DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu, [seu nome completo] , brasileiro, capaz, solteiro, [PROFFISSÃO/ CARGO – Coloca o que parecer
mais “humilde”, ok?], nascido aos xx/xx/xxxx, inscrito no CPF sob o n.° XXX.XXX.XXX-XX, portador da
Cédula de Identidade n.° RG XX.XXX.XXX-X, expedida pela [ÓRGÃO EXPEDIDOR], residente e
domiciliado na cidade de [SUA CIDADE ATUAL], na [RUA DO SEU ENDEREÇO ATUAL, n.º XXX, Bairro
[SEU BAIRRO ATUAL]- CEP: [XXXXX-XXX], DECLARO, nos termos da Lei aplicável, especialmente para
obter os benefícios da Justiça Gratuita, que não disponho de recursos financeiros para arcar com as
custas e despesas processuais e honorários de advogados e peritos, sem sacrifício do meu sustento e
de minha família.

Por ser a expressão da verdade, assumindo inteira responsabilidade pela declaração acima, sob as
penas da lei, assino a presente declaração para que produza seus efeitos legais.

Cidade, ___ de ______ de _____

_____________assinatura _______________