ESPORTES RADICAIS

Responder TODAS as perguntas e detalhar, se necessário.

DADOS PESSOAIS
Nome Completo Data de nascimento (dd/mm/aaaa)
/ /
DADOS ESPECÍFICOS
Qual esporte pratica? Como? Com que frequência pratica e há quanto tempo?
Amador Profissional
Você está afiliado a um clube ou associação desse esporte?
Não Sim. Indique qual _____________________________________________________________________
Nos últimos 12 meses Nos últimos 03 anos
Com que frequência pratica?
Em caso de ter participado de competições, recordes, eventos excepcionais, detalhar

Em que regiões/ países pratica?

ACIDENTES
Sofreu, alguma vez, lesão grave? Consequências Data (dd/mm/aaaa)
Sim Não / /

Qual o grau de dificuldade atribuiria ao esporte que pratica?

Fácil Moderado Difícil Muito difícil Perigoso Muito perigoso
Duração habitual dos trajetos Altitude/Altura habitual Atitude/Altura alcançada até agora Quando?

Faça uma breve descrição do esporte praticado

Percorre trajetos
Sozinho Com tripulação reduzida Com tripulação completa
Planeja atividades como façanhas, escaladas em série, estabelecimento de recordes, escaladas extremas, expedições? Data (dd/mm/aaaa)
Sim Não / /
Sofreu, alguma vez, lesão grave ao praticar esse esporte? Tem alguma sequela de acidentes, doenças ou traumatismos?
Não Sim, quais?_____________________________________
Consequências

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Outras informações significativas para a análise do risco

IMPORTANTE
Caso pratique algum esporte sob outras circunstâncias neste questionário, somente haverá cobertura, quando tiver recebido
da sua seguradora as novas condições de cobertura de risco.
Pela presente, declaro que respondi completa e verdadeiramente as perguntas acima formuladas e que estou de acordo com
este questionário, que é parte integrante da minha proposta de seguro de_________________________________.

Local e Data Assinatura Mar/2013 - F023