CAI 11 '7 Declaração para nao incidência de IRRF

Grau de sigilo
#PUBLICO

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d o m i c i l i a d o ( ? - ( . . 4 . . c . , _ 2 _ _ - / _ . , . . - ,
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inscrito(a) no CPF/CNP J sob ra fins da não retenção do iniposto de renda de
que trata o art. 27 da Lei n° 10.833, de 29 de dezembro de 2003, sobre rendimentos em
0
cumprimento de decisão da Justiça Federal, conforme Processo n°4 .0~ da _/ a
Vara da Seção/Subseção Judiciária de zpagos pelo(a) Caixa Econômica Federal ,
declara que:

() o montante de R$ 0,00 (
_______________________________) constitui rendimento isento ou não-tributável.
(______) está inscrita no Sistema Integrado de Pagamento de Impostos e Contribuições das
Microempresas e das Empresas de Pequeno Porte (Simples).

0(a) beneficiário(a) fica ciente de que a. falsidade na prestação destas informações o(a)
sujeitará, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrerem, às penalidades
previstas na legislação tributária e penal, relativas à falsidade ideológica (art. 299 do Código
Penal) e ao crime contra a ordem tributária (art. 10 da Lei n° 8.137, de 27 de
dezembro de 1990). -

___________________________________________________de 04/
t de

Assinatura do(a) beneficiário(a) ou de seu

Abono da assinatura pela instituição
representante legal financeira

(°?
1,6 g) gEf 85"

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)

Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br

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