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INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

ÂNEXO\T

PORTARIA CONJI]NTAN' 3 IDIRATiDIRBEN/INSS' DE 8 DE DEZEMBRO DE 2017

TERMO DE REPRE§ENTAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE ACESSO AINFORMAçÕES PREVIDENCTÁRIÀS

Eu, JOSÉ GSMDS DÂ SILVÂ" brasileiro, solteiro, pescador, poÍtador do RG n' 3.238.105
SSP/RN, inscrito no CPF/MF sob o n" 700.703.924-39, residente e domiciliado na Rua um do Pantanal , 207 , PorÍo
de Galinhas .Ipojuca./PE, representado pela Entidade OAB/PE,
- CNPJ n" 09.791 .48410001'09, CONFIRO
PODERES ESPE'CrFICOS para me representar perante o INSS na solicitação do serviço ou bene{icio abaixo
indicado e AUTORIZO a ràferida Entidade, na pessoa de seus agentes autorizados, a terem aces§o apenas às
informações pessoais necessárias a subsidiar o requerimento eletrônico do serviço ou beneficio abaixo elencado:

I. ( ) Aposentadoria por Idade ( )rural( ) urbana

II. ( ) Aposentadoria por Tempo de Contribuição
III. ( ) Pensão por Morie Previdenciária ) rural ( ( ) urbana
IV. ( ) Auxítio-Reclusão ) rural ( ) urbano (
V.( ) Salário Matemidade ( )rural ( ) urbano
VI. ( ) Cópia de processos
VII. ( ) Extratos previdenciiirios
Vlil. ( ) Revisào de beneficio
ü. ( ) Recurso àJRIS l

Podendo, para tanto, praticar os atos necessários âo cumprimento deste mandato, em especial,
prestar informações, acornpanhar requerimentos, cumprir exigências, ter vistas e tomar ciência de decisões sobre
processos de requerimento de beneficios operacionalizados pelo lnstituto.

Ipojuca, 28 de setembro de 2021.

GOMESDA SILVA

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Por este Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comrmicar ao INSS quâlquer

evento que possa anular esta Procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorr4
principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão.
Estou ciente de que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a
devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades
previstas nos arts. 171 e299, ambos do Código Penal.

CÓDIGo PENAL

Art. 171. Obter. para si ou para outrern, ran:lagem ilícít r, efi prjuízo alheio, ind&indo ou nanter alguéf en e.ro. nedíante artilicio, adil ou qualquer outro

A.299-Onitu,erndocumentop,úblicooupartialar,daclclraçdoquedeviâconslar.ouneleinseirouíazeri:erirdeclaraçãoÍalsaoudirer§odaquedel)ia
sef escriÍa, coti o fim de pfejüdicar difeito, cl,iar, ob SaÇão oü ahefaÍ a ve.dade sobreÍdtoiutidicanehlefelzranle.