TESTE DA ORELHINHA

Nome:__________________________________

Data de Nascimento:_________________idade:__________

Local _____________________________data_______________________________

Aos Pais e pediatra, _____________________________________________________

O Programa de Triagem Auditiva Neonatal tem como objetivo identificar o problema auditivo coclear
congênito. Foi utilizada a seguinte metodologia no exame:
EMISSÃO OTOACÚSTICAS EVOCADAS
EQUIPAMENTO:
MODALIDADE:
( )TRANSIENTES: ( ) PRODUTO DISTORÇÃO
ANÁLISE DE RESPOSTA:
ORELHA DIREITA ORELHA ESQUERDA
( ) PRESENTE ( ) PRESENTE
( ) AUSENTE ( ) AUSENTE
OBS:______________________ OBS:________________________
RESULTADO DA TRIAGEM
( )PASSA
O bebê apresentou respostas normais ao exame realizado. É aconselhável acompanhar
o desenvolvimento da função auditiva para afastar alterações de aparecimento tardio
ou que afetem outras estruturas do sistema auditivo. Veja no verso.
( ) FALHA
O exame realizado muito sensível à presença de vémix elou líquido amniótico
normalmente encontrados no conduto auditivo dos recém-nascidos. Portanto,
solicitamos RETORNO no dia e horário indicado abaixo. Em caso de dúvidas, entre em
contato.

RETORNO : : DATA:______________ LOCAL:_________________________

Fonoaudiólogo