A empresa xxxxxxxxxxxxxxxxxx pessoa jurídica de direito privado, inscrita sob o
CNPJ n° _______________________ com sede na ________________________, vem por meio desta, estando em acordo com o item 5.4.13 da NR 05 nomear como representante da CIPA gestão 20xx/20xx, desta empresa o Sr. _________________________ inscrito no CPF sob o n° ________________________
registrado com o cargo de _____________________________, para exercer o posto
de designado da CIPA na obra ______________________ da empresa ____________________________ inscrita no CNPJ sobre o número ______________________, treinado para exercício dessa atribuição em ___/___/___.
Salvador – BA, xx de xxxx de 20xx.
________________________ Nomeado para o cumprimento da NR-05
___________________________ Representante Legal da empresa