DECLARAO DE INSUFICINCIA DE RECURSOS

Eu, NOME DO DECLARANTE, nacionalidade, estado civil, profisso, portador da

carteira de identidade n _______________, inscrito no CPF sob o n __________________,
residente e domiciliado na Rua ________________ n ___, bairro ____________, Cidade UF, CEP
___________; declaro, nos termos das leis n 1.060 de 05/02/50 e n 7.115, de 29/08/83, que no
tenho condies financeiras de arcar com as custas e eventuais encargos processuais sem prejuzo
de meu prprio sustento.
Declaro conhecer estar sujeito s sanes civis, administrativas e criminais previstas na
legislao aplicvel, caso comprovada a falsidade das afirmaes acima.
Cidade, dia de ms de ano.

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NOME DO DECLARANTE
C. I. n _______________
CPF n __________________