EDITAL DE CONVOCAO PARA CANDIDATOS A CIPA

Ficam convocados os servidores da Prefeitura Municipal de

Trs Coraes, para se inscreverem como candidatos eleio da
CIPA, no preenchimento de ------ vagas representando os
servidores, de acordo com o que dispe a Norma Regulamentadora
NR 5, aprovada pela portaria N. 3.214 de 78 a ser realizada em
escrutnio secreto no dia --- de ---- de 2009 durante todo o dia na
sede do Almoxarifado.

Trs Coraes de---- de 2009.

________________________________________

Assinatura do Empregador

ATA DE DEFINIO DA COMISSO ELEITORAL

Aos -- dias do ms -- de 2009, as dependncias da
________________________________ , foi definida a comisso eleitoral,
que ser responsvel pelo processo eleitoral da CIPA gesto 2009-2010. A
comisso eleitoral foi escolhida pelo empregador, que so
eles:________________________e____________________________.
Segue abaixo o cronograma do processo eleitoral, definido nesta reunio:
CRONOGRAMA DO PROCESSO ELEITORAL
Publicao e divulgao do edital de eleio, com nomes dos candidatos, dia
____ de _____ de 2008.
Eleio da CIPA, dia -- de Setembro de 2009.
Apurao dos votos, dia -- de Setembro de 2009.
Divulgao dos membros eleitos e indicados, dia -- de Setembro de 2009.
Instalao e posse dos membros eleitos e indicados, dia -- de Setembro de
2009.
Sem mais para o momento, lavrou-se essa ata que lida e aprovada foi
assinada por todos os presentes.
Trs Coraes dia-- de Agosto de 2009.

_______________________________
Assinatura do Empregador

LISTA DE INSCRIO PARA CIPA

NOME DO CANDIDATO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

ASSINATURA DO
INSCRITO

DATA

Comprovante de inscrio de eleio da CIPA gesto 2009-2010

Nome:____________________________________________

Setor: ___________________

Data:___________________
Assinatura do representante da empresa_____________________________________________

Comprovante de inscrio de eleio da CIPA gesto 2009-2010

Nome:____________________________________________

Setor: ___________________

Data:___________________
Assinatura do representante da empresa_____________________________________________

Comprovante de inscrio de eleio da CIPA gesto 2009-2010

Nome:____________________________________________

Setor: ___________________

Data:___________________
Assinatura do representante da empresa_____________________________________________

Comprovante de inscrio de eleio da CIPA gesto 2009-2010

Nome:____________________________________________

Setor: ___________________

Data:___________________
Assinatura do representante da empresa_____________________________________________

EDITAL DE CONVOCAO DE ELEIO

Ficam convocados os empregados desta empresa para a Eleio dos
membros da Comisso Interna de Preveno de Acidente CIPA, de acordo
com a Norma Regulamentadora - NR 5, aprovada pela Portaria n3.214 de
78, baixada pelo Ministrio do Trabalho, a ser realizada em escrutnio
secreto, no dia(s) de Setembro, s 14 horas no_______________________.
Apresentaram-se e sero votados, os seguintes candidatos:
Nome

Apelido

Setor

--, de -- de2009.

___________________________________________________

Assinatura do Empregador

ATA DE ELEIO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS

DA CIPA

Aos____________________________ no local destinado no edital de

convocao, com a presena dos senhores__________________, instalou-se
a mesa receptora e apuradora de votos s______horas. O Sr. Presidente da
mesa declarou iniciados os trabalhos. Durante a votao no houveram
ocorrncias. s ______ horas, o Sr. Presidente declarou encerrados os
trabalhos de eleio, verificando-se que compareceram __________
empregados e passando-se apurao, na presena de quantos desejassem.
Aps a apurao chegou-se ao seguinte resultado:
Titular:

Suplente:

___________________________

____________________________

Votos: _________

Votos: ________

Aps a classificao, dos representantes dos empregados por ordem de

votao, do titular e suplente, foi eleito entres eles o Sr.
______________________ para Vice Presidente.
Demais votados em ordem decrescente de votos:
______________________________ Votos.
______________________________ Votos.
______________________________ Votos.
______________________________ Votos.
Votos em branco ____________ votos.
Votos nulo
____________ votos.
ATA DE INSTALAO E POSSE DA COMISSO INTERNA DE

PREVENO DE ACIDENTES - CIPA DA EMPRESA ..........................

Aos.... dias do ms de Setembro, do ano de dois mil e nove, no escritrio
da
empresa
nesta
cidade,
presente(s)
o(s)
Senhor(es)______________________ diretor(es) da empresa, bem como os
demais presentes, conforme Livro de Presena, reuniram-se para instalao e
posse da CIPA desta empresa, conforme o estabelecido pela Portaria n o 3.214
de 78. O senhor ..................................., representante da empresa e presidente
da sesso, tendo convidado a mim, ..........................., para secretrio da
mesma, declarou abertos os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da
reunio, quais sejam: instalao e posse dos componentes da CIPA.
Continuando, declarou instalada a comisso e empossados os representantes
do empregador:
Titulares

...................................................

Suplentes

...................................................

Da mesma forma declarou empossados os representantes eleitos pelos

empregados:
Titulares

Suplentes

...................................................
...................................................
A seguir, foi designado para presidente da CIPA o Sr.................................,
tendo sido escolhido entre os representantes eleitos dos servidores o
senhor ........................ .................................... para vice-presidente. Os
representantes do empregador e dos empregados, em comum acordo,
escolheram tambm o senhor ............................. para secretrio da CIPA,
sendo seu substituto o senhor ................................................ Nada mais
havendo para tratar, o senhor presidente da sesso deu por encerrada a
reunio lembrando a todos que o perodo de gesto da CIPA ora instalada
ser de 1 (um) ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a
presente ata, que lida e aprovada, vai assinada por mim, secretrio, pelo
presidente da sesso, por todos os representantes eleitos e/ou designados,
inclusive os suplentes.
...................................................
Presidente da Sesso
Titulares

...................................................
...................................................

...................................................
Secretrio
Suplentes

...................................................
...................................................

REQUERIMENTO

Ilmo Sr Delegado Regional do Trabalho .

A Prefeitura Municipal Situada Trs Coraes n__ ,Bairro Centro,
CEP: 3741000,
Telefone: 3691-11
, C.G.C.____________, com
atividade _________________________, grau de risco n1 , vem mui
respeitosamente, requerer a V.S.a. o Registro da sua Comisso Interna de
Preveno de Acidentes - CIPA, de conformidade com o artigo n 163,da
CLT e a NR 5,da Portaria n3.214, de 78.
Para tanto, anexamos os seguintes documentos: cpias das atas da
Eleio e da Instalao e Posse (ou as mesmas registradas no livro de atas )
,
livro de Atas para autenticao e Calendrio Anual das Reunies
Ordinrias da CIPA.

Nestes Termos
Pede Deferimento
Trs Coraes, -- de --- de 2009

_____________________________
Assinatura do Empregador

CALENDRIO DE REUNIES DA COMISSO INTERNA DE

PREVENO DE ACIDENTES CIPA .

Reunies
1REUNIO
2REUNIO
3REUNIO
4REUNIO
5REUNIO
6REUNIO
7REUNIO
8REUNIO
9REUNIO
10REUNIO
11REUNIO
12REUNIO

DIA - MS

HORRIO
17:00h
17:00h
17:00h
17:00h
17:00h
17:00h
17:00h
17:00h
17:00h
17:00h
17:00h
17:00h

LOCAL
Sala de Reunies
Sala de Reunies
Sala de Reunies
Sala de Reunies
Sala de Reunies
Sala de Reunies
Sala de Reunies
Sala de Reunies
Sala de Reunies
Sala de Reunies
Sala de Reunies
Sala de Reunies

MODELO N 10
MODELO DE EDITAL DE CONVOCAO
PARA REUNIO ORDINRIA
REUNIO ORDINRIA No

Empresa.....................................................................................................
Edital de Convocao
Ficam convocados os senhores componentes da Comisso Interna de Preveno de
Acidentes - CIPA, desta empresa, para se reunirem, em sesso ordinria, no dia ............ de
..........................., s ......................... horas, na sala ........................, com a seguinte ordem
do dia:
1. Verificao do andamento das sugestes apresentadas em reunies anteriores.
2. Verificao e discusso dos acidentes de trabalho ocorridos aps a ltima reunio.
3. Discusso de assuntos sobre segurana e medicina do trabalho, de interesse da
empresa.
.................................. , .......... de ......................de 19 .......
................................................
Presidente da CIPA

Modelo de Termo de Abertura do Livro de Atas

Contm o presente livro................................................................................. folhas
numeradas tipograficamente que se destinaro lavratura das atas das reunies ordinrias
e extraordinrias da Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA
da ....................................................................................................................................
(Razo Social)

situada na................................................................................................................
(Endereo)

.................................. , .......... de ......................de 19 .......

...............................................................
(Assinatura do Empregador)
b) Modelo de Termo de Encerramento do Livro de Atas
As ................................ folhas do presente livro, numeradas tipograficamente, foram
usadas na lavratura das atas das reunies ordinrias e extraordinrias, da Comisso Interna
de Preveno de Acidentes - CIPA.
.................................. , .......... de ......................de 19 .......
...............................................................
(Assinatura do Empregador)