ACCESS SAUDE

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

Rio de Janeiro, 26 de Dezembro de 2023.

Sr(a), IVY DE OLIVEIRA PEREIRA

RUA JOSE DA SILVA SOUZA , 57 / CASA
28180000 - CARDOSO MOREIRA - RJ

Contrato: ON0048468
Na qualidade de administradora do seu plano de assistência à saúde, coletivo por adesão, mantido
entre a ACCESS SAUDE e a Unimed Serrana RJ (registro ANS: 335479) , declaramos para os devidos
fins de direito que o(s) beneficiário(s) abaixo está(ão) inscrito(s) no plano ESTADUAL APARTAMENTO
SEM PARTICIPACAO (registro ANS: 469736137) .

Beneficiário Matrícula CPF Inclusão Exclusão Nascimento Condição Ativo

IVY DE OLIVEIRA PEREIRA 0054.6423.021580.00.0 22958317765 10/12/2022 09/01/2024 10/04/2022 Titular Não

Observações:
Este contrato 335479 é regulamentado pela Lei nº 9656/98.
Tipo de Atendimento: Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Região Abrangente: Estadual
Tipo de Acomodação: Individual (Apartamento)

Não existem débitos anteriores.

Demonstrativo dos últimos pagamentos:
Competência Valor da Fatura (R$)
9 / 2023 505,08
10 / 2023 505,08
11 / 2023 505,08
12 / 2023 505,08

Esta declaração não é válida como solicitação de cancelamento do Plano de Saúde, somente se aplica para fins de
informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

SUA SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - ME

CNPJ: 26.732.895/0001-42

SUA SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - ME - CNPJ/MF: 26732895000142

ANS
ANS -- nº 420824
418307 Rua do Passeio 38 Sala 1502 Set 2 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - CEP 20021290
Tel (21) 40420200 - https://www.access-saude.adm.br