EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ FEDERAL DA VARA DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL

PREVIDENCIÁRIO DA SUBSEÇÃO JUDICIÁRIA DE (CIDADE), SEÇÃO JUDICIÁRIA DO ESTADO DE

(ESPECIFICAR)

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ FEDERAL DA VARA (ESPECIFICAR) DA SUBSEÇÃO

JUDICIÁRIA DE (CIDADE), SEÇÃO JUDICIÁRIA DO ESTADO DE (ESPECIFICAR)

AUTOS Nº
PARTE AUTORA:
RÉU: INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL – INSS

NOME DA PARTE AUTORA, já devidamente qualificado nos autos da ção de

aposentadoria por tempo de contribuição que move nesta Vara contra o INSTITUTO NACIONAL
DO SEGURO SOCIAL – INSS, vem, a presença de Vossa Excelência, por intermédio de seu
procurador, em atenção ao disposto no art. 465, § 1°, do novo Código de Processo Civil - CPC e
ao despacho de fls. ou evento, FORMULAR OS QUESITOS QUE VÃO ADIANTE, A FIM DE SEREM
RESPONDIDOS PELO SR. PERITO JUDICIAL.

Consoante exposto na inicial, a parte autora laborou na empresa (especificar), nos

seguintes setores, funções e períodos:

Descrever as atividades

O INSS, porém, não reconheceu a especialidade das atividades exercidas pela parte
autora nos períodos retro mencionados.

Assim, para a efetiva elucidação do ponto controverso da lide, a perícia técnica

judicial deverá averiguar e confirmar se as atividades exercidas pela parte autora na empresa e
períodos retro especificados são consideradas nocivos a sua saúde e justificam o
reconhecimento de sua especialidade.

Para tanto, a parte autora formula os seguintes quesitos:

QUESITO N° 01:

Nas atividades de (descrever), a parte autora esteve em contato com agentes

químicos decorrentes (especificar) ou agentes biológicos decorrentes (especificar) ou a poeiras
decorrentes (especificar) ou ao ruído proveniente das máquinas e equipamentos existentes na
(descrever) em qual intensidade e período da jornada de trabalho?. Tais agentes são nocivos à
saúde da parte autora?

QUESIT0 N° 02:

No exercício de suas atividades na empresa (descrever), nos períodos retro

especificados, a exposição da parte autora a agentes nocivos à sua saúde ocorreu de forma
habitual e contínua (permanente)?

QUESIT0 N° 03:

Quais os efeitos deletérios que a exposição aos agentes apurados pela perícia e
decorrentes das atividades desempenhadas pela parte autora na empresa (descrever) podem
causar ao longo do tempo ao trabalhador?

QUESIT0 N° 04:

A empresa (descrever) comprova se naquela época fornecia e se a parte autora

efetivamente utilizava equipamentos de proteção individual (EPI)? Em caso positivo, o uso do
equipamento de proteção individual tornou a atividade da parte autora imune à agressividade
ou nocividade do ambiente laboral ou apenas amenizou os seus efeitos deletérios?

Requer ainda a parte autora, que lhe seja deferido prazo para a apresentação de
quesitos suplementares, bem como para obter eventuais esclarecimentos do perito, consoante
faculdade contida nos arts. 469 e 477, § 3º do novo Código de Processo Civil - CPC, se entender
necessários.

Pede, por fim, que Vossa Excelência determine ao perito nomeado pelo Juízo que
informe previamente a data da realização da perícia/diligência, intimando a parte autora, na
pessoa de seu advogado, a fim de que possa acompanhar os trabalhos periciais.

Pede deferimento.

Data...