Trabalho Prático

do Curso de
NR 5 CIPA

Documentação desenvolvida pelo futuro

Técnico em Segurança do Trabalho
Data de produção: 28 / 08 / 2023

Trabalho da Disciplina : CIPA

Sumário
Sobre a atividade.............................................................................................................3
– Designação da comissão eleitoral................................................................................4
– Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos empregados na
CIPA................................................................................................................................5
– Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional....6
– Comprovante de inscrição para eleição CIPA..............................................................7
– Edital de convocação para eleição CIPA.....................................................................8
– Cédula de votação CIPA..............................................................................................9
– Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA.................10
– Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA
.......................................................................................................................................11
– Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA......................................................12
- Cronograma de processo eleitoral CIPA.....................................................................13
- Modelo de documento para Membro designado pelo empregador............................13
- Ata de reunião Ordinária CIPA....................................................................................14
- Formulário para membros designados pelo empregador...........................................16
- Lista de presença na eleição CIPA.............................................................................17
- Comunicado interno de resultado de eleição CIPA.....................................................18
- Certificado para curso de CIPA...................................................................................19
- Recibo de Ata de CIPA...............................................................................................20
- Edital de convocação para reunião ordinária CIPA.....................................................21

Trabalho da Disciplina : CIPA

Sobre a atividade
Você como Técnico de Segurança do Trabalho da Empresa de Ônibus Vai Que
é Mole, localizada a Rua das Pedras, 13, Bairro Fura Fura, na cidade de
Buracos, com CEP 171.171.000, CNPJ 000.000.000/0001-01, que possui 230
funcionários, e atua na área de transporte urbano de passageiros, ficou
responsável por implementar a CIPA.
Sendo assim, estruture neste documento Trabalho Prático da Disciplina de
CIPA, todos os documentos necessários, conforme a listagem abaixo e
publique o referido documento na área de entrega

 – Designação da comissão eleitoral

 – Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos
empregados na CIPA
 – Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria
profissional
 – Comprovante de inscrição para eleição CIPA
 – Edital de convocação para eleição CIPA
 – Cédula de votação CIPA
 – Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes –
CIPA
 – Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes – CIPA
 – Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA
 - Cronograma de processo eleitoral CIPA
 - Modelo de documento para Membro designado pelo empregador
 - Ata de reunião Ordinária CIPA
 - Formulário para membros designados pelo empregador
 - Lista de presença na eleição CIPA
 - Comunicado interno de resultado de eleição CIPA
 - Curso de CIPA
 - Certificado para curso de CIPA
 - Recibo de Ata de CIPA
 - Edital de convocação para reunião ordinária CIPA

Trabalho da Disciplina : CIPA

– Designação da comissão eleitoral

Os senhores Chico Bento e João do Salto, Presidente e Vice-Presidente da

CIPA, respectivamente, no uso de suas atribuições legais, conforme Instrução
Normativa 06/04 em cumprimento ao item 5.39 da Norma Regulamentadora n.
05, Portaria MTb n. 3214/78, alterada pela Portaria n. 08/99 recepcionado pelo
Decreto 5.757 de 21/05/2003 e Portaria CIPA/SEFAZ de 2008, resolvem em
comum acordo designar os senhores João José como Presidente e Pedro Bala
como Secretário da Comissão Eleitoral. A Comissão Eleitoral deverá:
acompanhar as inscrições, divulgar os inscritos, rubricar as cédulas,
acompanhar a votação, guardar as cédulas caso a apuração não seja imediata,
efetivar apuração e declarar os eleitos, titulares e suplentes.

Buracos, 28 de agosto de 2023.

______________________________________

Presidente da CIPA

Trabalho da Disciplina : CIPA

– Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes
dos empregados na CIPA

Convocamos a todos os servidores interessados em candidatar-se aos cargos

de representantes, titulares e suplentes, da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes – CIPA, gestão 2023 / 2024, a efetivarem suas inscrições junto aos
membros da Comissão Eleitoral que se encontra instalada no RH, no período
de 28/08/2023 à 31/09/2023.

Buracos, 28 de agosto de 2023.

Comissão Eleitoral

Trabalho da Disciplina : CIPA

– Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da
categoria profissional

Ao Sindicato dos Trabalhadores.

Ao Exmo. Srº Theobaldo Tobias

A Empresa Vai Que é Mole, situada a Rua das Pedras, 13, Bairro Fura Fura na
cidade de Buracos com CEP 171.171.000 e com CNPJ 000.000.000/0001-01,
representada neste ato pelo Senhor Neri Augusto, vem informar a este
Sindicato que estará realizando no próximo dia 25/10/2023, a eleição para
representantes dos empregados na CIPA (Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes), do seu estabelecimento localizado no endereço acima citado. A
eleição terá início às 09:00 horas, e será realizada no endereço já supracitado
acima.

Buracos, 28 de agosto de 2023.

____________________________ ___
_______________________
João José Pedro Bala
Ass. Presidente da C.Eleitoral Ass. Secretário da C.Eleitoral

Trabalho da Disciplina : CIPA

– Comprovante de inscrição para eleição CIPA

COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA

GESTÃO 2023/2024

Certificamos que o Sr. __________________________, inscrito no CPF sob o

nº XXX.XXX.XXX-XX, registrou sua inscrição como candidato a representação
dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA,
para gestão 2023/2024, da empresa Vai que é Mole.

Buracos, 28 de agosto de 2023.

Trabalho da Disciplina : CIPA

– Edital de convocação para eleição CIPA

EDITAL DE CONVOCAÇÃO PARA ELEIÇÃO DA COMISSÃO INTERNA DE

PREVENÇÃO DE ACIDENTES - GESTÃO 2023 / 2024

Ficam convocados todos os funcionários desta empresa – Vai Que é Mole,

para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes _
CIPA, de acordo com a Norma Regulamentadora NR 5 do Ministério do
Trabalho e Emprego, aprovada pela portaria Nº 08, de 14 de fevereiro de 2012.
Será realizada em escrutino secreto, no dia 28 de outubro de 2023, início as
09:00 nas dependências da empresa (NO AUDITÓRIO DA EMPRESA).
Apresentaram – se e serão votados os seguintes candidatos:

1. Roobertchay Domingues
2. Diracy Dornelles
3. Arlette Pinheiro
4. Jheison Failde
5. Gisele Caroline
6. Durval de Lima

Buracos, 05 de outubro de 2023.

_______________________
_________
Assinatura

Trabalho da Disciplina : CIPA

– Cédula de votação CIPA

CÉDULA DE VOTAÇÃO
EMPRESA VAI QUE É MOLE
Gestão 2023/2024
VOT
NOME N.º O
Roobertchay
Domingues 1
Diracy Dornelles 2
Arlette Pinheiro 3
Jheison Failde 4
Gisele Caroline 5
Durval de Lima 6
MARQUE UM X NO NOME DE
UM COLEGA QUE VOCÊ
DESEJA NA CIPA

Trabalho da Disciplina : CIPA

– Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
– CIPA

Aos 26 dias do mês de outubro de 2023, nas dependências da empresa Vai

Que é Mole, no local designado pelo Edital de convocação, com a presença do
Srº João José Presidente da Comissão e Pedro Bala Secretário, instalou – se a
mesa receptora e apuradora de votos, as 09:00 horas, o Srº João José,
Presidente da mesa declarou iniciados os trabalhos. Durante a votação,
verificou que não houve nenhuma irregularidade. As 16:00 horas, a Sr.
Presidente da mesa declarou encerrados os trabalhos de eleição, verificando-
se que compareceu 230 empregados de um total de 230 empregados, e
passando-se a apuração, na presença de quantos quisessem acompanhar.

Após a apuração chegou aos seguintes resultados:

Titulares Suplentes
Nome Votos Nome Votos
Diracy Dornelles 58 Arlette Pinheiro 43
Roobertchay Domingues 45 Jheison Failde 34

Demais votados em ordem decrescente de votos:

Nome Votos
Gisele Caroline 30
Durval de Lima 20

E para constar, mandou o Sr. Presidente da mesa, que fosse lavrada a

presente ATA, por mim assinada, João José, secretário da mesa e pelos
demais membros da mesa e pelos eleitos.

____________________________ _________________________

Trabalho da Disciplina : CIPA

 Presidente da mesa Secretário

Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de

Acidentes – CIPA

Aos 8 dias do mês de janeiro do ano de 2024, na sala de treinamento desta

empresa, na cidade de Buracos, presente a senhora Diracy Dornelles
presidente da CIPA, bem como os demais presentes, conforme Livro de
Presença reuniram-se para Instalação e Posse da CIPA desta Empresa,
conforme o estabelecido pela Portaria nº 8/99. O senhor José Tertuliano,
representante da empresa e Presidente da sessão, tendo convidado a mim,
João José, para Secretário da mesma, declarou abertos os trabalhos,
lembrando a todos os objetivos da reunião, quais sejam: Instalação e Posse
dos Componentes da CIPA. Continuando, declarou instalada a Comissão e
Empossados os Representantes do Empregador. Titulares, Suplentes Gisele
Caroline, Durval Lima da mesma forma declarou empossados os
representantes eleitos pelos Empregados: Titulares Suplentes: Diracy
Dornelles, Roobertchay Domingues, Arlette Pinheiro, Jheison Failde. A seguir,
foi designado para Presidente da CIPA, o Sr. Leon Oliver, tendo sido escolhido
entre os representantes eleitos dos empregados a senhora Diracy Dornelles,
como Vice-Presidente. O representante do empregador e dos empregados, em
comum acordo, escolheu também o Sr. Roobertchay Domingues, para
secretário da CIPA, sendo seu substituto o Sra. Arlette Pinheiro. Nada mais
havendo para tratar, o senhor presidente da sessão deu por encerrada a
reunião lembrando a todos que o período de gestão da CIPA ora instalada será
de 01 (um) ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a presente
Ata, que lida e aprovada, vai assinada por mim.

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Presidente da mesa Secretário

Trabalho da Disciplina : CIPA

– Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA

MÊS DATA HORÁRIO LOCAL

Janeiro 08/01 08:00 Sala de treinamento

Fevereiro 12/02 14:00 Sala de treinamento

Março 11/03 09:00 Sala de treinamento

Abril 08/04 15:00 Sala de treinamento

Maio 13/05 10:00 Sala de treinamento

Junho 10/06 09:00 Sala de treinamento

Julho 08/07 14:00 Sala de treinamento

Agosto 12/08 08:00 Sala de treinamento

Setembro 09/09 15:00 Sala de treinamento

Outubro 08/10 10:00 Sala de treinamento

Novembro 11/11 16:00 Sala de treinamento

Dezembro 09/12 08:00 Sala de treinamento

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Presidente Vice-presidente

Trabalho da Disciplina : CIPA

 - Cronograma de processo eleitoral CIPA

DATA DA POSSE DA ATUAL GESTÃO DA CIPA

27/12/2023

PRAZOS LEGAIS DATA EXATA

EDITAL DE CONVOCAÇÃO PARA ELEIÇÃO 60 DIAS ANTES DA POSSE (DRT - ACORDO) 28/10/2022 sexta-feira

FORMAÇÃO DA COMISSÃO ELEITORAL 55 DIAS ANTES DO TÉRMINO DO MANDATO 28/08/2023 segunda-feira

ENVIAR CÓPIA DO EDITAL DE CONVOCAÇÃO AO

5 DIAS APÓS A CONVOCAÇÃO DA ELEIÇÃO 04/09/2023 segunda-feira
SINDICATO

INÍCIO INSCRIÇÕES CANDIDATOS 20 DIAS ANTES DA ELEIÇÃO (ACORDO) 28/08/2023 segunda-feira

PUBLICAÇÃO EDITAL DE INSCRIÇÃO DE CANDIDATOS 45 DIAS ANTES DO TÉRMINO DO MANDATO 26/07/2022 quarta-feira

TÉRMINO INSCRIÇÕES CANDIDATOS 6 DIAS ANTES DA ELEIÇÃO (ACORDO) 30/09/2023 sábado

DIA SEGUINTE AO ENCERRAMNETO DAS

RETIRADA DO EDITAL DE INSCRIÇÕES 02/10/2023 segunda-feira
INSCRIÇÕES

RETIRADA DO EDITAL DE CONVOCAÇÃO NO DIA DA ELEIÇÃO (DRT - ACORDO) 25/10/2023 quarta-feira

30 DIAS ANTES DO TÉRMINO DO MANDATO

REALIZAÇÃO DA ELEIÇÃO (VOTAÇÃO) 25/10/2023 quarta-feira
ANTERIOR

REALIZAÇÃO DA APURAÇÃO MESMO DIA DA ELEIÇÃO 25/10/2023 quarta-feira

RESULTADO DA ELEIÇÃO - ATA DA ELEIÇÃO 1 DIA APÓS A APURAÇÃO 26/10/2023 quinta-feira

CURSO PARA CIPEIROS (DATA MÍNIMA) DEPOIS DA ELEIÇÃO 27/11/2023 segunda-feira

COMUNICAR AO SINDICATO DO RESULTADO E DATA

15 DIAS APÓS A ELEIÇÃO (ACORDO) 09/11/2023 quinta-feira
POSSE

CURSO PARA CIPEIROS (DATA MÁXIMA) ANTES DA POSSE 26/12/2023 terça-feira

TÉRMINO DO MANDATO ANTERIOR 1 ANO DEPOIS DA POSSE MANDATO ANTERIOR 26/11/2022 sábado

REALIZAÇÃO DA POSSE - ATA DE POSSE NOVOS

1º DIA DEPOIS DO MANDATO ANTERIOR 28/11/2022 terça-feira
MEMBROS

ORGANIZAÇÃO DO CALENDÁRIO REUNIÕES MENSAIS NA REUNIÃO DA POSSE 08/01/2024 segunda-feira

REGISTRO DA CIPA DA DRT ATÉ 10 DIAS DEPOIS DA POSSE 08/01/2024 segunda-feira

- Modelo de documento para Membro designado pelo empregador

Trabalho da Disciplina : CIPA

 Membro Designado Pelo Empregador CIPA

Carta de Designado da CIPA Gestão 2023-2024 / CIPA da empresa Vai Que é

Mole Situada à Rua das Pedras, 13, Bairro Fura Fura, na cidade de Buracos,
com CEP 171.171.000, CNPJ 000.000.000/0001-01, vem, por meio desta,
designar o Sr. Durval Lima, como designado da CIPA para Gestão 2013/2024
da CIPA da empresa Vai Que é Mole, de estabelecimento situado na à Rua das
Pedras, 13 - Cidade de Buracos. Em atendimento ao descrito na NR 5.47.

Buracos, 28 de agosto de 2023.

John Matos Leon Oliver

Gerente de RH Designado CIPA

- Ata de reunião Ordinária CIPA

Trabalho da Disciplina : CIPA

Ata da primeira reunião mensal da CIPA gestão 2023/2024 dos representantes
do empregador e dos empregados da empresa Vai Que é Mole, situada à rua
das Pedras, 13, Bairro Fura Fura, na cidade de Buracos. Ao oitavo dia do mês
janeiro de dois mil e vinte quatro as oito horas, no local designado pelo
calendário de reunião mensal da CIPA, sob a presidência da Sra. Diracy
Dornelles, os demais membros titulares e suplentes, se reuniram para realizar
a 1° reunião dessa gestão. A senhora presidente iniciou os trabalhos
agradecendo a presença de todos na primeira reunião ordinária da CIPA, em
seguida, parabenizou toda equipe envolvida no processo eleitoral que definiu a
gestão atual, enfatizando o esforço de cada um para que o sucesso fosse
obtido com clareza, transparência e verdade. Após a fala da presidente a
palavra foi franqueada. Foi verificada a lista de presença, e não foi verificada
nenhuma falta. Verificou-se que não houve acidente de trabalho até a presente
data. Sem outra pauta a tratar, e como nada mais foi dito, foi encerrada a
presente reunião as nove e meia. Sendo lavrada a Ata por mim Roobertchay
Domingues, Secretário, que após lida, analisada e discutida será assinada e
entregue uma cópia a todos, titulares e suplentes.

_________________________ _________________________
Presidente da CIPA Secretário

- Formulário para membros designados pelo empregador

Trabalho da Disciplina : CIPA

SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO NA ELEIÇÃO DA CIPA - GESTÃO 2023/2024

A empresa Vai Que é Mole, por intermédio de seu representante Sr. Junior
Santos, gerente geral, de acordo com a NR-05, da Lei 6.514, vem comunicar a
designação dos empregados abaixo como representantes do empregador na
CIPA:

Titular Suplente
_______________________ __________________________
Joanna Keller William Boaventura

Designa ainda, o Sra. Joana Keller para a função de presidente da CIPA.

Atenciosamente,

___________________________
Gerente geral

Buracos, 25 de outubro de 2023.

- Lista de presença na eleição CIPA

Trabalho da Disciplina : CIPA

 LISTA DE PRESENÇA ELEIÇÃO CIPA 2023/2024

NOME DO PARTICIPANTE SETOR/EMPRESA ASSINATURA

Trabalho da Disciplina : CIPA

- Comunicado interno de resultado de eleição CIPA

COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA

GESTÃO 2023/2024

Representantes do Empregador

Titular Suplente
Joanna Keller William Boaventura

Representantes dos empregados

Titulares Suplentes
Diracy Dornelles Arlette Pinheiro
Roobertchay Domingues Jheison Failde

Trabalho da Disciplina : CIPA

- Certificado para curso de CIPA

Certificado

Certificamos que o Sr. ____________________________________ frequentou no

período de XXXXXXXXXXXXXXXX o Curso de Prevenção de Acidentes do
Trabalho para os membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA da
empresa Vai que é Mole, conforme exigências da NR-05 – Portaria 3.214/78 do
Ministério do Trabalho.

Buracos, _____de _________________ de 2023.

________________________ _________________________
Téc. Seg. do Trabalho Concluinte

Conteúdo programático
Conforme, a norma regulamentadora no 05, aprovada pela portaria n. 3.214, de 08 de junho de 1978, o
curso para os membros da CIPA abordou os seguintes assuntos:

 Estudo do ambiente, das condições de trabalho, bem como dos riscos originados do processo
produtivo;
 Metodologia de investigação e análise de acidentes e doenças do trabalho;
 Noções sobre acidentes e doenças do trabalho decorrentes de exposição aos riscos existentes na
empresa;
 Noções sobre a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS, e medidas de prevenção;
 Noções sobre as legislações trabalhistas e previdenciária relativas à segurança e saúde no
trabalho;
 Princípios gerais de higiene do trabalho e de medidas de controle dos riscos;
 Organização da CIPA e outros assuntos necessários ao exercício das atribuições da Comissão.

_________________________________
Téc. Seg. Trabalho / Instrutora

Trabalho da Disciplina : CIPA

- Recibo de Ata de CIPA

Eu, Maria Reis Silva declaro para os fins que forem necessários que recebi
uma cópia da ATA de 27/12/2023 da Eleição da CIPA gestão 2023/2024
idêntica a original.

Buracos, ____ / ______ / _______

________________________________________
Assinatura membro da CIPA

_______________________________________
Assinatura do presidente da CIPA

Trabalho da Disciplina : CIPA

- Edital de convocação para reunião ordinária CIPA

Ficam convocados os senhores componentes da Comissão Interna de

Prevenção de Acidentes – CIPA, deste estabelecimento, para se reunirem, em
sessão ordinária (ou extraordinária), no dia oito de janeiro de 2024 as 08:00
horas, na sala de treinamento.

Buracos, 05 de janeiro de 2024.

Trabalho da Disciplina : CIPA