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MEMBRO DESIGNADO PELO EMPREGADOR PARA COMISSÃO ELEITORAL DA

COMISSÃO DE PREVENÇÃO A ACIDENTES DO TRABALHO – CIPA
MANDATO – 2023/2024

Em conformidade com a Portaria MTb n.º 3.214, de 08 de junho de 1978, Norma

Regulamentadora n° 5 – NR 5, Comissão Interna de Prevenção de Acidentes do Trabalho - CIPA,
a empresa ______________________________________, inscrita no CNPJ nº xx.xxx.xxx/xxxxx-
xx, localizada no endereço, ____________________________________, através de sua
representante legal _____________________________________ sob o CPF número
xxx.xxx.xxx-xx infra-assinado, comunica a indicação dos membros designados para a Comissão
Interna de Prevenção de Acidentes no Trabalho – CIPA.

DESIGNADO CIPA

NOME CPF ASSINATURA

xxx.xxx.xxx-xx

Nova Odessa - SP, ............., de ................................ de 20..........

.............................................................................
Assinatura do Representante Legal da empresa