A (O) Empresa (contribuinte) _______________________________________________,
CNPJ/CEI nº________________________, com sede (residente)___________________ ________________________________________, neste ato representada(o) por seu(s) responsável(is) legal(is),____________________________________________________, Carteira de Identidade nº ____________________, CPF nº________________________, vem pelo presente DESISTIR____________________ (da defesa/recurso), interposta (o) (ao/à)___________________________________________________ (DRJ, Conselho de Contribuintes ou Conselho Superior de Recursos Fiscais), protocolizado sob número __________________________, em __________________, renunciando expressamente a qualquer contestação, uma vez que o débito nº____________________________, será ________________________(quitado/parcelado), após autorização/deferimento da RFB.
NOME E TELEFONE PARA CONTATO:_______________________________________
_________________________________ ___________________________________ LOCALIDADE E DATA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL