MOTOCICLISMO

Responder TODAS as perguntas e detalhar, se necessário.

DADOS PESSOAIS
Nome Completo Data de nascimento (dd/mm/aaaa)
/ /
DADOS ESPECÍFICOS
Participa de competições de motos? Como? Você é patrocinado ou faz parte de uma equipe de competição? Explique?
Sim Não Amador Profissional
Responder os seguintes pontos
Marca Cilindrada Cilindros Side-car
Sim Não
EXPERIÊNCIA / FORMAÇÃO
Provas de velocidade Desde quando(dd/mm/aaaa) Número de competições Formação
Provas de pura perícia / /
Indicar se faz parte do campeonato mundial, nacional, regional etc.
Número de corridas nos últimos 12 meses Número de corridas nos próximos 12 meses

Corrida de velocidade em circuito com ou sem side-car

Motocross com ou seu side-car, enduro
Corrida em encostas com ou sem side-car
Rali, nacional off road, corrida em circuito
Trial
Corrida off road - rali de longa distância fora do país
Corridas em circuito não pavimentado (Speedyway)
Outras. Quais?
Caso não tenha indicado anteriormente, participa ou deseja participar em competição no exterior? Detalhar.

ACIDENTES
Sofreu, alguma vez, lesão grave? Consequências Data (dd/mm/aaaa)
Sim Não / /
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Outras informações significativas para a análise do risco

IMPORTANTE
Caso participe de outras corridas não referidas neste questionário, somente haverá cobertura, quando tiver recebido da sua
seguradora as novas condições de cobertura de risco.
Pela presente, declaro que respondi completa e verdadeiramente as perguntas acima formuladas e que estou de acordo com
este questionário, que é parte integrante da minha proposta de seguro de_________________________________.

Local e Data Assinatura

Abr/2013 - F026