CHECK - LIST DE EPI'S

PRESTADOR DE SERVIOS: NO ( X ) SIM (

)________________________ DATA:

FUNCIONARIO:

FUNO:

LOCAL DE EXECUO DOS SERVIOS:

INSPECIONADO POR:

CA N

ITENS VERIFICADOS

C/NC

N.A

PESO

1 CAPACETE DE SEGURANA

2 OCULOS DE SEGURANA

3 LUVAS DE SEGURANA

4 FARDAMENTO

5 PROTETOR AUDITIVO

6 BOTA DE COURO

7 BOTA DE BORRACHA/PVC

8 CINTA LOMBAR

AIM 001

10 TRAVA-QUEDAS

AIM 002

11 TALABARTE

AIM 003

9 CINTO DE SEGURANA

NOTA

0.00

LEGENDA: CONFORME - OK / NO CONFORME - TROCAR O EQUIPAMENTO IMEDIATAMENTE / N.A - NO APLICAVEL NO SERVIO

NOTA IMPORTANTE: CHECK-LIST DE PREENCHIMENTO MENSAL; NA INSPEO, OBRIGATORIAMENTE INSERIR A NUMERAO

(TAQUEAMENTO) DOS EQUIPAMENTOS PARA TRABALHO EM ALTURA (CINTO, TALABARTE E TRAVA QUEDAS).
OBSERVAES:

________________________________________
SEGURANA DO TRABALHO

___________________________________________________
FUNCIONARIO

PESO

1 BOTA DE BORRACHA/PVC
2 BOTA DE COURO
3 CAPACETE DE SEGURANA
4 CINTA LOMBAR
5 CINTO DE SEGURANA
6 FARDAMENTO
7 LUVAS DE SEGURANA
8 OCULOS DE SEGURANA
9 PROTETOR AUDITIVO
10 TALABARTE
11 TRAVA-QUEDAS

3
3
3
3
5
3
3
3
3
5
5
39

CHECK - LIST DE EPI'S

PRESTADOR DE SERVIOS: NO ( X )

SIM (

)_________________________

FUNCIONARIO:
LOCAL DE EXECUO DOS SERVIOS:
INSPECIONADO POR:

CA N

ITENS VERIFICADOS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NOTA

CAPACETE DE SEGURANA
OCULOS DE SEGURANA
LUVAS DE SEGURANA
FARDAMENTO
PROTETOR AUDITIVO
BOTA DE COURO
BOTA DE BORRACHA/PVC
CINTA LOMBAR
CINTO DE SEGURANA
TRAVA-QUEDAS
TALABARTE

LEGENDA: CONFORME - OK / NO CONFORME - TROCAR O EQUIPAMENTO IMEDIATAMENTE / N.A - NO APLIC

N DE CONTROLE (TAQUEAMENTO) DOS EQUIPAMENTOS PARA TRABALHO EM ALTURA
CINTO DE
N
SEGURANA

TALABARTE

NOTA IMPORTANTE: CHECK-LIST DE PREENCHIMENTO MENSAL; NA INSPEO, OBRIGATORIAMENTE INSERIR A NU

(TAQUEAMENTO) DOS EQUIPAMENTOS PARA TRABALHO EM ALTURA (CINTO, TALABARTE E TRAVA QUEDAS).

OBSERVAES:

________________________________________
SEGURANA DO TRABALHO

______________________________
FUNCIONA

PI'S
DATA:

FUNO:

C/NC

N.A

PESO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

#VALUE!

EDIATAMENTE / N.A - NO APLICAVEL NO SERVIO

PARA TRABALHO EM ALTURA
TRAVA - QUEDAS N

BRIGATORIAMENTE INSERIR A NUMERAO

ABARTE E TRAVA QUEDAS).

___________________________________________________
FUNCIONARIO