Pelo presente, eu, NOME..., portador do CISRG nº..., SSP/...,
inscrito no CPF/MF nº, advogado regularmente inscrito nos quadros da OAB/SP nº..., com escritório profissional na ENDEREÇO (rua/avenida, nº, bairro, cidade, estado, CEP), declaro que recebi na DATA DE..., o valor de R$..., de NOME..., portadora do CISRG nº..., inscrita no CPF/MF nº..., ENDEREÇO (rua/avenida, nº, bairro, cidade, estado, CEP), correspondente ao pagamento de honorários advocatícios relativos à (Processo/Procedimento/Autos/ETC...).
Sendo expressão de verdade e sem qualquer coação, firmo o