TERMO DE RESPONSABILIDADE DE FORNECIMENTO DE EPI

O Funcionário:____________________________________________, RE Nº________________ exercendo a função:_____________________________________,

declara para todos os efeitos legais o seguinte:
a) Que nesta presente data recebi da empresa___________________________________________, os seguintes EPI “Equipamentos de Proteção Individuais” relacionados abaixo.
b) Que pela presente forma de direito declaro estar ciente das obrigações que passo a assumir com relação ao EPI mencionado, constante na Norma Regulamentadora NR-6 da portaria
3214/78 do MTE, sub-item 6.7.1, a saber:
 Usar o EPI apenas para finalidade a que se destina; responsabilizar-se pela guarda e conservação do EPI;
 Comunicar ao Setor de Segurança da empresa qualquer alteração que torne o EPI impróprio para uso.
c) Que se encontra ciente e de pleno acordo com as com as disposições do Art.462 e  1º da CLT, autorizando o desconto salarial proporcional ao custo da reparação do dano que
eventualmente vier a provocar no EPI em questão, já que atesta tê-lo recebido em perfeitas condições.
d) Que está ciente das disposições legais constantes na NR-1 sub-item 1.8.1, de que constitui ato faltoso a recusa injustificada de usar o EPI ora fornecido pela empresa, incorrendo nas
penalidades previstas em Lei.

Por ser verdade firmo o presente:________________________________________________________________________________________________________

MB - MOTIVO DA BAIXA:DN - Desgaste Normal DE - Desgaste Excessivo

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO ENTREGUE NA ADMISSÃO AD – Admissão P - Perda SM - Substituição de Modelo S-Saída RT- Retorno ao Trabalho
DV- Devolução
Data Qtde Descrição do EPI/EPC CA-Nº (MB) Data da baixa Assinatura

S/C
 TROCA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO

Funcionário: RE N° Função:

Novo CA-Nº MB - MOTIVO DA BAIXA:DN - Desgaste Normal DE - Desgaste Excessivo

Fornecimento AD-AdmissãoP - Perda SM - Substituição de Modelo RT- Retorno ao Trabalho DV-
Descrição do EPI/EPC
Devolução
Data Qtde (MB) Data da baixa Assinatura