
T2b N0 M0 AII
T3a N0 M0 AII
T3b N0 M0 IIB

T4a N0 M0 IIB
T4b N0 M0 CII
T0 N1b, N1c M0 IIIB
T0 N2b, N2c, N3b ou N3c M0 IIIC
T1a/b-T2a N1a ou N2a M0 IIIA
T1a/b-T2a N1b/c ou N2b M0 IIIB
T2b/T3a N1a-N2b M0 IIIB
T1a-T3a N2c ou N3a/b/c M0 IIIC
T3b/T4a Qualquer N≥N1 M0 IIIC
T4b N1a-N2c M0 IIIC
T4b N3a/b/c M0 IIID
Qualquer T, Tis Qualquer N M1 4
Estágio Patológico 0 (melanomano local) e T1 não necessitam de avaliação patológica dos linfonodos
para completar o estadiamento patológico; use informações cN para atribuir seu estágio patológico.
AJCC: Comitê Misto Americano sobre Câncer; TNM: tumor, nódulo, metástase; LS: linfonodo
sentinela.
Usado com permissão do American College of Surgeons, Chicago, Illinois. A fonte original para esta informação é o Manual
de Estadiamento do Câncer AJCC, Oitava Edição (2017) publicado pela Springer International Publishing.

Tratamento de metástases cerebrais de melanoma recentemente diagnosticadas

A abordagem das metástases cerebrais assume que o diagnóstico mais provável é o melanoma metastático, ou confirmado
patologicamente. No entanto, nem todos os novos tumores ou lesões de massa em pacientes com melanoma são diagnósticos
que devem ser considerados antes do tratamento empírico, particularmente para massas únicas e na doença abdominal. A
cirurgia pode ser indicada nessas situações antes de prosseguir com terapia adicional, mesmo para tumores.
SNC: sistema nervoso central; SRS: radiocirurgia estereotáxica; TR: radioterapia; PD-1: ce programado
* A terapia locorregional do SNC inclui ressecção cirúrgica, SRS e/ou RT.
¶ Pacientes ideais têm comorbidades limitadas, status de desempenho adequado e envolvimento extracraniano
Δ Alguns pacientes podem ser candidatos à terapia sistêmica após terapia locorregional do SNC.
◊Pacientes com metástase cerebral única são candidatos à ressecção cirúrgica. A SRS pode ser uma opção
para cirurgia, ter múltiplas metástases cerebrais e/ou ter lesões cirurgicamente inacessíveis ou in elo
§ A RT pós-operatória da cavidade cirúrgica pode ser adiada em pacientes selecionados. Consulte os tópicos do UpToDate o O
monitoramento rigoroso da recorrência da doença com neuroimagem periódica é apropriado, independentemente do tratamento
¥ Esta abordagem pode ser oferecida a pacientes com uma expectativa de vida curta, nos quais a terapia sistêmica é baixa e/ou
com grande carga tumoral intracraniana.
‡ Em pacientes que receberam anteriormente imunoterapia e inibidores BRAF/MEK, a escolha de uma terapia depende
principalmente do número, tamanho e localização das metástases cerebrais, bem como da extensão do status de
desempenho.
† A inibição combinada de BRAF/MEK é uma opção alternativa à imunoterapia combinada em pacientes comB resposta
rápida à doença extracraniana ou em pacientes que não são elegíveis para imunoterapia.
* * Se a inibição BRAF/MEK for oferecida como tratamento subsequente após imunoterapia para intra-progressiva
limitada a pacientes com metástases cerebrais pequenas e minimamente sintomáticas.
¶¶ Para pacientes com exposição prévia a um inibidor PD-1 de agente único, alguns especialistas oferecem a combinação
imipilimumabe, embora os dados sejam limitados para esta abordagem. Ensaios clínicos avaliando a imunoterapia neste

Monoterapia com pembrolizumabe*[1]
Duração do ciclo:A cada três semanas,OUa cada seis semanas.

Duração da terapia:Até progressão da doença ou toxicidade inaceitável.
Dose e
Medicamento Administração Dado em dias
rota
Pembrolizumabe 200 mg IV Diluir em NS ou D5W¶até uma Dia 1, todo

concentração final entre 1 e 10 mg/mL e três semanas
infundir durante 30 minutos através de
um filtro em linha ou adicional de 0,2 a 5
mícrons estéril, apirogênico e de baixa
ligação a proteínas.
OU
Pembrolizumabe 400 mg IV Diluir em NS ou D5W¶até uma Dia 1, a cada seis

concentração final entre 1 e 10 mg/mL e semanas
infundir durante 30 minutos através de
um filtro em linha ou adicional de 0,2 a 5
mícrons estéril, apirogênico e de baixa
ligação a proteínas.
Considerações pré-tratamento:
Imune Os anticorpos monoclonais anti-PD-1 geram uma resposta imune que pode agravar
status doenças autoimunes subjacentes ou eventos adversos anteriores relacionados ao
sistema imunológico. Existem apenas dados limitados sobre a segurança e eficácia
dos inibidores de checkpoint, como o pembrolizumab, em doentes com uma doença
autoimune subjacente.[2]O pembrolizumabe deve ser usado com extrema cautela
nesses indivíduos.
Risco de êmese Mínimo.

Consulte os tópicos do UpToDate sobre prevenção de náuseas e vômitos induzidos por
quimioterapia em adultos.
Profilaxia Não existe um regime de pré-medicação padrão para pembrolizumabe.

para infusão
reações
Infecção A profilaxia primária com G-CSF não está indicada (o risco estimado de
profilaxia neutropenia febril é <5%).
Dose Nada solicitado.

ajustamento
para linha de base
fígado ou renal
disfunção
Tireoide Avalie os testes basais de função tireoidiana (TSH, FT4) antes do início da
função terapia.
testes
Regulatório Um guia de medicação para pacientes aprovado pela FDA, que está disponível nas
problemas Informações de Prescrição dos Estados Unidos,[1]deve ser dispensado este
medicamento.
Parâmetros de monitoramento:
Hemograma completo com contagem diferencial e de plaquetas a cada três semanas antes de cada novo ciclo de
tratamento.
Avalie os eletrólitos (incluindo glicose) e os testes de função hepática e renal a cada três semanas antes
de cada novo ciclo de tratamento. Avalie os testes de função tireoidiana antes do início da terapia e a
cada um ou dois ciclos durante o tratamento e/ou conforme indicação clínica.
Monitore fadiga, colite, hepatotoxicidade, hipofisite, insuficiência adrenal, hipo ou hipertireoidismo,

nefrotoxicidade, pneumonite, hiperglicemia e erupção cutânea. Foram observadas muitas outras
toxicidades imunomediadas clinicamente relevantes, que podem envolver qualquer sistema
orgânico ou tecido e podem ser graves ou fatais.
Monitore as reações à infusão durante o tratamento. Interrompa a infusão e interrompa permanentemente em

caso de reações graves ou potencialmente fatais relacionadas à infusão, conforme indicado nas Informações de
Prescrição dos Estados Unidos.[1]
Embora geralmente ocorram toxicidades imunomediadas durante o tratamento com pembrolizumab, as reações
adversas, incluindo reações relacionadas com a perfusão, também podem desenvolver-se semanas a meses após a
descontinuação da terapêutica.
Consulte os tópicos do UpToDate sobre toxicidades associadas à imunoterapia com inibidor de checkpoint.
Modificações de dose sugeridas para toxicidade:
Todos os pacientes devem ser monitorados de perto e avaliados quanto a efeitos adversos imunomediados pelo menos a
cada três semanas durante o tratamento.
Não são recomendadas reduções de dose de pembrolizumabe; o tratamento é suspenso ou

interrompido para controlar as toxicidades.
Em geral, se houver suspeita de um evento adverso imunomediado, avalie adequadamente para confirmar
ou excluir outras causas. Com base no tipo e gravidade da reação, suspenda o tratamento e administre
glicocorticóides sistêmicos. Após resolução para≤grau 1, iniciar redução gradual de glicocorticóide. As
reações adversas imunomediadas que não se resolvem com glucocorticóides sistémicos podem ser
tratadas com outros imunossupressores sistémicos (com base em dados limitados). Descontinuar
pembrolizumabe permanentemente para qualquer evento adverso imunomediado de grau 4 ou recorrente
de grau 3 ou que seja fatal, pneumonite de grau 3, elevação de AST/ALT >8 vezes o LSN, elevação da
bilirrubina total >3 vezes o LSN em pacientes sem envolvimento de tumor hepático , elevação de AST/ALT
para >10 vezes o LSN para hepatite com envolvimento de tumor hepático, grau≥2 miocardite, toxicidade
neurológica grau 3, suspeita de condição dermatológica esfoliativa, reações à infusão graves (grau 3) ou
com risco de vida (grau 4), ou se houver incapacidade de reduzir a dose de glicocorticóide para 10 mg ou
menos de equivalente de prednisona por dia dentro de 12 semanas de início de glicocorticóides.[1]
A maioria das erupções cutâneas associadas ao pembrolizumabe pode ser tratada com cremes corticosteroides tópicos.

Diretrizes para o manejo de toxicidades específicas, incluindo eventos adversos imunomediados, estão
disponíveis nas Informações de prescrição dos Estados Unidos para pembrolizumabe,[1]da ASCO,[3]
do MASCC,[4]da NCCN,[5]e do SITC.[6]
Esta tabela é fornecida como exemplo de como administrar este regime; pode haver outros métodos
aceitáveis. Este regime deve ser administrado por um médico treinado no uso de terapia
antineoplásica, que deve utilizar o julgamento médico independente no contexto das circunstâncias
individuais para fazer ajustes, conforme necessário.
IV: intravenoso; SN: solução salina normal; D5W: 5% de dextrose em água; PD-1: proteína 1 de morte celular
programada; G-CSF: fatores estimuladores de colônias de granulócitos; TSH: hormônio estimulador da tireoide; T4L:
tiroxina livre; FDA: Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA; hemograma: hemograma completo; AST:
aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; LSN: limite superior da normalidade; ASCO: Sociedade
Americana de Oncologia Clínica; MASCC: Associação Multinacional de Cuidados de Suporte em Câncer; NCCN: Rede
Nacional Abrangente do Câncer; SITC: Sociedade de Imunoterapia do Câncer; PD-L1: ligante 1 de morte celular
programada; MMR: reparo de incompatibilidade de DNA.
* O pembrolizumabe de agente único pode ser usado para uma variedade de doenças malignas, incluindo cervical
avançado, células escamosas de cabeça e pescoço, hepatocelular, renal, urotelial, esofagogástrica (superexpressão de
PD-L1), pulmão de células não pequenas, pulmão de células pequenas e Merkel. cânceres celulares; linfoma primário de
células B do mediastino; Linfoma de Hodgkin; melanoma; e câncer avançado instável em microssatélites (deficiente em
MMR).
¶ As soluções diluentes não devem ser modificadas sem consultar uma referência detalhada devido a
potenciais incompatibilidade(s).
Referências:
1. Pembrolizumabe. Informações de prescrição nos Estados Unidos. Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA. (Disponível on-line em
dailymed.nlm.nih.gov, acessado em 12 de setembro de 2019).
2. PantuckM, et al. Câncer 2019; 125:3506.
3. Schneider BJ, et al. J Clin Oncol 2021.
4. Recomendações de prática clínica MASCC 2020 para o manejo de eventos adversos imunomediados causados por inibidores
de checkpoint. (Disponível on-line em
link.springer.com/journal/520/topicalCollection/AC_c9dc4afd8c5d6799b830394e9758cad9, acessado em 26 de janeiro de 2021).
5. Diretrizes da NCCN para manejo de toxicidades relacionadas à imunoterapia. (Disponível on-line emnccn.org, acessado em 21 de junho de
2021).
6. Diretrizes de imunoterapia contra câncer SITC. (Disponível on-line emsitcancer.org/research/cancer-
immunoterapiaguidelines, acessado em 10 de março de 2022).

Monoterapia com nivolumabe*[1]
Duração do ciclo:A cada duas semanas,OUa cada quatro semanas.

Duração da terapia:Até progressão da doença ou toxicidade inaceitável.
Dose e
rota
Nivolumabe 240 mg IV Diluir com NS ou D5W¶para uma Dia 1, a cada duas

concentração final entre 1 e 10 mg/mL; o semanas
volume total de infusão não deve exceder
160 mL. Infundir durante 30 minutos
através de uma linha intravenosa
contendo um filtro em linha estéril, apirogênico
e de baixa ligação a proteínas (tamanho de poro
de 0,2 a 1,2 micrômetros).
OUΔ
Nivolumabe 480 mg IV Diluir com NS ou D5W¶para uma Dia 1, a cada quatro

concentração final entre 1 e 10 mg/mL; o semanas
volume total de infusão não deve exceder
160 mL. Infundir durante 30 minutos
através de uma linha intravenosa
contendo um filtro em linha estéril, apirogênico
e de baixa ligação a proteínas (tamanho de poro
de 0,2 a 1,2 micrômetros).
Imune Os anticorpos monoclonais anti-PD-1 geram uma resposta imune que pode agravar
status doenças autoimunes subjacentes ou eventos adversos anteriores relacionados ao
sistema imunológico. Existem apenas dados limitados sobre a segurança e eficácia
dos inibidores de checkpoint, como o nivolumab, em doentes com uma doença
autoimune subjacente.[2]Nivolumabe deve ser usado com extrema cautela nesses
indivíduos.
Risco de êmese Mínimo.

Profilaxia Não existe um regime de pré-medicação padrão para nivolumabe.

para infusão
reações

ajustamento
para linha de base

fígado ou renal
disfunção
função terapia.
testes
Regulatório Um guia de medicação para pacientes aprovado pela FDA, que está disponível nas
problemas informações de prescrição dos EUA,[1]deve ser dispensado este medicamento.
Hemograma completo com contagem diferencial e de plaquetas antes de cada novo ciclo de tratamento.
Avalie os eletrólitos (incluindo glicose) e os testes de função hepática, renal e tireoidiana a cada duas ou
quatro semanas ou antes de cada novo ciclo de tratamento.
Monitore fadiga, colite, hepatotoxicidade, hipofisite, insuficiência adrenal, hipo ou hipertireoidismo,

nefrotoxicidade, pneumonite, hiperglicemia e erupção cutânea. Foram observadas muitas outras
toxicidades imunomediadas clinicamente relevantes, que podem envolver qualquer sistema
orgânico ou tecido e podem ser graves ou fatais.
Monitore as reações à infusão durante o tratamento. Interrompa a infusão e descontinue permanentemente em caso
de reações graves ou potencialmente fatais relacionadas à infusão, conforme indicado nas informações de prescrição
dos EUA.[1]
Embora geralmente ocorram toxicidades imunomediadas durante o tratamento com nivolumabe, reações
adversas, incluindo reações relacionadas à infusão, também podem ocorrer semanas a meses após a
descontinuação da terapia.
Todos os pacientes devem ser monitorados de perto e avaliados quanto a efeitos adversos imunomediados antes
de cada dose.
Não são recomendadas reduções de dose de nivolumabe; o tratamento é suspenso ou

interrompido para controlar as toxicidades.
ou excluir outras causas. Com base no tipo e gravidade da reação, suspenda o tratamento e administre
glicocorticóides sistêmicos. Após resolução para≤grau 1, iniciar redução gradual de glicocorticóide. As
reações adversas imunomediadas que não se resolvem com glucocorticóides sistémicos podem ser
tratadas com outros imunossupressores sistémicos (com base em dados limitados). Descontinuar o
nivolumabe permanentemente para qualquer evento adverso imunomediado de grau 4 ou recorrente de
grau 3 ou que represente risco de vida, pneumonite de grau 3, elevação de AST/ALT >8 vezes o LSN,
elevação da bilirrubina total >3 vezes o LSN em pacientes sem envolvimento de tumor hepático , elevação
de AST/ALT para >10 vezes o LSN para hepatite com envolvimento de tumor hepático, grau≥2 miocardite,
toxicidade neurológica grau 3, suspeita de condição dermatológica esfoliativa, reações à infusão graves
(grau 3) ou com risco de vida (grau 4), ou se houver incapacidade de reduzir a dose de glicocorticóide para
10 mg ou menos de equivalente de prednisona por dia dentro de 12 semanas de início de glicocorticóides.
[1]

A maioria das erupções cutâneas associadas ao nivolumabe pode ser tratada com cremes corticosteroides tópicos.
Diretrizes para o manejo de toxicidades específicas, incluindo eventos adversos

imunomediados, estão disponíveis nas informações de prescrição dos Estados Unidos para
nivolumabe,[1]da ASCO,[3]do MASCC,[4]da NCCN,[5]e do SITC.[6]
programada; G-CSF: fatores estimuladores de colônias de granulócitos; TSH: hormônio estimulador da tireoide; T4L:
tiroxina livre; FDA: Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA; hemograma: hemograma completo; AST:
aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; LSN: limite superior da normalidade; ASCO: Sociedade
Americana de Oncologia Clínica; MASCC: Associação Multinacional de Cuidados de Suporte em Câncer; NCCN: Rede
Nacional Abrangente do Câncer; SITC: Sociedade de Imunoterapia do Câncer; MMR: reparo de incompatibilidade de
DNA.
* O nivolumabe de agente único pode ser usado para uma variedade de doenças malignas, incluindo câncer avançado de
células escamosas de cabeça e pescoço, hepatocelular, renal, urotelial, de pulmão de células não pequenas e de pulmão de
pequenas células; linfoma de Hodgkin avançado; melanoma; e câncer colorretal avançado instável em microssatélites
(deficiente em MMR).
Δ A única dose aprovada para câncer de pulmão de pequenas células é 240 mg a cada duas semanas.
Referências:
1. Nivolumabe. Informações de prescrição nos Estados Unidos. Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA. Disponível em:
dailymed.nlm.nih.gov(Acessado em 12 de setembro de 2019).
2. PantuckM, et al. Câncer 2019; 125:3506.
4. Recomendações de prática clínica de 2020 da Associação Multinacional de Cuidados de Suporte no Câncer (MASCC) para o
manejo de eventos adversos imunomediados de inibidores de checkpoint. Disponível em: https://link.springer.com/journal/
520/topicalCollection/AC_c9dc4afd8c5d6799b830394e9758cad9(Acessado em 26 de janeiro de 2021).
2021).

Esquemas de imunoterapia para melanoma irressecável ou metastático:

Nivolumabe mais ipilimumabe seguido de monoterapia com nivolumabe[1]
Duração do ciclo:Combinação de nivolumabe e ipilimumabe a cada 3 semanas por 4 doses*, depois

nivolumabe em monoterapia.
Duração da terapia:A monoterapia de manutenção com nivolumabe é continuada até a progressão
da doença, toxicidade inaceitável ou retirada do paciente.
Dose e
rota
Nivolumabe 1 mg/kg IV Diluir com NS ou D5W¶para uma Dia 1

concentração final entre 1 e 10 mg/mL.
Infundir durante 30 minutos através de uma
linha intravenosa contendo um filtro em linha
estéril, apirogênico e de baixa ligação a
proteínas (tamanho de poro de 0,2 a 1,2
micrômetros).Δ
Ipilimumabe 3 mg/kg IV Diluir com NS ou D5W¶para uma Dia 1

concentração final entre 1 e 2 mg/mL.
Infundir durante 30 minutos através de
uma linha intravenosa contendo um filtro
em linha estéril, apirogênico e de baixa
ligação a proteínas (tamanho de poro de 0,2
a 1,2 micrômetros). Administrar no mesmo
diadepoisconclusão da infusão de
nivolumabe.◊
Seguido pela
Nivolumabe 240 mg IV§ Diluir com NS ou D5W¶para uma Dia 1, a cada 2

concentração final entre 1 e 10 mg/mL.Δ semanas

estéril, apirogênico e de baixa ligação às
proteínas.
OU
Nivolumabe 480 mg IV Diluir com NS ou D5W¶para uma Dia 1, a cada 4

concentração final entre 1 e 10 mg/mL. semanas

estéril, apirogênico e de baixa ligação às
proteínas.
Imune Os anticorpos monoclonais anti-PD-1 e anti-CTLA4 geram uma resposta imune que pode
status agravar doenças autoimunes subjacentes ou eventos adversos prévios relacionados ao
sistema imunológico. Existem apenas dados limitados sobre a segurança

e eficácia de inibidores de checkpoint, como nivolumabe e ipilimumabe, em

pacientes com doenças autoimunes subjacentes ou em terapia
imunossupressora crônica. Portanto, nivolumabe e ipilimumabe devem ser
usados com extrema cautela ou evitados em indivíduos com histórico de
doenças autoimunes potencialmente fatais ou em imunossupressão crônica
para aloenxertos de órgãos sólidos ou transplante de células
hematopoiéticas. Pacientes em terapia imunossupressora crônica por outras
razões (por exemplo, metástases cerebrais) devem diminuir gradualmente a
imunossupressão (sempre que possível) antes do início da imunoterapia para
maximizar sua eficácia potencial.
Risco de êmese MÍNIMO. No protocolo original, nenhuma pré-medicação antiemética foi administrada
rotineiramente antes da dosagem de qualquer um dos medicamentos.[1]

Profilaxia Não existe um regime de pré-medicação padrão para nivolumabe ou ipilimumabe.

para infusão
Consulte os tópicos do UpToDate sobre reações relacionadas à infusão de anticorpos
reações monoclonais terapêuticos usados na terapia do câncer.
função terapia.
testes

ajustamento
para linha de base
fígado ou renal
disfunção
Regulatório Guias de medicação para pacientes aprovados pela FDA, que estão disponíveis nas
problemas informações de prescrição dos Estados Unidos para ipilimumabe e nivolumabe,
[2,3]devem ser dispensados esses medicamentos.
Hemograma completo com contagem diferencial e de plaquetas antes de cada novo ciclo de tratamento.
Avaliar eletrólitos (incluindo glicose); CPK; e testes de função hepática, renal e tireoidiana a cada 2, 3 ou 4
semanas ou antes de cada novo ciclo de tratamento. O cortisol pode ser avaliado conforme indicação clínica.
Monitore fadiga, colite, hepatotoxicidade, hipofisite, insuficiência adrenal, hipo ou

hipertireoidismo, nefrotoxicidade, pneumonite, hiperglicemia, erupção cutânea, miosite e
uveíte.
Foram observadas muitas outras toxicidades imunomediadas clinicamente relevantes, que podem envolver
qualquer sistema orgânico ou tecido e podem ser graves ou fatais.
Monitore as reações à infusão durante o tratamento. Interromper ou retardar a infusão para reações leves a
moderadas relacionadas à infusão. Interromper a infusão e descontinuar permanentemente por
reações relacionadas à infusão graves ou potencialmente fatais.[2,3]
Embora geralmente ocorram toxicidades imunomediadas durante o tratamento com nivolumabe e

ipilimumabe, reações adversas também podem ocorrer semanas a meses após a descontinuação da
terapia.
Todos os pacientes devem ser monitorados de perto e avaliados quanto a efeitos adversos imunomediados antes
de cada dose.
Não são recomendadas reduções de dose de nivolumabe ou ipilimumabe; o tratamento é suspenso ou interrompido para
controlar toxicidades graves. Quando a administração de nivolumabe é combinada com ipilimumabe, suspenda ou
descontinue permanentemente ambos os medicamentos devido a uma reação adversa que atenda às diretrizes de
modificação de dose de qualquer um dos medicamentos.[2,3]Se o tratamento for suspenso, ambos os medicamentos
devem ser suspensos até que o tratamento possa ser retomado, independentemente de o evento adverso relacionado ao
medicamento ser atribuído ao nivolumabe ou ao ipilimumabe.[1]Em geral, o tratamento pode ser retomado (com ambos
os medicamentos ou, na maioria dos casos, com monoterapia com nivolumab) quando a toxicidade se resolve. ≤grau 1 ou
valor basal, excluindo fadiga e endocrinopatias.
Para pacientes com endocrinopatias, suspender ambos os medicamentos para toxicidade grau 2 até a melhora dos
sintomas com reposição hormonal e retomar a terapia (com ambos os medicamentos ou, na maioria dos casos,
monoterapia com nivolumabe) assim que os sintomas agudos forem resolvidos. Para pacientes com grau≥3 toxicidade,
descontinuar permanentemente ou suspender ambos os medicamentos até que estejam clinicamente estáveis,
dependendo da gravidade.
ou excluir outras causas. A maioria das erupções cutâneas imunomediadas leves a moderadas pode ser
tratada com cremes corticosteroides tópicos. Com base no tipo e gravidade da reação, suspenda o
tratamento e administre corticosteróides sistêmicos. Após resolução para≤grau 1, iniciar redução gradual
do corticosteroide. As reações adversas imunomediadas que não se resolvem com corticosteróides
sistémicos podem ser tratadas com outros imunossupressores sistémicos (com base em dados limitados).
Descontinuar o ipilimumabe permanentemente para qualquer colite de grau 3 ou 4 ou elevação de AST/ALT >5 ×
LSN ou bilirrubina total elevada >3 × LSN. Caso contrário, descontinuar o ipilimumabe permanentemente em caso
de evento adverso imunomediado grave de grau 4 (excluindo endocrinopatia) ou recorrente de grau 3 que exija
terapia imunossupressora sistêmica, ou reações graves de grau 3 com duração de 12 semanas ou mais após a
última dose (excluindo endocrinopatia) ou incapacidade de reduzir as doses de glicocorticóides para 10 mg ou
menos equivalente de prednisona por dia dentro de 12 semanas após o início dos glicocorticóides.[2,3]Nesses
casos, o uso de um agente imunossupressor poupador de corticosteroides (por exemplo, infliximabe,
vedolizumabe ou micofenolato) pode ser indicado. Para a maioria dos pacientes, o nivolumabe como agente único
pode ser retomado quando a toxicidade melhorar para grau 1 ou menos com uma dose de glicocorticóide de 10
mg ou menos equivalente de prednisona por dia.
Diretrizes para o manejo de toxicidades específicas, incluindo eventos adversos imunomediados, estão
disponíveis nas informações de prescrição do nivolumabe nos Estados Unidos.[2]e ipilimumabe,[3]
da ASCO,[4]do MASCC,[5]da NCCN,[6]e do SITC.[7]

Se houver alteração no peso corporal de pelo menos 10%, as doses devem ser recalculadas.
programada; CTLA4: proteína 4 associada a linfócitos T citotóxicos; G-CSF: fatores estimuladores de colônias de
granulócitos; TSH: hormônio estimulador da tireoide; T4L: tiroxina livre; FDA: Administração de Alimentos e
Medicamentos dos EUA; hemograma: hemograma completo; CPK: creatinina fosfoquinase; AST: aspartato
aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; LSN: limite superior da normalidade; ASCO: Sociedade
Americana de Oncologia Clínica; MASCC: Associação Multinacional de Cuidados de Suporte em Câncer; NCCN:
Rede Nacional Abrangente do Câncer; SITC: Sociedade de Imunoterapia do Câncer.
* O paciente deve completar os 4 ciclos iniciais da terapia combinada dentro de 16 semanas após o início,
antes do início da manutenção com monoterapia com nivolumabe.
Δ Para pacientes com peso corporal≥40 kg, não exceda um volume total de infusão de 160 mL. Para
pacientes com peso corporal <40 kg, não exceda um volume total de infusão de 4 mL/kg de peso
corporal.
◊Não coadministre os dois medicamentos simultaneamente através da mesma linha intravenosa. Use bolsas de
infusão e filtros separados para cada infusão.
§ O protocolo original dosava monoterapia de manutenção com nivolumabe em 3 mg/kg a cada 2 semanas.
Referências:
1. Larkin J, et al. N Engl J Med 2019; 381:1535.
2. Nivolumabe. Informações de prescrição nos Estados Unidos. Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA. (Disponível on-line em
dailymed.nlm.nih.gov, acessado em 2 de fevereiro de 2021).
3. Ipilimumabe. Informações de prescrição nos Estados Unidos. Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA. (Disponível on-line em
dailymed.nlm.nih.gov, acessado em 2 de fevereiro de 2021).
5. Diretrizes do MASCC para o manejo de toxicidades decorrentes da imunoterapia com inibidores do ponto de controle imunológico. (Disponível on-
line em link.springer.com/journal/520/topicalCollection/AC_c9dc4afd8c5d6799b830394e9758cad9, acessado em 2 de fevereiro de 2021).
2021).


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28/08/2023, 11h14 Visão geral do manejo do melanoma cutâneo avançado - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate®

Visão geral do manejo do melanoma cutâneo avançado

:Jeffrey A. Sosman, MD :Michael B Atkins, MD :

Revisão de literatura atual por meio de:Julho de 2023. Este

tópico foi atualizado pela última vez:28 de março de 2023.

celular programada 1 [PD-1] [por exemplo,pembrolizumabe,nivolumabe], inibidores da proteína 4 associada a

● (Ver"Melanoma metastático: manejo cirúrgico".)

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sourc… 1/33

● (Ver"Interleucina 2 e abordagens experimentais de imunoterapia para melanoma

Abordagens que podem fornecer benefícios clinicamente importantes para subconjuntos

Imunoterapia-A imunoterapia com inibidor de checkpoint é uma importante modalidade de

Inibição da imunoterapia de checkpoint com um inibidor de morte celular programada 1 (PD-1)

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sourc… 2/33

Tratamento comipilimumabee, em menor grau, os anticorpos anti-PD-1 estão associados a uma

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sourc… 3/33

Quimioterapia citotóxica-A quimioterapia citotóxica (agente único ou combinação) não demonstrou

ESCOLHA E SEQUÊNCIA DE TERAPIA

Para pacientes com metástases disseminadas, a imunoterapia (particularmente a inibição do checkpoint

Em contraste com a imunoterapia e a terapia direcionada, a quimioterapia citotóxica não demonstrou

Terapia neoadjuvante e adjuvante-A imunoterapia e as terapias direcionadas são usadas como

Doença oligometastática-Para pacientes com doença oligometastática (ou seja, em apenas um ou

Outras alterações moleculares-Alterações moleculares alémBRAFV600 pode estar presente no

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sourc… 6/33

melanomas em comparação com outros tipos de melanoma no mesmo estágio. (Ver"Tratamento

Os pacientes que desenvolvem metástases disseminadas parecem ser particularmente responsivos à

Terapia locorregional-Em situações selecionadas, a terapia locorregional pode desempenhar um

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sourc… 7/33

PACIENTES PEDIÁTRICOS E ADOLESCENTES

Melanoma metastático-Existem dados limitados para o tratamento de doentes pediátricos (com 12

Em pacientes pediátricos com melanoma irressecável ou metastático, as opções de tratamento

Melanoma ressecado-O uso de terapia adjuvante em pacientes pediátricos com melanoma

O objetivo principal da vigilância durante e após o tratamento do melanoma é identificar

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sourc… 33/08

triagem, prevenção, diagnóstico e manejo".)

● Doença oligometastática–Para pacientes com melanoma oligometastático (ou seja, metástases

limitadas a um ou a um número limitado de locais), o papel, o momento e o resultado ideais da

● Terapia sistêmica para doença metastática–As principais opções de terapia sistêmica em

• Seleção de terapia–A escolha da terapia é baseada em fatores como a extensão da

• Imunoterapia–As opções para imunoterapia incluem principalmente um inibidor de morte

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sourc… 9/33

inibidor da proteína 4 associada (CTLA-4) enivolumabe-relatlimabe, um inibidor de LAG-3 (

● Avaliação de alterações moleculares–Pacientes com melanoma cutâneo avançado devem ter

● BRAFdoença com mutação negativa–Para pacientes sem tratamento prévioBRAFDoença

mutação positiva V600, o sequenciamento ideal da imunoterapia ou da terapia molecularmente

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sour… 10/33

seção sobre 'Imunoterapia prévia'e"Tratamento sistêmico do melanoma metastático

● Pacientes pediátricos–Para pacientes pediátricos (com 12 anos ou mais) com melanoma

irressecável ou metastático, oferecemos inscrição em ensaios clínicos sempre que possível, ou

O uso do UpToDate está sujeito àTermos de uso.

Tópico 85841 Versão 58.0

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sour… 11/33

Abordagem para selecionar terapia sistêmica inicial em pacientes com melanoma

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sour… 12/33

Gráfico 105384 Versão 8.0

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sour… 13/33

Seleção de terapia adjuvante e neoadjuvante para me cutâneo ressecável

*Todos os locais da doença tratados com cirurgia ou radioterapia.

Gráfico 135087 Versão 2.0

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-advanced-cutâneo-melanoma/print?search=tratamento melanoma&sour… 15/33

Definições TNM de melanoma da 8ª edição da AJCC

Tumor primário (T)