Solicitação de Credencial Temporária

DADOS DO SOLICITANTE
Empresa (Razão Social) Empresa (Nome Fantasia)

Nome Completo Nome de Tratamento

Documento Legal de Identificação Válido, com Fotografia

Tipo de Documento (Ex: RG, CNH, RNE, etc.) Nº do Documento CPF:

RG
Função Área de Atuação

TPS, AC, ARS.

JUSTIFICATIVA PARA ACESSO OU PERMANÊNCIA NAS AC OU ARS

(OBRIGATÓRIO)

SOLICITAMOS A EMISSÃO DE CREDENCIAL TEMPORÁRIA PARA A PROFISSIONAL SUPRACITADO, NO PERÍODO DE 90 DIAS, DAS
08H00MIN ÀS 17H00MIN, PARA REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CONSERVAÇÃO E LIMPEZA, NO AEROPORTO REGIONAL DE SORRISO
(SBSO), EM SORRISO/MT.

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Responsabilizo-me pelas informações acima prestadas e pela devolução da Credencial quando cessar a sua validade, quando
o empregado for desligado ou deixar de atuar no Aeroporto, sob pena de arcar com os custos e responsabilidades
administrativas, civis e criminais de sua eventual utilização indevida. Informo que o empregado está ciente das
responsabilidades decorrentes do uso da Credencial Aeroportuária.

Local e data da solicitação PESSOA AUTORIZADA A SOLICITAR CREDENCIAL

(Assinatura e carimbo com nome e função)

AVALIAÇÃO DA SOLICITAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO

(USO EXCLUSIVO DO SETOR DE CREDENCIAMENTO)

CÓDIGO DE ACESSO VALIDADE DATA DE EMISSÃO DA CREDENCIAL

ANOTAÇÕES GERAIS (Vide Item 31):

Responsável pelo Setor de Credenciamento (Gerente, Coord. ou Encarregado)

Data / / Assinatura:

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE CREDENCIAL TEMPORÁRIA

Declaro que recebi a Credencial Aeroportuária solicitada, estando ciente de que seu uso ostensivo, acompanhado por pessoa
com credencial permanente, é obrigatório para acesso, permanência e circulação nas áreas autorizadas, conforme os códigos
de acesso preestabelecidos, e de todos os procedimentos de segurança que terei de cumprir visando a Segurança da Aviação
Civil contra Atos de Interferência Ilícita, conforme legislações vigentes.

DATA: / /
Assinatura do(a) Credenciado(a)