FONOAUDIOLOGIA EM ONCOLOGIA

RESUMO DE AULA
Profa. Ms. Giovanna Castilho Davatz

1.0 DEFINIÇÃO DE FONOAUDIOLOGIA

A palavra Fonoaudiologia significa ciência que estuda os sons ou fones

produzidos pelo indivíduo (fonação), assim como as suas condições de audição.
O fonoaudiólogo, por sua vez, é um profissional da área da saúde, com formação
plena em Fonoaudiologia, que atua na promoção, prevenção, avaliação,
diagnóstico, orientação, terapia, aperfeiçoamento, ensino e pesquisa dentro de
sua área de atuação. Cinco especialidades são reconhecidas pelo Conselho
Federal de Fonoaudiologia: voz, motricidade oral, audição, linguagem e saúde
coletiva.
A especialidade de Voz estuda o som produzido quando o ar, ao sair dos
pulmões, faz com que as pregas vocais, que se encontram unidas, vibrem.
Motricidade oral relaciona-se à investigação de aspectos relacionados
com a movimentação de órgãos fonoarticulatórios, para a produção de fala,
mastigação, deglutição e expressão facial.
Linguagem corresponde à área de estudo da elaboração e compreensão
da mensagem a nível neurológico, no que se refere a elaboração do conteúdo
que se deseja transmitir, seleção de palavras, estruturação de frases, correlação
com significados relacionando características, sons e lembranças. Há dentro da
área de linguagem o estudo das habilidades de leitura e escrita com a correlação
neural letra-som com os significados.
A Audiologia abrange o estudo da audição, desde a captação sonora na
orelha externa, amplificação do som na orelha média, transformação do estímulo
acústico em estimulo neural pela orelha interna até a interpretação sonora a nível
cerebral.
A Saúde Coletiva visa intervir nas políticas públicas auxiliando na
promoção, prevenção educação e intervenção no campo fonoaudiológico junto
a grupos populacionais.
2.0 CORRELAÇÃO DA ONCOLOGIA COM AS DIFERENTES ÁREAS DA
FONOAUDIOLOGIA

2.1 Voz em Oncologia

A voz é o som não articulado produzido pelas pregas vocais quando as

mesmas estão encostadas e há passagem da corrente de ar. A voz masculina
resulta de 100 a 150 vibrações por segundo das pregas vocais. Já a voz feminina
relaciona-se a média de 200 vibrações por segundo, enquanto a voz infantil é
resultado de aproximadamente 250 vibrações por segundo.
As pregas vocais estão localizadas nas laterais da laringe se aproximando
do plano mediano para a produção vocal. A produção do som ocorre devido a
sua vibração, o que se relaciona a especial estrutura de mucosa de sua
superfície denominada lâmina própria. Este tecido, no entanto, é extremamente
delicado, havendo necessidade de cuidados para sua preservação. Assim
devem ser evitados abusos vocais como gritar, pigarrear e falar em lugares com
competição sonora. O choque térmico também gera irritações nos tecidos. O
álcool também é agressor uma vez que gera sensação de anestesia nos tecidos,
fazendo com que a pessoa force para produzir a voz e não perceba.
O tecido da laringe, epitélio estratificado ciliado com células caliciformes,
também é bastante delicado e necessita de cuidados. Assim, deve-se evitar o
fumo, uma vez que as substâncias tóxicas e a temperatura elevada acabam por
causar irritação dos tecidos e a consequente mudança do epitélio, com a perda
das células caliciformes e dos cílios e queratinização da camada superficial.
O conjunto dos aspectos genéticos, as agressões do dia a dia, com uma
má nutrição, que prejudica uma adequada renovação celular, podem resultar em
proliferação desordenada de células levando ao surgimento de tumores. Os
pacientes que passam pelo câncer de laringe, diferentemente do que é
observado em outros tipos de câncer, possuem um perfil característicos. São em
sua maioria homens, de idade a partir de 50 anos, etilistas e tabagistas de longa
data, com maus hábitos alimentares e na maioria dos casos são trabalhadores
rurais ou funcionários da área de construção civil.
Nos tumores de laringe, pode ser realizado, caso em estágio inicial,
tratamento conservador com quimioterapia e radioterapia. Há ainda tratamentos
cirúrgicos conservadores. Nestes tratamentos, caso haja intervenção na
estrutura das pregas vocais, haverá alteração da qualidade vocal, de origem
estrutural, a qual deverá ser tratada.
Nos casos mais avançados, há necessidade de intervenções cirúrgicas
como as laringectomias parciais horizontais, que quando realizadas acima da
glote, não comprometem a produção vocal. Nos casos de laringectomias parciais
verticais, em que há ressecção de prega vocal unilateral, com alterações vocais
de ordem estrutural que necessitam de intervenção.
Quando se identifica comprometimento em comissura anterior de pregas
vocais, ou de cartilagens ou ainda quando é observado risco de metástese, a
intervenção passa a ser a laringectomia total. Com essa cirurgia há a retirada
total da laringe com a perda irreversível da voz. Há, no entanto, a divisão da via
alimentar (que ocorre pela boca), da via da respiração (que passa a ser pelo
estoma); assim, o ar não passará mais pelo nariz para que ocorra a respiração.
Com isso haverá redução da sensação de olfato, uma vez que os receptores
olfativos se encontram no 1/3 superior da cavidade nasal. Há claro, possibilidade
da melhora da sensação olfativa com o treinamento do paciente a inspirar ar no
nariz a fim de estimular estes receptores.
Para a reabilitação vocal podem ser utilizadas a voz esofágica, a voz
traqueoesofágica ou a laringe eletrônica.
A voz esofágica deve ser aprendida. Para realiza-la o indivíduo deve
injetar ar no esôfago e soltá-lo articulando. A característica resultante dessa voz
é grave e rouca. Apesar de diferente, acaba sendo socialmente aceitável para
os indivíduos com maior incidência de câncer de laringe: homens com idade
superior a 50 anos. É um método barato de produção vocal, não havendo
necessidade de dispositivo acessório. Ocorre que é difícil seu aprendizado assim
como a automatização para utilização em situações rotineiras de comunicação.
A voz traqueoesofágica é produzida com o auxílio da válvula
traqueoesofágica, que é um dispositivo colocado cirurgicamente entre a traqueia
e o esôfago. Para falar o indivíduo deve fechar o estoma. Com isto o ar é injetado
no esôfago, pelo dispositivo. Ao sair pelo esôfago é produzida uma voz grave e
rouca (similar à característica da voz esofágica). A comunicação com utilização
deste tipo de voz é de mais fácil aprendizado. Ocorre que a válvula
traqueoesofágica possui valor elevado. Além disso o paciente deve higienizar
adequadamente o local para evitar infecções.
A laringe eletrônica é um dispositivo eletrônico com uma superfície vibrátil,
que ao encostar nos tecidos da região do pescoço produz uma voz que com
auxílio das caixas de ressonância (espaços da boca, faringe e cavidade nasal) é
amplificada. Além do custo da laringe eletrônica e da necessidade constante de
troca de baterias, o aspecto negativo do método consiste na voz de qualidade
metálica.
Cabe comentar, que em casos de perda acidental da laringe (acidentes
de carro por exemplo), tem sido feito, em outros lugares do mundo, o transplante
de laringe. Este tipo de procedimento não é indicado para pacientes oncológicos
uma vez que em caso de transplante é necessário reduzir a atuação do sistema
imunológico para evitar rejeição. O sistema imunológico é de extrema
importância nos casos oncológicos a fim de que o organismo consiga identificar
e eliminar com mais facilidade possíveis novas células alteradas. Outro aspecto
é que a medicação utilizada no transplante de laringe chega a reduzir a sobrevida
dos que as utilizam, em até 5 anos, aspecto esse desfavorável para pacientes
que passaram por câncer.
Assim, na área da voz, o fonoaudiólogo auxilia na terapia para amenizar
as alterações vocais decorrentes de intervenções cirúrgicas conservadoras ou
laringectomias parciais, auxiliando ainda, no treinamento de métodos que
venham a substituir a voz laríngea em caso de laringectomias totais. Além da
relação do tratamento com a melhora da voz, a atuação fonoaudiológica auxilia
na reinserção social do indivíduo, que pode se expressar, se comunicar, o que
traz maior bem estar emocional e social.

2.2 Motricidade Oral em Oncologia

Como já comentado, a motricidade oral é a área da Fonoaudiologia que

trabalha com questões referentes ao movimento de órgãos fonoarticulatórios,
relacionados com a fala, mastigação, sucção e deglutição.
Nota-se que a maior parte dos tratamentos oncológicos (indiferentemente
da parte do corpo em que ocorre a lesão tumoral), envolvem a realização de
quimioterapia e radioterapia. A realização destes procedimentos tende a gerar a
redução da salivação (xerostomia), podem ainda afetar tecidos sadios causando
as chamadas mucosites e gerando dificuldades na alimentação – tanto na
sensação do paladar, quanto na formação do bolo alimentar (pela falta da saliva),
acompanhados da dificuldade de mastigação devido a dor. Há casos ainda em
que surge estenose esofágica, quadro em que há redução da luz do esôfago e
consequentemente dificuldade de deglutição (disfagia).
Considerando que a laringe, além de se relacionar à produção vocal,
possui função de proteção das vias aéreas inferiores, nas laringectomias parciais
é aumentado o risco de aspiração.
As questões genéticas, em conjunto com agressões à região de cabeça e
pescoço: ingestão de alimentos e líquidos com temperaturas elevadas,
exposição a produtos tóxicos, exposição excessiva ao sol, exposição a produtos
químicos, tabagismo, má higienização, utilização de próteses dentárias mal
adaptadas, acabam contribuindo para o surgimento de tumores na região. Caso
haja necessidade de ressecções em palato duro, palato mole, língua, lábios e
bochecha, haverá tanto dificuldade para o indivíduo se alimentar como para a
articulação da fala.
Assim o fonoaudiólogo intervém auxiliando na adaptação da consistência
do alimento e criando estratégias a fim de que haja melhoria da alimentação e
para que seja evitada a aspiração. Há ainda treinamento do paciente, a fim de
melhorar a fala dentro das possibilidades da nova estrutura, favorecendo a
comunicação oral e promovendo melhorias na qualidade de vida.
Indiferentemente do caso oncológico, há ainda a possibilidade de que o
paciente, tendo idade avançada e fazendo uso de medicamentos, tenha
xerostomia. Os indivíduos podem, ainda, apresentar dificuldade de
movimentação de língua, lábios e demais órgãos fonoarticulatórios por questões
de ordem neural como nos casos de demências e doenças degenerativas.
Pacientes que passaram por tumores encefálicos podem apresentar dificuldades
de controle do alimento na boca, dificuldades na fala e dificuldades de deglutição.
Há ainda pacientes que podem possuir próteses dentárias mal adaptadas.
Crianças podem apresentar dificuldade de movimentação de órgãos
fonoarticulatórios na amamentação ou alimentação. Assim, sempre que for
observada dificuldade do paciente para se alimentar ou para falar ou ainda se
note maior tendência para aspiração, indiferentemente da idade e do quadro
apresentado, o fonoaudiólogo deverá ser acionado, uma vez que suas atividades
auxiliarão a garantir a ingestão dos alimentos com maior facilidade para o
paciente, com menores riscos, favorecendo a nutrição do, que é algo de extrema
importância para a manutenção e restabelecimento da saúde.

2.3 Audiologia em Oncologia

Como já explicado, a audiologia abrange o estudo da audição, desde a

entrada do som na orelha externa, amplificação do som na orelha média pelo
tímpano e ossículos, transformação do estímulo acústico em estimulo neural na
orelha interna, pelas células ciliadas da cóclea, até a interpretação sonora a nível
cerebral.
Há tumores que acometem o meato acústico externo gerando alterações
na transmissão do som até a orelha média. Nestes casos, havendo a retirada do
tecido que obstrui a passagem sonora, há a melhora da sensação auditiva.
Em caso de tumores em orelha média (seja tímpano ou ossículos), há a
alteração na transmissão do som, que em caso de retiradas de estruturas,
configuram a chamada perda auditiva condutiva. Nestes casos o fonoaudiólogo
auxilia na avaliação da função auditiva e da seleção e adaptação do aparelho de
amplificação sonora.
O neurinoma, tumor que acomete o nervo auditivo, podendo ainda atingir
estruturas próximas até chegar às áreas cerebrais, é benigno de crescimento
lento na maioria dos casos. Assim, o tratamento conservador envolve observar
e aguardar. Há no entanto, casos em que a intervenção cirúrgica seja requerida.
O restabelecimento das funções auditivas é feito por meio de aparelho
auditivo, implante coclear ou implante de tronco encefálico, cuja seleção e
adaptação são da área de atuação da Fonoaudiologia. Há necessidade de
treinamento das funções auditivas com fonoaudiólogo, para que o indivíduo
consiga ter melhor aproveitamento do método de restabelecimento auditivo
utilizado.
Indiferentemente de haver tumores em regiões referentes à audição,
pacientes oncológicos podem apresentar perda auditiva, seja genética, seja pelo
envelhecimento, por utilização de antibióticos ou ainda por exposição ao ruído.
Assim, sempre que notar dificuldade auditiva, cabe ao profissional da saúde se
comunicar com o paciente de frente para o mesmo, a fim de que tenha visão de
sua boca. Deve falar lentamente e articular (não em demasia) a fim de favorecer
a interpretação do conteúdo que está sendo transmitido. Há possibilidades de
solicitar a participação do fonoaudiólogo a fim de realizar treinamentos para
melhoria da comunicação da equipe de saúde com os pacientes deficientes
auditivos.
No que se refere aos usuários de aparelhos auditivos, há cuidados
específicos que devem ser tomados com o dispositivo. Deve-se observar o
tempo de duração da bateria do aparelho, diante do não funcionamento do
mesmo caso esteja sem bateria. Outro aspecto é observar a possibilidade de
sujeira no molde do aparelho ou ainda a má colocação, aspectos estes que
podem prejudicar a recepção do som pelo paciente. Cabe ressaltar que a porção
eletrônica do aparelho não deve ser molhada a fim de que não haja danos ao
dispositivo.

2.4 Linguagem em Oncologia

A linguagem é estabelecida a partir da atividade cerebral cortical, sendo

resultado de uma organização nervosa complexa que permite aos indivíduos
transmitir seus pensamentos, sentimentos e intenções a um outro indivíduo,
assim como compreender, relacionar e refletir sobre as mensagens enviadas por
outrem.
Em casos de tumores cerebrais, há a possibilidade de acometimento de
funções relacionadas à linguagem.
Assim, pode haver confusão mental, com déficit de conexão com o meio,
alterações na memória, falta de seletividade no curso do pensamento e
incoerência verbal, desorientação espaciotemporal e pessoal. Há casos de
alterações intelectuais com dificuldades de atenção, retenção e generalização.
Podem ocorrer afasias manifestadas por transtornos de leitura (alexia) e escrita
(agrafia), falha no reconhecimento de muitas das palavras faladas, incapacidade
para controlar a própria produção verbal, dentre outros. Lesões cerebrais podem
ocasionar ainda apraxias de fala, que seriam dificuldades de planejar a posição
dos músculos devido à dificuldade de programação cerebral do movimento. Há
casos com disartrias, com lentidão e incoordenação da fala (devido a questões
centrais).
Nos casos de lesões cerebrais com alterações de linguagem, faz-se
necessária avaliação fonoaudiológica a fim de definir a terapia e trabalhar para
melhoria das funções a fim de promover uma comunicação mais efetiva dentro
das possibilidades clínicas. Observa-se quanto a esta temática que o período
após a lesão cerebral até 6 meses é o que se observa maior plasticidade neural,
auxiliando em maior recuperação de funções da linguagem. A literatura traz
ainda que algum ganho adicional pode ser obtido com tratamento até 18 meses
após a lesão. Assim, deve-se estar atento para que o paciente realize atividades
de reabilitação logo que seu quadro clinico se mostre estável e seja possível a
estimulação de funções cerebrais.
Além das alterações de linguagem próprias de casos oncológicos
neurológicos, há a possibilidade de indivíduos com quadros oncológicos de
diversas áreas apresentarem alterações de linguagem decorrentes de
demências e/ou doenças degenerativas, todos mais incidentes em idosos.
Quanto às crianças, cabe lembrar que o desenvolvimento da linguagem
inicia-se logo ao nascimento, sendo que aos 6 meses de idade já balbucia (faz
sons com a boca), por volta dos 12 meses diz algumas palavras, entre 2 e três
anos já faz perguntas simples. Até os 6 anos de idade a criança não deve mais
apresentar trocas na fala para que não possui dificuldades para ler e escrever.
Caso, devido a internação prolongada, a criança receba menos estímulos (seja
na interação com a família, ou pelos aspectos limitantes do meio), poderá haver
prejuízos no adequado desenvolvimento. É assim, função da equipe estar
atenta, para que além do tratamento oncológico haja o favorecimento do seu
desenvolvimento integral do indivíduo, com a presença de fonoaudiólogo
realizando intervenções sempre que se fizer necessário.

3.0 ETAPAS DA INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Logo que ocorre o diagnóstico oncológico, o Fonoaudiólogo avaliar as

funções, bem como as possíveis alterações de sua área que podem surgir em
decorrência do tumor ou de efeitos adversos das intervenções. É neste momento
que se estabelece vínculo com o indivíduo, favorecendo a confiança e o
conhecimento das possibilidades de melhora após o tratamento.
Durante a internação o Fonoaudiólogo auxilia a criar estratégias a fim de
melhorar condições de alimentação, comunicação e/ou audição com a finalidade
de favorecer a saúde e o bem estar do indivíduo, reduzindo ainda seu sofrimento.
Após o tratamento há a realização de terapias para melhora e
restabelecimento quando possível, das funções, trazendo melhorias para a
qualidade de vida.
No Hospital Amaral Carvalho de Jaú, há visitas de profissional da
fonoaudiologia e de pacientes em reabilitação a outros que passaram pelo
processo cirúrgico. Este tipo de abordagem mostrou-se benéfico, uma vez que
o paciente se identifica com aquele que passou pelo mesmo quadro clínico e
procedimentos que está passando. Observa-se que assim há auxilio no
desenvolvimento de estratégias de enfrentamento diante da situação em que se
apresenta.
Os atendimentos em grupo após a internação, ajudam durante a
reabilitação, pois os pacientes visualizam as dificuldades que sentem nos outros,
compartilhando medos, angústias, dificuldades e expectativas. Além disso
passam a se sentir parte de um grupo, o que ajuda na reinserção social. Estes
aspectos favorecem a realização dos exercícios terapêuticos propostos pelo
fonoaudiólogo e a melhoria dos aspectos trabalhados.

Referências:

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