ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DESIGNADO DE CIPA

Aos (ESCREVER OS DIAS – EX: DEZ DIAS) do mês de (COLOCAR O

MÊS) do ano de (ANO), na sede da (NOME DA EMPRESA), localizada na
(ENDEREÇO), (BAIRRO), na Cidade de Rondonópolis/MT, presente (s) o(s)
Senhor (es) (NOME DO PROPRIETÁRIO) se reuniram para Instalação e
Posse do (A) Designado (A) de CIPA desta Empresa, conforme o
estabelecido pela Portaria MTb n° 3214/78, alterada pela Portaria n. 08/99
recepcionado pelo Decreto 5.757 de 21/05/2003 e Portaria CIPA/SEFAZ de
2008.

Declarando Empossado e Nomeado o Designado de CIPA o Senhor (A):

(NOME DO DESIGNADO DE CIPA)

Segue abaixo nome e assinatura dos responsáveis

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NOME DO PROPRIETÁRIO NOME DO DESIGNADO
FUNÇÃO FUNÇÃO