f,ârr* §*el*raçâs pârâ na* irr*idônçra de tRstF

Grau de Sigilo

#PUBLICO

residente ou domiciliado (

Nome do Beneficiário (a)

) inscr ito(a) no CPFICNPJ sob o Í'l "

Endereço Completo

para fins da não retenção do imposto de renda de que trata o

art.27 da lei 10.833, de 29 de dezembro de 2003, sobre rendimentos em cumprimento
de decisão da Justiça Federal, conforme Processo n"
da Vara da Seção/Subseção Judiciária de
, pagos pelo (a)
,*_ -e Nome da lnstituição Financeira

(_)o montante de RS
rndicarvalorporExtenso

constitui rendimento isento ou não-tributável.

(_) está inscrita no Sistema lntegrado de Pagamento de lmposto e Contribuições das
Microempresas e das Empresas de Pequeno Porte (Simples).

O(a) beneficiário(a) fica ciente de que a falsidade na prestação destas informações o(a)
sujeitará, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrerem às penalidades
prevista na legislação tributária e penal, relativas à falsidade ideológicas (art. 299 do
Código Penal) e ao crime contra a ordem tributária (art. L" da lei n" 8.L37, de 27 de dezembro
de 1990).

dê de
Local/Data

Assinatura do(a) beneficiário ou de seu Abono da assinatura pela instituição

representante legal financeira

SAC CAIXA: 0800 726 0101(informações, reclamações, sugestões e elogios)

Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
3?"§3i!S8I L
T*T ü Autorização para Crédito em Conta - Pessoa Física
Grau de sigilo
#PUBLICO

Eu, , Estado Civil (_),

CPF n' e RGn' , residente e
domiciliado à rua
Agência a proceder com o pagamento
por este intermédio, autorizo a CAIXA-
do Precatório de Pequeno Valor RPV referente ao processo no
que sou beneficiário,
por meio de crédito. Na(s) conta(s) de minha titularidade, conforme abaixo:
Banco Agência Tipo de Conta N'Conta com DV
loPlcclPouPANçA)

Em anexo, envio cópia dos seguintes documentos:

t §o*um*nta d* ld*rtidade;

t §Pf;

lnformo a autenticidade dos documentos encaminhados e assumo a total

responsabilidade, civil e criminal, pelos documentos apresentados.

de de

Local/Data

De acordo:

Nome do sacador:

CPF:

EMAIL:

TELEFONE:

(AssinatuÍa Física ou Digital)

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaçÕes, reclamaçÕes, sugestÕes e elogios)

Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
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