Gerenciamento domiciliar semanal da disfagia

Nome: ______________________________________________________________ Mês:_______________ Ano: ___________

Datas:

1. Exercícios: ( ) repetições ( ) séries ( ) intervalo ( ) frequência

 a.
 b.
 c.
2. Tempo de refeição (minutos)
3. Comeu sozinho (sim/não)
4. Posição durante a alimentação (sentado/deitado/inclinado)
5. Precisou de ajuda para começar a mastigar ou para engolir? (sim/não)
6. Tipos e consistência de alimentos que comeu

7. Utensílio utilizado (copo/colher/garfo (plástico/metal)/ canudo)

8. Quantidade de comida no garfo/colher (pouco/médio/cheio)
9. Quantidade aproximada que comeu (% do prato)

10. Manobras durante a alimentação :________________________ (sim/não)

11. Comida saiu para fora da boca (sim/não)
12. Engasgou durante a alimentação ou ao engolir líquido? (Número de vezes)
13. Tossiu ou pigarreou durante a alimentação ou ao engolir líquido? (Número
de vezes)
14. Ficou cansado depois que comeu ou após engolir líquido? (sim/não)
15. Sobrou comida na boca? (Número de vezes)
16. Precisou engolir várias vezes? (sim/não)
17. A comida ou líquido voltou para a boca depois que engoliu? (sim/não)
18. Quantidade de dieta por sonda (em ml)
Observações

Xavier DAN, Mourão LF. Atuação fonoaudiológica junto à família e ao cuidador: das características às estratégias no manejo da disfagia. In: Venites J, Soares L, Bilton T. Disfagia no idoso. 1 ed.
Ribeirão Preto,SP: Book Toy, 2018.