O autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela Primeira Ré,

contratado por meio da empresa MV Engenharia Construção Civil, o qual

possui abrangência nacional, conforme consta no seu contrato e carteirinha
do plano. Atualmente, ele reside em Recife, e sempre acreditou que em
qualquer caso poderia se utilizar da operadora de saúde Segunda Ré, por
conta cobertura nacional prometida à ele e constante em seu contrato.
No dia 27/02/2024, André sofreu um acidente e fraturou seu
tornozelo esquerdo, necessitando de cirurgia de urgência para a instalação
de pinos e parafusos para corrigir sua lesão, cujos custos totalizam R$
100.000,00 (cem mil reais), conforme laudo médico acostado aos autos.
Assim como, precisou ser afastado de suas atividades por 90 (noventa)
dias.
Ocorre que, ao dar entrada na solicitação de sua cirurgia, na qual
necessitava URGENTEMENTE, perante a operadora de saúde ré do seu
domicílio, Unimed Recife, foi negado indevidamente a realização do
procedimento sob a justificativa de exclusão de cobertura contratual. Ou
seja, mesmo o autor estando adimplente com seu plano e ele ser de
abrangência nacional, ainda sim, a empresa ré negou o seu pedido.
Não vendo outra alternativa, o autor foi obrigado a buscar a tutela
jurisdicional para assegurar o seu direito à vida e à saúde, bem como
pleitear a devida reparação pelos danos morais sofridos em razão da
conduta negligente da Ré.

II. Da Fundamentação Jurídica

OBRIGAÇÃO DE FAZER + DANOS MORAIS
A)Da legitimidade
As duas rés devem integrar o polo passivo, visto que a Unimed
Recife, do domicílio do autor, também integra o Sistema Nacional
Unimed, assim como sua carteirinha tem cobertura nacional.

B)Da relação de consumo

A relação do autor com as rés se caracteriza como relação de
consumo, nos termos do art. 3°, CDC e Súmula 608 do STJ. Ou seja, de
acordo com o art. 6°, CDC, somado ao art. 47, CDC, o consumidor deve
ser abrigado das condutas abusivas de todo e qualquer fornecedor, sendo
as cláusulas contratuais interpretadas de maneira mais favorável a ele.
Logo, a segunda demandada não pode eximir-se de suas responsabilidades
inerentes à sua atividade, na qual seria seguir as disposições contratuais.
Além disso, ainda com base nos mesmos direitos, por ser a autora
hipossuficiente em relação à empresa ré (art. 4º, I, CDC), tem direito a
inversão do ônus da prova, vide art. 6º, VIII, do mesmo dispositivo legal.

C) Da obrigação de fazer
O direito à saúde é garantia constitucional, vide art. 196, CF. Ou
seja, cabe ao Estado e aos planos de saúde assegurar seu acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Ademais, de acordo com a lei 9.656/98, em seu art. 12, há o
estabelecimento de uma cobertura mínima essencial que inclui
procedimentos de urgência como frisado no caso em tela. Além disso, nos
arts. 35-C, 35-D e 35-E do mesmo dispositivo legal, há a expressa vedada
a exclusão de cobertura de procedimentos médicos considerados
essenciais, restando caracterizada a essencialidade do procedimento em
questão por conta do risco de prejuízo funcional posterior.
Ademais, a abrangência nacional do plano contratado reforça o
direito do autor em receber o tratamento em qualquer localidade do
território nacional. Portanto, seria ir de encontro aos princípios da boa-fé e
do equilíbrio contratual, observando ser as rés hiperssuficientes,
lesionando o art. 422, CC e o art. 47, CDC, da interpretação mais
favorável para o consumidor hipossuficiente, bem como sua negativa
configura prática abusiva desrespeitando os arts. 6º, 14 e 51, CDC.

Por último, não há como considerar o argumento da exclusão da cobertura

do plano plausível, pois que com a modificação do rol taxativo da ANS
(lista de procedimentos e tratamentos obrigatórios) para a constituição do
rol exemplificativo, houve a ampliação da cobertura dos planos de saúde
para procedimentos não previstos. Destarte, não há óbice ao custeamento
por parte do plano de saúde para com a procedimento cirúrgico da
instalação de pinos se parafusos no tornozelo esquerdo e a internação do
autor no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais), restando evidenciada a
negativa indevida por meio da prática de um ato negligente.
c) Dos danos morais - do desvio produtivo
Conforme demonstrado nos fatos, o autor dedicou tempo e esforço para
fazer a solicitação perante o plano Réu, na qual foi negada, gerando ainda
mais transtornos para resolver tal problema, especialmente considerando a
gravidade e urgência de sua condição médica, na qual por ordens médicas
era para se encontrar em absoluto repouso por 90 dias, não há como não se
enquadrar na teoria do desvio produtivo.
A Segunda Ré agiu de forma negligente, ao negar a cobertura, constituindo
um ato ilícito, que causou danos a personalidade do autor. Por ser
fornecedor, vide Súmula 608, STJ, tem responsabilidade objetiva por falha
na prestação de serviços (Art. 14, CDC). Dito isso, estima-se o montante
de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)

d) DA TUTELA DE URGÊNCIA
No caso em tela narrado, nota-se que os requisitos do art. 300, CPC,
os quais sejam o fumus boni iuris (probabilidade do direito) e o periculum
in mora (risco da demora), encontram-se configurados.
A probabilidade do direito é evidente a partir do fato do demandante
deter de cobertura nacional, logo, seu plano de Belo Horizonte é
totalmente válido em Recife. Bem como, o fato de manter seu pagamento
em dia, não havendo motivos para caracterizar a negativa indevida.
Observa-se o risco da demora presente nos autos, uma vez que a
própria declaração médica frisa a urgência do procedimento cirúrgico.
Caso não seja consertado o tornozelo do autor, pode acabar gerando
prejuízo funcional posterior, em decorrência da ossificação de seu
tornozelo, que pode ser evitado com a cirurgia no momento correto.

III - DOS PEDIDOS

Ante todo o exposto, requer a Vossa Excelência:

a) O recebimento e acolhimento da presente ação, bem como dos
documentos que a instruem;
 b) Manifesta desnecessidade da audiência de conciliação prevista no
art. 334 do Código de Processo Civil;
c) Que seja realizada a citação das operadoras de saúde rés, para
integrarem a lide e para contestarem, caso tenha interesse;
d) A juntada do comprovante de recolhimento das custas processuais;
e) A concessão do pedido liminar, com base no art. 300, CPC, para que
seja custeado integralmente a cirurgia e a internação do Autor, sob
pena de multa diária;
f) Que seja julgado procedente o pedido para a condenação do réu:
1) Para cumprir a Obrigação de Fazer, no sentido de custear
integralmente a cirurgia e a internação do Autor, no valor de R$100.000,00
(cem mil reais)
2) Danos Morais no montante de R$ 20.000,00 (dez mil reais);
g) A condenação da obrigação de fazer com o pagamento de juros e
correção monetária, contados a partir da citação; bem como a
condenação aos danos morais, com juros e correção monetária
contados a partir do evento danoso;
h) A condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios, a
serem arbitrados por V. Excelência, nos termos do art. 85 do
CPC/15.

Protesta-se por provar o alegado por todos os meios de provas admitidos

em direito.
Dá-se o valor da causa de R$120.000,00 (cento e vinte mil reais),
conforme o art. 292, V do CPC/15.

Nestes Termos,
Pede deferimento,
Local, Data.

Advogada
OAB PE XX.XXX