DECLARAÇÃO PARA EX-CÔNJUGE

Eu...............................................................................................................................................
,Portador(a) do RG nº .................................................. e do CPF nº...............................................,
declaro, sob as penas da lei, conforme Artigo 299 do Código Penal - Decreto-lei 2848/40 - Omitir,
em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante, para fins de apresentação á
CPSA (Comissão Permanente de Supervisão e Acompanhamento), que
......................................................... .........................................................................., de RG nº
.................................................. e do CPF nº..............................................., é meu/minha ex-
cônjuge e:

( ) Pago pensão alimentícia, conforme documento(s) anexo(s);

( ) Não pago pensão alimentícia;
( ) Tenho obrigação financeira para liquidar certas despesas, conforme
documento(s) anexo(s);
( ) Não tenho obrigação financeira para liquidar certas despesas .

Atualmente resido no imóvel que esta em meu nome conforme IPTU/ Contrato de compra,
localizado na Rua......................................................................................,nº..................................,
bairro..............................................., na cidade de .................................................................
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informações contida nesta declaração, sendo
ciente que a omissão ou apresentação de informações e /ou documentos falsos ou divergentes
implicara no cancelamento da inscrição do acadêmico.....................................................................
do processo de financiamento estudantil – FIES, bem como a devolução imediata dos valores
recebidos, quando for o caso, além das medidas judiciais cabíveis.
Autorizo a CPSA (Comissão Permanente de Supervisão e Acompanhamento) a
certificar as informações acima.

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Assinatura

Porto Alegre, .................... de ...................................... de ................ .