SAO PAULO, 17 DE DEZEMBRO DE 2022.

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

Sr(a). NARCISO MEDEIROS DA SILVA

CJ TABULEIRO DOS MARTINS I 391 BLOCO 25 A APTO 304 - CIDADE UNIVERSITARIA
Cep. 57073-460 - MACEIO - AL

Contrato: 63264684

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente perante Vossa Senhoria,
fornecer as informações solicitadas em 17/12/2022, conforme abaixo:
Figura Vossa Senhoria NARCISO MEDEIROS DA SILVA, nascido em 01/09/1962, portador do CPF nº
368.689.304-53, desde 27/05/2008, como beneficiário titular do contrato Nº 63264684, firmado em
27/05/2008.

Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Numero CPF

843133988 NARCISO MEDEIROS DA SILVA 27/05/2008 01/09/1962 368.689.304-53

843133996 THARCISO THALMANN MEDEIROS DA SILVA 27/05/2008 17/10/1992 103.338.854-81

843134003 THARCIO THALIS MEDEIROS DA SILVA 27/05/2008 31/03/1994 103.328.924-84

843134011 ANA PAULA DA SILVA RODRIGUES 27/05/2008 15/05/2013 25/12/1978 781.667.054-00

Possui(em) o produto EXPRESS AL ENF SEM PARTO + ODONTO, com registro RPS de nº
454976067, Tipo de contratação Pessoa Física com acomodação Coletiva, segmentação
Ambulatorial, Hospitalar sem Obstetrícia com área de abrangência geográfica Municipal.

VALOR DAS TRÊS ULTIMAS MENSALIDADES DO CONTRATO :

Mês/Ano Fatura Valor Pago Vencimento Pagamento
12/2022 1610572279 R$ 1.811,16 15/12/2022 15/12/2022
11/2022 1609505205 R$ 1.811,16 15/11/2022 14/11/2022
10/2022 1608473749 R$ 1.811,16 15/10/2022 14/10/2022

Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br
 SAO PAULO, 17 DE DEZEMBRO DE 2022.

Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br