S O L I C I TA O D E R E S G AT E

PGBL/ VGBL
seguros e previdncia

PARA USO DA SEGURADORA

1. DESTINATRIO
MATRIZ - CENTRAL DE RELACIONAMENTO MONGERAL AEGON.

2. FAX N
(21) 2221-7034

DADOS DO CLIENTE
3. Nome

4. CPF
6. Identidade

5. Matcula
9. pessoa politicamente exposta?
No Sim Especificar:
11. Profisso

7. rgo Emissor

8. Data de Nascimento

10. Faixa de Renda

at R$ 1.000,00

de R$ 1.000,01 at R$5.000,00
a partir R$5.000,01
13. Telefone

12. E-mail

14. Av./Rua

16. Complemento

15. Nmero

20.CEP

18. Estado 19. Cidade

17. Bairro

DADOS DO RESPONSVEL LEGAL (CASO NECESSRIO)

21. Nome
23. Telefone Fixo

22. CPF

24. Telefone Celular

DADOS DO PLANO
27. Tipo de Plano
PGBL
VGBL

25. Grau de Afinidade / Parentesco

Pai
Me
Tutor
Curador

28. Nome do Plano

Outro:

27. N Certificado

DADOS DO RESGATE IMEDIATO

Fundo de Investimento
Total

Parcial R$

Total

Parcial R$

Total

Parcial R$

No caso de resgate total, o certificado ser cancelado.

DADOS DO RESGATE PROGRAMADO
28. 1 Resgate programado para o dia
Perodo
Ms

Ano

at ms

(05 a 25). demais resgates a cada 60 dias corridos.

Valor Total
Ano

Ms

Ano

At Extino da Reserva

R$

Fundo de Investimento

% do Resgate Total

Ao final do saldo do certificado, o plano ser cancelado.

DADOS PARA CRDITO (O crdito ser efetuado somente na conta corrente do titular do plano. No ser acatado o doc transmitido para contas de terceiros, pessoa jurdica

ou poupana.)

30. N do Banco

29. Nome do Banco

31. Nome da Agncia

32. N da Agncia / DV

33. N da Conta Corrente / DV

Central de Relacionamento Mongeral Aegon 4003 3355, Capitais e Regies Metropolitanas 0800 881 3355, todas as localidades
www.mongeralaegon.com.br Mongeral Aegon Seguros e Previdncia S.A. Caixa Postal: 40950 - CEP: 20270-970
02/2011 - F068

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Para preencher com letra de frma

INFORMAES PARA RESGATE
a. Recursos transferidos de EFPC no podem ser objetos de resgate.
b. Nos resgates programados, a data da programao no caracteriza o crdito em conta corrente, mas o processamento do resgate. O crdito ser
efetuado respeitando-se o prazo para liquidao dos fundos.
c. O IRRF (imposto de renda retido na fonte) ser calculado na data do crdito, de acordo com o regime tributrio escolhido. No caso de VGBL, o IRRF se
aplica apenas sobre os rendimentos do FIC.
d. obrigatrio o envio de cpias do: comprovante de residncia emitido at dois meses antes desta solicitao (gua, luz, telefone fixo), RG e CPF, em
caso de alterao nos dados bancrios, ser necessrio o envio de cpia de RG e CPF junto a esta solicitao.
e. Para segurado/participante entre 16 e 18 anos, a assinatura dever ser em conjunto com seu responsvel legal. No caso de menor de 16 anos, apenas
o responsvel legal dever assinar. Ser necessrio o envio de cpia do RG e CPF do responsvel legal, alm de certido de nascimento e/ou documento
legal que comprove a responsabilidade sobre o menor.
f. Para o segurado/participante que possui curador, deve ser encaminhada cpia da sentena determinante da curatela, juntamente com cpia do RG e
CPF do curador nomeado. O interditado assinar em conjunto com seu curador sempre que possuir discernimento para tanto.
g. Caso o segurado/participante se encontre impossibilitado ou no saiba assinar, dever ser colhida sua impresso digital e a assinatura de um
representante (assinatura a rogo). Dever ser encaminhada cpia do documento de identificao do representante.
h. Caso o segurado / participante no possua comprovante de residncia em seu nome, favor providenciar a Declarao de Residncia com
comprovante de residncia atualizado (energia, gua ou telefone fixo) do declarante. A Declarao de Residncia est disponvel nos sites:
www.canaldocorretor.com.br ou www. mongeralaegon.com.br.

Data e Local

Assinatura do Requerente (ou Responsvel Legal/Curador)

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