do CPF número ____________ e do RG número ____________, residente e domiciliado em [ENDEREÇO COMPLETO], pelo presente instrumento, nomeio e constituo, como meu procurador
Outorgado: [NOME], [NACIONALIDADE], [ESTADO CIVIL], [PROFISSÃO], portador do
CPF número ____________ e do RG número ____________, residente e domiciliado em [ENDEREÇO COMPLETO], com poderes para representar o outorgante junto ao [ÓRGÃO OU INSTITUIÇÃO PERANTE A QUAL O ATO SERÁ REALIZADO] para [MOTIVO DA PROCURAÇÃO INFORMADO DA FORMA MAIS DETALHADA POSSÍVEL], responsabilizando-me por todos os atos praticados no cumprimento deste instrumento, cessando seus efeitos [ESCLARECER VALIDADE DA PROCURAÇÃO].
Local, data
_____________________________________ Assinatura do outorgante reconhecida em cartório