N de Ordem

LOGO

FICHA DE DISTRIBUIO DE EPIs

PGINA: 1 / 2
Matrcula N: Data admisso: Setor: Data da Entrega Calado n.: Cala n.: Camisa n.: Quantidade Devolvida Data da Devoluo

Funcionrio: Funo: Unidade:

Descrio do Equipamento

Fabricante

N do CA

Quantidade

Un

Visto

N de Ordem

FICHA DE DISTRIBUIO DE EPIs

PGINA: 2 / 2
Descrio do Equipamento Fabricante N do CA Quantidade Un Data da Entrega Visto Quantidade Devolvida Data da Devoluo

Observaes:
Declaro ter recebido da [EMPRESA] os Equipamentos de Proteo Individuais - EPIs, acima relacionados, que me foram fornecidos gratuitamente nos Termos do Art. 166 da CLT e NR-6 item 6.2. Estou ciente que, de acordo com o Art. 158 - pargrafo nico - letra B, Art. 462 - pargrafo 1 da CLT e NR-6-item 6.7.1 e das normas vigentes na empresa, devo usar obrigatoriamente os equipamentos que me so fornecidos para as finalidades a que se destinam. Declaro ainda estar ciente de que em caso de danos ou defeitos, deverei procurar o setor responsvel para sua substituio imediata. Assinatur

Ciente.: __________________________________ Assinatura do funcionrio

Data:

Aprov.:____________________________________
Tcnico de Segurana do Trabalho

1/2

Visto

2/2
Visto

___________ o

FUNO ==>

soldador
Protetor auricular tipo plug Mscara respiratria descartvel V O - P 2 culos de segurana Luva de raspa c/ punho Botina de segurana - com bico de ao Avental de soldador Creme protetor para as mos Uniforme - Produo / Manuteno / Laboratrio Mangote para soldador de raspa Capacete de segurana Cinto de segurana pra-quedista

faxineira
capa bota de borracha luva nitrilica mascara pff2

EPI's

funileiro
Protetor auricular tipo plug Mscara respiratria descartvel V O - P 2 culos de segurana Luva de raspa c/ punho Botina de segurana - com bico de ao Avental de soldador Creme protetor para as mos Uniforme - Produo / Manuteno / Laboratrio Mangote para soldador de raspa Capacete de segurana Cinto de segurana pra-quedista Mscara respiratria facial com filtro qumico

frentista
ceme para as mos culos de segurana bota co bico de ao capacete

tec de segurana
capacete culos de segurana bota com bico de ao protetor plug

motorista
capacete sapato garrafa dgua luva de raspa

borracheiro
protetor concha luva vaqueta culos de segurana bota co bico de ao creme pra mo

Matrcula Funcionrio N 1234 antonio alves dos santos 4321 sereia do mar azul

Funo funileiro faxineira

Unidade agricola industria

Data Setor admisso 2/1/2012 solda 2/2/2012 corte

EPI

N C.A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

FABRICANTE a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v x y w z aa bb cc dd ee ff gg hh ii

Capa de Chuva Protetor auricular tipo plug Mscara respiratria descartvel V O - P 2 Mscara com filtro 1 um quarto facial Mscara facial de segurana culos de segurana Luva nitrlica - Forrada Luva ltex p/ limpeza - Forrada Luva de algodo / tricotada - 4 fios Luva de lona c/ raspa s/ punho Luva de raspa c/ punho Botina de segurana - com bico de ao Botina de segurana Bota de borracha PVC Avental p/ produo - PVC Forrado Avental p/ laboratrio Avental de soldador Escova p/ limpeza das mos Filtro Qumico multi gases - amnia Luva para manuseio em temperatura alta Pasta para limpeza (produo) Creme protetor para as mos Luva Previlon Uniforme - Produo / Manuteno / Laboratrio Mscara respiratria facial com filtro qumico Protetor abafador tipo concha Mangote para soldador de raspa Botina de segurana Luva nitrlica - Forrada Protetor auricular tipo plug Mscara respiratria descartvel V O - P 2 Sapato de Segurana s/bico - Arican Bota de borracha PVC Capacete de segurana Cinto de segurana pra-quedista