DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE SINISTRO

À Seguro Sura S.A

SEGURADO:

CNPJ:

APÓLICE:

Prezados Senhores,

Eu, , venho através deste declarar que além do sinistro já aberto em e já

indenizado não houve qualquer sinistro até a presente data.

Para tanto, declaro estar ciente e aceito, que a Seguros Sura S.A estará isenta
da responsabilidade do pagamento de indenização ou despesa, referente a
evento ocorrido durante o período em que a cobertura esteve suspensa, ainda
que a reclamação venha a ser apresentada após a regularização do débito.

A presente declaração está sendo por mim feita livremente e por ela me
responsabilizo civil e penalmente.

Contagem, 01 de fevereiro de 2023.

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Sócio - Proprietário