Rio de Janeiro, 14 DE FEVEREIRO DE 2023.

DECLARAÇÃO DE VÍNCULO COM A ADMINISTRADORA DE ORIGEM PARA

PORTABILIDADE

Sr(a). VIVIANE MACHADO ALVES - 3079686

R Bananal 18 - Inhoaíba
Cep. 23058-150 - Rio de Janeiro - RJ

Contrato: 00161

Prezado(a) Senhor(a),

A PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
97.553.801/0001-16 inscrita na ANS sob o n. 41.855-2, vem respeitosamente perante Vossa Senhoria,
fornecer as informações solicitadas em 14/02/2023, conforme abaixo:
Figura Vossa Senhoria VIVIANE MACHADO ALVES, nascido em 18/05/1992, portador do CPF nº
146.210.587-46 como beneficiário titular do contrato Nº 00161, firmado em JANEIRO.

Figura(m) como beneficiário(s) dependente(s) no mesmo contrato firmado em 15/06/2017:

VIVIANE MACHADO ALVES, nascido em 18/05/1992, portador do CPF nº 146.210.587-46, com ingresso no
plano em 15/06/2017.
LEANDRO MACHADO ALVES, nascido em 30/04/2020, portador do CPF nº 221.617.217-04, com
ingresso no plano em 15/06/2020.
Possui (em) o produto OURO, com registro RPS de nº 468418134, Tipo de contratação Coletivo
Adesão com acomodação Coletiva, segmentação Ambulatorial, Hospitalar com Obstetricia com área
de abrangência geográfica Grupo de Municipios.

VALOR DAS TRÊS ÚLTIMAS MENSALIDADES DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Mês/Ano Fatura Valor Pago Vencimento Pagamento

01/2023 15291546 R$ 180,43 02/02/2023 31/01/2023
12/2022 15105465 R$ 621,47 20/12/2022 20/12/2022
11/2022 15019709 R$ 621,47 20/11/2022 21/11/2022
Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA

Diretoria de Atendimento

ANS - nº 41.855-2 PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA

CNPJ 97.553.801/0001-16
TsAss1056JR - v 1.10
http://www.pluralsaude.com.br/